引用本文： 羅麗莎, 欒航航, 鄭航, 王永博, 朱聰, 李柄輝, 訾豪, 曾憲濤. 中國1990—2019年歸因于吸煙的前列腺癌、膀胱癌和腎癌疾病負擔研究. 中國循證醫學雜志, 2022, 22(5): 530-536. doi: 10.7507/1672-2531.202201059 復制
前列腺癌、膀胱癌和腎癌是泌尿生殖系統三大最常見的惡性腫瘤，并稱為“泌尿三癌”，已成為重大的公共衛生問題，給社會、家庭和個人造成了巨大的疾病和經濟負擔[1-3]。據2019年全球疾病負擔研究（global burden of disease study 2019，GBD 2019）報道，2019年全球前列腺癌、膀胱癌和腎癌的新發病例數分別為141.05、52.43和37.18萬例，相比1990年分別增加了161.11%、123.34%和154.78%[1,4]。在中國，2019年前列腺癌、膀胱癌和腎癌的發病率分別為10.79/10萬、7.03/10萬和4.21/10萬，死亡率分別為3.82/10萬、2.82/10萬和1.68/10萬，相比1990年均呈明顯上升趨勢[1-5]。為緩和或減輕這三大癌癥對國家、社會發展的影響，我們需要深入研究其流行現狀、危險因素及其變化趨勢，為慢性病的預防和控制提供決策依據。
越來越多的研究表明，泌尿三癌的危險因素眾多，除了年齡、家族史等生理因素外，行為和代謝因素也被認為是前列腺癌、膀胱癌和腎癌的主要危險因素，例如肥胖、高血壓、飲食結構變化、吸煙等[6]。作為世界最大的煙草生產國，我國約有超過3.71億的吸煙人群，由吸煙導致的疾病負擔十分沉重，2019年全國大約241.87萬死亡和5 725.03萬傷殘調整壽命年（disability-adjusted life years，DALY）是由吸煙所致的[6-7]。吸煙已被認為是中國疾病第二位獨立危險因素，也是導致前列腺癌、膀胱癌和腎癌的最主要危險因素之一，其歸因疾病負擔不容忽視。本研究基于GBD 2019研究數據，采用死亡和DALY等指標，深入分析1990—2019年我國歸因于吸煙的前列腺癌、膀胱癌和腎癌疾病負擔現狀及其趨勢，為制訂泌尿系統腫瘤的早診早治提供參考依據。
1 資料和方法
1.1 資料來源
研究數據來源于GBD 2019，這是一項由華盛頓大學的健康測量與評價研究中心（institute for health metrics evaluation，IHME）負責開展的跨國合作研究，旨在評估204個國家或地區的369種疾病和傷害、87種危險因素的疾病負擔結果[4,6,8-9]。該系列研究從GBD 2010發展到如今的GBD 2019，已被認為是全球各國死因的權威性評估報告，其研究結果對不同國家制定適應性公共衛生決策及分配衛生資源、評估可持續發展目標的進展情況起到了關鍵作用[10]。
GBD 2019中評估中國前列腺癌、膀胱癌和腎癌疾病負擔的原始數據來源于中國疾病監測系統、癌癥登記系統、全國死因監測系統和中國疾控中心死因報告、國家衛生服務調查等[5]。吸煙歸因疾病負擔的原始數據來源于多個具有全國代表性的橫斷面調查、中國家庭追蹤調查、中國健康與養老追蹤調查、中國慢性病及其危險因素監測、國家衛生服務調查等，此外還包括全球成人煙草調查、蓋洛普世界民意調查及相關的科學文獻和調查研究[7,11]。
1.2 歸因疾病負擔評估方法
GBD 2019基于比較風險評估的理論框架，采用反事實分析理論評估特定人群的吸煙暴露量，吸煙者被定義為目前每天或偶爾使用任何吸入性煙草產品的個人，其理論最小暴露水平為0。假定其他危險因素暴露水平不變，比較研究人群吸煙的暴露水平和理論最小暴露水平（0），從而估計出總疾病負擔中吸煙的歸因疾病負擔所占的比重，即人群歸因分值（population attributable fraction，PAF），再根據PAF與總疾病負擔的乘積得出歸因于吸煙的疾病負擔，具體評估方法見相關文獻[6]。
1.3 統計分析
本研究采用PAF、死亡和DALY等指標評價1990—2019年我國歸因于吸煙的疾病負擔，其中DALY是用于評估疾病負擔的重要指標指標之一，它綜合了由過早死亡導致的壽命損失和因傷殘導致的健康壽命損失兩部分，代表從發病到死亡的全部健康損失壽命年。DALY的計算公式為：DALY=早死損失壽命年（year of life lost，YLL）+傷殘損失壽命年（year lived with disability，YLD），其中YLL為死亡人數（N）與死亡年齡的標準預期壽命（L）的乘積，即YLL=N×L；YLD為患病人數（P）和傷殘權重（DW）的乘積，即YLD=P×DW。
本研究展示了1990和2019年我國歸因于吸煙的前列腺癌、膀胱癌和腎癌的PAF、死亡人數、DALY人年數、年齡標化死亡率和DALY率及其變化率（%）。為進一步分析年齡標化死亡率和DALY率的長期變化趨勢，本研究采用美國國立癌癥研究所開發的Joinpoint軟件評估標化死亡率和DALY率的長期變化趨勢。該軟件在泊松分布的條件下，通過蒙特卡洛置換檢驗判斷連接點的個數及其位置，計算年度百分比變化率（annual percent change，APC）和平均年度百分比變化率（average annual percent change，AAPC），其中APC代表分段時間內疾病負擔的變化趨勢[12-13]，AAPC描述1990—2019年疾病負擔的整體變化趨勢，P<0.05為差異具有統計學意義。此外，本研究通過死亡和DALY指標分析了2019年不同年齡、性別人群歸因于吸煙的前列腺癌、膀胱癌、腎癌的疾病負擔，評估其歸因負擔的人群分布特征。
2 結果
2.1 歸因于吸煙的前列腺癌、膀胱癌和腎癌疾病負擔時間變化趨勢
2019年吸煙導致的前列腺癌、膀胱癌和腎癌疾病負擔分別占3種癌癥的總疾病負擔的9.22%、46.89%和20.60%，相比1990年，前列腺癌PAF下降6.59%，而膀胱癌和腎癌分別上升4.41%和45.79%。3種癌癥中，歸因于吸煙的膀胱癌疾病負擔高于前列腺癌和腎癌，2019年歸因于吸煙的膀胱癌死亡人數約18 800人，相比于1990年上升了141.96%，DALY為393 106人年，相比1990年上升了121.16%，2019年標化死亡率和DALY率分別為1.02/10萬和19.71/10萬，相比1990年均有所下降。歸因于吸煙的前列腺癌死亡人數達到了5 016例，DALY為98 276人年，相比1990年分別上升了149.75%和138.66%，標化后的死亡率和DALY率呈現下降趨勢。不同于前列腺癌和膀胱癌，歸因于吸煙的腎癌疾病負擔整體水平雖然較低，但在過去三十年間呈現明顯上升趨勢，其中2019年吸煙所致腎癌死亡人數為4 935例，DALY為120 620人年，相比1990年分別上升了493.98%和452.29%，年齡標化后的死亡率和DALY率相比1990年呈現明顯上升趨勢，上升幅度分別達150%和135.51%（表1）。
表1
1990和2019年中國歸因于吸煙的前列腺癌、膀胱癌和腎癌疾病負擔
圖1展示了1990—2019年三種癌癥歸因于吸煙的標化死亡率和DALY率的時間變化趨勢及其APC值，我們可看到每種癌癥的歸因死亡率變化趨勢與DALY率變化大體一致。1990—2019年前列腺癌的歸因死亡率和DALY率整體呈下降趨勢（死亡率AAPC=?0.28%，DALY的AAPC=?0.25%），其中2001年之前標化率呈現上升趨勢（APC>0）；2001年后逐漸下降（APC<0），2005—2008年間下降趨勢最快，死亡率和DALY率平均每年下降2.65%和2.62%，2015年后兩者稍有上升。膀胱癌的整體吸煙歸因疾病負擔也呈現下降趨勢（死亡率AAPC =?0.41%，DALY的AAPC=?0.39%），其中2004—2007年下降趨勢最大，歸因死亡率和DALY率平均每年下降1.56%和1.49%。1990—2019年腎癌的歸因死亡率和DALY率平均每年上升3.03%和2.98%。分段來看，1999—2004年上升趨勢最大，死亡率平均每年上升9.81%，DALY平均每年上升10.14%（圖1）。
圖1
1990—2019年中國歸因于吸煙的前列腺癌、膀胱癌和腎癌標化死亡率和DALY率的時間變化趨勢
a. 前列腺癌歸因吸煙標化死亡率；b. 前列腺癌歸因標化DALY率；c. 膀胱癌歸因標化死亡率；d. 膀胱癌歸因標化DALY率；e. 腎癌歸因標化死亡率；f. 腎癌歸因標化DALY率。
2.2 歸因于吸煙的前列腺癌、膀胱癌和腎癌疾病負擔年齡、性別差異
圖2展示了2019年不同年齡段歸因于吸煙的前列腺癌、膀胱癌和腎癌死亡和DALY情況，從圖2我們可以看出歸因于吸煙的前列腺癌和膀胱癌的死亡人數和DALY隨著年齡的增長逐漸增加，55歲之后明顯增加，高峰主要集中在60～84歲的較高年齡組，85歲之后逐漸減少；同樣地，死亡率和DALY率也是隨年齡呈上升趨勢，低齡組上升趨勢較慢，55歲之后加快，分別在85～89歲和80～84歲組呈現最高峰。與前列腺癌和膀胱癌不同的是，歸因于吸煙的腎癌疾病負擔的上升趨勢更加年輕化，死亡病例在40歲以后明顯增加，高峰主要集中在50～84歲年齡組，死亡率在85～89歲組最高；DALY高峰主要集中在50～74歲年齡組，其中55～59歲組最高；DALY率從30歲開始呈現明顯上升趨勢，75～79歲組最高（圖2）。
圖2
2019年中國歸因于吸煙的前列腺癌、膀胱癌和腎癌年齡別死亡人數、死亡率和年齡別DALY人年數、DALY率
a. 前列腺癌歸因死亡人數和死亡率；b. 膀胱癌歸因死亡人數和死亡率；c. 腎癌歸因死亡人數和死亡率；d. 前列腺癌歸因DALY人數和DALY率；e. 膀胱癌歸因DALY人數和DALY率；f. 腎癌歸因DALY人數和DALY率。
圖3是2019年歸因于吸煙的膀胱癌、腎癌和前列腺癌患者的年齡、性別差異，可以看出男性因吸煙導致的膀胱癌和腎癌的PAF、死亡率和DALY率遠遠大于女性，男性歸因死亡率和DALY率隨著年齡的增加呈現上升趨勢。三種癌癥歸因死亡率和DALY率的高峰均在85～89歲和90～95歲組，PAF的年齡分布較為均衡。
圖3
2019年中國不同年齡、性別人群歸因于吸煙的膀胱癌、腎癌和前列腺癌的PAF、死亡率和DALY率
a. 膀胱癌；b. 腎癌；c. 前列腺癌。
3 討論
吸煙已成為中國人群疾病第二位獨立危險因素，是導致癌癥、心血管病等多種慢性病患病和死亡的重要危險因素，嚴重影響著居民的生命健康[7]。吸煙行為會使煙草中的有毒物質被吸收進入體內，進而通過腎臟過濾，積聚于膀胱，以多種方式影響前列腺、膀胱和腎臟的健康[7,11]。本研究基于GBD 2019數據，分析了1990—2019年我國歸因于吸煙的泌尿系統癌癥疾病負擔的時間變化趨勢和年齡性別差異，其研究結果顯示，吸煙所致的前列腺癌、膀胱癌和腎癌死亡人數和DALY呈明顯上升趨勢，其中膀胱癌的吸煙歸因疾病負擔最高。年齡標化后的前列腺癌和膀胱癌歸因死亡率和DALY率有所下降，但腎癌的標化死亡率和DALY率仍在上升，上升幅度分別高達150%和135.51%。
作為世界上最大的煙草生產國，中國深受煙草的危害，2018年我國吸煙人數占世界吸煙總人數的30%左右[14]，由吸煙所致的疾病負擔十分嚴峻。GBD 2019提供的87種歸因死亡危險因素排名中，吸煙位列第二，僅次于高血壓。2019年中國吸煙的歸因死亡人數高達242萬，是全球吸煙導致死亡人數最多的國家[6]。盡管如此，我國居民對于吸煙危害的知曉率仍遠遠低于其他國家[15]。2010年全球成人煙草調查結果顯示，四分之三以上的中國居民不能全面了解吸煙對健康的危害[16-17]。為有效降低吸煙造成的健康危害，政府部門在過去十年期間在全國范圍內開展了一系列控煙工作，自控煙條例頒布后，我國15歲以上人群吸煙率從1984年的33.9%下降至2018年的26.6%[18]，這一趨勢直接導致中國前列腺癌和膀胱癌吸煙標化歸因疾病負擔呈下降趨勢。
“健康中國2030”戰略提出的中國人群吸煙率目標為20%以下，盡管我國成人吸煙率處于下降趨勢，但如果不立即采取積極全面的控煙措施，該目標將無法實現，甚至吸煙率還會有所上漲，這意味著吸煙所致的疾病負擔將會更加沉重[19]。本研究中吸煙所致的前列腺癌、膀胱癌和腎癌的死亡人數和DALY在過去近三十年間仍然呈現上升趨勢，膀胱癌的歸因疾病負擔最大，腎癌歸因疾病負擔上升幅度最大，這提示加快落實煙草控制策略對于我國衛生保健防控的重要性。未來應加強宣傳教育，提高居民對于吸煙危害的認知度，鼓勵和引導人群科學戒煙，從而降低由吸煙所致的泌尿系統疾病負擔。
歸因于吸煙的膀胱癌和腎癌疾病負擔在不同性別人群中呈現明顯差異，表現為男性遠高于女性，這與不同性別人群的吸煙率有密切的聯系。據《2018年中國成人煙草調查》報告顯示，我國男性吸煙率為50.5%，一直處于高平臺期，而女性吸煙率處于較低水平，2018年女性人群吸煙率僅為2.1%，是全球女性吸煙率最低的國家，這可能與不同性別生理及心理差異有關，例如女性更加關注健康問題，更能約束自己的行為等[14]。有鑒于此，我們應加強針對男性的健康教育力度，采取有針對性的防控措施，提高男性戒煙率，有效降低男性因吸煙導致的泌尿系統癌癥疾病負擔。不同年齡人群的吸煙歸因前列腺癌、膀胱癌和腎癌疾病負擔也呈現出明顯的差異[1-3,5]，50歲以上歸因于吸煙的前列腺癌和膀胱癌疾病負擔上升趨勢較快，而腎癌的歸因疾病負擔更加年輕化，在40歲后便開始加速上升，這提示中老年人群是吸煙歸因疾病負擔高危人群，我們應重點加強中老年人群的健康教育知識的普及，提高戒煙的成功率，采取針對性的措施加強對高危人群的健康管理，有效降低中老年人群泌尿系統癌癥的發病率。
本研究的局限性：① 研究數據來自于2019年全球疾病負擔研究，其歸因疾病負擔結果非真實觀測值，未來需要通過更多大型流行病學研究進一步驗證其結果的準確性；② 因數據限制，本研究未對比分析不同省份歸因于吸煙的泌尿系統癌癥疾病負擔的差異。
綜上所述，吸煙所致的泌尿系統癌癥疾病負擔不容忽視，其中膀胱癌歸因負擔最為嚴重，腎癌歸因負擔仍呈現明顯上升趨勢。男性和中老年人群是歸因于吸煙的泌尿系統癌癥高危人群，應落實完善煙草控制政策，加強高危人群健康素養水平，提高公眾對煙草危害的認知度，從而有效降低吸煙率，減少因吸煙所致的泌尿系統癌癥疾病負擔。
前列腺癌、膀胱癌和腎癌是泌尿生殖系統三大最常見的惡性腫瘤，并稱為“泌尿三癌”，已成為重大的公共衛生問題，給社會、家庭和個人造成了巨大的疾病和經濟負擔[1-3]。據2019年全球疾病負擔研究（global burden of disease study 2019，GBD 2019）報道，2019年全球前列腺癌、膀胱癌和腎癌的新發病例數分別為141.05、52.43和37.18萬例，相比1990年分別增加了161.11%、123.34%和154.78%[1,4]。在中國，2019年前列腺癌、膀胱癌和腎癌的發病率分別為10.79/10萬、7.03/10萬和4.21/10萬，死亡率分別為3.82/10萬、2.82/10萬和1.68/10萬，相比1990年均呈明顯上升趨勢[1-5]。為緩和或減輕這三大癌癥對國家、社會發展的影響，我們需要深入研究其流行現狀、危險因素及其變化趨勢，為慢性病的預防和控制提供決策依據。
越來越多的研究表明，泌尿三癌的危險因素眾多，除了年齡、家族史等生理因素外，行為和代謝因素也被認為是前列腺癌、膀胱癌和腎癌的主要危險因素，例如肥胖、高血壓、飲食結構變化、吸煙等[6]。作為世界最大的煙草生產國，我國約有超過3.71億的吸煙人群，由吸煙導致的疾病負擔十分沉重，2019年全國大約241.87萬死亡和5 725.03萬傷殘調整壽命年（disability-adjusted life years，DALY）是由吸煙所致的[6-7]。吸煙已被認為是中國疾病第二位獨立危險因素，也是導致前列腺癌、膀胱癌和腎癌的最主要危險因素之一，其歸因疾病負擔不容忽視。本研究基于GBD 2019研究數據，采用死亡和DALY等指標，深入分析1990—2019年我國歸因于吸煙的前列腺癌、膀胱癌和腎癌疾病負擔現狀及其趨勢，為制訂泌尿系統腫瘤的早診早治提供參考依據。
1 資料和方法
1.1 資料來源
研究數據來源于GBD 2019，這是一項由華盛頓大學的健康測量與評價研究中心（institute for health metrics evaluation，IHME）負責開展的跨國合作研究，旨在評估204個國家或地區的369種疾病和傷害、87種危險因素的疾病負擔結果[4,6,8-9]。該系列研究從GBD 2010發展到如今的GBD 2019，已被認為是全球各國死因的權威性評估報告，其研究結果對不同國家制定適應性公共衛生決策及分配衛生資源、評估可持續發展目標的進展情況起到了關鍵作用[10]。
GBD 2019中評估中國前列腺癌、膀胱癌和腎癌疾病負擔的原始數據來源于中國疾病監測系統、癌癥登記系統、全國死因監測系統和中國疾控中心死因報告、國家衛生服務調查等[5]。吸煙歸因疾病負擔的原始數據來源于多個具有全國代表性的橫斷面調查、中國家庭追蹤調查、中國健康與養老追蹤調查、中國慢性病及其危險因素監測、國家衛生服務調查等，此外還包括全球成人煙草調查、蓋洛普世界民意調查及相關的科學文獻和調查研究[7,11]。
1.2 歸因疾病負擔評估方法
GBD 2019基于比較風險評估的理論框架，采用反事實分析理論評估特定人群的吸煙暴露量，吸煙者被定義為目前每天或偶爾使用任何吸入性煙草產品的個人，其理論最小暴露水平為0。假定其他危險因素暴露水平不變，比較研究人群吸煙的暴露水平和理論最小暴露水平（0），從而估計出總疾病負擔中吸煙的歸因疾病負擔所占的比重，即人群歸因分值（population attributable fraction，PAF），再根據PAF與總疾病負擔的乘積得出歸因于吸煙的疾病負擔，具體評估方法見相關文獻[6]。
1.3 統計分析
本研究采用PAF、死亡和DALY等指標評價1990—2019年我國歸因于吸煙的疾病負擔，其中DALY是用于評估疾病負擔的重要指標指標之一，它綜合了由過早死亡導致的壽命損失和因傷殘導致的健康壽命損失兩部分，代表從發病到死亡的全部健康損失壽命年。DALY的計算公式為：DALY=早死損失壽命年（year of life lost，YLL）+傷殘損失壽命年（year lived with disability，YLD），其中YLL為死亡人數（N）與死亡年齡的標準預期壽命（L）的乘積，即YLL=N×L；YLD為患病人數（P）和傷殘權重（DW）的乘積，即YLD=P×DW。
本研究展示了1990和2019年我國歸因于吸煙的前列腺癌、膀胱癌和腎癌的PAF、死亡人數、DALY人年數、年齡標化死亡率和DALY率及其變化率（%）。為進一步分析年齡標化死亡率和DALY率的長期變化趨勢，本研究采用美國國立癌癥研究所開發的Joinpoint軟件評估標化死亡率和DALY率的長期變化趨勢。該軟件在泊松分布的條件下，通過蒙特卡洛置換檢驗判斷連接點的個數及其位置，計算年度百分比變化率（annual percent change，APC）和平均年度百分比變化率（average annual percent change，AAPC），其中APC代表分段時間內疾病負擔的變化趨勢[12-13]，AAPC描述1990—2019年疾病負擔的整體變化趨勢，P<0.05為差異具有統計學意義。此外，本研究通過死亡和DALY指標分析了2019年不同年齡、性別人群歸因于吸煙的前列腺癌、膀胱癌、腎癌的疾病負擔，評估其歸因負擔的人群分布特征。
2 結果
2.1 歸因于吸煙的前列腺癌、膀胱癌和腎癌疾病負擔時間變化趨勢
2019年吸煙導致的前列腺癌、膀胱癌和腎癌疾病負擔分別占3種癌癥的總疾病負擔的9.22%、46.89%和20.60%，相比1990年，前列腺癌PAF下降6.59%，而膀胱癌和腎癌分別上升4.41%和45.79%。3種癌癥中，歸因于吸煙的膀胱癌疾病負擔高于前列腺癌和腎癌，2019年歸因于吸煙的膀胱癌死亡人數約18 800人，相比于1990年上升了141.96%，DALY為393 106人年，相比1990年上升了121.16%，2019年標化死亡率和DALY率分別為1.02/10萬和19.71/10萬，相比1990年均有所下降。歸因于吸煙的前列腺癌死亡人數達到了5 016例，DALY為98 276人年，相比1990年分別上升了149.75%和138.66%，標化后的死亡率和DALY率呈現下降趨勢。不同于前列腺癌和膀胱癌，歸因于吸煙的腎癌疾病負擔整體水平雖然較低，但在過去三十年間呈現明顯上升趨勢，其中2019年吸煙所致腎癌死亡人數為4 935例，DALY為120 620人年，相比1990年分別上升了493.98%和452.29%，年齡標化后的死亡率和DALY率相比1990年呈現明顯上升趨勢，上升幅度分別達150%和135.51%（表1）。
表1
1990和2019年中國歸因于吸煙的前列腺癌、膀胱癌和腎癌疾病負擔
圖1展示了1990—2019年三種癌癥歸因于吸煙的標化死亡率和DALY率的時間變化趨勢及其APC值，我們可看到每種癌癥的歸因死亡率變化趨勢與DALY率變化大體一致。1990—2019年前列腺癌的歸因死亡率和DALY率整體呈下降趨勢（死亡率AAPC=?0.28%，DALY的AAPC=?0.25%），其中2001年之前標化率呈現上升趨勢（APC>0）；2001年后逐漸下降（APC<0），2005—2008年間下降趨勢最快，死亡率和DALY率平均每年下降2.65%和2.62%，2015年后兩者稍有上升。膀胱癌的整體吸煙歸因疾病負擔也呈現下降趨勢（死亡率AAPC =?0.41%，DALY的AAPC=?0.39%），其中2004—2007年下降趨勢最大，歸因死亡率和DALY率平均每年下降1.56%和1.49%。1990—2019年腎癌的歸因死亡率和DALY率平均每年上升3.03%和2.98%。分段來看，1999—2004年上升趨勢最大，死亡率平均每年上升9.81%，DALY平均每年上升10.14%（圖1）。
圖1
1990—2019年中國歸因于吸煙的前列腺癌、膀胱癌和腎癌標化死亡率和DALY率的時間變化趨勢
a. 前列腺癌歸因吸煙標化死亡率；b. 前列腺癌歸因標化DALY率；c. 膀胱癌歸因標化死亡率；d. 膀胱癌歸因標化DALY率；e. 腎癌歸因標化死亡率；f. 腎癌歸因標化DALY率。
2.2 歸因于吸煙的前列腺癌、膀胱癌和腎癌疾病負擔年齡、性別差異
圖2展示了2019年不同年齡段歸因于吸煙的前列腺癌、膀胱癌和腎癌死亡和DALY情況，從圖2我們可以看出歸因于吸煙的前列腺癌和膀胱癌的死亡人數和DALY隨著年齡的增長逐漸增加，55歲之后明顯增加，高峰主要集中在60～84歲的較高年齡組，85歲之后逐漸減少；同樣地，死亡率和DALY率也是隨年齡呈上升趨勢，低齡組上升趨勢較慢，55歲之后加快，分別在85～89歲和80～84歲組呈現最高峰。與前列腺癌和膀胱癌不同的是，歸因于吸煙的腎癌疾病負擔的上升趨勢更加年輕化，死亡病例在40歲以后明顯增加，高峰主要集中在50～84歲年齡組，死亡率在85～89歲組最高；DALY高峰主要集中在50～74歲年齡組，其中55～59歲組最高；DALY率從30歲開始呈現明顯上升趨勢，75～79歲組最高（圖2）。
圖2
2019年中國歸因于吸煙的前列腺癌、膀胱癌和腎癌年齡別死亡人數、死亡率和年齡別DALY人年數、DALY率
a. 前列腺癌歸因死亡人數和死亡率；b. 膀胱癌歸因死亡人數和死亡率；c. 腎癌歸因死亡人數和死亡率；d. 前列腺癌歸因DALY人數和DALY率；e. 膀胱癌歸因DALY人數和DALY率；f. 腎癌歸因DALY人數和DALY率。
圖3是2019年歸因于吸煙的膀胱癌、腎癌和前列腺癌患者的年齡、性別差異，可以看出男性因吸煙導致的膀胱癌和腎癌的PAF、死亡率和DALY率遠遠大于女性，男性歸因死亡率和DALY率隨著年齡的增加呈現上升趨勢。三種癌癥歸因死亡率和DALY率的高峰均在85～89歲和90～95歲組，PAF的年齡分布較為均衡。
圖3
2019年中國不同年齡、性別人群歸因于吸煙的膀胱癌、腎癌和前列腺癌的PAF、死亡率和DALY率
a. 膀胱癌；b. 腎癌；c. 前列腺癌。
3 討論
吸煙已成為中國人群疾病第二位獨立危險因素，是導致癌癥、心血管病等多種慢性病患病和死亡的重要危險因素，嚴重影響著居民的生命健康[7]。吸煙行為會使煙草中的有毒物質被吸收進入體內，進而通過腎臟過濾，積聚于膀胱，以多種方式影響前列腺、膀胱和腎臟的健康[7,11]。本研究基于GBD 2019數據，分析了1990—2019年我國歸因于吸煙的泌尿系統癌癥疾病負擔的時間變化趨勢和年齡性別差異，其研究結果顯示，吸煙所致的前列腺癌、膀胱癌和腎癌死亡人數和DALY呈明顯上升趨勢，其中膀胱癌的吸煙歸因疾病負擔最高。年齡標化后的前列腺癌和膀胱癌歸因死亡率和DALY率有所下降，但腎癌的標化死亡率和DALY率仍在上升，上升幅度分別高達150%和135.51%。
作為世界上最大的煙草生產國，中國深受煙草的危害，2018年我國吸煙人數占世界吸煙總人數的30%左右[14]，由吸煙所致的疾病負擔十分嚴峻。GBD 2019提供的87種歸因死亡危險因素排名中，吸煙位列第二，僅次于高血壓。2019年中國吸煙的歸因死亡人數高達242萬，是全球吸煙導致死亡人數最多的國家[6]。盡管如此，我國居民對于吸煙危害的知曉率仍遠遠低于其他國家[15]。2010年全球成人煙草調查結果顯示，四分之三以上的中國居民不能全面了解吸煙對健康的危害[16-17]。為有效降低吸煙造成的健康危害，政府部門在過去十年期間在全國范圍內開展了一系列控煙工作，自控煙條例頒布后，我國15歲以上人群吸煙率從1984年的33.9%下降至2018年的26.6%[18]，這一趨勢直接導致中國前列腺癌和膀胱癌吸煙標化歸因疾病負擔呈下降趨勢。
“健康中國2030”戰略提出的中國人群吸煙率目標為20%以下，盡管我國成人吸煙率處于下降趨勢，但如果不立即采取積極全面的控煙措施，該目標將無法實現，甚至吸煙率還會有所上漲，這意味著吸煙所致的疾病負擔將會更加沉重[19]。本研究中吸煙所致的前列腺癌、膀胱癌和腎癌的死亡人數和DALY在過去近三十年間仍然呈現上升趨勢，膀胱癌的歸因疾病負擔最大，腎癌歸因疾病負擔上升幅度最大，這提示加快落實煙草控制策略對于我國衛生保健防控的重要性。未來應加強宣傳教育，提高居民對于吸煙危害的認知度，鼓勵和引導人群科學戒煙，從而降低由吸煙所致的泌尿系統疾病負擔。
歸因于吸煙的膀胱癌和腎癌疾病負擔在不同性別人群中呈現明顯差異，表現為男性遠高于女性，這與不同性別人群的吸煙率有密切的聯系。據《2018年中國成人煙草調查》報告顯示，我國男性吸煙率為50.5%，一直處于高平臺期，而女性吸煙率處于較低水平，2018年女性人群吸煙率僅為2.1%，是全球女性吸煙率最低的國家，這可能與不同性別生理及心理差異有關，例如女性更加關注健康問題，更能約束自己的行為等[14]。有鑒于此，我們應加強針對男性的健康教育力度，采取有針對性的防控措施，提高男性戒煙率，有效降低男性因吸煙導致的泌尿系統癌癥疾病負擔。不同年齡人群的吸煙歸因前列腺癌、膀胱癌和腎癌疾病負擔也呈現出明顯的差異[1-3,5]，50歲以上歸因于吸煙的前列腺癌和膀胱癌疾病負擔上升趨勢較快，而腎癌的歸因疾病負擔更加年輕化，在40歲后便開始加速上升，這提示中老年人群是吸煙歸因疾病負擔高危人群，我們應重點加強中老年人群的健康教育知識的普及，提高戒煙的成功率，采取針對性的措施加強對高危人群的健康管理，有效降低中老年人群泌尿系統癌癥的發病率。
本研究的局限性：① 研究數據來自于2019年全球疾病負擔研究，其歸因疾病負擔結果非真實觀測值，未來需要通過更多大型流行病學研究進一步驗證其結果的準確性；② 因數據限制，本研究未對比分析不同省份歸因于吸煙的泌尿系統癌癥疾病負擔的差異。
綜上所述，吸煙所致的泌尿系統癌癥疾病負擔不容忽視，其中膀胱癌歸因負擔最為嚴重，腎癌歸因負擔仍呈現明顯上升趨勢。男性和中老年人群是歸因于吸煙的泌尿系統癌癥高危人群，應落實完善煙草控制政策，加強高危人群健康素養水平，提高公眾對煙草危害的認知度，從而有效降低吸煙率，減少因吸煙所致的泌尿系統癌癥疾病負擔。
