引用本文： 黃丹平, 左凈, 高以旋, 柯志飛, 李俊平. 核心肌群訓練治療產后腹直肌分離效果的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2023, 23(9): 1026-1032. doi: 10.7507/1672-2531.202302104 復制
腹直肌分離（diastasis recti abdominis，DRA）指腹直肌的兩側肌腹在腹白線處相互分離，是一種產后較常出現的并發癥[1-2]。我國女性產后DRA發生率較高，有研究表明女性產后6~8周不同分娩方式（陰道分娩、首次剖宮產、剖宮產≥2次）的DRA發生率分別為60.3%、70.8%和90.8%[3]。DRA可能導致產后女性出現下背部疼痛、腹部力量下降、身體形象改變、盆底功能障礙以及核心穩定性下降等問題，嚴重影響產后女性生活質量[1, 4-5]。產后DRA的非手術治療手段包括束腹帶、神經肌肉電刺激、運動療法、手法治療、中醫療法等[2, 4, 6]，其中核心肌群訓練是一種常用的運動療法。
核心肌群主要由腹直肌、腹內斜肌、腹外斜肌、豎脊肌、膈肌、盆底肌以及腹橫肌組成[7]。不同的核心肌群訓練動作對核心肌群的激活程度不同。核心肌群訓練包括核心穩定性訓練、腹部鍛煉和懸吊訓練等[7-8]。其中腹部鍛煉在《產后腹直肌分離診斷與治療的專家共識》中被評定為A級推薦意見[6]。然而，參考《國際功能、殘疾和健康分類》（international classification of functioning, disability and health，ICF）[9]對治療產后DRA的結局指標評價架構，當前多項評價核心肌群治療產后DRA患者的Meta分析[1, 10-11]仍缺少身體結構、身體功能以及活動和參與的多維度評價。此外，Benjeain等[11]在2014年系統評價腹部鍛煉改善產前和產后DRA的效果時，僅納入了1項關于產后的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。隨著新的關于核心肌群訓練治療產后DRA的RCT陸續發表，如2022年Yalfani等[12]的研究結果顯示懸吊訓練和等長、等張訓練對產后DRA患者身體結構、功能、活動與參與方面都有積極的影響，核心肌群訓練治療產后DRA的系統評價亟需更新。
因此，本研究全面檢索核心肌群訓練治療產后DRA相關的RCT，并從軀體、個人和社會3個維度系統評價單一和聯合核心肌群訓練對產后DRA患者的治療效果，從而為臨床決策提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
RCT或先行性隨機對照試驗（pilot randomized controlled trial，PRCT）[13]。
1.1.2 研究對象
由于目前對產后DRA診斷標準不一致[14]，本研究根據原始研究中作者報告的診斷標準納入。如果作者未報告診斷標準，研究對象則需符合《中華婦產科學》中的產后DRA患者診斷標準[15]。
1.1.3 干預措施
對照組為空白對照或其他常規康復治療，包括肌貼、神經肌肉電刺激和健康宣教等；試驗組在對照組的基礎上進行核心肌群訓練，包括腹式呼吸、懸吊訓練、瑜伽和平板支撐運動等。
1.1.4 結局指標
基于ICF從身體層面和個體層面探索核心肌群訓練對產后DRA患者的影響，主要功能指標及評價方法見附件表1。
主要結局指標：腹直肌間距（inter-recti distance，IRD），包括臍部IRD、臍上IRD、臍下IRD、收縮時臍部IRD、收縮時臍上IRD、收縮時臍下IRD、放松時臍部IRD、放松時臍上IRD和放松時臍下IRD。
次要結局指標：① 疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）；② 腹部脂肪總量和脂肪分布：腹圍、腰臀比和腰圍；③ 肌力：腹直肌肌電值、腹直肌均方根振幅（root mean square，RMS）、腹肌最大轉矩、腹肌最大重復總功、腹肌平均功率、盆底Ⅰ類肌纖維肌力和盆底Ⅱ類肌纖維肌力；④ 產后功能狀態：產后功能狀態量表（inventory of functional status after childbirth questionnaire，IFSAC）；⑤ 身體形象滿意度：多維度身體意象問卷（multidimensional body-self relations questionnaire，MBSRQ）；⑥ 腰骨盆控制能力：腰骨盆控制障礙；⑦ 腰骨盆本體感覺：本體感覺測試角度；⑧ 平衡能力：靜態平衡總穩定性、靜態平衡前后穩定性、靜態平衡內側橫向穩定性、動態平衡總穩定性、動態平衡前后穩定性和動態平衡內側橫向穩定性；⑨ 功能障礙程度：Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）、盆底功能障礙問卷（pelvic floor impact questionnaire，PFDI）。
1.1.5 排除標準
研究對象：① 先天性腹壁發育不良；② 合并心臟病、高血壓等運動禁忌證者；③ 治療前接受過DRA相關治療者；④ 有嚴重精神障礙、認知障礙等不能配合治療。納入文獻：① 試驗組干預以非核心肌群訓練為主；② 非中、英文文獻；③ 結局指標數據無法獲取或轉換；④ 重復發表；⑤ 無法獲取全文。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、EBSCO、Cochrane Library、CNKI、CBM和WanFang Data數據庫，搜集核心肌群訓練治療產后DRA的RCT，檢索時限均從建庫至2022年12月7日。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。為最大限度檢索相關文獻，本研究只對研究對象進行限定。此外，通過溯源與主題相關的系統評價/Meta分析參考文獻列表，以獲取相關RCT。中文檢索詞包括：腹直肌分離、產后腹直肌分離等。英文檢索詞包括：recti abdominis、abdominal rectus diastasis等。
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括第一作者姓名、發表年份、是否隨機、樣本量、平均年齡、核心肌群訓練相關參數（方式、周期、頻率和時間）、納入標準的結局指標和相關結果、文獻偏倚風險評價的相關信息。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名評價員按照Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險評價工具評價納入RCT的偏倚風險。由于核心肌群訓練的相關RCT無法對研究者和受試者采用盲法，因此本研究只對結局指標評價者是否施盲進行評價。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.4 軟件進行Meta分析。本文結局指標為連續性變量，采用均數差（mean difference，MD）或標準化均數差（standard mean difference，SMD）及其95%CI作為效應指標。當結局指標的測量方法與單位完全相同時，選用MD為效應指標；當結局指標的測量方法或單位不同時，選用SMD為效應指標[16]。使用I2判定異質性大小，若I2<50%，則采用固定效應模型進行Meta分析；若I2≥50%，采用隨機效應模型進行Meta分析。如果某一結局指標納入RCT≥10個，則制作漏斗圖評估發表偏倚風險。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出文獻1 091篇，其中PubMed（n=105）、EBSCO（n=82）、EMbase（n=72）、Cochrane Library（n=35）、CNKI（n=128）、CBM（n=358）、WanFang Data（n=290），經逐層篩選后，最終納入12篇文獻[12, 17-27]，包括741名產后DRA患者。文獻篩選流程及結果見附件圖1。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表1，納入研究的偏倚風險評價結果見附件表2。
表1
納入研究的基本特征
2.3 Meta分析結果
基于ICF從身體層面和個體層面探索核心肌群訓練對產后DRA患者影響，Meta分析結果見表2。
表2
Meta分析結果匯總表
2.3.1 主要結局指標
Meta分析結果顯示，核心肌群訓練可以縮小產后DRA患者的臍上IRD［SMD=?1.37，95%CI（?2.30，?0.44），P<0.05］、臍下IRD［SMD=?0.82，95%CI（?1.28，?0.36），P<0.05］、收縮時臍部IRD［SMD=?0.76，95%CI（?1.24，?0.28），P<0.05］和收縮時臍上IRD［SMD=?3.41，95%CI（?5.12，?1.69），P<0.05］，但未發現可以減小產后DRA患者收縮時臍下IRD（P=0.09）。因分別僅納入1項研究涉及放松時臍部IRD、放松時臍上IRD和放松時臍下IRD，只做描述性分析。Tuttle等[26]的研究表明，進行12周的核心肌群訓練可縮小放松時臍部IRD（P=0.05）；Awad等[23]報道在佩戴束腹帶與進行健康宣教的基礎上進行8周的漸進式俯臥平板支撐運動，可縮小放松時臍上IRD（P<0.05）和放松時臍下IRD（P<0.05）。
2.3.2 次要結局指標
核心肌群訓練還可以改善產后DRA患者的VAS、腹圍、腰臀比、腰骨盆控制障礙、本體感覺測試角度、靜態和動態平衡總穩定度、靜態和動態平衡前后穩定度、靜態平衡內側橫向穩定性和ODI（P<0.05）；但未發現可以改善產后DRA患者IFSAC、MBSRQ、動態平衡內側橫向穩定性和PFDI得分（P>0.05），Meta分析結果見表2。
2.3.3 發表偏倚
由于本研究所有結局指標納入的RCT<10個，因此未制作漏斗圖進行發表偏倚檢驗。
3 討論
本研究基于ICF就核心肌群訓練對產后DRA患者多維度干預效果的相關研究進行系統評價，最終納入12個RCT，包含741名產后DRA患者，發現核心肌群訓練可以改善產后DRA患者身體結構、身體功能以及活動和參與，但仍有部分評價指標尚無證據證明可以通過核心肌群訓練改善。
身體結構方面，測量IRD是評估和診斷產后DRA的主要手段，本研究結果顯示核心肌群訓練可以減小產后DRA患者的臍部IRD、臍上IRD、臍下IRD、收縮時臍部IRD、收縮時臍上IRD、放松時臍部IRD、放松時臍上IRD和放松時臍下IRD，但在減小產后DRA患者收縮時臍下IRD方面的效果尚不明確。有研究表明為了維持孕期身體矢狀面姿勢的穩定，孕婦腰椎前凸角度會適應性增大，腹部呈現“剪刀開口”姿勢，腹橫肌被長時間過度拉長，導致其肌力下降，且腹直肌過度代償而致腹直肌肌肉疲勞，加速了腹白線拉伸分離，直接導致了腹直肌的分離[28]。核心肌群訓練則可以增加腹橫肌在靜息狀態下的肌肉厚度[2]，從而提高腹橫肌肌力，減少腹直肌代償。核心穩定性訓練第一步為腹橫肌的激活訓練，并且通過腹橫肌的激活訓練可以使腹直肌的兩側肌腹向腹白線靠近，提高白線完整性并增強筋膜張力[29]，從而減小IRD。在核心肌群中，除了腹橫肌，一些研究還提出鍛煉腹直肌來減小產后DRA患者的IRD。但現有研究還未達成共識，無法說明哪一種核心肌群鍛煉更能有效地減小IRD。例如，卷腹運動可以激活腹直肌，但有研究提出應避免卷腹這些使脊柱屈曲的動作，這些動作可能會增加IRD[2]。同時，Mota等[30]研究表明卷腹運動可以減小產后DRA患者的IRD，收腹這種激活腹橫肌的運動反而增加了IRD。因此有研究提出將腹橫肌和腹直肌的鍛煉結合起來[14]。本研究未納入干預措施為單獨激活腹直肌的RCT，所以無法評價單獨鍛煉腹直肌可以減小產后DRA患者的IRD的效果。本研究結果顯示，腹橫肌訓練可以減少臍部IRD、放松時時臍部IRD、放松時臍上IRD和放松時臍下IRD。然而對于腹橫肌和腹直肌的結合訓練，本研究結果顯示減小產后DRA患者收縮時臍下IRD方面的效果尚不明確，但由于納入文獻數量有限，該結果仍需進一步確認。
身體功能方面，本研究結果顯示核心肌群訓練對緩解疼痛、增強肌力、減少腹圍等具有優勢，但在改善產后功能狀態和身體形象滿意度等方面的效果尚不明確。以核心肌群為脊柱提供穩定性的功能為角度，核心肌群包括整體性穩定肌群和局部性穩定肌群[31]。整體性穩定肌群主要控制脊柱運動的方向，包括腹直肌、豎脊肌和大腿肌群等。局部性穩定肌群附著在脊椎上微調脊柱，包括腹橫肌、多裂肌和腰方肌等。對整體性穩定肌群進行的強化訓練可以增強腹壁肌肉的肌力，從而減少腹部松弛膨隆。進行核心穩定性訓練可以提高脊柱穩定性，這是因為脊柱的動態穩定性來源于腹內壓及附著在脊椎上的拮抗肌群所做的共同收縮，核心穩定性訓練可以增強產生腹內壓的共同收縮力量以及平衡拮抗肌群的收縮力量。產后DRA患者的脊柱不穩可能會導致腰痛以及腰骨盆控制能力、腰骨盆本體感覺和平衡能力下降[6, 32-33]。核心穩定性訓練可以增加腰骶部組織血流量和提高血漿β-內啡肽水平，有利于減輕腰痛[34]。此外，懸吊訓練以及在不穩定平面上進行核心穩定性訓練是提高脊柱穩定性的常見方法，與穩定平面相比，在不穩定平面上進行鍛煉更有助于增加本體感覺[35]。
活動和參與方面，本研究結果顯示核心肌群訓練可以減小產后DRA患者的ODI，但未發現核心肌群訓練可以降低產后DRA患者PFDI分數。ODI常用于評價腰痛對日常生活的影響，是功能障礙的測量工具，但ODI量表基于中國腰痛人群的測量性能評價情況還未知[36]。
本研究存在的局限性：① 本研究納入文獻較少，且大多為小樣本研究；② 本研究納入的大部分結局指標，研究數量較少；③ 本研究未納入學位論文、會議論文等灰色文獻，可能存在發表偏倚風險；④ 本研究納入文獻中產婦的病程、生產方式、產次、干預措施、干預時長等存在一定差異，但文獻較少無法進行亞組分析；⑤ IRD的測量方法尚無定論[4]，本研究納入文獻中測量IRD的方法有所差別，測量IRD的位置也不盡相同，這些有可能是異質性的來源，但由于納入的相關文獻較少，未能進行亞組分析。
綜上所述，核心肌群訓練可能有助于改善產后DRA患者的分離程度、疼痛、腹部脂肪總量和脂肪分布、平衡能力。但在改善產后功能狀態、身體形象滿意度或功能障礙程度方面的療效尚不明確。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。總體來說，核心肌群訓練對產后DRA患者身體結構、身體功能以及活動和參與的治療都具有一定指導意義。
腹直肌分離（diastasis recti abdominis，DRA）指腹直肌的兩側肌腹在腹白線處相互分離，是一種產后較常出現的并發癥[1-2]。我國女性產后DRA發生率較高，有研究表明女性產后6~8周不同分娩方式（陰道分娩、首次剖宮產、剖宮產≥2次）的DRA發生率分別為60.3%、70.8%和90.8%[3]。DRA可能導致產后女性出現下背部疼痛、腹部力量下降、身體形象改變、盆底功能障礙以及核心穩定性下降等問題，嚴重影響產后女性生活質量[1, 4-5]。產后DRA的非手術治療手段包括束腹帶、神經肌肉電刺激、運動療法、手法治療、中醫療法等[2, 4, 6]，其中核心肌群訓練是一種常用的運動療法。
核心肌群主要由腹直肌、腹內斜肌、腹外斜肌、豎脊肌、膈肌、盆底肌以及腹橫肌組成[7]。不同的核心肌群訓練動作對核心肌群的激活程度不同。核心肌群訓練包括核心穩定性訓練、腹部鍛煉和懸吊訓練等[7-8]。其中腹部鍛煉在《產后腹直肌分離診斷與治療的專家共識》中被評定為A級推薦意見[6]。然而，參考《國際功能、殘疾和健康分類》（international classification of functioning, disability and health，ICF）[9]對治療產后DRA的結局指標評價架構，當前多項評價核心肌群治療產后DRA患者的Meta分析[1, 10-11]仍缺少身體結構、身體功能以及活動和參與的多維度評價。此外，Benjeain等[11]在2014年系統評價腹部鍛煉改善產前和產后DRA的效果時，僅納入了1項關于產后的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。隨著新的關于核心肌群訓練治療產后DRA的RCT陸續發表，如2022年Yalfani等[12]的研究結果顯示懸吊訓練和等長、等張訓練對產后DRA患者身體結構、功能、活動與參與方面都有積極的影響，核心肌群訓練治療產后DRA的系統評價亟需更新。
因此，本研究全面檢索核心肌群訓練治療產后DRA相關的RCT，并從軀體、個人和社會3個維度系統評價單一和聯合核心肌群訓練對產后DRA患者的治療效果，從而為臨床決策提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
RCT或先行性隨機對照試驗（pilot randomized controlled trial，PRCT）[13]。
1.1.2 研究對象
由于目前對產后DRA診斷標準不一致[14]，本研究根據原始研究中作者報告的診斷標準納入。如果作者未報告診斷標準，研究對象則需符合《中華婦產科學》中的產后DRA患者診斷標準[15]。
1.1.3 干預措施
對照組為空白對照或其他常規康復治療，包括肌貼、神經肌肉電刺激和健康宣教等；試驗組在對照組的基礎上進行核心肌群訓練，包括腹式呼吸、懸吊訓練、瑜伽和平板支撐運動等。
1.1.4 結局指標
基于ICF從身體層面和個體層面探索核心肌群訓練對產后DRA患者的影響，主要功能指標及評價方法見附件表1。
主要結局指標：腹直肌間距（inter-recti distance，IRD），包括臍部IRD、臍上IRD、臍下IRD、收縮時臍部IRD、收縮時臍上IRD、收縮時臍下IRD、放松時臍部IRD、放松時臍上IRD和放松時臍下IRD。
次要結局指標：① 疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）；② 腹部脂肪總量和脂肪分布：腹圍、腰臀比和腰圍；③ 肌力：腹直肌肌電值、腹直肌均方根振幅（root mean square，RMS）、腹肌最大轉矩、腹肌最大重復總功、腹肌平均功率、盆底Ⅰ類肌纖維肌力和盆底Ⅱ類肌纖維肌力；④ 產后功能狀態：產后功能狀態量表（inventory of functional status after childbirth questionnaire，IFSAC）；⑤ 身體形象滿意度：多維度身體意象問卷（multidimensional body-self relations questionnaire，MBSRQ）；⑥ 腰骨盆控制能力：腰骨盆控制障礙；⑦ 腰骨盆本體感覺：本體感覺測試角度；⑧ 平衡能力：靜態平衡總穩定性、靜態平衡前后穩定性、靜態平衡內側橫向穩定性、動態平衡總穩定性、動態平衡前后穩定性和動態平衡內側橫向穩定性；⑨ 功能障礙程度：Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）、盆底功能障礙問卷（pelvic floor impact questionnaire，PFDI）。
1.1.5 排除標準
研究對象：① 先天性腹壁發育不良；② 合并心臟病、高血壓等運動禁忌證者；③ 治療前接受過DRA相關治療者；④ 有嚴重精神障礙、認知障礙等不能配合治療。納入文獻：① 試驗組干預以非核心肌群訓練為主；② 非中、英文文獻；③ 結局指標數據無法獲取或轉換；④ 重復發表；⑤ 無法獲取全文。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、EBSCO、Cochrane Library、CNKI、CBM和WanFang Data數據庫，搜集核心肌群訓練治療產后DRA的RCT，檢索時限均從建庫至2022年12月7日。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。為最大限度檢索相關文獻，本研究只對研究對象進行限定。此外，通過溯源與主題相關的系統評價/Meta分析參考文獻列表，以獲取相關RCT。中文檢索詞包括：腹直肌分離、產后腹直肌分離等。英文檢索詞包括：recti abdominis、abdominal rectus diastasis等。
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括第一作者姓名、發表年份、是否隨機、樣本量、平均年齡、核心肌群訓練相關參數（方式、周期、頻率和時間）、納入標準的結局指標和相關結果、文獻偏倚風險評價的相關信息。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名評價員按照Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險評價工具評價納入RCT的偏倚風險。由于核心肌群訓練的相關RCT無法對研究者和受試者采用盲法，因此本研究只對結局指標評價者是否施盲進行評價。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.4 軟件進行Meta分析。本文結局指標為連續性變量，采用均數差（mean difference，MD）或標準化均數差（standard mean difference，SMD）及其95%CI作為效應指標。當結局指標的測量方法與單位完全相同時，選用MD為效應指標；當結局指標的測量方法或單位不同時，選用SMD為效應指標[16]。使用I2判定異質性大小，若I2<50%，則采用固定效應模型進行Meta分析；若I2≥50%，采用隨機效應模型進行Meta分析。如果某一結局指標納入RCT≥10個，則制作漏斗圖評估發表偏倚風險。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出文獻1 091篇，其中PubMed（n=105）、EBSCO（n=82）、EMbase（n=72）、Cochrane Library（n=35）、CNKI（n=128）、CBM（n=358）、WanFang Data（n=290），經逐層篩選后，最終納入12篇文獻[12, 17-27]，包括741名產后DRA患者。文獻篩選流程及結果見附件圖1。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表1，納入研究的偏倚風險評價結果見附件表2。
表1
納入研究的基本特征
2.3 Meta分析結果
基于ICF從身體層面和個體層面探索核心肌群訓練對產后DRA患者影響，Meta分析結果見表2。
表2
Meta分析結果匯總表
2.3.1 主要結局指標
Meta分析結果顯示，核心肌群訓練可以縮小產后DRA患者的臍上IRD［SMD=?1.37，95%CI（?2.30，?0.44），P<0.05］、臍下IRD［SMD=?0.82，95%CI（?1.28，?0.36），P<0.05］、收縮時臍部IRD［SMD=?0.76，95%CI（?1.24，?0.28），P<0.05］和收縮時臍上IRD［SMD=?3.41，95%CI（?5.12，?1.69），P<0.05］，但未發現可以減小產后DRA患者收縮時臍下IRD（P=0.09）。因分別僅納入1項研究涉及放松時臍部IRD、放松時臍上IRD和放松時臍下IRD，只做描述性分析。Tuttle等[26]的研究表明，進行12周的核心肌群訓練可縮小放松時臍部IRD（P=0.05）；Awad等[23]報道在佩戴束腹帶與進行健康宣教的基礎上進行8周的漸進式俯臥平板支撐運動，可縮小放松時臍上IRD（P<0.05）和放松時臍下IRD（P<0.05）。
2.3.2 次要結局指標
核心肌群訓練還可以改善產后DRA患者的VAS、腹圍、腰臀比、腰骨盆控制障礙、本體感覺測試角度、靜態和動態平衡總穩定度、靜態和動態平衡前后穩定度、靜態平衡內側橫向穩定性和ODI（P<0.05）；但未發現可以改善產后DRA患者IFSAC、MBSRQ、動態平衡內側橫向穩定性和PFDI得分（P>0.05），Meta分析結果見表2。
2.3.3 發表偏倚
由于本研究所有結局指標納入的RCT<10個，因此未制作漏斗圖進行發表偏倚檢驗。
3 討論
本研究基于ICF就核心肌群訓練對產后DRA患者多維度干預效果的相關研究進行系統評價，最終納入12個RCT，包含741名產后DRA患者，發現核心肌群訓練可以改善產后DRA患者身體結構、身體功能以及活動和參與，但仍有部分評價指標尚無證據證明可以通過核心肌群訓練改善。
身體結構方面，測量IRD是評估和診斷產后DRA的主要手段，本研究結果顯示核心肌群訓練可以減小產后DRA患者的臍部IRD、臍上IRD、臍下IRD、收縮時臍部IRD、收縮時臍上IRD、放松時臍部IRD、放松時臍上IRD和放松時臍下IRD，但在減小產后DRA患者收縮時臍下IRD方面的效果尚不明確。有研究表明為了維持孕期身體矢狀面姿勢的穩定，孕婦腰椎前凸角度會適應性增大，腹部呈現“剪刀開口”姿勢，腹橫肌被長時間過度拉長，導致其肌力下降，且腹直肌過度代償而致腹直肌肌肉疲勞，加速了腹白線拉伸分離，直接導致了腹直肌的分離[28]。核心肌群訓練則可以增加腹橫肌在靜息狀態下的肌肉厚度[2]，從而提高腹橫肌肌力，減少腹直肌代償。核心穩定性訓練第一步為腹橫肌的激活訓練，并且通過腹橫肌的激活訓練可以使腹直肌的兩側肌腹向腹白線靠近，提高白線完整性并增強筋膜張力[29]，從而減小IRD。在核心肌群中，除了腹橫肌，一些研究還提出鍛煉腹直肌來減小產后DRA患者的IRD。但現有研究還未達成共識，無法說明哪一種核心肌群鍛煉更能有效地減小IRD。例如，卷腹運動可以激活腹直肌，但有研究提出應避免卷腹這些使脊柱屈曲的動作，這些動作可能會增加IRD[2]。同時，Mota等[30]研究表明卷腹運動可以減小產后DRA患者的IRD，收腹這種激活腹橫肌的運動反而增加了IRD。因此有研究提出將腹橫肌和腹直肌的鍛煉結合起來[14]。本研究未納入干預措施為單獨激活腹直肌的RCT，所以無法評價單獨鍛煉腹直肌可以減小產后DRA患者的IRD的效果。本研究結果顯示，腹橫肌訓練可以減少臍部IRD、放松時時臍部IRD、放松時臍上IRD和放松時臍下IRD。然而對于腹橫肌和腹直肌的結合訓練，本研究結果顯示減小產后DRA患者收縮時臍下IRD方面的效果尚不明確，但由于納入文獻數量有限，該結果仍需進一步確認。
身體功能方面，本研究結果顯示核心肌群訓練對緩解疼痛、增強肌力、減少腹圍等具有優勢，但在改善產后功能狀態和身體形象滿意度等方面的效果尚不明確。以核心肌群為脊柱提供穩定性的功能為角度，核心肌群包括整體性穩定肌群和局部性穩定肌群[31]。整體性穩定肌群主要控制脊柱運動的方向，包括腹直肌、豎脊肌和大腿肌群等。局部性穩定肌群附著在脊椎上微調脊柱，包括腹橫肌、多裂肌和腰方肌等。對整體性穩定肌群進行的強化訓練可以增強腹壁肌肉的肌力，從而減少腹部松弛膨隆。進行核心穩定性訓練可以提高脊柱穩定性，這是因為脊柱的動態穩定性來源于腹內壓及附著在脊椎上的拮抗肌群所做的共同收縮，核心穩定性訓練可以增強產生腹內壓的共同收縮力量以及平衡拮抗肌群的收縮力量。產后DRA患者的脊柱不穩可能會導致腰痛以及腰骨盆控制能力、腰骨盆本體感覺和平衡能力下降[6, 32-33]。核心穩定性訓練可以增加腰骶部組織血流量和提高血漿β-內啡肽水平，有利于減輕腰痛[34]。此外，懸吊訓練以及在不穩定平面上進行核心穩定性訓練是提高脊柱穩定性的常見方法，與穩定平面相比，在不穩定平面上進行鍛煉更有助于增加本體感覺[35]。
活動和參與方面，本研究結果顯示核心肌群訓練可以減小產后DRA患者的ODI，但未發現核心肌群訓練可以降低產后DRA患者PFDI分數。ODI常用于評價腰痛對日常生活的影響，是功能障礙的測量工具，但ODI量表基于中國腰痛人群的測量性能評價情況還未知[36]。
本研究存在的局限性：① 本研究納入文獻較少，且大多為小樣本研究；② 本研究納入的大部分結局指標，研究數量較少；③ 本研究未納入學位論文、會議論文等灰色文獻，可能存在發表偏倚風險；④ 本研究納入文獻中產婦的病程、生產方式、產次、干預措施、干預時長等存在一定差異，但文獻較少無法進行亞組分析；⑤ IRD的測量方法尚無定論[4]，本研究納入文獻中測量IRD的方法有所差別，測量IRD的位置也不盡相同，這些有可能是異質性的來源，但由于納入的相關文獻較少，未能進行亞組分析。
綜上所述，核心肌群訓練可能有助于改善產后DRA患者的分離程度、疼痛、腹部脂肪總量和脂肪分布、平衡能力。但在改善產后功能狀態、身體形象滿意度或功能障礙程度方面的療效尚不明確。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。總體來說，核心肌群訓練對產后DRA患者身體結構、身體功能以及活動和參與的治療都具有一定指導意義。
