引用本文： 鄧麗雅, 李厚源, 唐銀霜, 劉陽, 王宏. 青少年睡眠時型與生活質量關聯性的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2023, 23(3): 346-350. doi: 10.7507/1672-2531.202206107 復制
根據世界衛生組織的定義，青少年是指10～19歲的人群。他們正處于從童年步入成年的人生階段，生理、認知以及社會心理方面迅速成長。此階段的健康風險不僅影響他們當前的健康狀況[1]，同時也對其成年期健康與疾病發展存在長遠影響[2]。生活質量被認為是主客觀相結合的、能夠全面反映生命活動狀態質量的良好指標[3-4]，可以體現青少年良好適應和健康發展[4]，是一個能夠簡便觀察青少年生命健康的合理指標。
青少年生活質量影響因素多樣，如心理層面的抑郁與焦慮[5-11]、心理彈性[12-15]等；行為層面的飲食[16-18]、運動[19]、物質使用[20]及網絡成癮行為[21]等；生理層面的腹瀉、頭痛[22]、睡眠質量[23]等；社會層面的家庭與學校環境[4]、兒童期虐待[24-25]、校園欺凌[26]、社會支持[15,27-28]等。睡眠時型是指根據個人內在的晝夜節律，個體在睡眠和活動的首選時間上存在的差異或偏好，是晝夜節律行為變化的體現[29-30]，屬于生理層面的影響因素。目前已有一些青少年睡眠時型與生活質量的關聯性研究[31-33]，但結果并不一致。因此，本研究系統評價青少年睡眠時型與生活質量的關聯性，以期為青少年生活質量機制研究及干預提供參考。本研究根據流行病學觀察性研究的Meta分析報告規范（meta-analysis of observational studies in epidemiology，MOOSE）進行報告[34]。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
觀察性研究，包括橫斷面研究、隊列研究和病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
青少年，不限性別、種族。
1.1.3 暴露因素
不同睡眠時型。測量工具為睡眠時型測量量表或客觀測量方式如：睡眠日志、活動記錄儀等
1.1.4 結局指標
生活質量，測量工具為生活質量相關量表。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 無法獲取原始數據或數據無法轉化和應用的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、CBM、WBM、VIP、WanFang Data和CNKI數據庫，搜集青少年睡眠時型與生活質量關聯性的研究，檢索時限均為建庫至2022年4月21日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。資料提取內容包括：① 納入研究的基本特征，如作者、發表時間、地區；② 研究人群、年齡、樣本量、研究類型、睡眠時型及生活質量測量方法；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標及結局測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。納入的隊列研究和病例-對照研究采用NOS量表[35]，橫斷面研究采用JBI量表[36]進行偏倚風險評價。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻1 051篇，經逐層篩選，最終納入7個研究[31-33,37-40]，包括3 292名青少年。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 偏倚風險評價結果
納入橫斷面研究、隊列研究、病例-對照研究的偏倚風險評價結果分別見表2～4。
表2
納入橫斷面研究的偏倚風險評價結果
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價結果
表4
納入病例-對照研究的偏倚風險評價結果
2.4 系統評價結果
因為納入研究的睡眠時型評價、生活質量評價與關聯性分析方法均不一致，無法進行定量分析。定性分析結果顯示，納入7個研究中，6個研究均支持青少年清晨型偏好與更好的生活質量相關聯。
2.4.1 睡眠時型總分與生活質量的相關性
納入研究結果顯示青少年睡眠時型得分與生活質量多個維度得分呈正相關，主要包括生理[31-32]、心理健康[31]、自尊[31]、家庭關系與支持[31]、學校表現[31]、幸福感[40]等維度（表1）。
2.4.2 睡眠時型分類與生活質量的關聯性
納入研究結果顯示夜晚型青少年群體在生活質量總分及生活質量多個維度比中間型和清晨型得分更低[37-39]，但Esin等[33]分析發現研究組生活質量與睡眠時型沒有關聯（P>0.05）（表1）。
2.4.3 睡眠時型與生活質量的中介因素
Roeser等[39]將失眠癥狀、睡眠相關不合理認知、一般自我效能感作為睡眠時型與生活質量關聯的中介變量：睡眠時型與生活質量之間未發現明顯直接效應，但能通過失眠癥狀、睡眠相關不合理認知、一般自我效能感三個中介變量間接影響生活質量，各中介路徑效應均具有統計學意義（P<0.01）。
3 討論
本研究系統評價了青少年睡眠時型與生活質量的關聯性。結果顯示大部分研究支持清晨型偏向與更好的生活質量以及生理、心理、自尊、學校表現、情緒及人際關系等維度存在關聯。可能的原因是接近清晨型的群體能夠更加適應社會時間要求、白天的功能指標更好[37]，而夜晚型較難適應社會時間要求并長期處于一種慢性睡眠剝奪模式[38]，因此易產生各種情緒和行為問題[31]。Genta等[32]則僅發現了睡眠時型向夜晚型轉變與生活質量的生理層面存在負向關聯，但考慮此項研究背景為COVID-19大流行前后比較，更強調睡眠時型得分的變化，可能會忽視睡眠時型總分與生活質量的實際聯系。Bowen等[40]未發現睡眠時型與身體和社會心理維度的明顯關聯，而在主觀報告的幸福感方面，睡眠時型顯示出了較高的相關性。但其研究人群為變性男青少年，限制了結果的外推。
此外，睡眠時型與生活質量之間存在中介因素的作用。Roeser等[39]指出睡眠時型或能通過失眠癥狀、睡眠相關不合理認知及一般自我效能感的完全中介作用影響生活質量。青少年由于特殊的青春期生理變化（如生殖系統發育等），其發展軌跡在19歲之前整體朝著夜晚型移動[41-42]；而現代社會和學業要求又會加劇這種傾向[43-46]，我們認為，僅對睡眠時型進行干預可能效果欠佳，而對中介因素的探索及干預或能增強生活質量，更好地促進青少年的身心健康。
Esin等[33]未發現睡眠時型和生活質量間存在明顯關聯，考慮此研究對象為肥胖及非肥胖兒童，且在結果中并未著重將生活質量作為結局變量，僅說明了研究組的情況而未涉及對照組生活質量，因此參考價值較弱。
本研究的局限性：① 納入研究多為橫斷面研究，且樣本量普遍較小，可能存在多種偏倚；② 采用問卷主觀報告方式評估睡眠時型與生活質量，存在一定偏倚；③ 研究結果難以量化，只能進行定性分析，一定程度上會影響研究結果的客觀性；④ 納入研究的評價方法存在較大差異，不同量表包含維度不同[31-33,37-40]，異質性較大；⑤ 納入研究對象的地域經濟條件、社會文化及亞文化等不同，由此產生的價值觀和理解也會有所差異，影響結果的準確性。
綜上所述，當前證據顯示，青少年睡眠時型與生活質量存在一定關聯。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
根據世界衛生組織的定義，青少年是指10～19歲的人群。他們正處于從童年步入成年的人生階段，生理、認知以及社會心理方面迅速成長。此階段的健康風險不僅影響他們當前的健康狀況[1]，同時也對其成年期健康與疾病發展存在長遠影響[2]。生活質量被認為是主客觀相結合的、能夠全面反映生命活動狀態質量的良好指標[3-4]，可以體現青少年良好適應和健康發展[4]，是一個能夠簡便觀察青少年生命健康的合理指標。
青少年生活質量影響因素多樣，如心理層面的抑郁與焦慮[5-11]、心理彈性[12-15]等；行為層面的飲食[16-18]、運動[19]、物質使用[20]及網絡成癮行為[21]等；生理層面的腹瀉、頭痛[22]、睡眠質量[23]等；社會層面的家庭與學校環境[4]、兒童期虐待[24-25]、校園欺凌[26]、社會支持[15,27-28]等。睡眠時型是指根據個人內在的晝夜節律，個體在睡眠和活動的首選時間上存在的差異或偏好，是晝夜節律行為變化的體現[29-30]，屬于生理層面的影響因素。目前已有一些青少年睡眠時型與生活質量的關聯性研究[31-33]，但結果并不一致。因此，本研究系統評價青少年睡眠時型與生活質量的關聯性，以期為青少年生活質量機制研究及干預提供參考。本研究根據流行病學觀察性研究的Meta分析報告規范（meta-analysis of observational studies in epidemiology，MOOSE）進行報告[34]。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
觀察性研究，包括橫斷面研究、隊列研究和病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
青少年，不限性別、種族。
1.1.3 暴露因素
不同睡眠時型。測量工具為睡眠時型測量量表或客觀測量方式如：睡眠日志、活動記錄儀等
1.1.4 結局指標
生活質量，測量工具為生活質量相關量表。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 無法獲取原始數據或數據無法轉化和應用的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、CBM、WBM、VIP、WanFang Data和CNKI數據庫，搜集青少年睡眠時型與生活質量關聯性的研究，檢索時限均為建庫至2022年4月21日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。資料提取內容包括：① 納入研究的基本特征，如作者、發表時間、地區；② 研究人群、年齡、樣本量、研究類型、睡眠時型及生活質量測量方法；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標及結局測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。納入的隊列研究和病例-對照研究采用NOS量表[35]，橫斷面研究采用JBI量表[36]進行偏倚風險評價。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻1 051篇，經逐層篩選，最終納入7個研究[31-33,37-40]，包括3 292名青少年。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 偏倚風險評價結果
納入橫斷面研究、隊列研究、病例-對照研究的偏倚風險評價結果分別見表2～4。
表2
納入橫斷面研究的偏倚風險評價結果
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價結果
表4
納入病例-對照研究的偏倚風險評價結果
2.4 系統評價結果
因為納入研究的睡眠時型評價、生活質量評價與關聯性分析方法均不一致，無法進行定量分析。定性分析結果顯示，納入7個研究中，6個研究均支持青少年清晨型偏好與更好的生活質量相關聯。
2.4.1 睡眠時型總分與生活質量的相關性
納入研究結果顯示青少年睡眠時型得分與生活質量多個維度得分呈正相關，主要包括生理[31-32]、心理健康[31]、自尊[31]、家庭關系與支持[31]、學校表現[31]、幸福感[40]等維度（表1）。
2.4.2 睡眠時型分類與生活質量的關聯性
納入研究結果顯示夜晚型青少年群體在生活質量總分及生活質量多個維度比中間型和清晨型得分更低[37-39]，但Esin等[33]分析發現研究組生活質量與睡眠時型沒有關聯（P>0.05）（表1）。
2.4.3 睡眠時型與生活質量的中介因素
Roeser等[39]將失眠癥狀、睡眠相關不合理認知、一般自我效能感作為睡眠時型與生活質量關聯的中介變量：睡眠時型與生活質量之間未發現明顯直接效應，但能通過失眠癥狀、睡眠相關不合理認知、一般自我效能感三個中介變量間接影響生活質量，各中介路徑效應均具有統計學意義（P<0.01）。
3 討論
本研究系統評價了青少年睡眠時型與生活質量的關聯性。結果顯示大部分研究支持清晨型偏向與更好的生活質量以及生理、心理、自尊、學校表現、情緒及人際關系等維度存在關聯。可能的原因是接近清晨型的群體能夠更加適應社會時間要求、白天的功能指標更好[37]，而夜晚型較難適應社會時間要求并長期處于一種慢性睡眠剝奪模式[38]，因此易產生各種情緒和行為問題[31]。Genta等[32]則僅發現了睡眠時型向夜晚型轉變與生活質量的生理層面存在負向關聯，但考慮此項研究背景為COVID-19大流行前后比較，更強調睡眠時型得分的變化，可能會忽視睡眠時型總分與生活質量的實際聯系。Bowen等[40]未發現睡眠時型與身體和社會心理維度的明顯關聯，而在主觀報告的幸福感方面，睡眠時型顯示出了較高的相關性。但其研究人群為變性男青少年，限制了結果的外推。
此外，睡眠時型與生活質量之間存在中介因素的作用。Roeser等[39]指出睡眠時型或能通過失眠癥狀、睡眠相關不合理認知及一般自我效能感的完全中介作用影響生活質量。青少年由于特殊的青春期生理變化（如生殖系統發育等），其發展軌跡在19歲之前整體朝著夜晚型移動[41-42]；而現代社會和學業要求又會加劇這種傾向[43-46]，我們認為，僅對睡眠時型進行干預可能效果欠佳，而對中介因素的探索及干預或能增強生活質量，更好地促進青少年的身心健康。
Esin等[33]未發現睡眠時型和生活質量間存在明顯關聯，考慮此研究對象為肥胖及非肥胖兒童，且在結果中并未著重將生活質量作為結局變量，僅說明了研究組的情況而未涉及對照組生活質量，因此參考價值較弱。
本研究的局限性：① 納入研究多為橫斷面研究，且樣本量普遍較小，可能存在多種偏倚；② 采用問卷主觀報告方式評估睡眠時型與生活質量，存在一定偏倚；③ 研究結果難以量化，只能進行定性分析，一定程度上會影響研究結果的客觀性；④ 納入研究的評價方法存在較大差異，不同量表包含維度不同[31-33,37-40]，異質性較大；⑤ 納入研究對象的地域經濟條件、社會文化及亞文化等不同，由此產生的價值觀和理解也會有所差異，影響結果的準確性。
綜上所述，當前證據顯示，青少年睡眠時型與生活質量存在一定關聯。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
