引用本文： 朱亮, 潘紅霞, 張建梅, 胡靜溫, 杜春萍, 魏全. 夾閉尿管與自然引流對留置導尿神經源性膀胱患者影響的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2023, 23(4): 422-425. doi: 10.7507/1672-2531.202210118 復制
神經源性膀胱是由神經調控紊亂引起的下尿路功能障礙[1]。其患病率為15%～95%，其中腰椎間盤患者發病率約15%，腦卒中患者約20%～50%，脊髓損傷患者約70%～95%[2]。膀胱管理方式包括留置導尿、清潔間歇導尿和恥骨上導尿，而留置導尿在早期減少膀胱和腎臟損害中有積極意義[3-4]。約60%以上的神經源性膀胱患者在疾病早期留置尿管[5]，部分患者在拔除留置尿管后出現導管相關的尿路感染、漏尿、尿路刺激等癥狀[6]。針對上述問題，臨床通過夾閉尿管來鍛煉膀胱功能，預防排尿功能障礙。有研究[7]提出在留置尿管時夾閉尿管，可刺激膀胱逼尿肌功能恢復至正常膀胱。但也有研究指出，夾閉尿管不僅對排尿功能沒有影響，還存在膀胱過度充盈和導管相關尿路感染的風險[8-9]，進而延長尿管留置時間[10]。臨床尚無指南明確是否需要夾閉尿管，對留置尿管的神經源性膀胱患者是否需要夾閉尿管也不清楚。因此，本研究系統評價夾閉尿管與自然引流對留置導尿神經源性膀胱患者的影響，以期為臨床實踐提供參考依據。
本研究方案已在PROSPERO平臺注冊（注冊號：CRD42022323075）。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
神經源性膀胱并留置尿管患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：夾閉尿管，即拔管前間斷夾閉訓練；對照組：自然引流，即拔管前尿管持續開放引流。
1.1.4 結局指標
① 首次排尿時間；② 首次排尿量；③ 殘余尿量；④ 尿路感染發生率；⑤ 尿潴留發生率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 無法獲取全文或所需數據；③ 受試者<18歲。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、CINAHL、EBSCO、Cochrane Library、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，搜集與研究目的相關的RCT，檢索時限均為建庫至2022年1月8日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：神經源性膀胱、神經性膀胱、神經源性下尿路功能障礙、留置導尿、留置尿管、夾閉尿管、閉合尿管、夾管訓練、開放引流、自然引流等；英文檢索詞包括urinary bladder, neurogenic、neurogenic urinary bladder、catheters, indwelling、urinary catheters、indwelling catheter*、bladder function clamping、clamping urinary catheter*等。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評價工具。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）或標準化均數差（standardized mean difference，SMD）為效應分析統計量，二分類變量采用相對危險度（relative risk，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其95%可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻7 010篇，包括PubMed（n=792）、EMbase（n=5 566）、CINAHL（n=224）、EBSCO（n=147）、Cochrane Library（n=48）、CBM（n=0）、CNKI（n=20）、VIP（n=67）和WanFang Data（n=146）。經逐層篩選，最終納入7個RCT[11-17]，包括586例患者。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 首次排尿時間
共納入4個RCT[11,13,15-16]，包括325例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，夾閉尿管組首次排尿時間更少［SMD=?1.03，95%CI（?1.71，?0.36），P=0.03］，差異有統計學意義（表3）。
表3
夾閉尿管與自然引流對留置導尿神經源性膀胱患者影響的Meta分析結果
2.3.2 首次排尿量
共納入3個RCT[11,13,16]，包括215例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，夾閉尿管組首次排尿量更多［MD=52.72，95%CI（28.84，76.59），P<0.01］，差異有統計學意義（表3）。
2.3.3 殘余尿量
共納入2個RCT[16-17]，包括74例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，夾閉尿管組與自然引流組在殘余尿量的差異無統計學意義［MD=?21.35，95%CI（?49.86，7.16），P=0.14］（表3）。
2.3.4 尿路感染發生率
共納入3個RCT[12,14,16]，包括307例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，夾閉尿管組與自然引流組在尿路感染發生率的差異無統計學意義［RR=1.20，95%CI（0.53，2.70），P=0.66］（表3）。
2.3.5 尿潴留發生率
共納入3個RCT[12,14-15]，包括357名患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，夾閉尿管組與自然引流組在尿潴留發生率的差異無統計學意義［RR=1.35，95%CI（0.44，4.18），P=0.6］（表3）。
3 討論
本研究系統評價留置尿管的神經源性膀胱患者夾閉尿管的必要性，Meta分析結果表明，夾閉尿管可能對拔出留置尿管的神經源性膀胱患者首次排尿時間和首次排尿量有一定效果，但可能是當患者產生尿液時，自然引流方式直接將其尿液引流出，無法在膀胱內保留，當突然拔出尿管后，膀胱內并無殘存尿液，只能等待新生尿液排出，進而使得其首次排尿時間較長、首次排尿量較少。夾閉尿管對尿潴留、尿路感染、殘余尿量等指標無明顯影響。可能由于夾閉尿管和自然引流兩種方法都是為改變膀胱異常狀態采取的措施，而尿潴留及殘余尿量是膀胱的不正常狀態，因此兩種方法不存在差異。有指南[18-19]指出夾閉導管對菌尿無益，Fernandez等[20]也發現夾閉尿管對尿路感染發生率無影響。Ellahi等[21]指出，目前尚不清楚夾閉尿管和自然引流在尿路感染和排尿困難方面是否有差異。有研究指出，外科患者術后夾閉尿管可減少尿潴留發生率，快速排尿，縮短首次排尿的時間，但神經源性膀胱患者的排尿功能障礙主要是神經系統問題所致，而排尿量和排尿時間的測量僅適用于能自發排尿的患者，絕大多數神經源性膀胱患者無法自行排尿，與外科患者本就完好的排尿功能不同。另外，夾閉尿管訓練會延長留置尿管時間，增加導管相關并發癥的風險。同時，護理人員需記錄尿管夾閉和打開的時間，增加了護理工作量[22]。歐洲泌尿協會和泌尿護理協會[23-24]建議需進一步探討對留置尿管患者進行夾閉訓練的價值。而且，現有研究并未考慮夾閉尿管對膀胱壓力、逼尿肌壓力及活動等的影響。因此，綜合考慮以上證據，我們傾向于建議留置尿管的神經源性膀胱患者持續開放尿管、自然引流，以增加患者舒適度，減少因夾閉尿管產生的相關并發癥。
本研究的局限性：① 納入研究的數量和質量有限，影響結果的把握度；② 受納入研究數量所限，無法對尿管夾閉方法進行亞組分析，不能明確不同夾管訓練方式的效果；③ 僅檢索中、英文文獻，可能存在語言偏倚；④ 無法評估夾閉尿管對膀胱壓力、逼尿肌壓力及活動的影響，可能夸大試驗組的優勢。
綜上，當前證據顯示，夾閉尿管對留置尿管神經源性膀胱患者的優勢并不明顯。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
神經源性膀胱是由神經調控紊亂引起的下尿路功能障礙[1]。其患病率為15%～95%，其中腰椎間盤患者發病率約15%，腦卒中患者約20%～50%，脊髓損傷患者約70%～95%[2]。膀胱管理方式包括留置導尿、清潔間歇導尿和恥骨上導尿，而留置導尿在早期減少膀胱和腎臟損害中有積極意義[3-4]。約60%以上的神經源性膀胱患者在疾病早期留置尿管[5]，部分患者在拔除留置尿管后出現導管相關的尿路感染、漏尿、尿路刺激等癥狀[6]。針對上述問題，臨床通過夾閉尿管來鍛煉膀胱功能，預防排尿功能障礙。有研究[7]提出在留置尿管時夾閉尿管，可刺激膀胱逼尿肌功能恢復至正常膀胱。但也有研究指出，夾閉尿管不僅對排尿功能沒有影響，還存在膀胱過度充盈和導管相關尿路感染的風險[8-9]，進而延長尿管留置時間[10]。臨床尚無指南明確是否需要夾閉尿管，對留置尿管的神經源性膀胱患者是否需要夾閉尿管也不清楚。因此，本研究系統評價夾閉尿管與自然引流對留置導尿神經源性膀胱患者的影響，以期為臨床實踐提供參考依據。
本研究方案已在PROSPERO平臺注冊（注冊號：CRD42022323075）。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
神經源性膀胱并留置尿管患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：夾閉尿管，即拔管前間斷夾閉訓練；對照組：自然引流，即拔管前尿管持續開放引流。
1.1.4 結局指標
① 首次排尿時間；② 首次排尿量；③ 殘余尿量；④ 尿路感染發生率；⑤ 尿潴留發生率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 無法獲取全文或所需數據；③ 受試者<18歲。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、CINAHL、EBSCO、Cochrane Library、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，搜集與研究目的相關的RCT，檢索時限均為建庫至2022年1月8日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：神經源性膀胱、神經性膀胱、神經源性下尿路功能障礙、留置導尿、留置尿管、夾閉尿管、閉合尿管、夾管訓練、開放引流、自然引流等；英文檢索詞包括urinary bladder, neurogenic、neurogenic urinary bladder、catheters, indwelling、urinary catheters、indwelling catheter*、bladder function clamping、clamping urinary catheter*等。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評價工具。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）或標準化均數差（standardized mean difference，SMD）為效應分析統計量，二分類變量采用相對危險度（relative risk，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其95%可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻7 010篇，包括PubMed（n=792）、EMbase（n=5 566）、CINAHL（n=224）、EBSCO（n=147）、Cochrane Library（n=48）、CBM（n=0）、CNKI（n=20）、VIP（n=67）和WanFang Data（n=146）。經逐層篩選，最終納入7個RCT[11-17]，包括586例患者。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 首次排尿時間
共納入4個RCT[11,13,15-16]，包括325例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，夾閉尿管組首次排尿時間更少［SMD=?1.03，95%CI（?1.71，?0.36），P=0.03］，差異有統計學意義（表3）。
表3
夾閉尿管與自然引流對留置導尿神經源性膀胱患者影響的Meta分析結果
2.3.2 首次排尿量
共納入3個RCT[11,13,16]，包括215例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，夾閉尿管組首次排尿量更多［MD=52.72，95%CI（28.84，76.59），P<0.01］，差異有統計學意義（表3）。
2.3.3 殘余尿量
共納入2個RCT[16-17]，包括74例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，夾閉尿管組與自然引流組在殘余尿量的差異無統計學意義［MD=?21.35，95%CI（?49.86，7.16），P=0.14］（表3）。
2.3.4 尿路感染發生率
共納入3個RCT[12,14,16]，包括307例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，夾閉尿管組與自然引流組在尿路感染發生率的差異無統計學意義［RR=1.20，95%CI（0.53，2.70），P=0.66］（表3）。
2.3.5 尿潴留發生率
共納入3個RCT[12,14-15]，包括357名患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，夾閉尿管組與自然引流組在尿潴留發生率的差異無統計學意義［RR=1.35，95%CI（0.44，4.18），P=0.6］（表3）。
3 討論
本研究系統評價留置尿管的神經源性膀胱患者夾閉尿管的必要性，Meta分析結果表明，夾閉尿管可能對拔出留置尿管的神經源性膀胱患者首次排尿時間和首次排尿量有一定效果，但可能是當患者產生尿液時，自然引流方式直接將其尿液引流出，無法在膀胱內保留，當突然拔出尿管后，膀胱內并無殘存尿液，只能等待新生尿液排出，進而使得其首次排尿時間較長、首次排尿量較少。夾閉尿管對尿潴留、尿路感染、殘余尿量等指標無明顯影響。可能由于夾閉尿管和自然引流兩種方法都是為改變膀胱異常狀態采取的措施，而尿潴留及殘余尿量是膀胱的不正常狀態，因此兩種方法不存在差異。有指南[18-19]指出夾閉導管對菌尿無益，Fernandez等[20]也發現夾閉尿管對尿路感染發生率無影響。Ellahi等[21]指出，目前尚不清楚夾閉尿管和自然引流在尿路感染和排尿困難方面是否有差異。有研究指出，外科患者術后夾閉尿管可減少尿潴留發生率，快速排尿，縮短首次排尿的時間，但神經源性膀胱患者的排尿功能障礙主要是神經系統問題所致，而排尿量和排尿時間的測量僅適用于能自發排尿的患者，絕大多數神經源性膀胱患者無法自行排尿，與外科患者本就完好的排尿功能不同。另外，夾閉尿管訓練會延長留置尿管時間，增加導管相關并發癥的風險。同時，護理人員需記錄尿管夾閉和打開的時間，增加了護理工作量[22]。歐洲泌尿協會和泌尿護理協會[23-24]建議需進一步探討對留置尿管患者進行夾閉訓練的價值。而且，現有研究并未考慮夾閉尿管對膀胱壓力、逼尿肌壓力及活動等的影響。因此，綜合考慮以上證據，我們傾向于建議留置尿管的神經源性膀胱患者持續開放尿管、自然引流，以增加患者舒適度，減少因夾閉尿管產生的相關并發癥。
本研究的局限性：① 納入研究的數量和質量有限，影響結果的把握度；② 受納入研究數量所限，無法對尿管夾閉方法進行亞組分析，不能明確不同夾管訓練方式的效果；③ 僅檢索中、英文文獻，可能存在語言偏倚；④ 無法評估夾閉尿管對膀胱壓力、逼尿肌壓力及活動的影響，可能夸大試驗組的優勢。
綜上，當前證據顯示，夾閉尿管對留置尿管神經源性膀胱患者的優勢并不明顯。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
