引用本文： 劉源, 沈偉, 田志強, 張銀超, 陶國青, 朱雁飛, 宋國棟, 曹嘉誠, 黃宇康, 宋晨. 機器人、腹腔鏡輔助與開腹直腸全系膜切除術治療直腸癌臨床療效對比的網狀Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2022, 22(10): 1134-1141. doi: 10.7507/1672-2531.202205147 復制
結、直腸癌在全世界范圍內的發病率逐年上升，而現今有效治療結、直腸癌的方法仍是手術治療。美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中已明確了結腸癌手術方式的選擇，而直腸癌由于其獨特的腫瘤生物學特性、解剖位置及困難的手術入路導致根治方式依然具有爭議。直腸全系膜切除術（total mesorectal excision，TME）是目前直腸癌外科手術治療的主要術式，部分研究指出TME術后遠期生存率較高，也可減少對盆腔神經、血管的損傷及對肛門功能的破壞，但同時TME也存在術中出血較多、對醫生手術技術要求高、術后住院時間長、并發癥發生率較高等缺點。隨著微創外科的發展，達芬奇機器人已用于TME。相比于腹腔鏡技術與開腹手術，達芬奇機器人可提供更為清晰的手術視野和更方便的操作空間，提高了TME的可操作性，但目前在手術安全性和術后恢復等方面還飽受爭議。
本研究在腫瘤根治性及近期預后等方面系統比較機器人輔助直腸全系膜切除術（robotic total mesorectal excision，RTME）、腹腔鏡輔助直腸全系膜切除術（laparoscopic total mesorectal excision，LTME）與開腹直腸全系膜切除術（open total mesorectal excision，OTME）3種不同手術方式的優劣。雖然雷偉琦等[1]對RTME和LTME進行了比較，但本研究采用網狀Meta分析方法系統評價3種不同術式，可更合理地評估RTME的有效性與安全性。本次研究已在INPLASY中注冊，注冊號為INPLASY202220106。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隊列研究。
1.1.2 研究對象
病理或細胞學檢查確診為直腸癌的患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
RTME、LTME和OTME 3種手術方式。
1.1.4 結局指標
① 住院時間；② 術中清掃淋巴結數目；③直腸癌環周切緣（circumferential resection margin，CRM）陽性率；④ 術后腸梗阻發生率；⑤ 吻合口瘺發生率；⑥ 總并發癥發生率。
1.1.5 排除標準
① 結局指標：無本研究關注的結局指標或數據不相符；② 干預措施：只有單一手術術式或沒有手術術式對比；③ 研究對象：合并其他惡性腫瘤或不能耐受手術；④ 文獻質量：樣本量過少或試驗設計不嚴謹。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library和ClinicalTrials.gov數據庫，搜集RTME、LTME與OTME治療直腸癌的隊列研究，檢索時限均從2016年1月至2022年1月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：robot assisted、RTME、laparoscopic、laparoscopy-assisted、LTME、OTME、rectal neoplasms、rectal tumor、cancer of rectum等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表期刊及時間等；② 研究對象的基本特征，包括樣本量、患者的年齡、性別和疾病狀況等；③ 干預措施的具體細節、隨訪時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.4軟件和R軟件進行直接Meta分析和貝葉斯網狀Meta分析。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。繪制網狀關系圖、森林圖，對二分類資料，效應量采用比值比（odds ratio，OR）表示；對連續型資料，效應量采用均數差（mean difference，MD）表示，各效應量均給出其點估計值和95%CI。繪制排序概率圖，對各個結局指標效果優劣進行排序。采用節點分析法討論直接比較與間接比較的一致性，若P>0.05，提示直接比較與間接比較的結果較為一致；反之則說明結果存在爭議。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻10 360篇，經逐層篩選后，最終納入24個隊列研究[2-25]，包括12 348例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta分析結果
2.3.1 網狀關系圖
3種手術方式的網狀關系圖見圖2。
圖2
納入手術方式的網狀關系圖
A：LTME；B：OTME；C：RTME。
2.3.2 不一致性檢驗結果
本次研究采用節點分析法，結果顯示6個結局指標的直接比較和間接比較結果之間的差異均無統計學意義（P>0.05），各結局指標比較的直接證據和間接證據不存在明顯的不一致性（圖3）。
圖3
納入結局指標的節點分析圖
A：LTME；B：OTME；C：RTME。
2.3.3 直接Meta分析
① 住院時間Meta分析結果表明，相比于OTME，LTME花費的住院時間更短［MD=?1.36，95%CI（?1.61，?1.10）］；相比于RTME，LTME花費的住院時間更長［MD=1.50，95%CI（0.42，2.59）］。② 術后腸梗阻發生率Meta分析結果表明，相對于OTME，LTME術后發生率更低［OR=0.71，95%CI（0.59，0.85）］、RTME術后發生率更低［OR=0.63，95%CI（0.46，0.88）］，LTME與RTME之間差異無統計學意義［OR=0.95，95%CI（0.78，1.17）］。③ 術后吻合口瘺發生率Meta分析結果表明，OTME與LTME之間［OR=1.04，95%CI（0.82，1.33）］、LTME與RTME之間［OR=1.11，95%CI（0.90，1.37）］、OTME與RTME之間［OR=1.18，95%CI（0.78，1.80）］差異無統計學意義。④ 術后總并發癥發生率Meta分析結果表明，與OTME相比，LTME術后發病率更低［OR=0.71，95%CI（0.63，0.80）］、RTME術后發病率更低［OR=0.60，95%CI（0.47，0.75）］；RTME與LTME之間差異無統計學意義［OR=1.07，95%CI（0.92，1.24）］。⑤ 關于CRM陽性率Meta分析結果表明，RTME與LTME之間差異無統計學意義［OR=0.75，95%CI（0.51，1.10）］。⑥ 關于DRM陽性率Meta分析結果顯示，RTME與LTME之間差異無統計學意義［OR=0.86，95%CI（0.43，1.74）］。
2.3.4 網狀Meta分析
① 清掃淋巴結數目：納入5個研究[5-6,8,21,24]，包括657例患者。OTME與LTME［MD=?0.48，95%CI（?3.7，3.3）］、OTME與RTME［MD=0.64，95%CI（?3.6，5.5）］、RTME與LTME［MD=1.1，95%CI（?2.5，4.8）］之間無統計學差異（圖4）。關于不同手術方式的術中清掃淋巴結數目方面，排序結果為RTME（55.9%）、LTME（50.3%）、OTME（37.4%）（圖5）。② 環周切緣陽性率：納入9個研究[2-3,7,10-11,13,18,21-22]，包括7 065例患者。RTME與OTME［OR=1.4，95%CI（0.80，2.6）］、RTME與LTME［OR=0.77，95%CI（0.48，1.2）］之間無統計學差異。相比于LTME，OTME［OR=1.9，95%CI（1.1，3.2）］環周切緣陽性率更高（圖4）。關于不同手術方式環周切緣陽性方面，排序結果為OTME（91.3%）、LTME（87.3%）、RTME（80.0%）（圖5）。③ 吻合口瘺：納入21個研究[2-5,7,9-19,21-25]，包括>11 730例患者。RTME與OTME［OR=1.2，95%CI（0.77，2.1）］、RTME與LTME［OR=1.2，95%CI（0.87，1.7）］、LTME與OTME之間［OR=1.0，95%CI（0.69，1.6）］無統計學差異（圖4）。關于不同手術方式術后吻合口瘺發生率方面，排序結果為RTME（72.5%）、OTME（51.0%）、LTME（48.9%）（圖5）。④ 腸梗阻：納入17個研究[3-7,9-15,17-18,23-25]，包括10 947例患者。相對于LTME，OTME［OR=0.68，95%CI（0.52，0.89）］、RTME［OR=0.67，95%CI（0.49，0.91）］發生率更低。LTME與OTME之間［OR=1.0，95%CI（0.79，1.3）］無統計學差異（圖4）。關于不同手術方式術后腸梗阻發生率方面，排序結果為OTME（98.9%）、RTME（50.8%）、LTME（50.5%）（圖5）。⑤ 術后總并發癥：納入16個研究[3-4,6-11,15-16,18-20,23-25]，包括8 664例患者。相對于RTME，OTME術后總并發癥發生率更高［OR=1.6，95%CI（1.3，2.0）］。相對于LTME，OTME術后發生率更高［OR=1.4，95%CI（1.2，1.7）］。RTME與LTME［OR=1.1，95%CI（0.91，1.3）］無統計學差異（圖4）。關于不同手術方式術后并發癥發生率方面，排序結果為OTME（99.9%）、LTME（80.8%）、RTME（80.8%）（圖5）。⑥ 住院時間：納入12個研究[5-6,8,10-11,13,15,18-19,21,23-24]，包括3 748例患者。相比RTME，LTME［MD=1.5，95%CI（0.58，2.6）］、OTME［MD=2.4，95%CI（1.0，4.1）］住院時間更長，LTME與OTME之間［MD=0.92，95%CI（?0.42，2.4）］無統計學差異（圖4）。關于不同手術方式的住院時間方面，排序結果為RTME（99.7%）、OTME（91.6%）、LTME（91.4%）（圖5）。
圖4
納入結局指標的網狀分析森林圖
A：LTME；B：OTME；C：RTME。
圖5
納入結局指標的等級概率排序圖
A：LTME；B：OTME；C：RTME。
3 討論
中低位直腸癌患者的手術治療，在盡可能做到手術根治性的同時，還要兼顧對患者術后排便功能、性功能、排尿功能等生理功能保護。本研究主要從中低位直腸癌患者手術根治性及術后近期預后2個方面比較3種TME術式的臨床療效。
本Meta分析納入了術中淋巴結清掃數、CRM陽性率等多個結局指標評估RTME的根治性。由于達芬奇機器人及腹腔鏡技術的3D影像系統更加貼合人眼，能清晰地觀察到盆筋膜臟壁層間隙的解剖結構，起到精確清掃分離淋巴結作用，更能完整切除直腸系膜。有研究指出RTME與LTME在降低CRM陽性率等方面排名第一，這表明達芬奇機器人更加符合直腸癌根治原則。在術中清掃淋巴結數目方面，3種TME手術方式無統計學差異。但Wang等[24]研究表明達芬奇手術機器人可在保肛的前提下清掃更多數目的淋巴結，同時Chen等[5]也表明LTME手術在清掃淋巴結方面優于OTME，這與本次研究的結果相吻合。相對于腹腔鏡輔助與開腹下進行淋巴結清掃術，達芬奇手術機器人靈巧的操作優勢在小且深的盆腔中更容易發揮。傳統開放及腔鏡手術在對低位直腸癌進行淋巴結清掃時，更容易損傷盆腔神經，而達芬奇手術機器人有放大盆腔視野的能力，在清掃更多數量淋巴結的同時，可更好地保護盆腔神經。
在患者的近期預后方面，本研究采用術后吻合口瘺等并發癥發生率來評估手術方式的優劣。術后吻合口瘺發生率的等級概率圖排序結果顯示OTME排名第一的概率為51.0%；LTME排名第一的概率為48.9%；RTME排名第一的概率為72.5%。研究結果表明在納入的3種手術方式中，RTME在預防術后吻合口瘺方面效果最佳。吻合口瘺是TME術后常見的并發癥，主要原因是兩吻合端位置過遠，術中吻合時腸段張力較大，同時血供不足，易引發吻合口瘺。機器人輔助手術中使用的內窺鏡系統可提供分辨率更高的三維立體手術圖像，外科醫生可準確感知兩個吻合端的距離，另一方面機器人手臂更加靈活穩定，外科醫生操作更加方便，降低了術中損傷腸段血管的可能，從而起到預防發生術后吻合口瘺的作用。除此之外，手術機器人的機械臂本身具有防抖的作用，獨特的腕式手術器械極大地減少了損傷周圍組織血管的可能，有效地降低了對胃腸道的刺激，術后發生腸道粘連的可能性減少，這與本研究認為RTME可降低術后腸梗阻發生率的結果一致。另一方面，本研究還發現在納入的3種手術方式中，RTME的住院時間最短。主要由于相對于開放手術及腹腔鏡手術，機器人手術通過更小的切口進行操作，減少了對腹腔臟器組織的刺激，減少了機體損傷程度，患者術后胃腸道功能恢復更快，從而縮短了患者住院時間。
此外，達芬奇機器人在手術操作中能有效避免在銳性分離系膜血管根部時因器械抖動不穩定等情況造成的醫源性損傷，在分離乙狀結腸系膜時，可更好地保護輸尿管和髂血管。同時對保護盆腔內神經及肛門功能有重要意義，減少術后肛門失禁情況的發生。但目前達芬奇手術機器人治療直腸癌也存在一定局限性，比如手術系統設備價格昂貴，所以目前該手術方式只在國內一些較大醫療中心開展，尚不能廣泛普及。同時較高治療費用也限制了該系統應用。另外，能否順利操作該手術系統，也需要臨床醫生經過特定培訓，存在一定的學習曲線。
關于RTME的遠期療效方面，由于目前相關的文獻較少，所以本研究無法做出相應結論。但已有相關研究結果提示，與開放手術相比，機器人輔助治療直腸癌的患者5年生存率沒有差異，而5年局部無復發存活率顯著提高[26]，這進一步證實了RTME的安全可行。
綜上所述，RTME在縮短住院時間、防止術后吻合口瘺、腸梗阻、并發癥等方面表現最佳，而在臨床工作中仍需要考慮多方面因素。近來，經肛門直腸全系膜切除術也逐漸用于直腸癌的治療中，但仍有局限性。對直腸癌的治療需要根據患者病情采用個性化治療方法，相信憑借機器人輔助系統特有的優勢，該系統會被越來越多的外科醫師接受，并運用于直腸癌患者的臨床治療。
結、直腸癌在全世界范圍內的發病率逐年上升，而現今有效治療結、直腸癌的方法仍是手術治療。美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中已明確了結腸癌手術方式的選擇，而直腸癌由于其獨特的腫瘤生物學特性、解剖位置及困難的手術入路導致根治方式依然具有爭議。直腸全系膜切除術（total mesorectal excision，TME）是目前直腸癌外科手術治療的主要術式，部分研究指出TME術后遠期生存率較高，也可減少對盆腔神經、血管的損傷及對肛門功能的破壞，但同時TME也存在術中出血較多、對醫生手術技術要求高、術后住院時間長、并發癥發生率較高等缺點。隨著微創外科的發展，達芬奇機器人已用于TME。相比于腹腔鏡技術與開腹手術，達芬奇機器人可提供更為清晰的手術視野和更方便的操作空間，提高了TME的可操作性，但目前在手術安全性和術后恢復等方面還飽受爭議。
本研究在腫瘤根治性及近期預后等方面系統比較機器人輔助直腸全系膜切除術（robotic total mesorectal excision，RTME）、腹腔鏡輔助直腸全系膜切除術（laparoscopic total mesorectal excision，LTME）與開腹直腸全系膜切除術（open total mesorectal excision，OTME）3種不同手術方式的優劣。雖然雷偉琦等[1]對RTME和LTME進行了比較，但本研究采用網狀Meta分析方法系統評價3種不同術式，可更合理地評估RTME的有效性與安全性。本次研究已在INPLASY中注冊，注冊號為INPLASY202220106。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隊列研究。
1.1.2 研究對象
病理或細胞學檢查確診為直腸癌的患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
RTME、LTME和OTME 3種手術方式。
1.1.4 結局指標
① 住院時間；② 術中清掃淋巴結數目；③直腸癌環周切緣（circumferential resection margin，CRM）陽性率；④ 術后腸梗阻發生率；⑤ 吻合口瘺發生率；⑥ 總并發癥發生率。
1.1.5 排除標準
① 結局指標：無本研究關注的結局指標或數據不相符；② 干預措施：只有單一手術術式或沒有手術術式對比；③ 研究對象：合并其他惡性腫瘤或不能耐受手術；④ 文獻質量：樣本量過少或試驗設計不嚴謹。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library和ClinicalTrials.gov數據庫，搜集RTME、LTME與OTME治療直腸癌的隊列研究，檢索時限均從2016年1月至2022年1月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：robot assisted、RTME、laparoscopic、laparoscopy-assisted、LTME、OTME、rectal neoplasms、rectal tumor、cancer of rectum等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表期刊及時間等；② 研究對象的基本特征，包括樣本量、患者的年齡、性別和疾病狀況等；③ 干預措施的具體細節、隨訪時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.4軟件和R軟件進行直接Meta分析和貝葉斯網狀Meta分析。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。繪制網狀關系圖、森林圖，對二分類資料，效應量采用比值比（odds ratio，OR）表示；對連續型資料，效應量采用均數差（mean difference，MD）表示，各效應量均給出其點估計值和95%CI。繪制排序概率圖，對各個結局指標效果優劣進行排序。采用節點分析法討論直接比較與間接比較的一致性，若P>0.05，提示直接比較與間接比較的結果較為一致；反之則說明結果存在爭議。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻10 360篇，經逐層篩選后，最終納入24個隊列研究[2-25]，包括12 348例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta分析結果
2.3.1 網狀關系圖
3種手術方式的網狀關系圖見圖2。
圖2
納入手術方式的網狀關系圖
A：LTME；B：OTME；C：RTME。
2.3.2 不一致性檢驗結果
本次研究采用節點分析法，結果顯示6個結局指標的直接比較和間接比較結果之間的差異均無統計學意義（P>0.05），各結局指標比較的直接證據和間接證據不存在明顯的不一致性（圖3）。
圖3
納入結局指標的節點分析圖
A：LTME；B：OTME；C：RTME。
2.3.3 直接Meta分析
① 住院時間Meta分析結果表明，相比于OTME，LTME花費的住院時間更短［MD=?1.36，95%CI（?1.61，?1.10）］；相比于RTME，LTME花費的住院時間更長［MD=1.50，95%CI（0.42，2.59）］。② 術后腸梗阻發生率Meta分析結果表明，相對于OTME，LTME術后發生率更低［OR=0.71，95%CI（0.59，0.85）］、RTME術后發生率更低［OR=0.63，95%CI（0.46，0.88）］，LTME與RTME之間差異無統計學意義［OR=0.95，95%CI（0.78，1.17）］。③ 術后吻合口瘺發生率Meta分析結果表明，OTME與LTME之間［OR=1.04，95%CI（0.82，1.33）］、LTME與RTME之間［OR=1.11，95%CI（0.90，1.37）］、OTME與RTME之間［OR=1.18，95%CI（0.78，1.80）］差異無統計學意義。④ 術后總并發癥發生率Meta分析結果表明，與OTME相比，LTME術后發病率更低［OR=0.71，95%CI（0.63，0.80）］、RTME術后發病率更低［OR=0.60，95%CI（0.47，0.75）］；RTME與LTME之間差異無統計學意義［OR=1.07，95%CI（0.92，1.24）］。⑤ 關于CRM陽性率Meta分析結果表明，RTME與LTME之間差異無統計學意義［OR=0.75，95%CI（0.51，1.10）］。⑥ 關于DRM陽性率Meta分析結果顯示，RTME與LTME之間差異無統計學意義［OR=0.86，95%CI（0.43，1.74）］。
2.3.4 網狀Meta分析
① 清掃淋巴結數目：納入5個研究[5-6,8,21,24]，包括657例患者。OTME與LTME［MD=?0.48，95%CI（?3.7，3.3）］、OTME與RTME［MD=0.64，95%CI（?3.6，5.5）］、RTME與LTME［MD=1.1，95%CI（?2.5，4.8）］之間無統計學差異（圖4）。關于不同手術方式的術中清掃淋巴結數目方面，排序結果為RTME（55.9%）、LTME（50.3%）、OTME（37.4%）（圖5）。② 環周切緣陽性率：納入9個研究[2-3,7,10-11,13,18,21-22]，包括7 065例患者。RTME與OTME［OR=1.4，95%CI（0.80，2.6）］、RTME與LTME［OR=0.77，95%CI（0.48，1.2）］之間無統計學差異。相比于LTME，OTME［OR=1.9，95%CI（1.1，3.2）］環周切緣陽性率更高（圖4）。關于不同手術方式環周切緣陽性方面，排序結果為OTME（91.3%）、LTME（87.3%）、RTME（80.0%）（圖5）。③ 吻合口瘺：納入21個研究[2-5,7,9-19,21-25]，包括>11 730例患者。RTME與OTME［OR=1.2，95%CI（0.77，2.1）］、RTME與LTME［OR=1.2，95%CI（0.87，1.7）］、LTME與OTME之間［OR=1.0，95%CI（0.69，1.6）］無統計學差異（圖4）。關于不同手術方式術后吻合口瘺發生率方面，排序結果為RTME（72.5%）、OTME（51.0%）、LTME（48.9%）（圖5）。④ 腸梗阻：納入17個研究[3-7,9-15,17-18,23-25]，包括10 947例患者。相對于LTME，OTME［OR=0.68，95%CI（0.52，0.89）］、RTME［OR=0.67，95%CI（0.49，0.91）］發生率更低。LTME與OTME之間［OR=1.0，95%CI（0.79，1.3）］無統計學差異（圖4）。關于不同手術方式術后腸梗阻發生率方面，排序結果為OTME（98.9%）、RTME（50.8%）、LTME（50.5%）（圖5）。⑤ 術后總并發癥：納入16個研究[3-4,6-11,15-16,18-20,23-25]，包括8 664例患者。相對于RTME，OTME術后總并發癥發生率更高［OR=1.6，95%CI（1.3，2.0）］。相對于LTME，OTME術后發生率更高［OR=1.4，95%CI（1.2，1.7）］。RTME與LTME［OR=1.1，95%CI（0.91，1.3）］無統計學差異（圖4）。關于不同手術方式術后并發癥發生率方面，排序結果為OTME（99.9%）、LTME（80.8%）、RTME（80.8%）（圖5）。⑥ 住院時間：納入12個研究[5-6,8,10-11,13,15,18-19,21,23-24]，包括3 748例患者。相比RTME，LTME［MD=1.5，95%CI（0.58，2.6）］、OTME［MD=2.4，95%CI（1.0，4.1）］住院時間更長，LTME與OTME之間［MD=0.92，95%CI（?0.42，2.4）］無統計學差異（圖4）。關于不同手術方式的住院時間方面，排序結果為RTME（99.7%）、OTME（91.6%）、LTME（91.4%）（圖5）。
圖4
納入結局指標的網狀分析森林圖
A：LTME；B：OTME；C：RTME。
圖5
納入結局指標的等級概率排序圖
A：LTME；B：OTME；C：RTME。
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中低位直腸癌患者的手術治療，在盡可能做到手術根治性的同時，還要兼顧對患者術后排便功能、性功能、排尿功能等生理功能保護。本研究主要從中低位直腸癌患者手術根治性及術后近期預后2個方面比較3種TME術式的臨床療效。
本Meta分析納入了術中淋巴結清掃數、CRM陽性率等多個結局指標評估RTME的根治性。由于達芬奇機器人及腹腔鏡技術的3D影像系統更加貼合人眼，能清晰地觀察到盆筋膜臟壁層間隙的解剖結構，起到精確清掃分離淋巴結作用，更能完整切除直腸系膜。有研究指出RTME與LTME在降低CRM陽性率等方面排名第一，這表明達芬奇機器人更加符合直腸癌根治原則。在術中清掃淋巴結數目方面，3種TME手術方式無統計學差異。但Wang等[24]研究表明達芬奇手術機器人可在保肛的前提下清掃更多數目的淋巴結，同時Chen等[5]也表明LTME手術在清掃淋巴結方面優于OTME，這與本次研究的結果相吻合。相對于腹腔鏡輔助與開腹下進行淋巴結清掃術，達芬奇手術機器人靈巧的操作優勢在小且深的盆腔中更容易發揮。傳統開放及腔鏡手術在對低位直腸癌進行淋巴結清掃時，更容易損傷盆腔神經，而達芬奇手術機器人有放大盆腔視野的能力，在清掃更多數量淋巴結的同時，可更好地保護盆腔神經。
在患者的近期預后方面，本研究采用術后吻合口瘺等并發癥發生率來評估手術方式的優劣。術后吻合口瘺發生率的等級概率圖排序結果顯示OTME排名第一的概率為51.0%；LTME排名第一的概率為48.9%；RTME排名第一的概率為72.5%。研究結果表明在納入的3種手術方式中，RTME在預防術后吻合口瘺方面效果最佳。吻合口瘺是TME術后常見的并發癥，主要原因是兩吻合端位置過遠，術中吻合時腸段張力較大，同時血供不足，易引發吻合口瘺。機器人輔助手術中使用的內窺鏡系統可提供分辨率更高的三維立體手術圖像，外科醫生可準確感知兩個吻合端的距離，另一方面機器人手臂更加靈活穩定，外科醫生操作更加方便，降低了術中損傷腸段血管的可能，從而起到預防發生術后吻合口瘺的作用。除此之外，手術機器人的機械臂本身具有防抖的作用，獨特的腕式手術器械極大地減少了損傷周圍組織血管的可能，有效地降低了對胃腸道的刺激，術后發生腸道粘連的可能性減少，這與本研究認為RTME可降低術后腸梗阻發生率的結果一致。另一方面，本研究還發現在納入的3種手術方式中，RTME的住院時間最短。主要由于相對于開放手術及腹腔鏡手術，機器人手術通過更小的切口進行操作，減少了對腹腔臟器組織的刺激，減少了機體損傷程度，患者術后胃腸道功能恢復更快，從而縮短了患者住院時間。
此外，達芬奇機器人在手術操作中能有效避免在銳性分離系膜血管根部時因器械抖動不穩定等情況造成的醫源性損傷，在分離乙狀結腸系膜時，可更好地保護輸尿管和髂血管。同時對保護盆腔內神經及肛門功能有重要意義，減少術后肛門失禁情況的發生。但目前達芬奇手術機器人治療直腸癌也存在一定局限性，比如手術系統設備價格昂貴，所以目前該手術方式只在國內一些較大醫療中心開展，尚不能廣泛普及。同時較高治療費用也限制了該系統應用。另外，能否順利操作該手術系統，也需要臨床醫生經過特定培訓，存在一定的學習曲線。
關于RTME的遠期療效方面，由于目前相關的文獻較少，所以本研究無法做出相應結論。但已有相關研究結果提示，與開放手術相比，機器人輔助治療直腸癌的患者5年生存率沒有差異，而5年局部無復發存活率顯著提高[26]，這進一步證實了RTME的安全可行。
綜上所述，RTME在縮短住院時間、防止術后吻合口瘺、腸梗阻、并發癥等方面表現最佳，而在臨床工作中仍需要考慮多方面因素。近來，經肛門直腸全系膜切除術也逐漸用于直腸癌的治療中，但仍有局限性。對直腸癌的治療需要根據患者病情采用個性化治療方法，相信憑借機器人輔助系統特有的優勢，該系統會被越來越多的外科醫師接受，并運用于直腸癌患者的臨床治療。
