引用本文： 閤爽博, 張金娟, 陳雪, 杜雨珊, 劉菊芬. 葉酸增補與妊娠期糖尿病關系的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2022, 22(12): 1445-1452. doi: 10.7507/1672-2531.202207061 復制
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是一種常見的妊娠期并發癥，是指妊娠期間首次發生的糖耐量異常[1]，即妊娠前糖代謝正常、妊娠期出現的糖尿病。GDM嚴重威脅母嬰健康，它不僅會增加孕婦Ⅱ型糖尿病、先兆子癇等疾病的發生風險[2-3]，還與胎兒早產、低出生體重有關[4-5]。國際糖尿病聯盟最新數據顯示，2021年全球GDM的標準患病率已達14.0%[6]。我國GDM患病率呈上升趨勢，有Meta分析表明，中國大陸GDM患病率為14.8%，其中高齡孕婦（>35歲）患病率高達26.7%[7]。由于其不斷升高的發生風險及給母嬰帶來的嚴重健康威脅，GDM已成為不容忽視的重要公共衛生問題。
葉酸（folic acid，FA）是一種B族維生素，由于它能有效預防胎兒神經管缺陷（neural tube defects，NTDs）的發生，許多國家計劃通過食品強化、有針對性的增補計劃等方式增加育齡婦女的葉酸攝入[8]。我國在2009年啟動了“增補葉酸預防神經管缺陷項目”，為準備懷孕的農村婦女免費增補葉酸，以保障其能夠在孕前3個月至孕早期3個月每天服用400 μg葉酸增補劑，從而預防NTDs等不良結局[9]。
葉酸增補一方面降低了胎兒NTDs的發生率，另一方面其潛在副作用也越來越受到人們的重視[10-12]。美國有研究在對比各年糖尿病發病率和人群體內葉酸水平后發現，恰恰是在葉酸強化谷物政策全面推行后，美國糖尿病發病率開始呈加速上升趨勢[13]。由于我國和其他一些國家地區采用葉酸增補劑方案僅針對育齡婦女，故葉酸與孕產婦糖代謝異常（主要為GDM）的關系近年越來越受人們的關注。當前已有研究[14-15]表明，孕婦增補葉酸可能會增加GDM風險，然而，也有研究[16-17]并未發現葉酸增補與GDM之間存在相關性。因此，本研究系統評價葉酸增補與GDM的關系，為孕婦健康、正確增補葉酸提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
觀察性研究，包括隊列研究和病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
孕婦。
1.1.3 暴露因素
孕前和孕期使用葉酸增補劑。
1.1.4 結局指標
GDM患病率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 述評、學位論文和會議論文等；④ 納入人群均有相關疾病（糖尿病史/葉酸利用障礙）史；⑤ 數據不完整的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、SinoMed和CNKI數據庫，搜集關于葉酸增補與GDM的相關研究，檢索時限均從建庫至2021年11月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：葉酸、妊娠期糖尿病、孕期、葡萄糖代謝等；英文檢索詞包括：gestation、gestational、pregnancy、pregnant、diabetes、diabetes mellitus、insulin resistance、glucose intolerance、hyperglycaemia、impaired glucose tolerance、folate、folic acid等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表年份、國家、研究類型、研究人數、GDM診斷標準與患病人數等；② 暴露與對照的具體信息；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注結局的效應指標及協變量的校正情況等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[18]評價納入隊列研究和病例-對照研究的偏倚風險，并交叉核對結果，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷。參考既往發表文獻[19-20]，NOS得分≥6分為高質量研究。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比（odds ratio，OR）或相對危險度（risk ratio，RR）為效應指標，并給出點估計值和95%CI。原始文獻若未給出計數資料的OR值或RR值，需根據原始四格表計算得到。為提高Meta分析結果的可靠性，當研究中葉酸暴露為多分類變量（如四分位數）時，采用RREst法計算基于中間截斷值的OR/RR值[21]，該方法不可行時才使用最高比最低分類的效應量。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性大小。當各研究間無統計學異質性時，采用固定效應模型進行Meta分析，反之則進一步分析異質性來源，并在排除明顯臨床異質性影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。考慮到研究地區、暴露對照類型、研究類型、葉酸增補時機、GDM診斷標準、是否矯正協變量、偏倚評估得分及葉酸強化谷物政策均可能對結論產生影響，因而采用亞組分析以進一步探索各因素對于異質性的影響。并采用逐一剔除各研究的方法進行敏感性分析，以評估結果的穩定性。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。通過漏斗圖結合Begg’s秩相關法和Egger’s線性回歸法檢驗發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻1 839篇，經逐層篩選后，最終納入19個[14-17,22-36]研究，包括53 128例GDM患者。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：The Cochrane Library（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入隊列研究的偏倚風險評價結果（分）
表3
納入病例-對照研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta分析結果
2.3.1 葉酸增補與GDM
共納入19個研究[14-17,22-36]，包括53 128例GDM患者。Meta分析結果顯示：妊娠婦女增補葉酸與GDM發生風險之間無顯著關聯［RR=0.98，95%CI（0.85，1.13），P=0.74］（表4）。
表4
葉酸增補與GDM發生風險關系的Meta分析結果
2.3.2 亞組分析
考慮到不同研究間異質性較大，按照研究地區、暴露和對照因素、研究類型、葉酸增補時機、GDM診斷標準、是否矯正協變量、偏倚評估得分及是否使用葉酸強化谷物進行亞組分析。結果顯示在歐美地區［RR=0.81，95%CI（0.71，0.92），P<0.001］、葉酸強化谷物的地區［RR=0.81，95%CI（0.69，0.94），P=0.005］、病例-對照研究［RR=0.37，95%CI（0.19，0.71），P=0.003］組中，增補葉酸均能降低GDM發生風險。同時，在NOS得分<6分、未矯正協變量的研究中，增補葉酸的孕婦GDM發生風險也更低［RR=0.69，95%CI（0.48，0.99），P=0.05；RR=0.81，95%CI（0.68，0.96），P=0.01］。而在其他各亞組中，妊娠婦女增補葉酸與GDM發生風險之間均無顯著相關性（P>0.05）（表4）。
2.3.3 敏感性分析
采用逐一剔除各研究的方法進行敏感性分析，合并RR值變化范圍為0.94（0.82，1.08）到1.02（0.88，1.17），相關性均未發生明顯變化，說明本研究結果較穩定。另外對異質性較大的亞組采用逐一剔除法后發現，在增補劑使用時長的亞組中剔除Zhang等[30]的研究后，該亞組異質性降低為14%，且效應值增加，顯示葉酸增補和GDM發生具有相關性［RR=1.61，95%CI（1.26，2.04），P=0.0001］，而逐一剔除另外3個研究[14,16,26]后，異質性大小未改變。
2.3.4 發表偏倚檢驗
繪制漏斗圖檢驗發表偏倚，結果顯示研究分布基本對稱，結合Begg’s秩相關法（P=0.717）及Egger’s線性回歸法檢驗（P=0.07），提示存在發表偏倚可能性較小（篇幅所限，漏斗圖可聯系通信作者獲取）。
3 討論
本研究結果表明葉酸增補與GDM發生無顯著相關性。亞組分析結果顯示，在歐美地區、葉酸強化谷物的地區和病例-對照研究組中，增補葉酸能降低孕婦GDM的發生風險。同時，在NOS得分<6分、未矯正協變量的研究中，增補葉酸的孕婦GDM發生風險也更低。而在其他各亞組中，孕婦增補葉酸與GDM發生風險之間均無顯著相關性。
本研究發現葉酸增補與GDM的關系在亞洲與歐美婦女中不同，這說明GDM發病可能受遺傳背景因素影響，有研究報告一些基因多態性僅與亞洲人群的GDM發生風險有關[37-38]。另一方面，本研究中以是否使用葉酸強化谷物進行亞組分析，也觀察到不同亞組間結果有著類似區別，這說明不同地區的葉酸強化政策對葉酸增補劑帶來的效果產生了影響。
在亞組分析中，病例-對照研究顯示增補葉酸為GDM保護因素，但這一關系在隊列研究中并不顯著。本研究納入病例-對照研究數量較少，且均存在偏倚風險較大和未對協變量進行調整的問題。在對NOS得分情況、是否矯正協變量進行亞組分析時，也可看到偏倚風險較高的研究結果更傾向于葉酸增補是GDM的保護因素。這可能是因為選擇增補葉酸的婦女往往更加注重自身健康，并采取更健康的生活方式，從而降低了自身患GDM的風險[39]。
在敏感性分析里，當剔除Zhang等[30]的研究后，針對葉酸使用時長與GDM關系的研究[14,16,26,30]中異質性和統計效應量明顯改變，這可能是由于本亞組[14,16,26,30]中僅該研究[30]未對協變量進行調整，因此使得結果異質性較大。在剔除該研究[30]后，Meta分析結果顯示，葉酸增補時長增加可能會促進GDM的發生，故后續仍需開展更多研究探討葉酸增補與GDM是否存在劑量-反應關系。
目前葉酸增補與GDM相關性的研究結果并不統一，且各結論均有一定證據支持。例如有研究證據支持葉酸增補對GDM具有保護作用：① 在高脂肪飲食喂養的小鼠中，增補葉酸會上調AMPK，這對胰島素抵抗有改善作用[40]；② 增補葉酸可降低體內同型半胱氨酸水平[41]，進而降低GDM的發生風險[42]。但另一方面，有研究也認為葉酸增補可通過以下途徑增加GDM發生風險：① 血液中葉酸積累過量可能會加劇維生素B12的缺乏，而維生素B12缺乏癥會引起脂肪衍生的循環微小RNA水平增加，進而促進胰島素抵抗[43]；② 葉酸攝入過多導致血漿中未代謝的葉酸積累，降低NK細胞活性[44]，進而導致婦女糖耐量異常[13]；③ 葉酸作為DNA甲基化中一碳單位的重要來源，會改變特定DNA甲基化水平[45]，進而對GDM發生風險產生影響[46-48]。
本研究的局限性：① 我國部分孕產婦會使用含葉酸的復合維生素作為增補劑，但納入研究并未區分葉酸增補劑的種類，因此難以明確葉酸本身所帶來的實際影響；② 當前研究大多沒有對膳食中葉酸攝入量進行控制，可能對結果產生影響；③ 最終納入分析的研究間異質性較大，但受原始資料的限制，無法開展更詳細的亞組分析，現有結果無法完全解釋異質性產生的原因；④ 當前討論葉酸增補劑量/時長與GDM關系的研究較少，無法進一步分析葉酸增補與GDM的劑量-反應關系；⑤ 納入研究均為隊列研究與病例-對照研究，選擇性偏倚和回憶偏倚等各類偏倚風險的可能性較大。
綜上所述，妊娠婦女增補葉酸與患GDM無顯著關聯，但在歐美地區中葉酸增補可能是GDM的保護因素。由于納入研究異質性較大，且缺乏對二者劑量-反應關系的研究，后續仍需要開展更多高質量的前瞻性大樣本研究，以進一步驗證該結論。
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是一種常見的妊娠期并發癥，是指妊娠期間首次發生的糖耐量異常[1]，即妊娠前糖代謝正常、妊娠期出現的糖尿病。GDM嚴重威脅母嬰健康，它不僅會增加孕婦Ⅱ型糖尿病、先兆子癇等疾病的發生風險[2-3]，還與胎兒早產、低出生體重有關[4-5]。國際糖尿病聯盟最新數據顯示，2021年全球GDM的標準患病率已達14.0%[6]。我國GDM患病率呈上升趨勢，有Meta分析表明，中國大陸GDM患病率為14.8%，其中高齡孕婦（>35歲）患病率高達26.7%[7]。由于其不斷升高的發生風險及給母嬰帶來的嚴重健康威脅，GDM已成為不容忽視的重要公共衛生問題。
葉酸（folic acid，FA）是一種B族維生素，由于它能有效預防胎兒神經管缺陷（neural tube defects，NTDs）的發生，許多國家計劃通過食品強化、有針對性的增補計劃等方式增加育齡婦女的葉酸攝入[8]。我國在2009年啟動了“增補葉酸預防神經管缺陷項目”，為準備懷孕的農村婦女免費增補葉酸，以保障其能夠在孕前3個月至孕早期3個月每天服用400 μg葉酸增補劑，從而預防NTDs等不良結局[9]。
葉酸增補一方面降低了胎兒NTDs的發生率，另一方面其潛在副作用也越來越受到人們的重視[10-12]。美國有研究在對比各年糖尿病發病率和人群體內葉酸水平后發現，恰恰是在葉酸強化谷物政策全面推行后，美國糖尿病發病率開始呈加速上升趨勢[13]。由于我國和其他一些國家地區采用葉酸增補劑方案僅針對育齡婦女，故葉酸與孕產婦糖代謝異常（主要為GDM）的關系近年越來越受人們的關注。當前已有研究[14-15]表明，孕婦增補葉酸可能會增加GDM風險，然而，也有研究[16-17]并未發現葉酸增補與GDM之間存在相關性。因此，本研究系統評價葉酸增補與GDM的關系，為孕婦健康、正確增補葉酸提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
觀察性研究，包括隊列研究和病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
孕婦。
1.1.3 暴露因素
孕前和孕期使用葉酸增補劑。
1.1.4 結局指標
GDM患病率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 述評、學位論文和會議論文等；④ 納入人群均有相關疾病（糖尿病史/葉酸利用障礙）史；⑤ 數據不完整的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、SinoMed和CNKI數據庫，搜集關于葉酸增補與GDM的相關研究，檢索時限均從建庫至2021年11月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：葉酸、妊娠期糖尿病、孕期、葡萄糖代謝等；英文檢索詞包括：gestation、gestational、pregnancy、pregnant、diabetes、diabetes mellitus、insulin resistance、glucose intolerance、hyperglycaemia、impaired glucose tolerance、folate、folic acid等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表年份、國家、研究類型、研究人數、GDM診斷標準與患病人數等；② 暴露與對照的具體信息；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注結局的效應指標及協變量的校正情況等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[18]評價納入隊列研究和病例-對照研究的偏倚風險，并交叉核對結果，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷。參考既往發表文獻[19-20]，NOS得分≥6分為高質量研究。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比（odds ratio，OR）或相對危險度（risk ratio，RR）為效應指標，并給出點估計值和95%CI。原始文獻若未給出計數資料的OR值或RR值，需根據原始四格表計算得到。為提高Meta分析結果的可靠性，當研究中葉酸暴露為多分類變量（如四分位數）時，采用RREst法計算基于中間截斷值的OR/RR值[21]，該方法不可行時才使用最高比最低分類的效應量。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性大小。當各研究間無統計學異質性時，采用固定效應模型進行Meta分析，反之則進一步分析異質性來源，并在排除明顯臨床異質性影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。考慮到研究地區、暴露對照類型、研究類型、葉酸增補時機、GDM診斷標準、是否矯正協變量、偏倚評估得分及葉酸強化谷物政策均可能對結論產生影響，因而采用亞組分析以進一步探索各因素對于異質性的影響。并采用逐一剔除各研究的方法進行敏感性分析，以評估結果的穩定性。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。通過漏斗圖結合Begg’s秩相關法和Egger’s線性回歸法檢驗發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻1 839篇，經逐層篩選后，最終納入19個[14-17,22-36]研究，包括53 128例GDM患者。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：The Cochrane Library（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入隊列研究的偏倚風險評價結果（分）
表3
納入病例-對照研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta分析結果
2.3.1 葉酸增補與GDM
共納入19個研究[14-17,22-36]，包括53 128例GDM患者。Meta分析結果顯示：妊娠婦女增補葉酸與GDM發生風險之間無顯著關聯［RR=0.98，95%CI（0.85，1.13），P=0.74］（表4）。
表4
葉酸增補與GDM發生風險關系的Meta分析結果
2.3.2 亞組分析
考慮到不同研究間異質性較大，按照研究地區、暴露和對照因素、研究類型、葉酸增補時機、GDM診斷標準、是否矯正協變量、偏倚評估得分及是否使用葉酸強化谷物進行亞組分析。結果顯示在歐美地區［RR=0.81，95%CI（0.71，0.92），P<0.001］、葉酸強化谷物的地區［RR=0.81，95%CI（0.69，0.94），P=0.005］、病例-對照研究［RR=0.37，95%CI（0.19，0.71），P=0.003］組中，增補葉酸均能降低GDM發生風險。同時，在NOS得分<6分、未矯正協變量的研究中，增補葉酸的孕婦GDM發生風險也更低［RR=0.69，95%CI（0.48，0.99），P=0.05；RR=0.81，95%CI（0.68，0.96），P=0.01］。而在其他各亞組中，妊娠婦女增補葉酸與GDM發生風險之間均無顯著相關性（P>0.05）（表4）。
2.3.3 敏感性分析
采用逐一剔除各研究的方法進行敏感性分析，合并RR值變化范圍為0.94（0.82，1.08）到1.02（0.88，1.17），相關性均未發生明顯變化，說明本研究結果較穩定。另外對異質性較大的亞組采用逐一剔除法后發現，在增補劑使用時長的亞組中剔除Zhang等[30]的研究后，該亞組異質性降低為14%，且效應值增加，顯示葉酸增補和GDM發生具有相關性［RR=1.61，95%CI（1.26，2.04），P=0.0001］，而逐一剔除另外3個研究[14,16,26]后，異質性大小未改變。
2.3.4 發表偏倚檢驗
繪制漏斗圖檢驗發表偏倚，結果顯示研究分布基本對稱，結合Begg’s秩相關法（P=0.717）及Egger’s線性回歸法檢驗（P=0.07），提示存在發表偏倚可能性較小（篇幅所限，漏斗圖可聯系通信作者獲取）。
3 討論
本研究結果表明葉酸增補與GDM發生無顯著相關性。亞組分析結果顯示，在歐美地區、葉酸強化谷物的地區和病例-對照研究組中，增補葉酸能降低孕婦GDM的發生風險。同時，在NOS得分<6分、未矯正協變量的研究中，增補葉酸的孕婦GDM發生風險也更低。而在其他各亞組中，孕婦增補葉酸與GDM發生風險之間均無顯著相關性。
本研究發現葉酸增補與GDM的關系在亞洲與歐美婦女中不同，這說明GDM發病可能受遺傳背景因素影響，有研究報告一些基因多態性僅與亞洲人群的GDM發生風險有關[37-38]。另一方面，本研究中以是否使用葉酸強化谷物進行亞組分析，也觀察到不同亞組間結果有著類似區別，這說明不同地區的葉酸強化政策對葉酸增補劑帶來的效果產生了影響。
在亞組分析中，病例-對照研究顯示增補葉酸為GDM保護因素，但這一關系在隊列研究中并不顯著。本研究納入病例-對照研究數量較少，且均存在偏倚風險較大和未對協變量進行調整的問題。在對NOS得分情況、是否矯正協變量進行亞組分析時，也可看到偏倚風險較高的研究結果更傾向于葉酸增補是GDM的保護因素。這可能是因為選擇增補葉酸的婦女往往更加注重自身健康，并采取更健康的生活方式，從而降低了自身患GDM的風險[39]。
在敏感性分析里，當剔除Zhang等[30]的研究后，針對葉酸使用時長與GDM關系的研究[14,16,26,30]中異質性和統計效應量明顯改變，這可能是由于本亞組[14,16,26,30]中僅該研究[30]未對協變量進行調整，因此使得結果異質性較大。在剔除該研究[30]后，Meta分析結果顯示，葉酸增補時長增加可能會促進GDM的發生，故后續仍需開展更多研究探討葉酸增補與GDM是否存在劑量-反應關系。
目前葉酸增補與GDM相關性的研究結果并不統一，且各結論均有一定證據支持。例如有研究證據支持葉酸增補對GDM具有保護作用：① 在高脂肪飲食喂養的小鼠中，增補葉酸會上調AMPK，這對胰島素抵抗有改善作用[40]；② 增補葉酸可降低體內同型半胱氨酸水平[41]，進而降低GDM的發生風險[42]。但另一方面，有研究也認為葉酸增補可通過以下途徑增加GDM發生風險：① 血液中葉酸積累過量可能會加劇維生素B12的缺乏，而維生素B12缺乏癥會引起脂肪衍生的循環微小RNA水平增加，進而促進胰島素抵抗[43]；② 葉酸攝入過多導致血漿中未代謝的葉酸積累，降低NK細胞活性[44]，進而導致婦女糖耐量異常[13]；③ 葉酸作為DNA甲基化中一碳單位的重要來源，會改變特定DNA甲基化水平[45]，進而對GDM發生風險產生影響[46-48]。
本研究的局限性：① 我國部分孕產婦會使用含葉酸的復合維生素作為增補劑，但納入研究并未區分葉酸增補劑的種類，因此難以明確葉酸本身所帶來的實際影響；② 當前研究大多沒有對膳食中葉酸攝入量進行控制，可能對結果產生影響；③ 最終納入分析的研究間異質性較大，但受原始資料的限制，無法開展更詳細的亞組分析，現有結果無法完全解釋異質性產生的原因；④ 當前討論葉酸增補劑量/時長與GDM關系的研究較少，無法進一步分析葉酸增補與GDM的劑量-反應關系；⑤ 納入研究均為隊列研究與病例-對照研究，選擇性偏倚和回憶偏倚等各類偏倚風險的可能性較大。
綜上所述，妊娠婦女增補葉酸與患GDM無顯著關聯，但在歐美地區中葉酸增補可能是GDM的保護因素。由于納入研究異質性較大，且缺乏對二者劑量-反應關系的研究，后續仍需要開展更多高質量的前瞻性大樣本研究，以進一步驗證該結論。
