引用本文： 周壹文, 顧鶯, 余卓文, 王穎雯. 實施科學中行為改變理論框架的發展與衍變的范圍綜述. 中國循證醫學雜志, 2023, 23(6): 715-724. doi: 10.7507/1672-2531.202301035 復制
循證實踐的應用需要克服眾多障礙，經歷漫長的時間才能納入醫療保健的常規實踐[1]。由于驅動人類行為的因素十分復雜，簡單的知識傳遞并不足以刺激行為的改變[2]，故需要一種系統化和理論化的方法評估行為改變的影響因素，指導變革的實施，實施科學在此背景下應運而生。理論領域框架（theoretical domains framework，TDF）、行為改變輪（behavior change wheel，BCW）和行為改變技術（behavior change technique，BCT）分類法是目前為止應用最廣的實施科學理論框架[3]。TDF最初用于實施研究中理解專業人員的行為改變，后擴展到理解患者的行為[4-6]。BCW用于分析行為產生的機制以及改變這些機制所需的干預措施和政策支持[7]，BCT分類則是一個全面綜合的、分層有序的行為改變技術分類系統[8]。在過去的數十年里，以上行為改變理論框架逐漸發展并被廣泛應用于全球衛生保健領域，它們的使用增強了衛生專業人員開展項目的信心，并提供了一種從理論上理解實施問題和設計干預方案的方法[9]。
在國內，目前雖已有研究闡述過以上理論框架的發展和應用[10-12]，但對其建立、發展、相互促進和之間的關聯缺乏系統的認識，制約了行為理論框架在國內的傳播和在研究中的應用。范圍綜述是一種快速描繪某一知識領域研究進展，對現有研究進行知識匯總并了解其不足之處的方法。為了解三個理論框架在衍變中的關聯，本研究以Arksey和O’Malley的范圍綜述報告規范（PRISMA-ScR）為框架[13-15]，采用范圍綜述方法，旨在探索實施科學領域核心理論框架的衍變、發展和相互關聯，以期為行為改變理論框架在國內的應用提供參考。
1 方法
1.1 納入與排除標準
納入標準：① 研究主題包含TDF、BCW、BCT中的任何一個；② 研究內容為行為改變理論或行為改變技術的構建、更新與應用的原始研究；③ 語言為英文或中文。
排除標準：① 重復發表的文獻；② 會議摘要；③ 無法獲取全文的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EBSCO、Web of Science、EMbase、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM數據庫。檢索時限均為建庫至2022年9月4日。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方法，英文檢索詞包括：theoretical domains framework、TDF、behavior change wheel、BCW、behavior change techniques、BCT等；中文檢索詞包括：理論域框架、理論領域框架、理論模塊框架、行為改變輪、行為改變技術等。
補充檢索其他途徑：① 對納入文獻進行內容分析后，再通過“滾雪球”的方式追查其被引文獻及其他施引文獻；② 通過搜索百度文庫、Google Scholar以及相關學術網站檢索灰色文獻；③ 通過行為科學相關期刊進行引文搜索以及手動檢索，期刊包括：Implementation Science、Annals of Behavioral Medicine、British Journal of Health Psychology和Health Psychology。
1.3 文獻篩選
由2位研究人員獨立進行文獻的篩選及數據提取。第一步閱讀搜索到的文獻題目和摘要，對不符合納入標準的文獻進行排除，對符合標準或暫不確的文獻予以保留。第二步進一步閱讀全文，對不符合納入標準的文獻予以剔除。遇到有爭議的文獻時，與其他納入文獻和排除文獻進行交叉對比，如有異議與第三名研究人員共同討論做出決定。
1.4 資料提取和統計分析
通過自設表格提取納入文獻的內容，包括作者、發布（出版）時間、主要研究框架、具體研究內容等。對納入資料進行定性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初步檢索得到文獻2 592篇，其中英文2 445篇，中文147篇，去除重復文獻1 848篇，剩余744篇。閱讀題目和摘要后剔除673篇，剩余71篇。閱讀全文后剔除不屬于理論的建立和衍生的文獻52篇和沒有更新理論體系的文獻8篇，最終納入11篇，均為英文文獻。納入研究的基本特征見表1。
表1
納入研究的基本特征
2.2 TDF
2.2.1 TDF的建立
實施科學自上世紀建立以來迅速發展，陸續構建1 700個行為改變理論，但理論之間相互重疊，構建方法不明確，并且很難被沒有心理學背景的人理解和應用[4]。為了簡化和規范使用行為改變理論、同時使其能夠跨學科使用，Michie等[4]于2005年將33種行為改變理論的128個構念綜合為一個綜合框架，提煉出12個與行為改變相關的核心領域，分別為知識、技能、社會/專業角色和身份、關于能力的信念、關于后果的信念、動機和目標、記憶、注意力和決策過程、環境背景和資源、社會影響、情緒、行為規范和行為的性質，并基于該框架內容實施訪談，以識別行為改變中的困難，作為制定干預策略的基礎。此階段為理論域框架的萌芽階段，尚未正式命名，下文中用TDFv1表示。2012年James等[16]對TDFv1不同領域內的內容進行顯著性檢驗、聚類分析和不同因素間的隸屬度分析，從而確認了最佳的域結構、內容和標簽（即能反映已驗證域結構內容的最佳名稱）。改進后的TDF（TDFv2）由14個理論領域和84個構念組成，包括知識、技能、社會/專業角色和身份、關于能力的信念、樂觀主義、關于后果的信念、強化、意圖、目標、記憶、注意力和決策過程、環境背景和資源、社會影響、情緒和行為規范。TDFv2加強了實證基礎，為應用理論評估實施問題提供了一種方法，并將專業行為和其他與健康相關的行為作為干預發展的基礎。TDFv1和TDFv2的領域和構念比較見表2。
表2
TDFv1和TDFv2的領域和構念的比較
2.2.2 TDF的衍生和發展
2012年French等[17]在TDF的基礎上開發了4個步驟，用于系統地開發干預措施，并指出應該根據不同的背景反復調整和完善此4個步驟，使其作為主要框架，指導研究人員全面設計干預策略。步驟內容見圖1。
圖1
TDF用于開發干預措施的4個步驟
此后，為了更好地推動TDF指導實踐，2017年Atkins等又提出開展以TDF為基礎的實施研究的7個階段，包括選擇和指定目標行為、選擇研究設計、開發學習資料、決定抽樣策略、收集數據、分析數據和報告發現[18]，內容及實施要素見圖2。
圖2
以TDF為基礎開展實施研究的7個階段
2.3 BCW
2.3.1 BCW的建立
TDF的建立為分析行為改變背后的原因提供了堅實的理論基礎，但并不能直接生成干預措施。因此，2011年Michie等[7]在19種行為干預理論框架的基礎上構建了BCW用于開發有效的干預措施，它包括核心層、中間層和外層三層環形結構（圖3）。核心層為能力、機會、動機-行為模型（capability, opportunity, and motivation-behavior model，COM-B），可用于解釋個體行為發生的機制（圖4a）。個人的行為是個人執行行為的能力、參與行為的機會和在給定的情況下指導行為發生的動機之間相互作用的結果。COM-B模型的每個組件可以進一步細分為兩類，能力包括心理能力（包括對行為的了解以及理解信息和推理的能力）和身體能力（包括行為所需的技能、動手能力和力量）。動機是指激發和指導行為的所有大腦思考過程，包括自發性動機（如習慣、情緒和沖動）和反射性動機（如計劃和決策）。機會是個體之外的、促進行為改變的所有因素，包括物理環境（如資源和物質等）和社會環境（如文化、社會支持和觀念等）。中間層為9個干預功能分別為限制、勸導、激勵、環境重建、教育、強制、賦能、樹立榜樣和培訓，為干預措施的制定提供模板。外層為7種政策類別包括環境與社會計劃、交流/市場、立法、社會服務、管理、財政政策和指南，主要由責任部門為促進干預實施而制定，適合用于大范圍的公共衛生項目。
圖3
BCW模型
圖4
COM-B模型的衍變
a：2011版COM-B模型；b：2020版COM-B模型。
鑒于2011版的COM-B中有關能力、機會、動機和行為的關系的描述尚不清晰，阻礙了其在實踐中應用的范圍。West等[20]遂在2020年重新定義了COM-B系統中能力、動機、動機和行為之間的關系（圖4b），使其更符合邏輯和經驗要求。
2.3.2 BCW的衍生和發展
2014年Michie等[19]確定了以BCW為基礎的干預措施的8個步驟包括：① 以行為術語定義問題；② 選擇目標行為；③ 指定目標行為；④ 確定需要改變的內容；⑤ 確定干預功能；⑥ 識別政策類別；⑦ 識別BCT；⑧ 識別交付模式。解決了基于BCW進行干預時主體與過程不明確的問題，為干預措施的開發提供了標準化的流程。BCW發展至此，彌補了TDF無法直接生成干預措施的缺陷，它可以與TDF結合使用，進一步擴展了TDF在實施研究中的深度和廣度。
2.4 BCT
2.4.1 BCT分類法的建立
BCW發展了9種干預功能，但這些干預功能過于寬泛，不利于具體干預措施的制定，行為改變技術的出現彌補了其不足之處。所謂行為改變技術即行為改變干預措施中假設的有效成分[21]。既往研究中確定的干預成分缺乏標準化的定義和標簽，干預內容之間獨立性不強，常常相互重復，導致可用性差，阻礙了干預措施的跨學科應用。雖然已有研究針對特定的行為制定了有針對性的BCT列表[24-26]，然而Micheie等[21]在分析以往的BCT相關文獻發現，在不同研究中針對相似參與者的相同行為制定的BCT存在很大的差異，從而提出了制定標準化BCT的必要性。2008年Michie等[21]通過分析26項BCT在3項審查中的可靠性測試，初步建立了跨學科BCT的分類基礎。
2013年Michie等[8]對來自6個分類系統的124項BCT的標簽和定義進行重新劃分、整合，對定義進行細化，歸納出93項定義明確的BCT，并將其分為16組，形成了BCTTv1（behavior change techniques taxonomy V1）分類。BCTTv1是目前第一個基于共識的、跨學科BCT分類方法，它既與廣泛的行為相關，又不局限于單一行為領域。16組BCT包括：預期后果、獎勵和威脅、重復和替換、前提、聯系、隱性學習、自然后果、反饋和監督、目標和計劃、社會支持、行為比較、自我信念、結果比較、認同、知識塑造、調節。
2.4.2 BCT分類法的衍生和發展
2015年Michie等[22]進一步發展和評估了BCTTv1在報告和描述行為改變干預的有效性。結果發現在93項BCT中，有80個被觀察到良好的互編碼可靠性，15項BCT中的14個描述的效度良好。Michie等[23]于2018年將BCT與其假設的作用機制聯系起來，具體說明了BCT之間的關系、作用機制、交付方式、人群、環境和行為類型，是朝著發展行為改變本體論邁出的一步，有助于開發和評估行為改變干預措施。
3 討論
3.1 TDF、BCW和BCT分類法推動了行為改變理論的發展
隨著衛生保健知識的更新和循證醫學的發展，人們已不再滿足于根據經驗和假設實施干預措施，使用理論指導行為改變受到越來越多研究者的肯定。研究表明，理論指導下的行為改變干預措施比沒有理論基礎的干預措施更有效[27]。干預措施的有效性也隨著納入理論的數量的增加而增加[28]。但鑒于行為心理學理論的豐富性，僅基于一個或幾個理論的行為改變研究和干預設計存在遺漏可能決定行為的重要因素的風險，研究人員在嘗試選擇和應用最合適的理論時往往面臨兩難的境地。
TDF的核心優勢是對行為改變理論全面覆蓋的嘗試，它整合了以往復雜的心理學理論，簡化了理論在行為改變研究中的應用，解決了研究人員兩難的問題。TDF從個體層面而不是技術層面探索實施特定循證干預措施的促進和障礙因素；可用于評估隨機試驗的效果[29]。但它只是一個描述性框架（通過它可以觀察認知、情感、社會和環境對行為的影響），不能解釋因果關系[18,30]；基于TDF設計的訪談研究耗時長，從選擇和制定目標行為到分析整理和分析最終的數據，可能需要大約12個月才能完成[18]；使用TDF的定性研究多使用TDF開發編碼框架[31]，也可能導致了重要的障礙和促進因素的遺漏。
BCW與TDF的相同之處在于它是以往行為改變的綜合，可用于跨學科的行為改變干預；較之TDF更近一步的是，其具有明確的框架和方向，自內部建立了從障礙和促進因素的識別到干預措施的選擇的鏈接，便于使用者操作；同時將個人和系統層面因素結合起來，用于指導設計更系統、全面的干預措施[19]。但它仍存在一定的缺陷，如COM-B中提出任何行動的三個必要條件為能力、機會和動力，但有時滿足這三個條件不一定會導致行為的發生，有些行為沒有發生改變，僅僅因為執行者不想做。有學者建議在行為、能力和動機這三個條件和行為之間增加“Aspires”即“想要，有意愿做”來克服此理論的缺陷[32]。
BCT分類法本質上是一個廣泛的、綜合的、分層的分類系統，通過對干預措施進行統一的標準化定義和標簽，提供了一個可靠的方法來確定、解釋和實施干預措施的有效成分[21]。為使用者提供了實施BCT的足夠的細節，改變了報告行為改變干預內容的方法，有助于提高研究的準確性和一致性，為制定更有效的改善健康的干預措施的國際跨學科合作奠定了基礎。BCT分類可以用于系統評價中確定干預措施中的行為改變技術，以促進干預比較和評估技術效果。它的缺陷在于某些研究中的行為改變技術無法被鏈接到任何BCT分類中，表明可能還需針對特定的領域進一步補充和完善BCT分類法[33]。
3.2 TDF、BCW和BCT分類的映射和融合
TDF的12個領域可以濃縮為COM-B的三個核心組成部分：能力、機會和動機，用圖5所示的方式對COM-B模型的組件進行細分，來提供對心理能力和反思動機過程更為細致的理解，進一步闡明了每個COM-B域的驅動因素[34]。而BCT分類中的行為改變技術可以與BCW的干預功能相關聯[7]。TDF、BCW和BCT分類的簡化映射關系見圖6。Cane等[35]的研究將BCTTv1映射到TDF中，結果顯示69個BCT可以被可靠地分配到一個或多個TDF域內，其中37個BCT被分配到高置信度和高組內相關系數的領域：關于后果的信念、強化和社會影響，表明這些領域達成的變革方法最多。Atkins等[36]的研究首次嘗試應用TDF、BCW和BCTTv1來了解對英國國家衛生服務的健康體系的健康檢查行為的影響，并有效的確定了干預措施和技術。
圖5
TDF理論映射于COM-B模型
圖6
TDF、BCW和BCT分類的映射關系
3.3 TDF、BCW和BCT分類與實施科學中其他理論的比較
改進的健康服務領域研究成果應用的行動促進框架（practical, robust implementation and sustainability model，iPARIHS）是實施科學中常用的理論框架，它將接受者作為獨立的核心元素，提出接受者對變革的認知，態度、信念和時間等會對變革的實施產生影響，但并未說明如何測量這些要素，而TDF則為評估測量者提供了更多的細節[37]。BCW與iPARIHS框架的異曲同工之處在于兩者都從個人層面和系統層面去分析障礙和促進因素，但BCW的優勢在于可以直接鏈接到對應的干預措施，可操作性強。實施科學中的另一個常用理論框架為實施科學整合框架（consolidated framework for implementation research，CFIR），其和TDF的某些域存在重疊，但兩者的側重點不同。相比之下，CFIR更側重于組織層面而忽視了個人層面的變化[38]。可見，TDF、BCW和BCT分類法間的映射聯合存在顯著的優勢，但同時其繁復的內容和心理學背景也增加了應用的復雜性，需要研究人員熟悉理論框架內容的方方面面，還需要行為學家和健康心理學家參與研究團隊以監督研究實施的正確性[37]。
3.4 局限性
綜上所述，循證醫學為健康領域的發展提供了堅實的基礎，在證據應用于臨床或公共健康領域這一過程中，健康行為的改變涉及醫療從業人員、政策的制定者和患者等。行為改變的干預應基于理論而不是受理論啟發[23]，因此要求實施過程中遵循規范化的程序，提高干預措施的嚴謹性和效率。本研究對行為改變理論中三個核心內容和衍變發展進行了總結，TDF用于確定在不同衛生服務環境中實施的障礙和促進因素，BCW可用于描述更為廣泛和全面的干預措施，BCT分類規范類行為改變技術的報告，整體來說實施科學的發展整體趨向于系統化、標準化和精細化。未來的研究國內的研究可聚焦于采用三個核心內容探索循證實踐變革的評估，識別循證實踐活動中障礙因素和促進因素，促進證據轉化，制定系統化干預措施，推動證據應用。
循證實踐的應用需要克服眾多障礙，經歷漫長的時間才能納入醫療保健的常規實踐[1]。由于驅動人類行為的因素十分復雜，簡單的知識傳遞并不足以刺激行為的改變[2]，故需要一種系統化和理論化的方法評估行為改變的影響因素，指導變革的實施，實施科學在此背景下應運而生。理論領域框架（theoretical domains framework，TDF）、行為改變輪（behavior change wheel，BCW）和行為改變技術（behavior change technique，BCT）分類法是目前為止應用最廣的實施科學理論框架[3]。TDF最初用于實施研究中理解專業人員的行為改變，后擴展到理解患者的行為[4-6]。BCW用于分析行為產生的機制以及改變這些機制所需的干預措施和政策支持[7]，BCT分類則是一個全面綜合的、分層有序的行為改變技術分類系統[8]。在過去的數十年里，以上行為改變理論框架逐漸發展并被廣泛應用于全球衛生保健領域，它們的使用增強了衛生專業人員開展項目的信心，并提供了一種從理論上理解實施問題和設計干預方案的方法[9]。
在國內，目前雖已有研究闡述過以上理論框架的發展和應用[10-12]，但對其建立、發展、相互促進和之間的關聯缺乏系統的認識，制約了行為理論框架在國內的傳播和在研究中的應用。范圍綜述是一種快速描繪某一知識領域研究進展，對現有研究進行知識匯總并了解其不足之處的方法。為了解三個理論框架在衍變中的關聯，本研究以Arksey和O’Malley的范圍綜述報告規范（PRISMA-ScR）為框架[13-15]，采用范圍綜述方法，旨在探索實施科學領域核心理論框架的衍變、發展和相互關聯，以期為行為改變理論框架在國內的應用提供參考。
1 方法
1.1 納入與排除標準
納入標準：① 研究主題包含TDF、BCW、BCT中的任何一個；② 研究內容為行為改變理論或行為改變技術的構建、更新與應用的原始研究；③ 語言為英文或中文。
排除標準：① 重復發表的文獻；② 會議摘要；③ 無法獲取全文的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EBSCO、Web of Science、EMbase、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM數據庫。檢索時限均為建庫至2022年9月4日。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方法，英文檢索詞包括：theoretical domains framework、TDF、behavior change wheel、BCW、behavior change techniques、BCT等；中文檢索詞包括：理論域框架、理論領域框架、理論模塊框架、行為改變輪、行為改變技術等。
補充檢索其他途徑：① 對納入文獻進行內容分析后，再通過“滾雪球”的方式追查其被引文獻及其他施引文獻；② 通過搜索百度文庫、Google Scholar以及相關學術網站檢索灰色文獻；③ 通過行為科學相關期刊進行引文搜索以及手動檢索，期刊包括：Implementation Science、Annals of Behavioral Medicine、British Journal of Health Psychology和Health Psychology。
1.3 文獻篩選
由2位研究人員獨立進行文獻的篩選及數據提取。第一步閱讀搜索到的文獻題目和摘要，對不符合納入標準的文獻進行排除，對符合標準或暫不確的文獻予以保留。第二步進一步閱讀全文，對不符合納入標準的文獻予以剔除。遇到有爭議的文獻時，與其他納入文獻和排除文獻進行交叉對比，如有異議與第三名研究人員共同討論做出決定。
1.4 資料提取和統計分析
通過自設表格提取納入文獻的內容，包括作者、發布（出版）時間、主要研究框架、具體研究內容等。對納入資料進行定性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初步檢索得到文獻2 592篇，其中英文2 445篇，中文147篇，去除重復文獻1 848篇，剩余744篇。閱讀題目和摘要后剔除673篇，剩余71篇。閱讀全文后剔除不屬于理論的建立和衍生的文獻52篇和沒有更新理論體系的文獻8篇，最終納入11篇，均為英文文獻。納入研究的基本特征見表1。
表1
納入研究的基本特征
2.2 TDF
2.2.1 TDF的建立
實施科學自上世紀建立以來迅速發展，陸續構建1 700個行為改變理論，但理論之間相互重疊，構建方法不明確，并且很難被沒有心理學背景的人理解和應用[4]。為了簡化和規范使用行為改變理論、同時使其能夠跨學科使用，Michie等[4]于2005年將33種行為改變理論的128個構念綜合為一個綜合框架，提煉出12個與行為改變相關的核心領域，分別為知識、技能、社會/專業角色和身份、關于能力的信念、關于后果的信念、動機和目標、記憶、注意力和決策過程、環境背景和資源、社會影響、情緒、行為規范和行為的性質，并基于該框架內容實施訪談，以識別行為改變中的困難，作為制定干預策略的基礎。此階段為理論域框架的萌芽階段，尚未正式命名，下文中用TDFv1表示。2012年James等[16]對TDFv1不同領域內的內容進行顯著性檢驗、聚類分析和不同因素間的隸屬度分析，從而確認了最佳的域結構、內容和標簽（即能反映已驗證域結構內容的最佳名稱）。改進后的TDF（TDFv2）由14個理論領域和84個構念組成，包括知識、技能、社會/專業角色和身份、關于能力的信念、樂觀主義、關于后果的信念、強化、意圖、目標、記憶、注意力和決策過程、環境背景和資源、社會影響、情緒和行為規范。TDFv2加強了實證基礎，為應用理論評估實施問題提供了一種方法，并將專業行為和其他與健康相關的行為作為干預發展的基礎。TDFv1和TDFv2的領域和構念比較見表2。
表2
TDFv1和TDFv2的領域和構念的比較
2.2.2 TDF的衍生和發展
2012年French等[17]在TDF的基礎上開發了4個步驟，用于系統地開發干預措施，并指出應該根據不同的背景反復調整和完善此4個步驟，使其作為主要框架，指導研究人員全面設計干預策略。步驟內容見圖1。
圖1
TDF用于開發干預措施的4個步驟
此后，為了更好地推動TDF指導實踐，2017年Atkins等又提出開展以TDF為基礎的實施研究的7個階段，包括選擇和指定目標行為、選擇研究設計、開發學習資料、決定抽樣策略、收集數據、分析數據和報告發現[18]，內容及實施要素見圖2。
圖2
以TDF為基礎開展實施研究的7個階段
2.3 BCW
2.3.1 BCW的建立
TDF的建立為分析行為改變背后的原因提供了堅實的理論基礎，但并不能直接生成干預措施。因此，2011年Michie等[7]在19種行為干預理論框架的基礎上構建了BCW用于開發有效的干預措施，它包括核心層、中間層和外層三層環形結構（圖3）。核心層為能力、機會、動機-行為模型（capability, opportunity, and motivation-behavior model，COM-B），可用于解釋個體行為發生的機制（圖4a）。個人的行為是個人執行行為的能力、參與行為的機會和在給定的情況下指導行為發生的動機之間相互作用的結果。COM-B模型的每個組件可以進一步細分為兩類，能力包括心理能力（包括對行為的了解以及理解信息和推理的能力）和身體能力（包括行為所需的技能、動手能力和力量）。動機是指激發和指導行為的所有大腦思考過程，包括自發性動機（如習慣、情緒和沖動）和反射性動機（如計劃和決策）。機會是個體之外的、促進行為改變的所有因素，包括物理環境（如資源和物質等）和社會環境（如文化、社會支持和觀念等）。中間層為9個干預功能分別為限制、勸導、激勵、環境重建、教育、強制、賦能、樹立榜樣和培訓，為干預措施的制定提供模板。外層為7種政策類別包括環境與社會計劃、交流/市場、立法、社會服務、管理、財政政策和指南，主要由責任部門為促進干預實施而制定，適合用于大范圍的公共衛生項目。
圖3
BCW模型
圖4
COM-B模型的衍變
a：2011版COM-B模型；b：2020版COM-B模型。
鑒于2011版的COM-B中有關能力、機會、動機和行為的關系的描述尚不清晰，阻礙了其在實踐中應用的范圍。West等[20]遂在2020年重新定義了COM-B系統中能力、動機、動機和行為之間的關系（圖4b），使其更符合邏輯和經驗要求。
2.3.2 BCW的衍生和發展
2014年Michie等[19]確定了以BCW為基礎的干預措施的8個步驟包括：① 以行為術語定義問題；② 選擇目標行為；③ 指定目標行為；④ 確定需要改變的內容；⑤ 確定干預功能；⑥ 識別政策類別；⑦ 識別BCT；⑧ 識別交付模式。解決了基于BCW進行干預時主體與過程不明確的問題，為干預措施的開發提供了標準化的流程。BCW發展至此，彌補了TDF無法直接生成干預措施的缺陷，它可以與TDF結合使用，進一步擴展了TDF在實施研究中的深度和廣度。
2.4 BCT
2.4.1 BCT分類法的建立
BCW發展了9種干預功能，但這些干預功能過于寬泛，不利于具體干預措施的制定，行為改變技術的出現彌補了其不足之處。所謂行為改變技術即行為改變干預措施中假設的有效成分[21]。既往研究中確定的干預成分缺乏標準化的定義和標簽，干預內容之間獨立性不強，常常相互重復，導致可用性差，阻礙了干預措施的跨學科應用。雖然已有研究針對特定的行為制定了有針對性的BCT列表[24-26]，然而Micheie等[21]在分析以往的BCT相關文獻發現，在不同研究中針對相似參與者的相同行為制定的BCT存在很大的差異，從而提出了制定標準化BCT的必要性。2008年Michie等[21]通過分析26項BCT在3項審查中的可靠性測試，初步建立了跨學科BCT的分類基礎。
2013年Michie等[8]對來自6個分類系統的124項BCT的標簽和定義進行重新劃分、整合，對定義進行細化，歸納出93項定義明確的BCT，并將其分為16組，形成了BCTTv1（behavior change techniques taxonomy V1）分類。BCTTv1是目前第一個基于共識的、跨學科BCT分類方法，它既與廣泛的行為相關，又不局限于單一行為領域。16組BCT包括：預期后果、獎勵和威脅、重復和替換、前提、聯系、隱性學習、自然后果、反饋和監督、目標和計劃、社會支持、行為比較、自我信念、結果比較、認同、知識塑造、調節。
2.4.2 BCT分類法的衍生和發展
2015年Michie等[22]進一步發展和評估了BCTTv1在報告和描述行為改變干預的有效性。結果發現在93項BCT中，有80個被觀察到良好的互編碼可靠性，15項BCT中的14個描述的效度良好。Michie等[23]于2018年將BCT與其假設的作用機制聯系起來，具體說明了BCT之間的關系、作用機制、交付方式、人群、環境和行為類型，是朝著發展行為改變本體論邁出的一步，有助于開發和評估行為改變干預措施。
3 討論
3.1 TDF、BCW和BCT分類法推動了行為改變理論的發展
隨著衛生保健知識的更新和循證醫學的發展，人們已不再滿足于根據經驗和假設實施干預措施，使用理論指導行為改變受到越來越多研究者的肯定。研究表明，理論指導下的行為改變干預措施比沒有理論基礎的干預措施更有效[27]。干預措施的有效性也隨著納入理論的數量的增加而增加[28]。但鑒于行為心理學理論的豐富性，僅基于一個或幾個理論的行為改變研究和干預設計存在遺漏可能決定行為的重要因素的風險，研究人員在嘗試選擇和應用最合適的理論時往往面臨兩難的境地。
TDF的核心優勢是對行為改變理論全面覆蓋的嘗試，它整合了以往復雜的心理學理論，簡化了理論在行為改變研究中的應用，解決了研究人員兩難的問題。TDF從個體層面而不是技術層面探索實施特定循證干預措施的促進和障礙因素；可用于評估隨機試驗的效果[29]。但它只是一個描述性框架（通過它可以觀察認知、情感、社會和環境對行為的影響），不能解釋因果關系[18,30]；基于TDF設計的訪談研究耗時長，從選擇和制定目標行為到分析整理和分析最終的數據，可能需要大約12個月才能完成[18]；使用TDF的定性研究多使用TDF開發編碼框架[31]，也可能導致了重要的障礙和促進因素的遺漏。
BCW與TDF的相同之處在于它是以往行為改變的綜合，可用于跨學科的行為改變干預；較之TDF更近一步的是，其具有明確的框架和方向，自內部建立了從障礙和促進因素的識別到干預措施的選擇的鏈接，便于使用者操作；同時將個人和系統層面因素結合起來，用于指導設計更系統、全面的干預措施[19]。但它仍存在一定的缺陷，如COM-B中提出任何行動的三個必要條件為能力、機會和動力，但有時滿足這三個條件不一定會導致行為的發生，有些行為沒有發生改變，僅僅因為執行者不想做。有學者建議在行為、能力和動機這三個條件和行為之間增加“Aspires”即“想要，有意愿做”來克服此理論的缺陷[32]。
BCT分類法本質上是一個廣泛的、綜合的、分層的分類系統，通過對干預措施進行統一的標準化定義和標簽，提供了一個可靠的方法來確定、解釋和實施干預措施的有效成分[21]。為使用者提供了實施BCT的足夠的細節，改變了報告行為改變干預內容的方法，有助于提高研究的準確性和一致性，為制定更有效的改善健康的干預措施的國際跨學科合作奠定了基礎。BCT分類可以用于系統評價中確定干預措施中的行為改變技術，以促進干預比較和評估技術效果。它的缺陷在于某些研究中的行為改變技術無法被鏈接到任何BCT分類中，表明可能還需針對特定的領域進一步補充和完善BCT分類法[33]。
3.2 TDF、BCW和BCT分類的映射和融合
TDF的12個領域可以濃縮為COM-B的三個核心組成部分：能力、機會和動機，用圖5所示的方式對COM-B模型的組件進行細分，來提供對心理能力和反思動機過程更為細致的理解，進一步闡明了每個COM-B域的驅動因素[34]。而BCT分類中的行為改變技術可以與BCW的干預功能相關聯[7]。TDF、BCW和BCT分類的簡化映射關系見圖6。Cane等[35]的研究將BCTTv1映射到TDF中，結果顯示69個BCT可以被可靠地分配到一個或多個TDF域內，其中37個BCT被分配到高置信度和高組內相關系數的領域：關于后果的信念、強化和社會影響，表明這些領域達成的變革方法最多。Atkins等[36]的研究首次嘗試應用TDF、BCW和BCTTv1來了解對英國國家衛生服務的健康體系的健康檢查行為的影響，并有效的確定了干預措施和技術。
圖5
TDF理論映射于COM-B模型
圖6
TDF、BCW和BCT分類的映射關系
3.3 TDF、BCW和BCT分類與實施科學中其他理論的比較
改進的健康服務領域研究成果應用的行動促進框架（practical, robust implementation and sustainability model，iPARIHS）是實施科學中常用的理論框架，它將接受者作為獨立的核心元素，提出接受者對變革的認知，態度、信念和時間等會對變革的實施產生影響，但并未說明如何測量這些要素，而TDF則為評估測量者提供了更多的細節[37]。BCW與iPARIHS框架的異曲同工之處在于兩者都從個人層面和系統層面去分析障礙和促進因素，但BCW的優勢在于可以直接鏈接到對應的干預措施，可操作性強。實施科學中的另一個常用理論框架為實施科學整合框架（consolidated framework for implementation research，CFIR），其和TDF的某些域存在重疊，但兩者的側重點不同。相比之下，CFIR更側重于組織層面而忽視了個人層面的變化[38]。可見，TDF、BCW和BCT分類法間的映射聯合存在顯著的優勢，但同時其繁復的內容和心理學背景也增加了應用的復雜性，需要研究人員熟悉理論框架內容的方方面面，還需要行為學家和健康心理學家參與研究團隊以監督研究實施的正確性[37]。
3.4 局限性
綜上所述，循證醫學為健康領域的發展提供了堅實的基礎，在證據應用于臨床或公共健康領域這一過程中，健康行為的改變涉及醫療從業人員、政策的制定者和患者等。行為改變的干預應基于理論而不是受理論啟發[23]，因此要求實施過程中遵循規范化的程序，提高干預措施的嚴謹性和效率。本研究對行為改變理論中三個核心內容和衍變發展進行了總結，TDF用于確定在不同衛生服務環境中實施的障礙和促進因素，BCW可用于描述更為廣泛和全面的干預措施，BCT分類規范類行為改變技術的報告，整體來說實施科學的發展整體趨向于系統化、標準化和精細化。未來的研究國內的研究可聚焦于采用三個核心內容探索循證實踐變革的評估，識別循證實踐活動中障礙因素和促進因素，促進證據轉化，制定系統化干預措施，推動證據應用。
