引用本文： 楊燕琳, 曾文麒, 文進. 民營醫院競爭力評價指標體系的構建. 中國循證醫學雜志, 2022, 22(9): 1003-1006. doi: 10.7507/1672-2531.202204136 復制
民營醫院，指在民間資本支持下投資興建的具有一定規模的醫療機構，通常又被稱為民辦醫院[1]。根據《中國衛生健康統計年鑒》的定義，除國有和集體所有制醫院，經濟類型為股份合作、聯營、私營等性質的醫院屬于民營醫院[2]。當前民營醫院面臨數量多（全國民營醫院占比為65.27%[3]）、規模小、內部管理欠規范、外部缺乏群眾認同等困境。為讓民營醫院清楚自身優勢和不足，給群眾擇醫、就醫提供可靠信息，以及向政府監管引導提供科學證據，開展民營醫院的競爭力評價研究非常必要。
目前已有一些第三方機構和學者開展了醫院競爭力評價研究[4-7]，涉及醫療質量安全、醫療技術、患者滿意度、財務管理、運營績效、資源配置、信息發展、文化建設、科研水平、品牌聲譽等方面。隨著大數據技術的發展，過去難以采集的異地患者構成比、疾病相關分組（diagnosis related groups，DRGs）等相關醫療指標數據的獲取已不存在技術難題，因此，本研究基于客觀數據構建相對全面、客觀、科學的民營醫院競爭力評價指標體系。
1 資料與方法
本研究以四川省二級及以上民營綜合醫院為研究對象。所有評價指標篩選在文獻復習基礎上，采用改良德爾菲法確定；然后使用層次分析法、熵權法、組合權重法確定指標權重，最終確定民營醫院競爭力評價指標體系。其中，熵權法賦權過程中，需使用四川省二級及以上民營綜合醫院的相關數據，該數據于2021年8月從四川省衛生健康信息中心獲得，并在四川省衛生統計數據采集與決策支持系統反復核對驗證。
1.1 構建指標池
計算機檢索WanFang Data、CNKI、VIP、Web of Science、PubMed等數據庫，及中國國家衛生健康委員會、中國醫院協會官網等網站，搜集并分析1990—2021年“醫院競爭力評價”高被引中、英文文獻，及2009年“新醫改”以來關于社會辦醫重要政策。初步構建民營醫院競爭力評價指標池，包含5個一級指標和39個二級指標。
1.2 建立指標體系
改良德爾菲法是一種被廣泛使用的綜合評價方法，相比德爾菲法更具可操作性[8-9]。調查問卷的主要內容包括：專家基本信息、每個待評價指標的重要性和可操作性評分（使用Likert 5級評分）、專家熟悉度自評等，本研究分別于2021年4月和2021年6月邀請19名專家（表1）進行了兩輪咨詢，并最終得到較為一致的專家意見。
表1
咨詢專家的基本情況
咨詢結果分析包括：計算專家積極系數、權威系數、一致性；根據指標篩選標準對指標進行標注，并結合專家意見和建議對指標進行增加、刪除、修改、合并等。結果分析使用SPSS 26.0、Excel軟件。
以指標算術平均分小于3.5分和變異系數大于0.25分為刪除標準[10]。當指標重要性算術平均分、指標重要性變異系數、指標可操作性算術平均分、指標可操作性變異系數4個值中有3個不滿足對應篩選標準時，刪除該指標，此外還需結合專家意見對指標進行增加、合并、修改等，直至問卷趨向收斂，即完成對指標的篩選。
1.3 計算指標權重
1.3.1 層次分析法
基本原理是通過構建指標矩陣，對各指標進行兩兩比較確定相對重要性，然后進行矩陣的一致性檢驗，最后計算得到指標權重[11]。但是當指標較多時，專家在進行兩兩判斷的過程中工作量和難度均會增大，極易出現混淆，最終影響評價質量。本研究構建的指標數量較多，因此選用差值法獲得指標的相對重要程度。
1.3.2 熵權法
屬于客觀賦權法。在統計學中，統計學家期望通過樣本推斷整體的分布概率，因此利用各指標的客觀數據表現的信息量大小進行賦權，當指標的變異程度越大，計算得到該指標的熵值越小，但是其提供的信息量越大，對應的權重也越大[12-13]。
1.3.3 組合權重法
本研究基于主觀和客觀相結合的原則，利用層次分析法和熵權法的賦權結果，使用組合權重法計算綜合權重（公式 1）[14]。
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j為第j個指標，j=1, 2, ..., n；Cj為組合權重法確定的綜合權重，Aj為層次分析法構建的權重，Bj為熵權法計算得到的權重。
2 結果
2.1 指標內容
兩輪咨詢的專家積極系數均為1，均大于0.7，代表專家有較高的積極性，說明回收問卷數據完整性高，可進行后續分析。專家權威系數平均值為0.88，大于0.7，反映專家對民營醫院競爭力評價有較高的專業積累，最終咨詢篩選出的指標可接受度較高。第一輪和第二輪咨詢中，肯德爾協調系數的顯著性檢驗均是P<0.05，可信度高。第二輪專家咨詢后，二級指標的肯德爾協調系數高于第一輪，說明專家意見一致性提高（表2）。兩輪專家咨詢結束后，共修改1個二級指標、刪除3個二級指標，最后得到5個一級指標，36個二級指標（表3）。
表2
納入專家協調系數
表3
民營醫院競爭力評價指標體系和權重
2.2 指標權重
結合層次分析法和組合權重法的計算結果，根據組合權重計算公式，本研究最終得到的民營醫院競爭力評價指標權重（表3）。
3 討論
目前，大部分醫院管理研究仍以成熟的理論框架為研究基礎，Donabedian的結構-過程-結果三維體系理論在醫院管理領域的現狀探索和構建評價體系方面被廣泛運用[15-18]。本研究也以此作為理論框架，具體如下。
首先，以一級指標資源配置體現結構維度。在資源配置評價中，較少研究會從微觀角度，即僅關注某項資源配置（如：護士配置[19]）對醫院競爭力的影響，而大多數研究者認為應從宏觀角度綜合考慮所有資源配置情況。故本研究對資源配置的評價更加全面，包括了對人力、床位、設備資源的考量，更能夠反映民營醫院總體資源配置情況。
其次，以一級指標服務能力和服務效率凸顯過程維度，本研究在進行服務能力指標構建時，納入服務量、品牌吸引力、DRG付費改革、績效改革等多維度組合指標[20-22]；在評價服務效率時，本研究和大多研究一樣，從醫（如：醫生日均負擔診療人次數）、患（如：平均住院日）雙方入手構建指標以使效率評價更加科學[23-25]。
最后，以一級指標質量安全和財務管理衡量結果維度。如：中低風險組病死率可直接反映醫療質量安全；出院31天非計劃再入院率指標有利于減少醫院為了“面子工程”人為引導患者出院產生的測量偏倚，上述2個指標是國際公認的評價醫療質量安全的關鍵指標[26-27]。隨著我國醫療改革的深入，醫院加強財務轉型、建立合理的財務管理制度具有迫切性[28]，因此本研究納入了收支結余率、資產負債率等通用指標評價民營醫院財務狀況[29-30]。
通過上述指標體系的構建，本研究對民營醫院競爭力的定義如下：一個涉及資源配置、質量安全、服務能力、服務效率、財務管理多種要素組合而形成的綜合性能力；是在持續成長發展經營中形成的具有生產性、創新性、輻射性、動態性的一系列知識、技能、經驗的組合。這些知識、技能、經驗以民營醫院的人才、管理制度流程、設備、文化價值觀為表現形式，蘊含在民營醫院資源配置、服務能力、服務效率、服務質量、財務管理各個方面。
一般而言，指標權重結果的比較，如果層次分析法和熵權法得到的權重結果差異較大，說明理想目標和實際情況之間具有較大的差距。本研究中層次分析法在服務效率（0.112 6）、質量安全（0.309 3）、財務管理（0.079 6）維度得出的權重遠大于熵權法得到的權重（分別為0.058 3、0.082 1、0.007 9），說明了真實數據中，上述3個維度相較于其他維度的數據較小，所以權重變小。特別需要說明的是，財務管理維度組合權重法計算得到的權重不足1%，是因為受到熵權法得到的賦權結果的重要影響。
本研究構建的民營醫院競爭力評價指標體系，包含了對民營醫院資源、能力、效率、質量、財務的全方位評估，對數據量要求大；其中還涉及到DRGs相關的指標評價，對數據質量要求高；此外，該指標體系既有高優指標，也有低優指標，導致數據轉化有一定難度。因此在實際操作中，應加強對指標內涵的理解，保證指標計算和數據填報的規范性，并不要遺漏對數據的歸一化處理，以保證評估結果的準確性和有效性。
總之，本研究建立了科學、可靠的民營醫院競爭力評價指標體系，為后續實證研究提供了基礎。但由于可操作性等問題，本研究未納入民營醫院聲譽品牌、患者滿意度等指標維度進行評價，未來研究應逐步完善指標體系，提高其全面性。
民營醫院，指在民間資本支持下投資興建的具有一定規模的醫療機構，通常又被稱為民辦醫院[1]。根據《中國衛生健康統計年鑒》的定義，除國有和集體所有制醫院，經濟類型為股份合作、聯營、私營等性質的醫院屬于民營醫院[2]。當前民營醫院面臨數量多（全國民營醫院占比為65.27%[3]）、規模小、內部管理欠規范、外部缺乏群眾認同等困境。為讓民營醫院清楚自身優勢和不足，給群眾擇醫、就醫提供可靠信息，以及向政府監管引導提供科學證據，開展民營醫院的競爭力評價研究非常必要。
目前已有一些第三方機構和學者開展了醫院競爭力評價研究[4-7]，涉及醫療質量安全、醫療技術、患者滿意度、財務管理、運營績效、資源配置、信息發展、文化建設、科研水平、品牌聲譽等方面。隨著大數據技術的發展，過去難以采集的異地患者構成比、疾病相關分組（diagnosis related groups，DRGs）等相關醫療指標數據的獲取已不存在技術難題，因此，本研究基于客觀數據構建相對全面、客觀、科學的民營醫院競爭力評價指標體系。
1 資料與方法
本研究以四川省二級及以上民營綜合醫院為研究對象。所有評價指標篩選在文獻復習基礎上，采用改良德爾菲法確定；然后使用層次分析法、熵權法、組合權重法確定指標權重，最終確定民營醫院競爭力評價指標體系。其中，熵權法賦權過程中，需使用四川省二級及以上民營綜合醫院的相關數據，該數據于2021年8月從四川省衛生健康信息中心獲得，并在四川省衛生統計數據采集與決策支持系統反復核對驗證。
1.1 構建指標池
計算機檢索WanFang Data、CNKI、VIP、Web of Science、PubMed等數據庫，及中國國家衛生健康委員會、中國醫院協會官網等網站，搜集并分析1990—2021年“醫院競爭力評價”高被引中、英文文獻，及2009年“新醫改”以來關于社會辦醫重要政策。初步構建民營醫院競爭力評價指標池，包含5個一級指標和39個二級指標。
1.2 建立指標體系
改良德爾菲法是一種被廣泛使用的綜合評價方法，相比德爾菲法更具可操作性[8-9]。調查問卷的主要內容包括：專家基本信息、每個待評價指標的重要性和可操作性評分（使用Likert 5級評分）、專家熟悉度自評等，本研究分別于2021年4月和2021年6月邀請19名專家（表1）進行了兩輪咨詢，并最終得到較為一致的專家意見。
表1
咨詢專家的基本情況
咨詢結果分析包括：計算專家積極系數、權威系數、一致性；根據指標篩選標準對指標進行標注，并結合專家意見和建議對指標進行增加、刪除、修改、合并等。結果分析使用SPSS 26.0、Excel軟件。
以指標算術平均分小于3.5分和變異系數大于0.25分為刪除標準[10]。當指標重要性算術平均分、指標重要性變異系數、指標可操作性算術平均分、指標可操作性變異系數4個值中有3個不滿足對應篩選標準時，刪除該指標，此外還需結合專家意見對指標進行增加、合并、修改等，直至問卷趨向收斂，即完成對指標的篩選。
1.3 計算指標權重
1.3.1 層次分析法
基本原理是通過構建指標矩陣，對各指標進行兩兩比較確定相對重要性，然后進行矩陣的一致性檢驗，最后計算得到指標權重[11]。但是當指標較多時，專家在進行兩兩判斷的過程中工作量和難度均會增大，極易出現混淆，最終影響評價質量。本研究構建的指標數量較多，因此選用差值法獲得指標的相對重要程度。
1.3.2 熵權法
屬于客觀賦權法。在統計學中，統計學家期望通過樣本推斷整體的分布概率，因此利用各指標的客觀數據表現的信息量大小進行賦權，當指標的變異程度越大，計算得到該指標的熵值越小，但是其提供的信息量越大，對應的權重也越大[12-13]。
1.3.3 組合權重法
本研究基于主觀和客觀相結合的原則，利用層次分析法和熵權法的賦權結果，使用組合權重法計算綜合權重（公式 1）[14]。
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j為第j個指標，j=1, 2, ..., n；Cj為組合權重法確定的綜合權重，Aj為層次分析法構建的權重，Bj為熵權法計算得到的權重。
2 結果
2.1 指標內容
兩輪咨詢的專家積極系數均為1，均大于0.7，代表專家有較高的積極性，說明回收問卷數據完整性高，可進行后續分析。專家權威系數平均值為0.88，大于0.7，反映專家對民營醫院競爭力評價有較高的專業積累，最終咨詢篩選出的指標可接受度較高。第一輪和第二輪咨詢中，肯德爾協調系數的顯著性檢驗均是P<0.05，可信度高。第二輪專家咨詢后，二級指標的肯德爾協調系數高于第一輪，說明專家意見一致性提高（表2）。兩輪專家咨詢結束后，共修改1個二級指標、刪除3個二級指標，最后得到5個一級指標，36個二級指標（表3）。
表2
納入專家協調系數
表3
民營醫院競爭力評價指標體系和權重
2.2 指標權重
結合層次分析法和組合權重法的計算結果，根據組合權重計算公式，本研究最終得到的民營醫院競爭力評價指標權重（表3）。
3 討論
目前，大部分醫院管理研究仍以成熟的理論框架為研究基礎，Donabedian的結構-過程-結果三維體系理論在醫院管理領域的現狀探索和構建評價體系方面被廣泛運用[15-18]。本研究也以此作為理論框架，具體如下。
首先，以一級指標資源配置體現結構維度。在資源配置評價中，較少研究會從微觀角度，即僅關注某項資源配置（如：護士配置[19]）對醫院競爭力的影響，而大多數研究者認為應從宏觀角度綜合考慮所有資源配置情況。故本研究對資源配置的評價更加全面，包括了對人力、床位、設備資源的考量，更能夠反映民營醫院總體資源配置情況。
其次，以一級指標服務能力和服務效率凸顯過程維度，本研究在進行服務能力指標構建時，納入服務量、品牌吸引力、DRG付費改革、績效改革等多維度組合指標[20-22]；在評價服務效率時，本研究和大多研究一樣，從醫（如：醫生日均負擔診療人次數）、患（如：平均住院日）雙方入手構建指標以使效率評價更加科學[23-25]。
最后，以一級指標質量安全和財務管理衡量結果維度。如：中低風險組病死率可直接反映醫療質量安全；出院31天非計劃再入院率指標有利于減少醫院為了“面子工程”人為引導患者出院產生的測量偏倚，上述2個指標是國際公認的評價醫療質量安全的關鍵指標[26-27]。隨著我國醫療改革的深入，醫院加強財務轉型、建立合理的財務管理制度具有迫切性[28]，因此本研究納入了收支結余率、資產負債率等通用指標評價民營醫院財務狀況[29-30]。
通過上述指標體系的構建，本研究對民營醫院競爭力的定義如下：一個涉及資源配置、質量安全、服務能力、服務效率、財務管理多種要素組合而形成的綜合性能力；是在持續成長發展經營中形成的具有生產性、創新性、輻射性、動態性的一系列知識、技能、經驗的組合。這些知識、技能、經驗以民營醫院的人才、管理制度流程、設備、文化價值觀為表現形式，蘊含在民營醫院資源配置、服務能力、服務效率、服務質量、財務管理各個方面。
一般而言，指標權重結果的比較，如果層次分析法和熵權法得到的權重結果差異較大，說明理想目標和實際情況之間具有較大的差距。本研究中層次分析法在服務效率（0.112 6）、質量安全（0.309 3）、財務管理（0.079 6）維度得出的權重遠大于熵權法得到的權重（分別為0.058 3、0.082 1、0.007 9），說明了真實數據中，上述3個維度相較于其他維度的數據較小，所以權重變小。特別需要說明的是，財務管理維度組合權重法計算得到的權重不足1%，是因為受到熵權法得到的賦權結果的重要影響。
本研究構建的民營醫院競爭力評價指標體系，包含了對民營醫院資源、能力、效率、質量、財務的全方位評估，對數據量要求大；其中還涉及到DRGs相關的指標評價，對數據質量要求高；此外，該指標體系既有高優指標，也有低優指標，導致數據轉化有一定難度。因此在實際操作中，應加強對指標內涵的理解，保證指標計算和數據填報的規范性，并不要遺漏對數據的歸一化處理，以保證評估結果的準確性和有效性。
總之，本研究建立了科學、可靠的民營醫院競爭力評價指標體系，為后續實證研究提供了基礎。但由于可操作性等問題，本研究未納入民營醫院聲譽品牌、患者滿意度等指標維度進行評價，未來研究應逐步完善指標體系，提高其全面性。
