引用本文： 劉樂, 余超, 廖逸文, 李靜靜, 劉星雨, 況杰. 1990—2019年中國缺血性腦卒中疾病負擔變化分析. 中國循證醫學雜志, 2022, 22(9): 993-998. doi: 10.7507/1672-2531.202205112 復制
缺血性腦卒中（ischemic stroke）又稱腦梗死，是由局部或完全性的腦組織血流受限而導致梗塞、血栓栓塞性中風或動脈粥樣硬化性中風的嚴重血管事件，具有發病率高、死亡率高和致殘率高的特點，是全球性的公共衛生問題[1]。2007—2017年我國缺血性腦卒中發病率由2007年的119/10萬持續上升到2017年的156/10萬，年均增長率2.74%，明顯高于1997—2007年的卒中年均增長率（0.98%）[2]，已經成為危害我國居民健康的主要原因[3]。過去30年來，社會老齡化和城市化進程的不斷加快、居民生活方式的改變，缺血性腦卒中發病率及疾病負擔也有不斷升高的態勢，嚴重影響居民的生命質量[4]。目前已有文獻報道我國腦卒中的疾病負擔狀況及變化趨勢[5-8]，但作為其主要類型的缺血性腦卒中（占卒中患者的81.9%）[9]，其疾病負擔及變化趨勢的數據仍相對缺乏。因此，本研究利用2019年全球疾病負擔研究（global burden of disease study，GBD）開放數據，按照不同的性別和年齡分組分析1990—2019年中國缺血性腦卒中的發病率、死亡率、傷殘調整壽命年（disability adjusted of life years，DALY）的變化趨勢，同時構建Joinpoint回歸模型分析研究期間各階段的時間趨勢變化特征，為評價我國缺血性腦卒中防治效果和優化衛生資源配置提供依據。
1 資料與方法
1.1 數據來源
本研究數據來源于GBD 2019數據庫。GBD 2019在原有的GBD數據上進行了更新，增加了新的數據和方法，估算了全球204個國家和地區的369種疾病和傷害的疾病負擔[10]。在GBD數據庫的數據篩選過程中，選擇地區為“China”、疾病原因為“B.2.3.1 Ischemic Stroke”、測量指標為“Deaths”、“Incidence”和“DALY”，DALY是指從發病到死亡所損失的全部健康壽命年，其計算公式為：DALY=YLL+YLD，其中，YLL為因早死所致的壽命損失年，YLD為疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年。YLL和YLD的估算方式參考相關文獻[11]。缺血性腦卒中發病率和死亡率的原始數據主要來自中國疾病預防控制中心死因報告系統和疾病監測點，具有全國代表性[12]。考慮到缺血性腦卒中的好發人群多為50歲以上，同時根據GBD 2019公布的分組方法，本研究按年齡分組，劃分為0～14歲、15～49歲、50～54歲、55～59歲、60～64歲、65～69歲、70～74歲、75～79歲、80～84歲和≥85歲，共10組。
1.2 疾病分類
采用《疾病和有關健康問題的國際統計分類（第十次修訂本）》（international statistical classification of diseases and related health problems 10th revision，ICD-10）[13]對疾病進行分類和編碼，缺血性腦卒中的疾病分類編碼為I63。
1.3 統計分析
本研究采用發病率、死亡率、DALY率、年齡標準化發病率、年齡標準化死亡率及年齡標準化DALY率分析1990—2019年我國缺血性腦卒中發病、死亡及疾病負擔情況；使用Excel 2016軟件對數據結果進行整理及繪圖；此外，使用Joinpoint 4.9.0.1軟件計算中國缺血性腦卒中年齡標準化發病率、死亡率和DALY率的平均年度百分比變化率（annual average percentage change，AAPC）和年度變化百分比（annual percent of change，APC），并采用t檢驗進行趨勢檢驗，檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 1990—2019年我國缺血性腦卒中流行趨勢和疾病負擔狀況比較
2019年中國缺血性腦卒中的總體發病率、死亡率和DALY率分別為201.74/10萬人、72.37/10萬人和1 504.12/10萬人，相對于1990年分別上升171.68%、125.60%和98.60%。2019年中國缺血性腦卒中的男性發病率、死亡率和DALY率分別為183.60/10萬人、79.89/10萬人和1 627.23/10萬人，相對于1990年分別上升184.29%、148.96%和115.16%。2019年中國缺血性腦卒中的女性發病率、死亡率和DALY率分別為220.59/10萬人、64.55/10萬人和1 376.19/10萬人，相對于1990年分別上升160.9%、101.32%和81.44%。
2019年中國缺血性腦卒中的總體年齡標準化發病率、年齡標準化死亡率和年齡標準化DALY率分別為144.78/10萬人、62.18/10萬人和1 147.93/10萬人，相對于1990年，年齡標準化發病率上升34.70%，而年齡標準化死亡率和年齡標準化DALY率分別下降3.33%和4.02%。2019年中國缺血性腦卒中的男性年齡標準化發病率、男性年齡標準化死亡率和男性年齡標準化DALY率分別為141.10/10萬人、83.55/10萬人和1 386.35/10萬人，相對于1990年，年齡標準化發病率、年齡標準化死亡率和年齡標準化DALY率分別上升39.52%、8.03%和3.68%。2019年中國缺血性腦卒中的女性年齡標準化發病率、女性年齡標準化死亡率和女性年齡標準化DALY率分別為149.44/10萬人、48.26/10萬人和965.78/10萬人，相對于1990年，年齡標準化發病率上升31.40%，而年齡標準化死亡率和年齡標準化DALY率分別下降14.02%和11.53%。見表1。
表1
1990—2019年我國缺血性腦卒中流行趨勢和疾病負擔狀況（/10萬人）
2.2 2019年不同年齡組缺血性腦卒中疾病負擔狀況比較
2019年缺血性腦卒中發病率隨著年齡的增長而增加，但在80～84歲人群中發病率則呈現下降趨勢。在55～84歲人群中，女性的發病率高于男性，而在85歲及以上人群中，女性的發病率則低于男性（圖1a）。2019年因缺血性腦卒中所致死亡率隨著年齡的增長而增加，其中85歲以上人群的死亡率最高，為2 226.87/10萬人。60歲以上的人群中，男性的死亡率明顯高于女性（圖1b）。2019年因缺血性腦卒中所致DALY率隨年齡的增長而增加，其中85歲以上人群的DALY率為21 002.27/10萬人。男性的DALY率明顯高于女性。在80～84歲人群中，女性的DALY率上升趨勢有所下降，而男性的DALY率仍然呈顯著上升趨勢（圖1c）。
圖1
2019年不同年齡組缺血性腦卒中發病率（a）、死亡率（b）和DALY率（c）
2.3 1990—2019年不同性別間缺血性腦卒中流行趨勢及疾病負擔變化趨勢
對1990—2019年相關的GBD數據作年齡標準化處理，Joinpoint回歸分析結果顯示，1990—2019年因缺血性腦卒中所致的年齡標準化發病率呈現增長趨勢，平均每年增加1.06%［95%CI（1.00%，1.11%）］。其中，1990—2005年，因缺血性腦卒中所致的年齡標準化發病率每年增加0.64%，2006—2012年每年增加1.97%，2013—2019年則每年增加1.10%。男性和女性的AAPC分別為1.17%［95%CI（1.12%，1.22%）］和0.97%［95%CI（0.85%，1.10%）］。1990—2019年因缺血性腦卒中所致的年齡標準化死亡率表現為先增長后下降的趨勢，平均每年增加0.01%［95%CI（?0.45%，0.48%）］。其中，1990—2003年，因缺血性腦卒中所致的年齡標準化死亡率每年增加1.11%，2004—2006年則每年減少2.66%，2007—2009年每年增加1.09%，2010—2019年則每年減少1.14%。男性和女性的AAPC分別為0.41%［95%CI（0.14%，0.67%）］和?0.57%［95%CI（?0.98%，?0.15%）］。1990—2019年因缺血性腦卒中所致的年齡標準化DALY率表現為下降趨勢，平均年百分比每年?0.16%［95%CI（?0.53%，0.22%）］。其中，1990—1997年，因缺血性腦卒中所致的年齡標準化DALY率每年減少0.23%，1998—2001年則每年增加1.90%，2002—2019年每年減少0.60%。男性和女性的AAPC分別為0.29%［95%CI（0.16%，0.42%）］和?0.54%［95%CI（?0.89%，?0.20%）］，見表2和圖2。
表2
1990—2019年中國缺血性腦卒中疾病負擔各指標的年度變化趨勢
圖2
1990—2019年年齡標準化發病率和死亡率的年度變化趨
a、b、c分別為男性、女性和合計的年齡標準化發病率；d、e、f分別為男性、女性和合計的年齡標準化死亡率；g、h、i分別為男性、女性和合計的年齡標準化DALY率；*：
3 討論
腦卒中是我國成人致死、致殘的首位病因，現患病人數高居世界首位，作為腦卒中類型占比最多的缺血性卒中發病仍呈增長的態勢，防控形勢依然嚴峻[2]。本次研究發現，相對于1990年，2019年中國缺血性腦卒中的發病率、死亡率和DALY均顯著增加。過去的30多年，中國經濟一直保持高速發展，人群消費水平及飲食生活習慣等發生很大的改變，提醒我們未來要警惕缺血性腦卒中可能造成的疾病負擔，尤其是要注意缺血性腦卒中可能帶來的后遺癥，減輕缺血性腦卒中對患者生命質量的影響，降低缺血性腦卒中的疾病負擔。
中國缺血性腦卒中的疾病負擔在年齡方面存在明顯差異，與既往研究結果一致[6,8]。年齡是影響缺血性腦卒中發病的重要因素之一，50歲以后缺血性腦卒中的發病率和死亡率迅速上升，而中國的社會人口學特征正在發生巨大的改變，人口老齡化問題逐漸成為中國的一個重大公共衛生問題。缺血性腦卒中的發病率、死亡率和DALY率隨著年齡的增長而增加，且年齡越大（65～69歲組開始）相鄰組間死亡率和DALY率增加的趨勢越明顯。缺血性腦卒中的發病率在0～84歲隨著年齡的增長而增加，但在≥85歲人群中反而下降，這可能是因為≥85歲人群相對于其他人群體質更差，更容易患有其他疾病或死亡[14]。對發病率作半對數線圖，≥85歲人群和相鄰組發病率的差異并不是很明顯，這表明隨著時間的改變，不同高齡組的發病率變化速度并沒有太大差別。相對于1990年，年齡標準化發病率上升34.70%，而年齡標準化死亡率和年齡標準化DALY率均小幅度下降。這可能與近年來中國醫療水平的提高及醫療衛生系統的逐漸完善有關。例如由中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制訂并發布的《2018版中國急性缺血性腦卒中診治指南》，進一步完善了對于缺血性腦卒中患者的診斷與治療方法，可有效降低死亡率和預后不良[15]。
男性缺血性腦卒中的各項流行病學指標的AAPC均高于女性，這表明男性缺血性腦卒中發病率、死亡率和DALY率的增長速度高于女性，這與同類研究結果一致[16-17]。這種差異可能是因近年來社會經濟發展加快，男性會更多地暴露于一些不良行為危險因素，例如吸煙和飲酒。有研究表明，香煙中某些成分可能會直接刺激血管從而引發炎癥，或通過基因-環境之間的相互作用而增加卒中的風險[18-19]。酗酒則會顯著增加缺血性腦卒中的發病風險[20-21]。此外，女性獨有的雌激素對維持血管正常生理功能發揮重要作用。但女性雌激素水平隨著年齡增加而下降，其維持血管正常功能的作用也逐漸減弱[22]。
本研究的局限性：① 在中國經濟不發達地區或偏遠地帶的衛生登記數據可能不完善，導致中國缺血性腦卒中發病、死亡及疾病負擔可能被低估，今后的相關研究中要注意對此類地區衛生數據的收集；② GBD數據中沒有按照中國省份分組或按城市與農村分組，限制了對中國各省份、城市和農村不同地區疾病流行或疾病負擔情況的亞組分析；③ 疾病負擔的估算包括個人、家庭、社會等不同層面，不同地區的經濟發展水平不同可能導致對疾病負擔的估算有一定的差異，研究時應盡量減少由此導致的偏倚。
綜上所述，當前我國缺血性腦卒中發病率、死亡率和DALY呈現增長趨勢，其疾病負擔隨著年齡的增長而增加，男性增加速度高于女性。未來缺血性腦卒中的防控應分年齡組、性別制定合理的防治措施及合理的衛生資源配置，以降低缺血性腦卒中帶來的疾病負擔。
缺血性腦卒中（ischemic stroke）又稱腦梗死，是由局部或完全性的腦組織血流受限而導致梗塞、血栓栓塞性中風或動脈粥樣硬化性中風的嚴重血管事件，具有發病率高、死亡率高和致殘率高的特點，是全球性的公共衛生問題[1]。2007—2017年我國缺血性腦卒中發病率由2007年的119/10萬持續上升到2017年的156/10萬，年均增長率2.74%，明顯高于1997—2007年的卒中年均增長率（0.98%）[2]，已經成為危害我國居民健康的主要原因[3]。過去30年來，社會老齡化和城市化進程的不斷加快、居民生活方式的改變，缺血性腦卒中發病率及疾病負擔也有不斷升高的態勢，嚴重影響居民的生命質量[4]。目前已有文獻報道我國腦卒中的疾病負擔狀況及變化趨勢[5-8]，但作為其主要類型的缺血性腦卒中（占卒中患者的81.9%）[9]，其疾病負擔及變化趨勢的數據仍相對缺乏。因此，本研究利用2019年全球疾病負擔研究（global burden of disease study，GBD）開放數據，按照不同的性別和年齡分組分析1990—2019年中國缺血性腦卒中的發病率、死亡率、傷殘調整壽命年（disability adjusted of life years，DALY）的變化趨勢，同時構建Joinpoint回歸模型分析研究期間各階段的時間趨勢變化特征，為評價我國缺血性腦卒中防治效果和優化衛生資源配置提供依據。
1 資料與方法
1.1 數據來源
本研究數據來源于GBD 2019數據庫。GBD 2019在原有的GBD數據上進行了更新，增加了新的數據和方法，估算了全球204個國家和地區的369種疾病和傷害的疾病負擔[10]。在GBD數據庫的數據篩選過程中，選擇地區為“China”、疾病原因為“B.2.3.1 Ischemic Stroke”、測量指標為“Deaths”、“Incidence”和“DALY”，DALY是指從發病到死亡所損失的全部健康壽命年，其計算公式為：DALY=YLL+YLD，其中，YLL為因早死所致的壽命損失年，YLD為疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年。YLL和YLD的估算方式參考相關文獻[11]。缺血性腦卒中發病率和死亡率的原始數據主要來自中國疾病預防控制中心死因報告系統和疾病監測點，具有全國代表性[12]。考慮到缺血性腦卒中的好發人群多為50歲以上，同時根據GBD 2019公布的分組方法，本研究按年齡分組，劃分為0～14歲、15～49歲、50～54歲、55～59歲、60～64歲、65～69歲、70～74歲、75～79歲、80～84歲和≥85歲，共10組。
1.2 疾病分類
采用《疾病和有關健康問題的國際統計分類（第十次修訂本）》（international statistical classification of diseases and related health problems 10th revision，ICD-10）[13]對疾病進行分類和編碼，缺血性腦卒中的疾病分類編碼為I63。
1.3 統計分析
本研究采用發病率、死亡率、DALY率、年齡標準化發病率、年齡標準化死亡率及年齡標準化DALY率分析1990—2019年我國缺血性腦卒中發病、死亡及疾病負擔情況；使用Excel 2016軟件對數據結果進行整理及繪圖；此外，使用Joinpoint 4.9.0.1軟件計算中國缺血性腦卒中年齡標準化發病率、死亡率和DALY率的平均年度百分比變化率（annual average percentage change，AAPC）和年度變化百分比（annual percent of change，APC），并采用t檢驗進行趨勢檢驗，檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 1990—2019年我國缺血性腦卒中流行趨勢和疾病負擔狀況比較
2019年中國缺血性腦卒中的總體發病率、死亡率和DALY率分別為201.74/10萬人、72.37/10萬人和1 504.12/10萬人，相對于1990年分別上升171.68%、125.60%和98.60%。2019年中國缺血性腦卒中的男性發病率、死亡率和DALY率分別為183.60/10萬人、79.89/10萬人和1 627.23/10萬人，相對于1990年分別上升184.29%、148.96%和115.16%。2019年中國缺血性腦卒中的女性發病率、死亡率和DALY率分別為220.59/10萬人、64.55/10萬人和1 376.19/10萬人，相對于1990年分別上升160.9%、101.32%和81.44%。
2019年中國缺血性腦卒中的總體年齡標準化發病率、年齡標準化死亡率和年齡標準化DALY率分別為144.78/10萬人、62.18/10萬人和1 147.93/10萬人，相對于1990年，年齡標準化發病率上升34.70%，而年齡標準化死亡率和年齡標準化DALY率分別下降3.33%和4.02%。2019年中國缺血性腦卒中的男性年齡標準化發病率、男性年齡標準化死亡率和男性年齡標準化DALY率分別為141.10/10萬人、83.55/10萬人和1 386.35/10萬人，相對于1990年，年齡標準化發病率、年齡標準化死亡率和年齡標準化DALY率分別上升39.52%、8.03%和3.68%。2019年中國缺血性腦卒中的女性年齡標準化發病率、女性年齡標準化死亡率和女性年齡標準化DALY率分別為149.44/10萬人、48.26/10萬人和965.78/10萬人，相對于1990年，年齡標準化發病率上升31.40%，而年齡標準化死亡率和年齡標準化DALY率分別下降14.02%和11.53%。見表1。
表1
1990—2019年我國缺血性腦卒中流行趨勢和疾病負擔狀況（/10萬人）
2.2 2019年不同年齡組缺血性腦卒中疾病負擔狀況比較
2019年缺血性腦卒中發病率隨著年齡的增長而增加，但在80～84歲人群中發病率則呈現下降趨勢。在55～84歲人群中，女性的發病率高于男性，而在85歲及以上人群中，女性的發病率則低于男性（圖1a）。2019年因缺血性腦卒中所致死亡率隨著年齡的增長而增加，其中85歲以上人群的死亡率最高，為2 226.87/10萬人。60歲以上的人群中，男性的死亡率明顯高于女性（圖1b）。2019年因缺血性腦卒中所致DALY率隨年齡的增長而增加，其中85歲以上人群的DALY率為21 002.27/10萬人。男性的DALY率明顯高于女性。在80～84歲人群中，女性的DALY率上升趨勢有所下降，而男性的DALY率仍然呈顯著上升趨勢（圖1c）。
圖1
2019年不同年齡組缺血性腦卒中發病率（a）、死亡率（b）和DALY率（c）
2.3 1990—2019年不同性別間缺血性腦卒中流行趨勢及疾病負擔變化趨勢
對1990—2019年相關的GBD數據作年齡標準化處理，Joinpoint回歸分析結果顯示，1990—2019年因缺血性腦卒中所致的年齡標準化發病率呈現增長趨勢，平均每年增加1.06%［95%CI（1.00%，1.11%）］。其中，1990—2005年，因缺血性腦卒中所致的年齡標準化發病率每年增加0.64%，2006—2012年每年增加1.97%，2013—2019年則每年增加1.10%。男性和女性的AAPC分別為1.17%［95%CI（1.12%，1.22%）］和0.97%［95%CI（0.85%，1.10%）］。1990—2019年因缺血性腦卒中所致的年齡標準化死亡率表現為先增長后下降的趨勢，平均每年增加0.01%［95%CI（?0.45%，0.48%）］。其中，1990—2003年，因缺血性腦卒中所致的年齡標準化死亡率每年增加1.11%，2004—2006年則每年減少2.66%，2007—2009年每年增加1.09%，2010—2019年則每年減少1.14%。男性和女性的AAPC分別為0.41%［95%CI（0.14%，0.67%）］和?0.57%［95%CI（?0.98%，?0.15%）］。1990—2019年因缺血性腦卒中所致的年齡標準化DALY率表現為下降趨勢，平均年百分比每年?0.16%［95%CI（?0.53%，0.22%）］。其中，1990—1997年，因缺血性腦卒中所致的年齡標準化DALY率每年減少0.23%，1998—2001年則每年增加1.90%，2002—2019年每年減少0.60%。男性和女性的AAPC分別為0.29%［95%CI（0.16%，0.42%）］和?0.54%［95%CI（?0.89%，?0.20%）］，見表2和圖2。
表2
1990—2019年中國缺血性腦卒中疾病負擔各指標的年度變化趨勢
圖2
1990—2019年年齡標準化發病率和死亡率的年度變化趨
a、b、c分別為男性、女性和合計的年齡標準化發病率；d、e、f分別為男性、女性和合計的年齡標準化死亡率；g、h、i分別為男性、女性和合計的年齡標準化DALY率；*：
3 討論
腦卒中是我國成人致死、致殘的首位病因，現患病人數高居世界首位，作為腦卒中類型占比最多的缺血性卒中發病仍呈增長的態勢，防控形勢依然嚴峻[2]。本次研究發現，相對于1990年，2019年中國缺血性腦卒中的發病率、死亡率和DALY均顯著增加。過去的30多年，中國經濟一直保持高速發展，人群消費水平及飲食生活習慣等發生很大的改變，提醒我們未來要警惕缺血性腦卒中可能造成的疾病負擔，尤其是要注意缺血性腦卒中可能帶來的后遺癥，減輕缺血性腦卒中對患者生命質量的影響，降低缺血性腦卒中的疾病負擔。
中國缺血性腦卒中的疾病負擔在年齡方面存在明顯差異，與既往研究結果一致[6,8]。年齡是影響缺血性腦卒中發病的重要因素之一，50歲以后缺血性腦卒中的發病率和死亡率迅速上升，而中國的社會人口學特征正在發生巨大的改變，人口老齡化問題逐漸成為中國的一個重大公共衛生問題。缺血性腦卒中的發病率、死亡率和DALY率隨著年齡的增長而增加，且年齡越大（65～69歲組開始）相鄰組間死亡率和DALY率增加的趨勢越明顯。缺血性腦卒中的發病率在0～84歲隨著年齡的增長而增加，但在≥85歲人群中反而下降，這可能是因為≥85歲人群相對于其他人群體質更差，更容易患有其他疾病或死亡[14]。對發病率作半對數線圖，≥85歲人群和相鄰組發病率的差異并不是很明顯，這表明隨著時間的改變，不同高齡組的發病率變化速度并沒有太大差別。相對于1990年，年齡標準化發病率上升34.70%，而年齡標準化死亡率和年齡標準化DALY率均小幅度下降。這可能與近年來中國醫療水平的提高及醫療衛生系統的逐漸完善有關。例如由中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制訂并發布的《2018版中國急性缺血性腦卒中診治指南》，進一步完善了對于缺血性腦卒中患者的診斷與治療方法，可有效降低死亡率和預后不良[15]。
男性缺血性腦卒中的各項流行病學指標的AAPC均高于女性，這表明男性缺血性腦卒中發病率、死亡率和DALY率的增長速度高于女性，這與同類研究結果一致[16-17]。這種差異可能是因近年來社會經濟發展加快，男性會更多地暴露于一些不良行為危險因素，例如吸煙和飲酒。有研究表明，香煙中某些成分可能會直接刺激血管從而引發炎癥，或通過基因-環境之間的相互作用而增加卒中的風險[18-19]。酗酒則會顯著增加缺血性腦卒中的發病風險[20-21]。此外，女性獨有的雌激素對維持血管正常生理功能發揮重要作用。但女性雌激素水平隨著年齡增加而下降，其維持血管正常功能的作用也逐漸減弱[22]。
本研究的局限性：① 在中國經濟不發達地區或偏遠地帶的衛生登記數據可能不完善，導致中國缺血性腦卒中發病、死亡及疾病負擔可能被低估，今后的相關研究中要注意對此類地區衛生數據的收集；② GBD數據中沒有按照中國省份分組或按城市與農村分組，限制了對中國各省份、城市和農村不同地區疾病流行或疾病負擔情況的亞組分析；③ 疾病負擔的估算包括個人、家庭、社會等不同層面，不同地區的經濟發展水平不同可能導致對疾病負擔的估算有一定的差異，研究時應盡量減少由此導致的偏倚。
綜上所述，當前我國缺血性腦卒中發病率、死亡率和DALY呈現增長趨勢，其疾病負擔隨著年齡的增長而增加，男性增加速度高于女性。未來缺血性腦卒中的防控應分年齡組、性別制定合理的防治措施及合理的衛生資源配置，以降低缺血性腦卒中帶來的疾病負擔。
