引用本文： 汪沛, 章鑫鑫, 陳磊. 精神分裂癥患者健康效用值研究的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2023, 23(1): 50-58. doi: 10.7507/1672-2531.202207102 復制
精神分裂癥（schizophrenia）是一類嚴重的慢性精神疾病，在全世界影響著超過2 000萬人，終身患病率高達1%[1]。精神分裂癥的治療周期長、治愈難度大且需要進行多方面干預治療，給社會和患者帶來巨大損失和經濟負擔[2]，也對患者的健康狀態產生極為負面的影響。目前精神分裂癥的治療越來越重視患者本身健康狀態的改善[1]，因此健康相關生命質量（health-related quality of life，HRQoL）和健康效用值（health state utility values，HSUVs）測量在精神分裂癥臨床實踐與衛生決策中發揮著越來越重要作用[3]。健康效用值是評價者對某種特定健康狀況滿意度的多維主觀判斷[4]，數值常在0~1之間。同時作為生命質量的量化指標，健康效用值也是衛生經濟學評價中的關鍵參數[5]。目前國內缺乏精神分裂癥患者健康效用值的統一標準，相關衛生經濟學研究中效用值選用較為混亂[6]。因此，本研究系統評價精神分裂癥患者的健康效用值相關研究，以期為精神分裂癥后續衛生經濟學研究和衛生技術評估提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
研究類型不限，若為隨機對照試驗或縱向研究僅納入基線研究部分。
1.1.2 研究對象
經系統診斷后確診的精神分裂癥患者，診斷標準包括《精神疾病診斷與統計手冊》、《國際疾病分類》等。
1.1.3 結局指標
① 采用標準博弈法（standard gambling，SG）、模擬視覺標尺法（a visual analog scale，VAS）、時間權衡法（time trade-off，TTO）等直接測量法獲得的健康效用值；② 使用良好適應狀態質量評估量表（quality of well-being scale，QWB）、三水平五維健康量表（EuroQol-5 dimensions-3 levels，EQ-5D-3L）、五水平五維健康量表（EuroQol-5 dimensions-5 levels，EQ-5D-5L）、健康效用指數第3版（health utilities index mark，HUI3）、六維健康調查短表（short-form 6D，SF-6D）、八維多屬性效用量表（assessment of quality of life-8 dimensions，AQoL-8D）等間接測量法獲得的健康效用值。
1.1.4 排除標準
① 納入患者未依照診斷標準診斷；② 無健康效用值或健康效用值非0～1之間的數據；③ 非原始研究，包括綜述、摘要、社論類文獻；④ 重復發表文獻；⑤ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、WanFang Data和VIP數據庫，搜集精神分裂癥患者健康效用值的相關研究，檢索時限均從建庫至2021年12月1日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：schizophrenia、health value、utility、quality of life、RS、SG、TTO、EQ-5D*、SF-6D、HUI、QALY等；中文檢索詞包括：精神分裂癥、效用、生命質量、測量、EQ-5D*、SF-6D、HUI、QALY等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本特征：第一作者、發表年份、研究國家或地區、研究類型、研究時長、研究對象及其基線特征、樣本數量、干預方案等；② 偏倚風險評價的關鍵要素；③ 健康效用值相關內容：效用值測量方法、積分體系、測量疾病狀態、具體效用值等。所有干預性研究僅納入基線時患者的健康效用值，對不同干預組數據分開提取，以統一測量對象基線，便于后續數據分析。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
本研究采用美國Aceituno等[7]基于英國NICE（National Institute for Clinical Excellence）[8]和ISPOR（International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research）[9]發布的偏倚風險評價原則，結合專家咨詢的綜合評價條目對納入研究進行偏倚風險評價。該評價工具共有9個條目，評價中出現“是”、“具體數據”、“無缺失”、“已處理”等正向評價越多，研究質量越高，偏倚風險越低，具體評價條目見表1。
表1
偏倚風險評價工具條目
1.5 統計分析
采用Stata 15.0軟件進行Meta分析，以效應值（effect size，ES）及其95%CI作為效應統計量。采用χ2檢驗進行異質性檢驗（檢驗水準α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析[10]。當納入研究間具有較大的異質性時，根據主要的研究特征進行亞組分析；當某個協變量的研究數量超過10個，則計劃利用混合效應Meta回歸模型來探索異質性的原因，混合效應Meta回歸分析采用R軟件統計分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻763篇，經逐層篩選后，最終納入19個研究[11-29]。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表2。
表2
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
納入研究的偏倚風險評價結果見表3。
表3
納入研究的偏倚風險評價結果
2.4 Meta分析結果
2.4.1 直接測量法效用值Meta分析結果
見表4。共有5個研究[11-13,19-20]使用了直接測量法。Meta分析結果顯示，不同測量工具中，SG測得效用值最高［0.75，95%CI（0.63，0.87）］，VAS測得效用值最低［0.56，95%CI（0.45，0.66）］。不同疾病狀態下，輕度和中度精神分裂癥患者健康效用值分別為0.77［95%CI（0.57，0.97）］和0.68［95%CI（0.52，0.84）］，處于穩定和復發狀態的精神分裂癥患者的健康效用值分別為0.86［95%CI（0.79，0.93）］和0.60［95%CI（0.60，0.61）］。受限于納入研究的數量，未對采用直接測量法的健康效用值進行Meta回歸分析。
表4
直接測量法下各亞組健康效用值
2.4.2 間接測量法效用值Meta分析結果
共有15個研究[14-18,20-29]采用了間接測量法獲取精神分裂癥患者健康效用值。亞組分析結果顯示，不同測量工具間效用值呈現較大差異（表5），其中EQ-5D-5L測得健康效用值最高，為0.77［95%CI（0.75，0.80）］。即使運用同種測量量表，在不同積分體系下所得健康效用值也有所不同。此外，在同為英國積分體系下，EQ-5D-5L相較于EQ-5D-3L測得的效用值更高（0.77 vs. 0.65）。不同測量地區中，新加坡人群所測得健康效用值最高［0.74，95%CI（0.68，0.90）］，美國人群健康效用值最低［0.57，95%CI（0.54，0.61）］。此外，精神分裂癥門診患者的健康效用值高于住院患者（0.66 vs. 0.60）。表6顯示了間接測量法下健康效用值的混合效應Meta回歸結果，解釋變量包括連續性變量（患者平均年齡、患者女性比例）和分類變量［出版年份（2010年后 vs. 2010年前）、患者類型（住院患者 vs. 門診患者）、間接測量工具類型（EQ-5D-3L、QWB、SF-6D、HUI3 vs. EQ-5D-5L）、患者地區（亞洲 vs. 歐美）］。其中SF-6D相比于EQ-5D-5L對健康效用值有影響（P=0.0126），而其他解釋變量的系數無統計學意義。
表5
間接測量法下各亞組健康效用值
表6
間接測量法下混合效應Meta回歸結果
3 討論
本研究系統評價了精神分裂癥患者健康效用值的相關研究，分別對直接測量法和間接測量法所得健康效用值進行了Meta分析，研究結果表明，在不同測量方法下，不同測量工具、測量人群及積分體系都會對健康效用值產生影響。直接測量法中以SG、VAS和TTO為主要方法，多將疾病分狀態測量，各狀態間效用值差異明顯，以穩定狀態下健康效用值最高，模擬最差狀態下效用值最低。整體呈現出隨著疾病程度越嚴重，效用值越低的趨勢。復發狀態精神分裂癥患者效用值相比于穩定狀態患者有著斷崖式下降，提示實際治療中應采取穩定持續治療，避免疾病復發。
間接測量法是目前精神分裂癥健康效用值測量的主要方法，納入研究中使用量表包括EQ-5D（-5L/-3L）、SF-6D、HUI3、QWB和AQoL-8D，其中以EQ-5D系列量表使用最為廣泛。該量表于1990年由歐洲質量生命研究小組開發，量表起初包括六維度2～3個水平，后修改為五維度3水平，即EQ-5D-3L。歐洲質量生命小組在2009年對該量表進行進一步改良，維度不變，水平增加至5個（EQ-5D-5L），解決了前一版量表存在的敏感性不足和“天花板效應”等缺陷[39]。該量表在各國廣泛建立了效用積分體系，也使其成為國際上應用最為廣泛的通用量表。積分體系同樣也是影響健康效用值的主要因素，即使是同一測量工具在不同積分體系下效用值也會有差異，如Briggs等對同一組精神分裂癥患者分別使用基于英國人群和德國人群的效用積分體系下的EQ-5D-3L進行效用值測量，最終兩者效用值之差達0.13。因此，在測量健康效用值時，應同時考慮測量方法的適宜性和與測量人群的匹配度。
關于精神分裂癥健康效用值的研究，除以上兩種方法外，近年來映射法的應用也逐漸增多，即用非偏好的健康狀態條件特異性測量工具和普適性測量工具，對已有的效用值測量方法的映射，通過估計兩種測量工具的回歸關系將非偏好生命質量信息轉化為同等效力的基于偏好的效用值單一指數[40]。兩種量表間的科學轉換既保證了測量的結果能夠轉化為效用值，又能夠貼切地反映患者的疾病特有狀態。Earnshaw等[41]將陽性與陰性癥狀量表（positive and negative syndrome，PANSS）評分和EQ-5D-5L及SF-6D進行轉換得到精神分裂癥患者健康效用值，拓寬了效用值來源的同時提高了數據的精確性。
本次系統評價納入研究均來自國外研究，且多在歐美發達國家中開展，但在發展中國家精神分裂癥患者基數更為龐大，但眾多發展中國家例如我國，尚無精神分裂癥效用值測量研究。國內常借用國外健康效用值測量數據進行衛生經濟學研究[42-43]，但使用以西方人群偏好為基礎的效用值結果無法全面準確地反映我國人群的偏好。中國人群受中華傳統文化、中醫文化和儒道教哲學思想的影響，具有獨特的健康觀念和效用偏好，被中國人群認為影響健康的食欲、家庭環境及消化系統能力等重要因素較少被納入常用健康效用測量量表[44-45]，使用他國精神分裂癥健康效用值的測量數據會進而影響疾病質量調整生命年計算的準確度和成本-效用分析結果的可參考性，故基于我國人群的精神分裂癥效用值測量研究亟待開展。
本研究的局限性：由于納入研究類型的不同，本研究所選偏倚風險評價工具已盡可能全面準確地對各研究進行評價，但該評價工具多基于定性描述，且仍有部分條目與納入研究無法完全匹配，可能存在主觀性，有待后續研究使用更全面客觀的評價工具。此外，為便于整體數據分析，本研究僅選取了隨機對照試驗中基線效用值，未對不同干預措施及隨訪階段下的健康效用值進行分析，后續研究可進一步對不同干預措施下效用值差異進行分析，為相關衛生經濟學研究提供更多數據支持。
綜上所述，本研究系統評價精神分裂癥患者健康效用值的相關研究，為精神分裂癥相關衛生經濟學研究提供信息來源和數據支持，同時發現國內有關精神分裂癥健康效用值測量的研究十分缺乏。我國應盡快開展精神分裂癥健康效用值測量研究，彌補研究空缺，推進相關衛生經濟學研究發展。
精神分裂癥（schizophrenia）是一類嚴重的慢性精神疾病，在全世界影響著超過2 000萬人，終身患病率高達1%[1]。精神分裂癥的治療周期長、治愈難度大且需要進行多方面干預治療，給社會和患者帶來巨大損失和經濟負擔[2]，也對患者的健康狀態產生極為負面的影響。目前精神分裂癥的治療越來越重視患者本身健康狀態的改善[1]，因此健康相關生命質量（health-related quality of life，HRQoL）和健康效用值（health state utility values，HSUVs）測量在精神分裂癥臨床實踐與衛生決策中發揮著越來越重要作用[3]。健康效用值是評價者對某種特定健康狀況滿意度的多維主觀判斷[4]，數值常在0~1之間。同時作為生命質量的量化指標，健康效用值也是衛生經濟學評價中的關鍵參數[5]。目前國內缺乏精神分裂癥患者健康效用值的統一標準，相關衛生經濟學研究中效用值選用較為混亂[6]。因此，本研究系統評價精神分裂癥患者的健康效用值相關研究，以期為精神分裂癥后續衛生經濟學研究和衛生技術評估提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
研究類型不限，若為隨機對照試驗或縱向研究僅納入基線研究部分。
1.1.2 研究對象
經系統診斷后確診的精神分裂癥患者，診斷標準包括《精神疾病診斷與統計手冊》、《國際疾病分類》等。
1.1.3 結局指標
① 采用標準博弈法（standard gambling，SG）、模擬視覺標尺法（a visual analog scale，VAS）、時間權衡法（time trade-off，TTO）等直接測量法獲得的健康效用值；② 使用良好適應狀態質量評估量表（quality of well-being scale，QWB）、三水平五維健康量表（EuroQol-5 dimensions-3 levels，EQ-5D-3L）、五水平五維健康量表（EuroQol-5 dimensions-5 levels，EQ-5D-5L）、健康效用指數第3版（health utilities index mark，HUI3）、六維健康調查短表（short-form 6D，SF-6D）、八維多屬性效用量表（assessment of quality of life-8 dimensions，AQoL-8D）等間接測量法獲得的健康效用值。
1.1.4 排除標準
① 納入患者未依照診斷標準診斷；② 無健康效用值或健康效用值非0～1之間的數據；③ 非原始研究，包括綜述、摘要、社論類文獻；④ 重復發表文獻；⑤ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、WanFang Data和VIP數據庫，搜集精神分裂癥患者健康效用值的相關研究，檢索時限均從建庫至2021年12月1日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：schizophrenia、health value、utility、quality of life、RS、SG、TTO、EQ-5D*、SF-6D、HUI、QALY等；中文檢索詞包括：精神分裂癥、效用、生命質量、測量、EQ-5D*、SF-6D、HUI、QALY等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本特征：第一作者、發表年份、研究國家或地區、研究類型、研究時長、研究對象及其基線特征、樣本數量、干預方案等；② 偏倚風險評價的關鍵要素；③ 健康效用值相關內容：效用值測量方法、積分體系、測量疾病狀態、具體效用值等。所有干預性研究僅納入基線時患者的健康效用值，對不同干預組數據分開提取，以統一測量對象基線，便于后續數據分析。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
本研究采用美國Aceituno等[7]基于英國NICE（National Institute for Clinical Excellence）[8]和ISPOR（International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research）[9]發布的偏倚風險評價原則，結合專家咨詢的綜合評價條目對納入研究進行偏倚風險評價。該評價工具共有9個條目，評價中出現“是”、“具體數據”、“無缺失”、“已處理”等正向評價越多，研究質量越高，偏倚風險越低，具體評價條目見表1。
表1
偏倚風險評價工具條目
1.5 統計分析
采用Stata 15.0軟件進行Meta分析，以效應值（effect size，ES）及其95%CI作為效應統計量。采用χ2檢驗進行異質性檢驗（檢驗水準α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析[10]。當納入研究間具有較大的異質性時，根據主要的研究特征進行亞組分析；當某個協變量的研究數量超過10個，則計劃利用混合效應Meta回歸模型來探索異質性的原因，混合效應Meta回歸分析采用R軟件統計分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻763篇，經逐層篩選后，最終納入19個研究[11-29]。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表2。
表2
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
納入研究的偏倚風險評價結果見表3。
表3
納入研究的偏倚風險評價結果
2.4 Meta分析結果
2.4.1 直接測量法效用值Meta分析結果
見表4。共有5個研究[11-13,19-20]使用了直接測量法。Meta分析結果顯示，不同測量工具中，SG測得效用值最高［0.75，95%CI（0.63，0.87）］，VAS測得效用值最低［0.56，95%CI（0.45，0.66）］。不同疾病狀態下，輕度和中度精神分裂癥患者健康效用值分別為0.77［95%CI（0.57，0.97）］和0.68［95%CI（0.52，0.84）］，處于穩定和復發狀態的精神分裂癥患者的健康效用值分別為0.86［95%CI（0.79，0.93）］和0.60［95%CI（0.60，0.61）］。受限于納入研究的數量，未對采用直接測量法的健康效用值進行Meta回歸分析。
表4
直接測量法下各亞組健康效用值
2.4.2 間接測量法效用值Meta分析結果
共有15個研究[14-18,20-29]采用了間接測量法獲取精神分裂癥患者健康效用值。亞組分析結果顯示，不同測量工具間效用值呈現較大差異（表5），其中EQ-5D-5L測得健康效用值最高，為0.77［95%CI（0.75，0.80）］。即使運用同種測量量表，在不同積分體系下所得健康效用值也有所不同。此外，在同為英國積分體系下，EQ-5D-5L相較于EQ-5D-3L測得的效用值更高（0.77 vs. 0.65）。不同測量地區中，新加坡人群所測得健康效用值最高［0.74，95%CI（0.68，0.90）］，美國人群健康效用值最低［0.57，95%CI（0.54，0.61）］。此外，精神分裂癥門診患者的健康效用值高于住院患者（0.66 vs. 0.60）。表6顯示了間接測量法下健康效用值的混合效應Meta回歸結果，解釋變量包括連續性變量（患者平均年齡、患者女性比例）和分類變量［出版年份（2010年后 vs. 2010年前）、患者類型（住院患者 vs. 門診患者）、間接測量工具類型（EQ-5D-3L、QWB、SF-6D、HUI3 vs. EQ-5D-5L）、患者地區（亞洲 vs. 歐美）］。其中SF-6D相比于EQ-5D-5L對健康效用值有影響（P=0.0126），而其他解釋變量的系數無統計學意義。
表5
間接測量法下各亞組健康效用值
表6
間接測量法下混合效應Meta回歸結果
3 討論
本研究系統評價了精神分裂癥患者健康效用值的相關研究，分別對直接測量法和間接測量法所得健康效用值進行了Meta分析，研究結果表明，在不同測量方法下，不同測量工具、測量人群及積分體系都會對健康效用值產生影響。直接測量法中以SG、VAS和TTO為主要方法，多將疾病分狀態測量，各狀態間效用值差異明顯，以穩定狀態下健康效用值最高，模擬最差狀態下效用值最低。整體呈現出隨著疾病程度越嚴重，效用值越低的趨勢。復發狀態精神分裂癥患者效用值相比于穩定狀態患者有著斷崖式下降，提示實際治療中應采取穩定持續治療，避免疾病復發。
間接測量法是目前精神分裂癥健康效用值測量的主要方法，納入研究中使用量表包括EQ-5D（-5L/-3L）、SF-6D、HUI3、QWB和AQoL-8D，其中以EQ-5D系列量表使用最為廣泛。該量表于1990年由歐洲質量生命研究小組開發，量表起初包括六維度2～3個水平，后修改為五維度3水平，即EQ-5D-3L。歐洲質量生命小組在2009年對該量表進行進一步改良，維度不變，水平增加至5個（EQ-5D-5L），解決了前一版量表存在的敏感性不足和“天花板效應”等缺陷[39]。該量表在各國廣泛建立了效用積分體系，也使其成為國際上應用最為廣泛的通用量表。積分體系同樣也是影響健康效用值的主要因素，即使是同一測量工具在不同積分體系下效用值也會有差異，如Briggs等對同一組精神分裂癥患者分別使用基于英國人群和德國人群的效用積分體系下的EQ-5D-3L進行效用值測量，最終兩者效用值之差達0.13。因此，在測量健康效用值時，應同時考慮測量方法的適宜性和與測量人群的匹配度。
關于精神分裂癥健康效用值的研究，除以上兩種方法外，近年來映射法的應用也逐漸增多，即用非偏好的健康狀態條件特異性測量工具和普適性測量工具，對已有的效用值測量方法的映射，通過估計兩種測量工具的回歸關系將非偏好生命質量信息轉化為同等效力的基于偏好的效用值單一指數[40]。兩種量表間的科學轉換既保證了測量的結果能夠轉化為效用值，又能夠貼切地反映患者的疾病特有狀態。Earnshaw等[41]將陽性與陰性癥狀量表（positive and negative syndrome，PANSS）評分和EQ-5D-5L及SF-6D進行轉換得到精神分裂癥患者健康效用值，拓寬了效用值來源的同時提高了數據的精確性。
本次系統評價納入研究均來自國外研究，且多在歐美發達國家中開展，但在發展中國家精神分裂癥患者基數更為龐大，但眾多發展中國家例如我國，尚無精神分裂癥效用值測量研究。國內常借用國外健康效用值測量數據進行衛生經濟學研究[42-43]，但使用以西方人群偏好為基礎的效用值結果無法全面準確地反映我國人群的偏好。中國人群受中華傳統文化、中醫文化和儒道教哲學思想的影響，具有獨特的健康觀念和效用偏好，被中國人群認為影響健康的食欲、家庭環境及消化系統能力等重要因素較少被納入常用健康效用測量量表[44-45]，使用他國精神分裂癥健康效用值的測量數據會進而影響疾病質量調整生命年計算的準確度和成本-效用分析結果的可參考性，故基于我國人群的精神分裂癥效用值測量研究亟待開展。
本研究的局限性：由于納入研究類型的不同，本研究所選偏倚風險評價工具已盡可能全面準確地對各研究進行評價，但該評價工具多基于定性描述，且仍有部分條目與納入研究無法完全匹配，可能存在主觀性，有待后續研究使用更全面客觀的評價工具。此外，為便于整體數據分析，本研究僅選取了隨機對照試驗中基線效用值，未對不同干預措施及隨訪階段下的健康效用值進行分析，后續研究可進一步對不同干預措施下效用值差異進行分析，為相關衛生經濟學研究提供更多數據支持。
綜上所述，本研究系統評價精神分裂癥患者健康效用值的相關研究，為精神分裂癥相關衛生經濟學研究提供信息來源和數據支持，同時發現國內有關精神分裂癥健康效用值測量的研究十分缺乏。我國應盡快開展精神分裂癥健康效用值測量研究，彌補研究空缺，推進相關衛生經濟學研究發展。
