引用本文： 戢艷麗, 楊梅, 鄭娥, 車國衛. 吸氣肌訓練改善食管癌患者術后效果的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2022, 22(7): 799-804. doi: 10.7507/1672-2531.202201099 復制
近年來，食管癌的化療、放療等方面取得較大進展，但外科手術仍然是食管癌主要的治療方式[1-6]；同時隨著食管癌發病率的升高及早期篩查的不斷普及，接受食管癌手術治療的患者越來越多[7-9]。盡管食管癌手術治療在近年來變得越來越微創，但手術本身帶來的創傷依然較大，并且受麻醉鎮靜鎮痛藥物及膈肌、胸壁肌肉損傷等影響，術后患者的心肺功能、運動能力下降極其明顯，食管癌術后的并發癥發生率也依然較高，與此同時這些問題也會導致患者心理負擔，從而影響患者的生活質量[10-13]。因此，如何針對性干預并有效提高食管癌患者手術后的各項身體功能及降低其并發癥發生率等對于術后的快速康復至關重要。
既往研究顯示吸氣肌訓練在肺部手術和心臟手術方面具有很好的臨床價值，能夠有效改善患者的呼吸肌功能和術后結局[14-15]。因此，有學者提出可將吸氣肌訓練應用于食管癌患者術后恢復。截止目前，已有多個干預性研究探索了吸氣肌訓練在改善食管癌患者術后中的價值，但結論并不一致[16-23]。因此，本文系統評價吸氣肌訓練改善食管癌患者術后的臨床價值，尤其是對術后呼吸肌功能和肺功能的影響，從而為改善食管癌患者預后和加速康復提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）或隊列研究。
1.1.2 研究對象
接受手術治療的原發性食管癌患者。
1.1.3 干預措施
試驗組患者在圍術期（術前、術后或術前+術后）接受吸氣肌訓練，且至少訓練一周；對照組未接受吸氣肌訓練。
1.1.4 結局指標
主要結局指標為呼吸肌功能和肺功能，呼吸肌功能包括最大吸氣壓（maximum inspiratory pressure，MIP）和最大呼氣壓（maximum expiratory pressure，MEP），肺功能相關指標包括第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、最大通氣量（maximal ventilator volume，MVV）和FEV1/FVC；次要結局指標為運動能力、術后并發癥、心理功能和生活質量等，運動能力指標為6分鐘步行距離測試（six-minute walk distance test，6MWT）和Borg指數，術后并發癥包括肺部并發癥、吻合口瘺、乳糜胸等的發生率，心理功能采用醫院焦慮抑郁量表（hospital anxiety depression scale，HADS）進行評估，而生活質量則采用諾丁漢健康量表（Nottingham health profile，NHP）進行評估。
1.1.5 排除標準
① 數據重復文獻；② 文獻中缺乏結局計算的相關數據；③ 會議摘要、動物實驗、病例報告、綜述等文獻類型；④ 包含其他干預措施文獻；⑤ 非中文和英文形式發表文獻；⑥ 偏倚風險評價分值過低或評價文獻質量的相關信息嚴重缺乏。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data和VIP數據庫，搜集吸氣肌訓練在食管癌術后患者中應用的RCT和隊列研究，檢索時限均從建庫至2022年1月16日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：inspiratory muscle training、esophageal、esophagus、tumor、cancer、neoplasm、carcinoma等，中文檢索詞包括：吸氣肌訓練、食管癌、食管腫瘤等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：第一作者姓名、發表年份、試驗開展所在國家、樣本量、是否隨機、手術方式（開放或腔鏡手術）、訓練時機（術前、術后、術前+術后）、吸氣肌訓練相關參數（起始訓練壓力、單次訓練時間、每周訓練次數、訓練時間）、偏倚風險評價的關鍵要素[24]及上述各個結局指標的相關測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名評價員按照Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險評價工具評價納入RCT的偏倚風險，采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）評價納入隊列研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，對于二分類變量的效應指標采用相對危險度（relative risk，RR）及95%置信區間（confidence interval，CI）表示，而連續性變量則采用均數差（mean difference，MD）及對應的95%CI表示。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻63篇，經逐層篩選后，最終納入8個研究[16-23]，包括7個RCT[17-23]和1個隊列研究[16]，共計728例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表1。納入研究的偏倚風險評價結果見表2和表3。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入隨機對照試驗的偏倚風險評價
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 呼吸肌功能和肺功能
針對呼吸肌功能，一般采用MIP和MEP進行評估。Meta分析結果顯示，吸氣肌訓練可改善食管癌患者術后的MIP［MD=5.75，95%CI（0.81，10.70），P=0.02］和MEP［MD=8.19，95%CI（4.14，12.24），P<0.001］。同時，吸氣肌訓練也可改善患者術后的肺功能［FEV1%：MD=6.94，95%CI（5.43，8.45），P<0.001，FVC%：MD=4.65，95%CI（2.70，6.60），P<0.001，MVV：MD=8.66 ，95%CI（7.17，10.14），P<0.001和FEV1/FVC%：MD=8.04，95%CI（4.68，11.40），P<0.001］（表4）。
表4
Meta分析結果匯總表
2.3.2 次要結局指標
運動能力通常用6MWT和Borg指數進行評價，Meta分析結果顯示，吸氣肌訓練可改善患者術后6MWT［MD=66.99，95%CI（10.13，123.85），P=0.02］和Borg指數［MD=?1.03，95%CI（?1.26，?0.81），P<0.001］。但吸氣肌訓練在降低食管癌患者術后并發癥方面并無顯著優勢。吸氣肌訓練可顯著改善食管癌患者術后的心理功能［HADS焦慮評分：MD=?2.26，95%CI（?3.42，?1.10），P<0.001；HADS抑郁評分：MD=?1.34，95%CI（?1.89，?0.79），P<0.001］和生活質量［MD=?48.76，95%CI（?55.24，?42.28），P<0.001］。
3 討論
本研究發現，吸氣肌訓練能提高食管癌患者術后的呼吸肌功能和肺功能，改善患者的運動能力、心理功能及生活質量，并且操作相對簡單，同時對患者的經濟負擔較小，在促進食管癌患者術后快速康復方面具有較高的臨床價值，值得推廣。
本文納入的4個國內研究均采用圍術期訓練的方案[18-19,22-23]，即術前和術后各接受5天的吸氣肌訓練，在改善患者呼吸肌功能、肺功能、運動能力、心理功能和生活質量等方面吸氣肌訓組效果更好。但國外4個研究[16-17,20-21]均只采用了術前訓練2~3周的方案，其結果顯示吸氣肌訓練在提高食管癌患者術后MIP和6MWT方面并無顯著優勢。針對這一現象，其可能原因有：第一，相比于單純的術前訓練，術前聯合術后訓練效果可能更好，但這需要更多高質量研究加以證實；第二，國外4個研究中分析的臨床結局指標普遍較少，因此可能沒有充分說明吸氣肌訓練潛在的其他臨床應用價值；第三，國內外研究在患者人群、醫療條件等方面可能存在較大差異，因此臨床異質性較大。
本Meta分析結果顯示，吸氣肌訓練并不能顯著降低食管癌患者術后并發癥的總體發生率，而針對單個并發癥（包括肺部感染、吻合口瘺、再置管、乳糜胸、聲帶麻痹等）的分析結果也同樣表明吸氣肌訓練不能降低上述各個術后并發癥發生率。導致上述結果的原因之一可能是樣本量過小；同時，本研究結果提示在肺部并發癥發生率方面，吸氣肌訓練組有更低的趨勢。除此之外，Pu等[24]的Meta分析結果顯示，呼吸鍛煉能夠顯著降低肺癌患者發生術后肺部并發癥的風險，尤其是肺炎發生率。而食管癌患者在接受手術治療后呼吸肌功能和肺功能往往存在不同程度的下降，導致患者咳嗽排痰能力下降，而吸氣肌訓練可有效改善呼吸肌功能和肺功能，促進咳嗽排痰能力，從而減少肺炎發生率。因此，吸氣肌訓練降低食管癌患者術后肺部并發癥發生率的作用仍需更多大樣本的高質量研究予以驗證。
除上述提及的術后結局以外，吸氣肌訓練在食管癌術后患者中的臨床價值仍有很多值得進一步探究的領域，例如訓練的方案及開展的時機等。目前這8個研究中的訓練方案差異較大，無論是訓練的周期還是具體頻率、時間等，因此，最佳訓練方案值得繼續深入探討；當然，如果未來能夠針對每位患者制定個性化方案可能更好。國內的4個研究中患者均在術后接受為期5天的吸氣肌訓練，但開始的具體時間點并未提及，而術后過早或過晚開展吸氣肌訓練可能都會影響其訓練效果，因此希望未來的相關研究能夠嘗試指出術后開始吸氣肌訓練的最佳時間段。
本研究的局限性：① 總體樣本量過小，存在部分混雜因素如國內外訓練方案存在差異等，可能導致一定偏倚；② 多數納入研究為中等質量，且部分研究中數據呈現不完整，如未進行分布性檢驗或未交待分配隱藏方式等；③ 未能針對病理類型、年齡、性別、手術方式等重要因素進行亞組分析；④ 由于納入的相關文獻較少，未能很好地探究出異質性的來源，因此本研究結論仍需更多高質量研究予以進一步論證。
綜上所述，吸氣肌訓練可提高食管癌患者術后的呼吸肌功能、肺功能、運動能力、心理功能和生活質量，能夠促進食管癌患者的術后康復，具有較高的臨床推廣價值。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
聲明 所有作者均聲明無利益沖突。
近年來，食管癌的化療、放療等方面取得較大進展，但外科手術仍然是食管癌主要的治療方式[1-6]；同時隨著食管癌發病率的升高及早期篩查的不斷普及，接受食管癌手術治療的患者越來越多[7-9]。盡管食管癌手術治療在近年來變得越來越微創，但手術本身帶來的創傷依然較大，并且受麻醉鎮靜鎮痛藥物及膈肌、胸壁肌肉損傷等影響，術后患者的心肺功能、運動能力下降極其明顯，食管癌術后的并發癥發生率也依然較高，與此同時這些問題也會導致患者心理負擔，從而影響患者的生活質量[10-13]。因此，如何針對性干預并有效提高食管癌患者手術后的各項身體功能及降低其并發癥發生率等對于術后的快速康復至關重要。
既往研究顯示吸氣肌訓練在肺部手術和心臟手術方面具有很好的臨床價值，能夠有效改善患者的呼吸肌功能和術后結局[14-15]。因此，有學者提出可將吸氣肌訓練應用于食管癌患者術后恢復。截止目前，已有多個干預性研究探索了吸氣肌訓練在改善食管癌患者術后中的價值，但結論并不一致[16-23]。因此，本文系統評價吸氣肌訓練改善食管癌患者術后的臨床價值，尤其是對術后呼吸肌功能和肺功能的影響，從而為改善食管癌患者預后和加速康復提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）或隊列研究。
1.1.2 研究對象
接受手術治療的原發性食管癌患者。
1.1.3 干預措施
試驗組患者在圍術期（術前、術后或術前+術后）接受吸氣肌訓練，且至少訓練一周；對照組未接受吸氣肌訓練。
1.1.4 結局指標
主要結局指標為呼吸肌功能和肺功能，呼吸肌功能包括最大吸氣壓（maximum inspiratory pressure，MIP）和最大呼氣壓（maximum expiratory pressure，MEP），肺功能相關指標包括第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、最大通氣量（maximal ventilator volume，MVV）和FEV1/FVC；次要結局指標為運動能力、術后并發癥、心理功能和生活質量等，運動能力指標為6分鐘步行距離測試（six-minute walk distance test，6MWT）和Borg指數，術后并發癥包括肺部并發癥、吻合口瘺、乳糜胸等的發生率，心理功能采用醫院焦慮抑郁量表（hospital anxiety depression scale，HADS）進行評估，而生活質量則采用諾丁漢健康量表（Nottingham health profile，NHP）進行評估。
1.1.5 排除標準
① 數據重復文獻；② 文獻中缺乏結局計算的相關數據；③ 會議摘要、動物實驗、病例報告、綜述等文獻類型；④ 包含其他干預措施文獻；⑤ 非中文和英文形式發表文獻；⑥ 偏倚風險評價分值過低或評價文獻質量的相關信息嚴重缺乏。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data和VIP數據庫，搜集吸氣肌訓練在食管癌術后患者中應用的RCT和隊列研究，檢索時限均從建庫至2022年1月16日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：inspiratory muscle training、esophageal、esophagus、tumor、cancer、neoplasm、carcinoma等，中文檢索詞包括：吸氣肌訓練、食管癌、食管腫瘤等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：第一作者姓名、發表年份、試驗開展所在國家、樣本量、是否隨機、手術方式（開放或腔鏡手術）、訓練時機（術前、術后、術前+術后）、吸氣肌訓練相關參數（起始訓練壓力、單次訓練時間、每周訓練次數、訓練時間）、偏倚風險評價的關鍵要素[24]及上述各個結局指標的相關測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名評價員按照Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險評價工具評價納入RCT的偏倚風險，采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）評價納入隊列研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，對于二分類變量的效應指標采用相對危險度（relative risk，RR）及95%置信區間（confidence interval，CI）表示，而連續性變量則采用均數差（mean difference，MD）及對應的95%CI表示。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻63篇，經逐層篩選后，最終納入8個研究[16-23]，包括7個RCT[17-23]和1個隊列研究[16]，共計728例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表1。納入研究的偏倚風險評價結果見表2和表3。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入隨機對照試驗的偏倚風險評價
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 呼吸肌功能和肺功能
針對呼吸肌功能，一般采用MIP和MEP進行評估。Meta分析結果顯示，吸氣肌訓練可改善食管癌患者術后的MIP［MD=5.75，95%CI（0.81，10.70），P=0.02］和MEP［MD=8.19，95%CI（4.14，12.24），P<0.001］。同時，吸氣肌訓練也可改善患者術后的肺功能［FEV1%：MD=6.94，95%CI（5.43，8.45），P<0.001，FVC%：MD=4.65，95%CI（2.70，6.60），P<0.001，MVV：MD=8.66 ，95%CI（7.17，10.14），P<0.001和FEV1/FVC%：MD=8.04，95%CI（4.68，11.40），P<0.001］（表4）。
表4
Meta分析結果匯總表
2.3.2 次要結局指標
運動能力通常用6MWT和Borg指數進行評價，Meta分析結果顯示，吸氣肌訓練可改善患者術后6MWT［MD=66.99，95%CI（10.13，123.85），P=0.02］和Borg指數［MD=?1.03，95%CI（?1.26，?0.81），P<0.001］。但吸氣肌訓練在降低食管癌患者術后并發癥方面并無顯著優勢。吸氣肌訓練可顯著改善食管癌患者術后的心理功能［HADS焦慮評分：MD=?2.26，95%CI（?3.42，?1.10），P<0.001；HADS抑郁評分：MD=?1.34，95%CI（?1.89，?0.79），P<0.001］和生活質量［MD=?48.76，95%CI（?55.24，?42.28），P<0.001］。
3 討論
本研究發現，吸氣肌訓練能提高食管癌患者術后的呼吸肌功能和肺功能，改善患者的運動能力、心理功能及生活質量，并且操作相對簡單，同時對患者的經濟負擔較小，在促進食管癌患者術后快速康復方面具有較高的臨床價值，值得推廣。
本文納入的4個國內研究均采用圍術期訓練的方案[18-19,22-23]，即術前和術后各接受5天的吸氣肌訓練，在改善患者呼吸肌功能、肺功能、運動能力、心理功能和生活質量等方面吸氣肌訓組效果更好。但國外4個研究[16-17,20-21]均只采用了術前訓練2~3周的方案，其結果顯示吸氣肌訓練在提高食管癌患者術后MIP和6MWT方面并無顯著優勢。針對這一現象，其可能原因有：第一，相比于單純的術前訓練，術前聯合術后訓練效果可能更好，但這需要更多高質量研究加以證實；第二，國外4個研究中分析的臨床結局指標普遍較少，因此可能沒有充分說明吸氣肌訓練潛在的其他臨床應用價值；第三，國內外研究在患者人群、醫療條件等方面可能存在較大差異，因此臨床異質性較大。
本Meta分析結果顯示，吸氣肌訓練并不能顯著降低食管癌患者術后并發癥的總體發生率，而針對單個并發癥（包括肺部感染、吻合口瘺、再置管、乳糜胸、聲帶麻痹等）的分析結果也同樣表明吸氣肌訓練不能降低上述各個術后并發癥發生率。導致上述結果的原因之一可能是樣本量過小；同時，本研究結果提示在肺部并發癥發生率方面，吸氣肌訓練組有更低的趨勢。除此之外，Pu等[24]的Meta分析結果顯示，呼吸鍛煉能夠顯著降低肺癌患者發生術后肺部并發癥的風險，尤其是肺炎發生率。而食管癌患者在接受手術治療后呼吸肌功能和肺功能往往存在不同程度的下降，導致患者咳嗽排痰能力下降，而吸氣肌訓練可有效改善呼吸肌功能和肺功能，促進咳嗽排痰能力，從而減少肺炎發生率。因此，吸氣肌訓練降低食管癌患者術后肺部并發癥發生率的作用仍需更多大樣本的高質量研究予以驗證。
除上述提及的術后結局以外，吸氣肌訓練在食管癌術后患者中的臨床價值仍有很多值得進一步探究的領域，例如訓練的方案及開展的時機等。目前這8個研究中的訓練方案差異較大，無論是訓練的周期還是具體頻率、時間等，因此，最佳訓練方案值得繼續深入探討；當然，如果未來能夠針對每位患者制定個性化方案可能更好。國內的4個研究中患者均在術后接受為期5天的吸氣肌訓練，但開始的具體時間點并未提及，而術后過早或過晚開展吸氣肌訓練可能都會影響其訓練效果，因此希望未來的相關研究能夠嘗試指出術后開始吸氣肌訓練的最佳時間段。
本研究的局限性：① 總體樣本量過小，存在部分混雜因素如國內外訓練方案存在差異等，可能導致一定偏倚；② 多數納入研究為中等質量，且部分研究中數據呈現不完整，如未進行分布性檢驗或未交待分配隱藏方式等；③ 未能針對病理類型、年齡、性別、手術方式等重要因素進行亞組分析；④ 由于納入的相關文獻較少，未能很好地探究出異質性的來源，因此本研究結論仍需更多高質量研究予以進一步論證。
綜上所述，吸氣肌訓練可提高食管癌患者術后的呼吸肌功能、肺功能、運動能力、心理功能和生活質量，能夠促進食管癌患者的術后康復，具有較高的臨床推廣價值。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
聲明 所有作者均聲明無利益沖突。
