引用本文： 高一城, 夏如玉, 羅慜婧, 馮玉婷, 柴倩云, 梁昌昊, 王雅琪, 費宇彤. 國內外臨床實踐指南制訂手冊中關于患者參與要求的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2022, 22(10): 1182-1188. doi: 10.7507/1672-2531.202204142 復制
在臨床實踐指南制訂中，“患者”并不僅特指患有某種疾病的人群，而是指位于患者視角的利益相關者的集合，如患者家屬、日常照護人員、某疾病的高危人群或公眾等目標群體[1]。患者及這些利益相關者可以直接或間接反映患者的價值觀和偏好。患者的價值觀和偏好是循證醫學的核心要素之一，其在指南制訂過程中的體現不僅可增加指南本身的可接受性和實用性，同時也增加指南推薦意見在實施過程中的依從性，從而最大程度地保障患者利益。一部值得信賴的臨床實踐指南應當充分考慮患者的價值觀和意愿[2]。
目前在臨床實踐指南制訂中，雖然患者價值觀和意愿已經開始引起指南制訂者的關注，但是如何將患者參與納入指南制訂過程仍缺乏指導。基于此，本研究通過全面檢索國內外指南制訂機構發布的臨床實踐指南制訂手冊，梳理其中患者參與的滲透程度及規范化要求，以期為后續患者參與指南制訂及相關指南方法學研究提供參考。
1 資料與方法
1.1 文獻檢索策略
1.1.1 指南數據庫及醫學專業協會網站
檢索36個國內外權威指南數據庫及醫學專業學會網站（表1），搜集其發布的臨床實踐指南制訂手冊。
表1
檢索指南數據庫及學會或機構網站
1.1.2 文獻數據庫
計算機檢索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM和PubMed數據庫，檢索時限均為建庫至2022年2月28日。將數據庫中檢索到的指南制訂手冊，追溯其發布的學會官方網站中確認是否為最新版本，并尋找其附件等信息。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.2 納入與排除標準
納入標準：臨床實踐指南或專家共識的制訂手冊。排除標準：不完整的臨床實踐指南或共識制訂手冊；② 舊版指南制訂手冊。
1.3 資料提取
制定數據資料提取表，采用雙人雙錄入方式對納入的指南制訂手冊進行資料提取。資料提取表基本內容包括指南制訂手冊的主體、來源、發布年份、制訂手冊內容是否涉及體現患者價值觀和意愿、患者代表是否可加入指南制訂小組、是否有發言權及投票權、是否與專家地位平等、是否有特定人員培訓、患者代表如何參與指南制訂、在指南制訂的哪些階段可參與、如何選擇患者代表、患者價值觀和意愿體現形式。
1.4 系統評價
對提取的資料進行系統評價。除總結上述內容外，還探討了按不同發表年份、面向所有疾病類型的綜合性指南制訂手冊和面向某一類疾病或藥物的特異性指南制訂手冊對納入患者和患者的觀點的要求是否存在差異。
2 結果
2.1 納入指南制訂手冊的基本特征
本研究共納入臨床實踐指南制訂手冊37部[3-39]，納入指南制訂手冊的基本特征見表2。
表2
納入指南制訂手冊的基本特征（部，%）
2.2 對患者參與指南制訂小組的要求
納入的37部指南制訂手冊中，在指南制訂過程中提及要體現患者的價值觀和意愿的共有36部。只有1部未提及，其發布機構為歐洲心胸外科協會（European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS），但其認為未來的工作中應采取包括患者代表的多學科方法制訂臨床指南。
從發表年份看，指南制訂手冊對于患者代表參與指南制訂小組及其在小組中的地位、人數等方法學上的要求總體呈現隨時代發展更規范的趨勢，但對于患者代表人數要求、患者的發言權、地位平等和投票權這四項重要措施的規定仍舊非常不充分（分別平均占比為35.1%、13.51%、8.1%、5.4%）。從適用范圍看，對患者參與指南制訂小組的要求在綜合性指南制訂手冊的體現中略好于特異性指南制訂手冊。從國家地區看，國內指南制訂手冊相比于國外指南制訂手冊，對于患者參與指南制訂小組的各方面指導和體現有所欠缺。詳見表3。
表3
指南制訂手冊中對患者參與指南制訂小組的要求（部，%）
美國胸科醫師協會（American College of Chest Physicians，CHEST）及國際指南網（Guidelines International Network，GIN）發布的指南制訂手冊均提到參與指南制訂小組的患者代表有投票權，其中CHEST手冊中認為受過循證醫學相關培訓的患者代表是理想的；而GIN手冊中指出，指南制訂小組中具有投票權的患者代表需要進行指南制訂等方面的培訓。
2.3 參與指南制訂方式、要求和培訓情況
患者參與方式主要有制訂小組推薦或邀請、公開招募、僅提及招募、個人申請、通過網站發表意見、患者團體推薦、通過應用程序。從發布年份看，國內外指南制訂手冊總體上對于患者參與指南制訂的方式、對參與患者的要求及培訓支持等方法學上的要求呈現更規范的趨勢。其中，對患者參與方式的要求2000—2010年并未有手冊提及，2011—2015年有6部手冊（16.2%）提及，2016—2022年有12部手冊（32.4%）提及。從指南制訂手冊所面向的疾病類型來看，綜合性指南制訂手冊提及對患者代表有知識或經驗等方面要求、專門人員進行管理、培訓支持方面分別占比35.7%、28.6%、57.1%，而特異性指南制訂手冊分別占比為21.7%、4.3%、17.4%。綜合性指南制訂手冊往往更為注重患者參與的支持和培訓，促進患者參與臨床指南的滲透程度。
2.4 對患者參與指南制訂意愿的體現形式及環節的要求
15部（40.5%）手冊提及患者的價值觀和意愿在指南制訂中的具體體現形式，包括定性研究、患者咨詢、參加相關會議、檢索患者價值觀和意愿的相關文獻等多種形式。國外指南制訂手冊對于患者參與指南制訂的要求比較規范和詳細。37部手冊中提及“患者應參與指南制訂小組”的有28部（75.7%），參與確定主題及范圍的有16部（43.2%），參與構建指南問題的有12部（32.4%），參與利益沖突聲明的有23部（62.2%），參與系統評價制訂的有2部（5.4），參與證據分級、形成推薦意見的有25部（67.6%），參與指南撰寫的有6部（16.2%），參與指南草案征求意見及評審的有20部（54.1%），提及參與指南傳播實施的有11部（29.7%）。僅有1部未提及患者參與指南制訂的任何環節。體現最全面的指南制訂手冊包括了9個維度的患者參與，體現了6個維度及以上的有11部（29.7%），0～2個維度的有11部（29.7%）。詳見表4。
表4
指南制訂手冊中對患者價值觀和意愿在指南制訂中環節及形式體現的要求
3 討論
本研究通過檢索各權威學會網站、指南數據庫及各大常用期刊數據庫，共檢索到指南制訂手冊37部，其中國外33部，國內4部。從發布年份看，集中于2010年之后。專科協會發布的指南制訂手冊約占2/3。對檢索到的指南制訂手冊進行分析發現，國外指南制訂手冊[4-5,7-8,11,13,24,29,31-32,39]對于患者參與指南制訂的要求比較規范和詳細，有較高的實際指導價值。但多數指南制訂手冊對于在指南中體現患者價值觀的維度不足，僅涉及少數幾個方面，患者參與的工作內容通常比較局限，尤其是國內指南制訂手冊對患者參與重視不夠。中醫藥相關的手冊僅1部，且只要求患者在證據到推薦意見形成階段參與。37部指南制訂機構對于患者參與的要求日益呈現更全面和規范的趨勢，綜合性指南制訂手冊相對于特異性指南制訂手冊對于患者參與的要求更全面和規范。但總體上看，對于何種患者參與指南制訂、參與人數、何時參與、如何參與等較為全面的具體要求較少，結構化和指導大多停留在理論概念上，具體患者參與形式的指導非常有限。
本研究納入全球37個國家權威機構等發布的指南制訂手冊，全面搜集全球各地指南制訂的相關要求。研究納入的指南制訂手冊有1/3在2017年后進行了更新，手冊中內容更為全面。納入指南制訂手冊雖局限于權威機構和學會，但一定程度上排除了營利性機構發布的指南手冊所造成的嚴重利益沖突，且本研究對不同發布年份和適用范圍的指南制訂手冊在各個維度上進行了亞組分析，結果更具參考性。
本研究的局限性：① 指南制訂手冊主要在學會網站公布，數據庫檢索僅為輔助，考慮到時效性等原因，本研究僅檢索了1個英文數據庫，且僅檢索了中、英文指南，可能存在發表和語言偏倚；② 本研究僅檢索了知名學會網站，納入的指南制訂手冊可能要求更高，與地區性和非正式機構指南在患者參與方面的結果不同；③ 本研究重點關注指南制訂手冊所提供的指導維度，指南實際所采用的方法可能與指南制訂手冊所指導、要求的方法有所差異，研究結果并不能完全代表目前指南制訂的現狀。
綜上所述，患者參與指南制訂越來越受到重視，但具體的參與方式、過程的指導和規范還不夠詳細，較難支撐指南制訂過程中患者參與的良好實施。制訂手冊應該提供更為具體和結構化的指導和方法學建議。如何尋求系統的、具有可操作性的、適合中國國情的指南制訂中患者價值觀和意愿輸入的方法及規范也仍需探索。
聲明 無利益沖突。
在臨床實踐指南制訂中，“患者”并不僅特指患有某種疾病的人群，而是指位于患者視角的利益相關者的集合，如患者家屬、日常照護人員、某疾病的高危人群或公眾等目標群體[1]。患者及這些利益相關者可以直接或間接反映患者的價值觀和偏好。患者的價值觀和偏好是循證醫學的核心要素之一，其在指南制訂過程中的體現不僅可增加指南本身的可接受性和實用性，同時也增加指南推薦意見在實施過程中的依從性，從而最大程度地保障患者利益。一部值得信賴的臨床實踐指南應當充分考慮患者的價值觀和意愿[2]。
目前在臨床實踐指南制訂中，雖然患者價值觀和意愿已經開始引起指南制訂者的關注，但是如何將患者參與納入指南制訂過程仍缺乏指導。基于此，本研究通過全面檢索國內外指南制訂機構發布的臨床實踐指南制訂手冊，梳理其中患者參與的滲透程度及規范化要求，以期為后續患者參與指南制訂及相關指南方法學研究提供參考。
1 資料與方法
1.1 文獻檢索策略
1.1.1 指南數據庫及醫學專業協會網站
檢索36個國內外權威指南數據庫及醫學專業學會網站（表1），搜集其發布的臨床實踐指南制訂手冊。
表1
檢索指南數據庫及學會或機構網站
1.1.2 文獻數據庫
計算機檢索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM和PubMed數據庫，檢索時限均為建庫至2022年2月28日。將數據庫中檢索到的指南制訂手冊，追溯其發布的學會官方網站中確認是否為最新版本，并尋找其附件等信息。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.2 納入與排除標準
納入標準：臨床實踐指南或專家共識的制訂手冊。排除標準：不完整的臨床實踐指南或共識制訂手冊；② 舊版指南制訂手冊。
1.3 資料提取
制定數據資料提取表，采用雙人雙錄入方式對納入的指南制訂手冊進行資料提取。資料提取表基本內容包括指南制訂手冊的主體、來源、發布年份、制訂手冊內容是否涉及體現患者價值觀和意愿、患者代表是否可加入指南制訂小組、是否有發言權及投票權、是否與專家地位平等、是否有特定人員培訓、患者代表如何參與指南制訂、在指南制訂的哪些階段可參與、如何選擇患者代表、患者價值觀和意愿體現形式。
1.4 系統評價
對提取的資料進行系統評價。除總結上述內容外，還探討了按不同發表年份、面向所有疾病類型的綜合性指南制訂手冊和面向某一類疾病或藥物的特異性指南制訂手冊對納入患者和患者的觀點的要求是否存在差異。
2 結果
2.1 納入指南制訂手冊的基本特征
本研究共納入臨床實踐指南制訂手冊37部[3-39]，納入指南制訂手冊的基本特征見表2。
表2
納入指南制訂手冊的基本特征（部，%）
2.2 對患者參與指南制訂小組的要求
納入的37部指南制訂手冊中，在指南制訂過程中提及要體現患者的價值觀和意愿的共有36部。只有1部未提及，其發布機構為歐洲心胸外科協會（European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS），但其認為未來的工作中應采取包括患者代表的多學科方法制訂臨床指南。
從發表年份看，指南制訂手冊對于患者代表參與指南制訂小組及其在小組中的地位、人數等方法學上的要求總體呈現隨時代發展更規范的趨勢，但對于患者代表人數要求、患者的發言權、地位平等和投票權這四項重要措施的規定仍舊非常不充分（分別平均占比為35.1%、13.51%、8.1%、5.4%）。從適用范圍看，對患者參與指南制訂小組的要求在綜合性指南制訂手冊的體現中略好于特異性指南制訂手冊。從國家地區看，國內指南制訂手冊相比于國外指南制訂手冊，對于患者參與指南制訂小組的各方面指導和體現有所欠缺。詳見表3。
表3
指南制訂手冊中對患者參與指南制訂小組的要求（部，%）
美國胸科醫師協會（American College of Chest Physicians，CHEST）及國際指南網（Guidelines International Network，GIN）發布的指南制訂手冊均提到參與指南制訂小組的患者代表有投票權，其中CHEST手冊中認為受過循證醫學相關培訓的患者代表是理想的；而GIN手冊中指出，指南制訂小組中具有投票權的患者代表需要進行指南制訂等方面的培訓。
2.3 參與指南制訂方式、要求和培訓情況
患者參與方式主要有制訂小組推薦或邀請、公開招募、僅提及招募、個人申請、通過網站發表意見、患者團體推薦、通過應用程序。從發布年份看，國內外指南制訂手冊總體上對于患者參與指南制訂的方式、對參與患者的要求及培訓支持等方法學上的要求呈現更規范的趨勢。其中，對患者參與方式的要求2000—2010年并未有手冊提及，2011—2015年有6部手冊（16.2%）提及，2016—2022年有12部手冊（32.4%）提及。從指南制訂手冊所面向的疾病類型來看，綜合性指南制訂手冊提及對患者代表有知識或經驗等方面要求、專門人員進行管理、培訓支持方面分別占比35.7%、28.6%、57.1%，而特異性指南制訂手冊分別占比為21.7%、4.3%、17.4%。綜合性指南制訂手冊往往更為注重患者參與的支持和培訓，促進患者參與臨床指南的滲透程度。
2.4 對患者參與指南制訂意愿的體現形式及環節的要求
15部（40.5%）手冊提及患者的價值觀和意愿在指南制訂中的具體體現形式，包括定性研究、患者咨詢、參加相關會議、檢索患者價值觀和意愿的相關文獻等多種形式。國外指南制訂手冊對于患者參與指南制訂的要求比較規范和詳細。37部手冊中提及“患者應參與指南制訂小組”的有28部（75.7%），參與確定主題及范圍的有16部（43.2%），參與構建指南問題的有12部（32.4%），參與利益沖突聲明的有23部（62.2%），參與系統評價制訂的有2部（5.4），參與證據分級、形成推薦意見的有25部（67.6%），參與指南撰寫的有6部（16.2%），參與指南草案征求意見及評審的有20部（54.1%），提及參與指南傳播實施的有11部（29.7%）。僅有1部未提及患者參與指南制訂的任何環節。體現最全面的指南制訂手冊包括了9個維度的患者參與，體現了6個維度及以上的有11部（29.7%），0～2個維度的有11部（29.7%）。詳見表4。
表4
指南制訂手冊中對患者價值觀和意愿在指南制訂中環節及形式體現的要求
3 討論
本研究通過檢索各權威學會網站、指南數據庫及各大常用期刊數據庫，共檢索到指南制訂手冊37部，其中國外33部，國內4部。從發布年份看，集中于2010年之后。專科協會發布的指南制訂手冊約占2/3。對檢索到的指南制訂手冊進行分析發現，國外指南制訂手冊[4-5,7-8,11,13,24,29,31-32,39]對于患者參與指南制訂的要求比較規范和詳細，有較高的實際指導價值。但多數指南制訂手冊對于在指南中體現患者價值觀的維度不足，僅涉及少數幾個方面，患者參與的工作內容通常比較局限，尤其是國內指南制訂手冊對患者參與重視不夠。中醫藥相關的手冊僅1部，且只要求患者在證據到推薦意見形成階段參與。37部指南制訂機構對于患者參與的要求日益呈現更全面和規范的趨勢，綜合性指南制訂手冊相對于特異性指南制訂手冊對于患者參與的要求更全面和規范。但總體上看，對于何種患者參與指南制訂、參與人數、何時參與、如何參與等較為全面的具體要求較少，結構化和指導大多停留在理論概念上，具體患者參與形式的指導非常有限。
本研究納入全球37個國家權威機構等發布的指南制訂手冊，全面搜集全球各地指南制訂的相關要求。研究納入的指南制訂手冊有1/3在2017年后進行了更新，手冊中內容更為全面。納入指南制訂手冊雖局限于權威機構和學會，但一定程度上排除了營利性機構發布的指南手冊所造成的嚴重利益沖突，且本研究對不同發布年份和適用范圍的指南制訂手冊在各個維度上進行了亞組分析，結果更具參考性。
本研究的局限性：① 指南制訂手冊主要在學會網站公布，數據庫檢索僅為輔助，考慮到時效性等原因，本研究僅檢索了1個英文數據庫，且僅檢索了中、英文指南，可能存在發表和語言偏倚；② 本研究僅檢索了知名學會網站，納入的指南制訂手冊可能要求更高，與地區性和非正式機構指南在患者參與方面的結果不同；③ 本研究重點關注指南制訂手冊所提供的指導維度，指南實際所采用的方法可能與指南制訂手冊所指導、要求的方法有所差異，研究結果并不能完全代表目前指南制訂的現狀。
綜上所述，患者參與指南制訂越來越受到重視，但具體的參與方式、過程的指導和規范還不夠詳細，較難支撐指南制訂過程中患者參與的良好實施。制訂手冊應該提供更為具體和結構化的指導和方法學建議。如何尋求系統的、具有可操作性的、適合中國國情的指南制訂中患者價值觀和意愿輸入的方法及規范也仍需探索。
聲明 無利益沖突。
