引用本文： 張曌, 鄭婷婷, 王鈺姝, 羅飛, 劉蕾. 運動干預對成人胸椎后凸畸形患者影響的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2023, 23(5): 534-538. doi: 10.7507/1672-2531.202211174 復制
胸椎后凸即胸椎矢狀面彎曲角度達40°以上，可能由于創傷、發育異常、椎間盤退行性疾病、炎癥性疾病、傳染病及醫源性疾病而導致[1]，與年齡、性別、骨量減少、椎體骨折、椎間盤退行性變、姿勢異常等密切相關，在20%～40%的老年人中普遍存在[2]。胸椎過度后凸會帶來軀體失衡、跌倒、死亡率增加等不良后果[3]。有研究[4-5]表明運動干預能夠有效減少青少年特發性脊柱側彎患者的Cobb角和軀干旋轉角度、改善生活質量。已有Meta分析[6-7]顯示運動對改善胸椎后凸角度有積極影響，但其研究對象或包含了未成年人，或僅針對45歲以上人群。目前運動干預對骨骼發育成熟的成年胸椎后凸患者的后凸角度、疼痛、生活質量和身體功能的影響尚不明確。因此，本研究系統評價運動干預對成年胸椎后凸畸形人群的影響，以期為臨床實踐提供證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
年齡≥18歲，胸椎后凸角度≥40°。
1.1.3 干預措施
不限形式的運動鍛煉，對照措施為隨訪、健康教育等。
1.1.4 結局指標
主要結局指標：胸椎后凸角度及干預前后差值；次要結局指標：視覺模擬疼痛評分、生活質量、身體功能指標。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的研究；③ 無法獲取全文或所需數據。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、CINAHL、Cochrane Library、CNKI、CBM、WanFang Data和VIP數據庫，搜集與研究目的相關的RCT，檢索時限均為建庫至2022年11月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：成人、運動、鍛煉、活動、脊柱側彎、后凸、后凸過度、脊柱畸形等；英文檢索詞包括：aged、adult、elderly、exercise、physical activity、scoliosis、kyphosis、hyperkyphosis、spinal deformity等。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評價工具。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.4軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）或標準化均數差（standardized mean difference，SMD）為效應分析統計量，各效應量均提供其95%可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。使用Egger’s檢驗和Begg’s檢驗評價發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻551篇，包括PubMed（n=56）、EMbase（n=65）、Web of Science（n=73）、CINAHL（n=18）、Cochrane Library（n=254）、CNKI（n=52）、CBM（n=4）、WanFang Data（n=13）和VIP（n=16）。經逐層篩選后，最終納入10個RCT[8-17]。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 胸椎后凸角度
共納入10個RCT[8-17]。Meta分析結果顯示，運動干預組胸椎后凸角度［MD=?5.27，95%CI（?8.37，?2.17），P<0.01］和干預前后胸椎后凸角度的差值均優于對照組［MD=?6.08，95%CI（?8.47，?3.70），P<0.01］，差異均有統計學意義。根據世界衛生組織對于中老年人群的定義，以45歲為界限進行亞組分析，結果顯示青年人群與中老年人群進行運動干預后胸椎后凸角度都有明顯改善（表3）。
表3
運動干預對成人脊柱后凸影響的Meta分析結果
2.3.2 視覺模擬疼痛評分
共納入3個RCT[8-10]。Meta分析結果顯示，兩組疼痛改善的差異無統計學意義［SMD=?1.33，95%CI（?2.65，0.00），P=0.05］（表3）。
2.3.3 生活質量
共納入5個RCT[8-10,13,16]，其中3個RCT[8-10]使用歐洲骨質疏松癥基金會的生活質量問卷，2個RCT[13,16]使用脊柱側彎研究學會問卷。Meta分析結果顯示，運動干預組生活質量較對照組得到明顯提高［SMD=0.78，95%CI（0.52，1.04），P<0.01］（表3）。
2.3.4 身體功能
共納入4個RCT[9-10,13-14]，其中3個RCT[9-10,13]使用了定時起身即走試驗和定時負荷站立測試，2個RCT[13-14]評估了6分鐘步行距離。Meta分析結果顯示，兩組對身體功能的作用尚不明確（表3）。
2.4 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結果顯示結果無明顯改變，提示本研究結果較為穩定。
2.5 發表偏倚
Egger’s檢驗（Z=0.54，P>0.05）和Begg’s檢驗（t=0.76，P>0.05）結果均顯示，存在發表偏倚的可能性較小。
3 討論
本研究結果顯示，運動干預可以顯著減小胸椎后凸角度，與以往研究[6-7]結果一致，并且對生活質量有較為明顯的改善。胸椎后凸畸形作為一種慢性、退行性疾病，患者數量隨全球老齡化進程加快而增多[18]。軀干肌肉萎縮、韌帶松弛、骨質軟化和長期不良前傾姿勢均會導致畸形發生[19]。本研究結果提示對高危人群應普及以脊柱背伸肌群為重點的運動鍛煉方式，注重拉伸和強化，并建議在日常生活中有意識地保持脊柱中立姿勢。
脊柱畸形患者中90%以上存在腰背疼痛的癥狀，疼痛也是患者就醫的最主要原因[20]。本研究結果顯示運動干預可減輕疼痛，但95%CI上限為0，分析原因可能是納入研究數量少、研究對象年齡懸殊，且其中1個RCT[8]使用百分制疼痛評分，研究間存在較高異質性所致。另有研究[21-22]表明，肌筋膜松解、按摩及認知行為療法等均有助于改善疼痛，故綜合干預措施可能更能改善輕中度胸椎后凸畸形患者的腰背疼痛。本研究結果表明，運動干預對胸椎后凸人群身體功能的影響尚不明確，與Ponzano等[7]研究結果不一致，分析原因可能是不同的病情階段和年齡導致了結果的差異，且本文大多納入研究干預時間較短，針對脊柱背伸肌群的練習對下肢肌肉及功能的改善作用有限，而身體功能涉及整體的協調運轉，需要各個系統的參與完成。因此，未來運動干預應注重綜合干預措施的開發，以改善患者的疼痛感受和身體功能。
本研究的局限性：① 無法對研究對象或實施干預的人員實施盲法，可能存在偏倚；② 納入研究存在較大異質性，亞組分析、敏感性分析均未發現異質性來源，可能影響結果的準確性；③ 僅納入了英文發表的文獻，可能存在語言偏倚。
綜上所述，當前證據顯示，運動干預能夠改善成人胸椎畸形患者的胸椎后凸角度和生活質量，但對疼痛和身體功能的影響尚不明確。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
胸椎后凸即胸椎矢狀面彎曲角度達40°以上，可能由于創傷、發育異常、椎間盤退行性疾病、炎癥性疾病、傳染病及醫源性疾病而導致[1]，與年齡、性別、骨量減少、椎體骨折、椎間盤退行性變、姿勢異常等密切相關，在20%～40%的老年人中普遍存在[2]。胸椎過度后凸會帶來軀體失衡、跌倒、死亡率增加等不良后果[3]。有研究[4-5]表明運動干預能夠有效減少青少年特發性脊柱側彎患者的Cobb角和軀干旋轉角度、改善生活質量。已有Meta分析[6-7]顯示運動對改善胸椎后凸角度有積極影響，但其研究對象或包含了未成年人，或僅針對45歲以上人群。目前運動干預對骨骼發育成熟的成年胸椎后凸患者的后凸角度、疼痛、生活質量和身體功能的影響尚不明確。因此，本研究系統評價運動干預對成年胸椎后凸畸形人群的影響，以期為臨床實踐提供證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
年齡≥18歲，胸椎后凸角度≥40°。
1.1.3 干預措施
不限形式的運動鍛煉，對照措施為隨訪、健康教育等。
1.1.4 結局指標
主要結局指標：胸椎后凸角度及干預前后差值；次要結局指標：視覺模擬疼痛評分、生活質量、身體功能指標。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的研究；③ 無法獲取全文或所需數據。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、CINAHL、Cochrane Library、CNKI、CBM、WanFang Data和VIP數據庫，搜集與研究目的相關的RCT，檢索時限均為建庫至2022年11月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：成人、運動、鍛煉、活動、脊柱側彎、后凸、后凸過度、脊柱畸形等；英文檢索詞包括：aged、adult、elderly、exercise、physical activity、scoliosis、kyphosis、hyperkyphosis、spinal deformity等。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評價工具。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.4軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）或標準化均數差（standardized mean difference，SMD）為效應分析統計量，各效應量均提供其95%可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。使用Egger’s檢驗和Begg’s檢驗評價發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻551篇，包括PubMed（n=56）、EMbase（n=65）、Web of Science（n=73）、CINAHL（n=18）、Cochrane Library（n=254）、CNKI（n=52）、CBM（n=4）、WanFang Data（n=13）和VIP（n=16）。經逐層篩選后，最終納入10個RCT[8-17]。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 胸椎后凸角度
共納入10個RCT[8-17]。Meta分析結果顯示，運動干預組胸椎后凸角度［MD=?5.27，95%CI（?8.37，?2.17），P<0.01］和干預前后胸椎后凸角度的差值均優于對照組［MD=?6.08，95%CI（?8.47，?3.70），P<0.01］，差異均有統計學意義。根據世界衛生組織對于中老年人群的定義，以45歲為界限進行亞組分析，結果顯示青年人群與中老年人群進行運動干預后胸椎后凸角度都有明顯改善（表3）。
表3
運動干預對成人脊柱后凸影響的Meta分析結果
2.3.2 視覺模擬疼痛評分
共納入3個RCT[8-10]。Meta分析結果顯示，兩組疼痛改善的差異無統計學意義［SMD=?1.33，95%CI（?2.65，0.00），P=0.05］（表3）。
2.3.3 生活質量
共納入5個RCT[8-10,13,16]，其中3個RCT[8-10]使用歐洲骨質疏松癥基金會的生活質量問卷，2個RCT[13,16]使用脊柱側彎研究學會問卷。Meta分析結果顯示，運動干預組生活質量較對照組得到明顯提高［SMD=0.78，95%CI（0.52，1.04），P<0.01］（表3）。
2.3.4 身體功能
共納入4個RCT[9-10,13-14]，其中3個RCT[9-10,13]使用了定時起身即走試驗和定時負荷站立測試，2個RCT[13-14]評估了6分鐘步行距離。Meta分析結果顯示，兩組對身體功能的作用尚不明確（表3）。
2.4 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結果顯示結果無明顯改變，提示本研究結果較為穩定。
2.5 發表偏倚
Egger’s檢驗（Z=0.54，P>0.05）和Begg’s檢驗（t=0.76，P>0.05）結果均顯示，存在發表偏倚的可能性較小。
3 討論
本研究結果顯示，運動干預可以顯著減小胸椎后凸角度，與以往研究[6-7]結果一致，并且對生活質量有較為明顯的改善。胸椎后凸畸形作為一種慢性、退行性疾病，患者數量隨全球老齡化進程加快而增多[18]。軀干肌肉萎縮、韌帶松弛、骨質軟化和長期不良前傾姿勢均會導致畸形發生[19]。本研究結果提示對高危人群應普及以脊柱背伸肌群為重點的運動鍛煉方式，注重拉伸和強化，并建議在日常生活中有意識地保持脊柱中立姿勢。
脊柱畸形患者中90%以上存在腰背疼痛的癥狀，疼痛也是患者就醫的最主要原因[20]。本研究結果顯示運動干預可減輕疼痛，但95%CI上限為0，分析原因可能是納入研究數量少、研究對象年齡懸殊，且其中1個RCT[8]使用百分制疼痛評分，研究間存在較高異質性所致。另有研究[21-22]表明，肌筋膜松解、按摩及認知行為療法等均有助于改善疼痛，故綜合干預措施可能更能改善輕中度胸椎后凸畸形患者的腰背疼痛。本研究結果表明，運動干預對胸椎后凸人群身體功能的影響尚不明確，與Ponzano等[7]研究結果不一致，分析原因可能是不同的病情階段和年齡導致了結果的差異，且本文大多納入研究干預時間較短，針對脊柱背伸肌群的練習對下肢肌肉及功能的改善作用有限，而身體功能涉及整體的協調運轉，需要各個系統的參與完成。因此，未來運動干預應注重綜合干預措施的開發，以改善患者的疼痛感受和身體功能。
本研究的局限性：① 無法對研究對象或實施干預的人員實施盲法，可能存在偏倚；② 納入研究存在較大異質性，亞組分析、敏感性分析均未發現異質性來源，可能影響結果的準確性；③ 僅納入了英文發表的文獻，可能存在語言偏倚。
綜上所述，當前證據顯示，運動干預能夠改善成人胸椎畸形患者的胸椎后凸角度和生活質量，但對疼痛和身體功能的影響尚不明確。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
