引用本文： 劉亦琳, 徐桂興, 黃柳楊, 田昊, 周卓, 黃鳳媛, 梁繁榮. 針灸治療支氣管哮喘的系統評價再評價. 中國循證醫學雜志, 2022, 22(8): 955-963. doi: 10.7507/1672-2531.202201010 復制
支氣管哮喘，簡稱哮喘，屬于祖國醫學“哮病”、“喘證”的范疇[1]。目前全球共有3.58億哮喘患者[2]，我國人群哮喘總體發病率為4.2%，患者人數達45 700萬[3]。以糖皮質激素為代表的臨床常用藥物能在急性期緩解哮喘發作，但并不能改變患者的自然病程[4]，長期應用帶來的不良反應[5]反而使患者的生活質量下降；且在此常規醫療模式下，哮喘的總體控制情況并不理想[6]，因此國內外尋求替代療法和補充療法的呼聲越來越高。
針灸療法因治療哮喘歷史悠久、獨具特色而受到關注，相關研究發現其能通過調整促炎與抗炎蛋白的表達[7]、抑制氣道平滑肌細胞活動從而降低氣道阻力[8]、減緩氣道重塑[9]等機制對哮喘進行干預，有多中心臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）[10]表明針灸療法對于提高支氣管哮喘治療的臨床有效率、改善肺功能及相關癥狀確有療效。目前，已有越來越多的系統評價/Meta分析（systematic review/meta-analyses，SR/MA）對相關原始證據進行整合，為針灸治療支氣管哮喘領域的證據發展提供了依據。但二次研究所得證據的質量高低受原始研究本身質量和系統評價制作者對方法學理解的限制，相關SR/MA的結論可靠度、能否真正直接指導臨床實踐，目前缺乏客觀且系統的評價。同時，相關文獻發表的年限跨度較大，納入針灸療法多樣，結局指標選擇差異大，不同研究間結論也不完全一致，難以為臨床工作者提供直觀的可利用信息，而再評價工作通過進一步整合證據，綜合整理信息并評估證據質量，能夠增強證據的臨床實用性，并提示該領域研究的不足。
因此，本研究針對基于RCT的針灸療法治療支氣管哮喘的SR/MA進行再評價，應用AMSTAR 2評價納入研究的方法學質量，應用GRADE系統進行證據質量分級，以期為針灸治療支氣管哮喘的相關臨床決策提供一定的依據。
1 資料和方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
基于針灸療法治療支氣管哮喘RCT的SR/MA。
1.1.2 研究對象
明確診斷為支氣管哮喘的患者（不限性別、年齡、病程、國籍和種族），診斷標準參照來源包括但不限于：① 國內權威機構制訂的中醫或西醫診斷標準：如中華醫學會制訂的《支氣管哮喘防治指南》、國家衛生部藥政局制訂的《中藥新藥臨床研究指導原則》等；② 國外權威機構制訂的診斷標準：如《全球哮喘防治戰略》等；③ 地方頒布的診療標準等。
1.1.3 干預措施
試驗組：① 針灸療法（包括手針、電針、灸法、罐法、耳針/眼針/頭皮針等體針、穴位注射、穴位埋線等）為主要治療方法，可佐以其他療法；② 針灸作為哮喘常規治療的補充或輔助療法。對照組：采用常規中西醫療法、安慰針刺、空白對照。
1.1.4 結局指標
主要結局指標：總有效率或癥狀緩解率，有效性的判斷標準與率的轉換不作限定，均沿用原始納入文獻的標準。次要結局指標：相關肺功能指標，包括第一秒末用力呼氣量（forced expiratory volume in 1 second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、一秒率（FEV1/FVC）、最大呼氣流量（peak expiratory flow，PEF）。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表文獻；③ 無法獲取具體數據的文獻；④ 動物研究的系統評價；⑤ 系統評價方案；⑥ 兩組均為針灸，但選穴組方不同的比較。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索CNKI、CBM、VIP、WanFang Data、PubMed、The Cochrane Library及Web of Science數據庫，搜集針灸療法治療支氣管哮喘的SR/MA，檢索時限均為建庫至2021年10月31日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞與自由詞相結合的檢索方式。中文檢索詞包括：針灸、針刺、電針、溫針、灸法、罐法、耳針、眼針、頭皮針、體針、穴位、穴位注射、穴位埋線、支氣管哮喘、哮喘、哮病、哮癥、Meta分析、薈萃分析、系統評價等；英文檢索詞包括：acupuncture therapy、acupuncture、acupuncture-moxibustion、electroacupuncture、warm needling、moxibustion、cupping、auricular needle、eye acupuncture、scalp acupuncture、body acupuncture、acupoint、pharmacopuncture、acupoint embedding、asthma、bronchial asthma、meta-analysis、systematic review等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取的內容包括：① 基本信息：題目、第一作者、發表年度、納入病例數、質量評價工具、干預措施及其具體細節等；② 所關注的結局指標和結果數據及相關結論；③ 質量評價的關鍵要素：包括AMSTAR 2和GRADE證據質量評價工具條目。
1.4 納入研究的方法學和證據質量評價
應用AMSTAR 2量表對納入研究進行方法學質量評價[11-12]。應用GRADE系統對納入研究的結局指標進行證據質量分級。RCT首先設定為高級別證據，然后從局限性[13]、不一致性[14]、間接性[15]、不精確性[16]和發表偏倚[17]5個方面進行考量，對結局指標進行降級處理。如無降級，表明未來研究不大可能改變現有證據；有1項降級為中級證據，表明未來研究可能對現有證據產生重要影響，也許會改變評價結果；有2項降級為低級證據，表明未來研究極有可能對現有證據產生重要影響；若有3項及以上降級為極低級證據，表明所有現有證據非常不確定。此過程由4名研究者獨立完成，如遇爭議，交由第三方裁決。
1.5 統計分析
采用描述性分析方法對結果進行定性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻154篇，經逐層篩選后，最終納入14篇SR/MA。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入研究的基本特征
見表1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 結局指標和相關結論
2.3.1 有效率與癥狀緩解率
納入研究中，11篇[18-25,27,29,31]合并分析了總有效率，3篇[26,28,30]合并分析了癥狀緩解率。其中，9篇[18-25,27,31]文獻結論認為熱敏灸、穴位埋線、穴位注射及自血穴位注射療法等針灸療法與其他的治療手段相比更有效，4篇[26,28-30]文獻結論肯定了穴位埋線、穴位注射等針灸療法作為輔助療法的價值，但有1篇文獻[27]認為熱敏灸與西醫療法相比在短期療效上不具有優勢（表2）。
表2
結局指標改善結果表
2.3.2 FEV1
10篇文獻關注了FEV1，但不同研究間結論分歧較大（表2）。5篇[20-21,28-29,31]文獻結果顯示相關針灸療法在改善患者FEV1指標上具有優勢，5篇[19,22,26-27,30]結果顯示無優勢（表2）。
2.3.3 FEV1/FVC
5篇文獻關注了FEV1/FVC，2篇[19,29]文獻結果顯示相關針灸療法在改善患者FEV1/FVC指標上具有優勢，1篇[28]文獻提示穴位注射療法具有優勢，但因原始研究過少，僅進行了描述性分析；2篇[27,30]文獻結果顯示無優勢（表2）。
2.3.4 FVC
4篇文獻關注了FVC，2篇[19,31]文獻結果顯示相關針灸療法在改善患者FVC指標上具有優勢，1篇[28]因納入研究的干預措施和療程相差甚大，僅進行描述性分析，但原始研究結果均提示穴位注射療法具有優勢；1篇[30]文獻結果顯示無優勢（表2）。
2.3.5 PEF
4篇關注PEF的研究當中，3篇[26,28,31]文獻結果顯示相關針灸療法具有優勢，1篇[27]文獻結果顯示無優勢（表2）。
2.4 方法學質量評價結果
AMSTAR 2量表評價結果顯示：每篇系統評價至少有兩項關鍵條目未能達標，方法學質量均為極低。關鍵條目當中，條目9的達標率為92.86%，條目15為71.43%，達標情況尚可；但所有SR/MA均未達到條目7的要求，條目2僅有2篇達標（14.29%），條目4僅3篇（21.42%）達標。非關鍵條目當中，條目1全部達標（100%），條目5（78.57%）和條目6（71.43%）的達標率尚可；但所有SR/MA均未達到條目10的要求，條目3僅有1篇達標（7.14%），條目12達標率僅為21.43%。結果詳見表3。
表3
納入系統評價的AMSTAR 2評價結果
2.5 證據質量評價結果
納入文獻共涉及59個結局指標，我們最終提取了2個主要結局指標和4個次要的結局指標。主要結局指標包括：① 總有效率；② 癥狀緩解率；次要結局指標包括：① FEV1，② FVC，③ FEV1/FVC，④ PEF。證據質量評價結果顯示：7個為中級，占11.86%；24個為低級，占40.68%；28個為極低級，占47.46%；沒有高等級質量的臨床證據。詳見表4。
表4
GRADE證據質量等級評價結果
3 討論
系統評價是公認的臨床決策中最佳的證據綜合研究[32]，而進行有效的質量評價是正確使用系統評價的前提[33]。本文對針灸治療支氣管哮喘的SR/MA進行了再評價，主要結果表明，針灸療法有利于提高支氣管哮喘的療效。但進一步分析發現：納入研究方法學質量較低，主要表現在研究方案注冊、納入研究類型設置、文獻檢索與排除以及相關資金報告等方面；納入評價的證據質量也較低，主要降級因素為局限性和不一致性。
根據AMSTAR 2評價結果，納入文獻在研究前期方案注冊、納入研究類型的解釋、文獻檢索策略與排除文獻報告、納入文獻基金來源和偏倚風險影響的調查等方面存在較大缺陷。注冊研究方案是增加研究實施透明化、減少偏倚發生的有效措施，能夠保證研究過程、結果報告的高質量進行。對納入研究類型進行解釋，要求研究者對選擇該研究類型的理由作出說明。由于RCT的設計與實施都較為嚴謹，目前大部分SR/MA默認RCT為療效評價的最佳證據，以求在最大程度上降低偏倚風險，但SR/MA本身需要根據納入研究的數量、質量及研究目的等來確定納入研究的類型，文中應當體現對這些要素的考量。采用全面的數據檢索策略能夠保證納入研究的全面性，開展補充檢索尤其是對未公開發表的灰色文獻進行檢索，可有效減小發表偏倚對研究結果的影響，報告文獻排除清單能讓文獻篩選過程變得更加透明化，而報告納入文獻的基金來源則有利于同行評議專家和讀者把握研究是否存在利益沖突和發表偏倚。目前大部分文獻都應用了質量評價工具對原始研究的偏倚風險進行評估，但在原始研究質量參差不齊的情況下，鮮有文獻對偏倚風險給總合并效應量可能帶來的影響進行調查，使得結論的可靠性受到影響。另外，部分文獻對研究結果異質性來源的分析和文獻本身利益沖突報告不足。建議相關SR/MA制作者參考AMSTAR 2來控制方法學質量，尤其需要對上述問題予以重視。
經評估，59個結局指標當中無高質量指標，降級的原因集中在研究的局限性上。主要是由于原始研究的方法學質量不高，如對隨機、盲法與分配隱藏等的實施報告不充分；其次，同時納入RCT和非RCT研究的SR/MA均未以亞組分析的形式單獨評價兩種研究類型的合并效應量是否存在方向性和大小不同，導致結果存在偏倚風險。僅有的7個中級指標中，4個為總有效率，2個為癥狀緩解率，1個為PEF；低級與極低級指標中以次要結局指標居多。導致證據繼續降級的原因主要在于不一致性：部分文獻納入的原始研究效應量差距較大，可信區間重合度低，納入研究間呈現出高異質性，其次是不精確性與發表偏倚。
原始研究的局限性極大影響著證據質量，建議在報告相關研究時采用臨床試驗報告的統一標準（CONSORT）[34]和針刺臨床試驗干預措施報告標準（STRICTA）[35]對針刺RCT的質量進行把控[36]。制作SR/MA時則需要認識到，支氣管哮喘是一種異質性疾病，不同類型哮喘的臨床表現與診斷指標差異較大[6]，未對此做出區別可能是研究結果出現高異質性的原因之一，且不利于選用更具代表性的結局指標。建議相關研究者參照規范化的指南要求，進一步明確診斷標準，并將不同類型的哮喘作為獨立的研究組別，這有利于提高研究結果的可信度，為臨床提供更加具有指向性的證據。將不同干預措施合并可能是導致高異質性的另一原因。此問題在早期研究當中較為突出，近年來相關SR/MA作者逐漸針對不同干預措施進行亞組分析以減少干預措施不同導致的異質性，但劃分亞組往往會降低樣本量，導致統計學效能不足，這也再次顯示未來研究應進行高質量、大樣本RCT的必要性。
支氣管哮喘作為一種常見的氣道慢性炎癥性疾病，一直以來都是呼吸科關注的重點。其發病機制持續存在爭議[37]，常規防治未有較大進展，在患病率呈現出逐年上升趨勢[38]的狀況下，針灸療法是補充替代療法的理想選擇之一。本研究納入近10年來針灸治療支氣管哮喘的相關SR/MA共14篇，分析結果顯示針灸療法的確有利于提高支氣管哮喘的療效，為臨床選擇針灸療法提供了證據支持。評價的目標干預措施涉及數種針灸療法，可供臨床工作者參考；同時，不論是針灸作為主要療法或輔助療法，本研究都提供了相關證據支持。
哮喘患者常以“反復發作的喉中哮鳴、呼吸困難”為主訴尋求醫療幫助，因而能否緩解癥狀或減少發作次數，是臨床工作者十分關心的問題，因此本研究將總有效率或癥狀緩解率作為評價的主要結局指標，并選擇了客觀的肺功能指標作為次要結局指標，其中經由GRADE系統評為中等級的7個結局指標結果肯定了針灸療法對支氣管哮喘的臨床療效，并提示其對于肺功能的改善體現在PEF指標上。但相關系統評價的方法學質量經AMSTAR 2評價均為極低，故該結論的可靠性有待更多高質量的 RCT進行驗證，醫務人員在進行臨床決策時需結合自身臨床經驗和實踐的具體情況加以考慮。
本研究的局限性：① 限制了語種，僅對主流的中、英文數據庫進行了檢索，可能會出現漏檢，導致選擇性偏倚；② 僅選取了部分指標納入GRADE系統進行證據質量評價，未納入的指標尚不能提供參考；③ 應用量表進行評價受到主觀因素的制約，不同研究人員對于相關量表的條目理解存在差異。
針灸療法治療支氣管哮喘的療效值得肯定，但相關系統評價的方法學質量有待提高，相關結局指標的等級較低，原始研究質量較低。因此，需要開展更多高質量的RCT，并規范針刺相關臨床研究的方法學質量，為針刺治療支氣管哮喘的臨床應用提供更多高級別的證據。
支氣管哮喘，簡稱哮喘，屬于祖國醫學“哮病”、“喘證”的范疇[1]。目前全球共有3.58億哮喘患者[2]，我國人群哮喘總體發病率為4.2%，患者人數達45 700萬[3]。以糖皮質激素為代表的臨床常用藥物能在急性期緩解哮喘發作，但并不能改變患者的自然病程[4]，長期應用帶來的不良反應[5]反而使患者的生活質量下降；且在此常規醫療模式下，哮喘的總體控制情況并不理想[6]，因此國內外尋求替代療法和補充療法的呼聲越來越高。
針灸療法因治療哮喘歷史悠久、獨具特色而受到關注，相關研究發現其能通過調整促炎與抗炎蛋白的表達[7]、抑制氣道平滑肌細胞活動從而降低氣道阻力[8]、減緩氣道重塑[9]等機制對哮喘進行干預，有多中心臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）[10]表明針灸療法對于提高支氣管哮喘治療的臨床有效率、改善肺功能及相關癥狀確有療效。目前，已有越來越多的系統評價/Meta分析（systematic review/meta-analyses，SR/MA）對相關原始證據進行整合，為針灸治療支氣管哮喘領域的證據發展提供了依據。但二次研究所得證據的質量高低受原始研究本身質量和系統評價制作者對方法學理解的限制，相關SR/MA的結論可靠度、能否真正直接指導臨床實踐，目前缺乏客觀且系統的評價。同時，相關文獻發表的年限跨度較大，納入針灸療法多樣，結局指標選擇差異大，不同研究間結論也不完全一致，難以為臨床工作者提供直觀的可利用信息，而再評價工作通過進一步整合證據，綜合整理信息并評估證據質量，能夠增強證據的臨床實用性，并提示該領域研究的不足。
因此，本研究針對基于RCT的針灸療法治療支氣管哮喘的SR/MA進行再評價，應用AMSTAR 2評價納入研究的方法學質量，應用GRADE系統進行證據質量分級，以期為針灸治療支氣管哮喘的相關臨床決策提供一定的依據。
1 資料和方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
基于針灸療法治療支氣管哮喘RCT的SR/MA。
1.1.2 研究對象
明確診斷為支氣管哮喘的患者（不限性別、年齡、病程、國籍和種族），診斷標準參照來源包括但不限于：① 國內權威機構制訂的中醫或西醫診斷標準：如中華醫學會制訂的《支氣管哮喘防治指南》、國家衛生部藥政局制訂的《中藥新藥臨床研究指導原則》等；② 國外權威機構制訂的診斷標準：如《全球哮喘防治戰略》等；③ 地方頒布的診療標準等。
1.1.3 干預措施
試驗組：① 針灸療法（包括手針、電針、灸法、罐法、耳針/眼針/頭皮針等體針、穴位注射、穴位埋線等）為主要治療方法，可佐以其他療法；② 針灸作為哮喘常規治療的補充或輔助療法。對照組：采用常規中西醫療法、安慰針刺、空白對照。
1.1.4 結局指標
主要結局指標：總有效率或癥狀緩解率，有效性的判斷標準與率的轉換不作限定，均沿用原始納入文獻的標準。次要結局指標：相關肺功能指標，包括第一秒末用力呼氣量（forced expiratory volume in 1 second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、一秒率（FEV1/FVC）、最大呼氣流量（peak expiratory flow，PEF）。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表文獻；③ 無法獲取具體數據的文獻；④ 動物研究的系統評價；⑤ 系統評價方案；⑥ 兩組均為針灸，但選穴組方不同的比較。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索CNKI、CBM、VIP、WanFang Data、PubMed、The Cochrane Library及Web of Science數據庫，搜集針灸療法治療支氣管哮喘的SR/MA，檢索時限均為建庫至2021年10月31日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞與自由詞相結合的檢索方式。中文檢索詞包括：針灸、針刺、電針、溫針、灸法、罐法、耳針、眼針、頭皮針、體針、穴位、穴位注射、穴位埋線、支氣管哮喘、哮喘、哮病、哮癥、Meta分析、薈萃分析、系統評價等；英文檢索詞包括：acupuncture therapy、acupuncture、acupuncture-moxibustion、electroacupuncture、warm needling、moxibustion、cupping、auricular needle、eye acupuncture、scalp acupuncture、body acupuncture、acupoint、pharmacopuncture、acupoint embedding、asthma、bronchial asthma、meta-analysis、systematic review等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取的內容包括：① 基本信息：題目、第一作者、發表年度、納入病例數、質量評價工具、干預措施及其具體細節等；② 所關注的結局指標和結果數據及相關結論；③ 質量評價的關鍵要素：包括AMSTAR 2和GRADE證據質量評價工具條目。
1.4 納入研究的方法學和證據質量評價
應用AMSTAR 2量表對納入研究進行方法學質量評價[11-12]。應用GRADE系統對納入研究的結局指標進行證據質量分級。RCT首先設定為高級別證據，然后從局限性[13]、不一致性[14]、間接性[15]、不精確性[16]和發表偏倚[17]5個方面進行考量，對結局指標進行降級處理。如無降級，表明未來研究不大可能改變現有證據；有1項降級為中級證據，表明未來研究可能對現有證據產生重要影響，也許會改變評價結果；有2項降級為低級證據，表明未來研究極有可能對現有證據產生重要影響；若有3項及以上降級為極低級證據，表明所有現有證據非常不確定。此過程由4名研究者獨立完成，如遇爭議，交由第三方裁決。
1.5 統計分析
采用描述性分析方法對結果進行定性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻154篇，經逐層篩選后，最終納入14篇SR/MA。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入研究的基本特征
見表1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 結局指標和相關結論
2.3.1 有效率與癥狀緩解率
納入研究中，11篇[18-25,27,29,31]合并分析了總有效率，3篇[26,28,30]合并分析了癥狀緩解率。其中，9篇[18-25,27,31]文獻結論認為熱敏灸、穴位埋線、穴位注射及自血穴位注射療法等針灸療法與其他的治療手段相比更有效，4篇[26,28-30]文獻結論肯定了穴位埋線、穴位注射等針灸療法作為輔助療法的價值，但有1篇文獻[27]認為熱敏灸與西醫療法相比在短期療效上不具有優勢（表2）。
表2
結局指標改善結果表
2.3.2 FEV1
10篇文獻關注了FEV1，但不同研究間結論分歧較大（表2）。5篇[20-21,28-29,31]文獻結果顯示相關針灸療法在改善患者FEV1指標上具有優勢，5篇[19,22,26-27,30]結果顯示無優勢（表2）。
2.3.3 FEV1/FVC
5篇文獻關注了FEV1/FVC，2篇[19,29]文獻結果顯示相關針灸療法在改善患者FEV1/FVC指標上具有優勢，1篇[28]文獻提示穴位注射療法具有優勢，但因原始研究過少，僅進行了描述性分析；2篇[27,30]文獻結果顯示無優勢（表2）。
2.3.4 FVC
4篇文獻關注了FVC，2篇[19,31]文獻結果顯示相關針灸療法在改善患者FVC指標上具有優勢，1篇[28]因納入研究的干預措施和療程相差甚大，僅進行描述性分析，但原始研究結果均提示穴位注射療法具有優勢；1篇[30]文獻結果顯示無優勢（表2）。
2.3.5 PEF
4篇關注PEF的研究當中，3篇[26,28,31]文獻結果顯示相關針灸療法具有優勢，1篇[27]文獻結果顯示無優勢（表2）。
2.4 方法學質量評價結果
AMSTAR 2量表評價結果顯示：每篇系統評價至少有兩項關鍵條目未能達標，方法學質量均為極低。關鍵條目當中，條目9的達標率為92.86%，條目15為71.43%，達標情況尚可；但所有SR/MA均未達到條目7的要求，條目2僅有2篇達標（14.29%），條目4僅3篇（21.42%）達標。非關鍵條目當中，條目1全部達標（100%），條目5（78.57%）和條目6（71.43%）的達標率尚可；但所有SR/MA均未達到條目10的要求，條目3僅有1篇達標（7.14%），條目12達標率僅為21.43%。結果詳見表3。
表3
納入系統評價的AMSTAR 2評價結果
2.5 證據質量評價結果
納入文獻共涉及59個結局指標，我們最終提取了2個主要結局指標和4個次要的結局指標。主要結局指標包括：① 總有效率；② 癥狀緩解率；次要結局指標包括：① FEV1，② FVC，③ FEV1/FVC，④ PEF。證據質量評價結果顯示：7個為中級，占11.86%；24個為低級，占40.68%；28個為極低級，占47.46%；沒有高等級質量的臨床證據。詳見表4。
表4
GRADE證據質量等級評價結果
3 討論
系統評價是公認的臨床決策中最佳的證據綜合研究[32]，而進行有效的質量評價是正確使用系統評價的前提[33]。本文對針灸治療支氣管哮喘的SR/MA進行了再評價，主要結果表明，針灸療法有利于提高支氣管哮喘的療效。但進一步分析發現：納入研究方法學質量較低，主要表現在研究方案注冊、納入研究類型設置、文獻檢索與排除以及相關資金報告等方面；納入評價的證據質量也較低，主要降級因素為局限性和不一致性。
根據AMSTAR 2評價結果，納入文獻在研究前期方案注冊、納入研究類型的解釋、文獻檢索策略與排除文獻報告、納入文獻基金來源和偏倚風險影響的調查等方面存在較大缺陷。注冊研究方案是增加研究實施透明化、減少偏倚發生的有效措施，能夠保證研究過程、結果報告的高質量進行。對納入研究類型進行解釋，要求研究者對選擇該研究類型的理由作出說明。由于RCT的設計與實施都較為嚴謹，目前大部分SR/MA默認RCT為療效評價的最佳證據，以求在最大程度上降低偏倚風險，但SR/MA本身需要根據納入研究的數量、質量及研究目的等來確定納入研究的類型，文中應當體現對這些要素的考量。采用全面的數據檢索策略能夠保證納入研究的全面性，開展補充檢索尤其是對未公開發表的灰色文獻進行檢索，可有效減小發表偏倚對研究結果的影響，報告文獻排除清單能讓文獻篩選過程變得更加透明化，而報告納入文獻的基金來源則有利于同行評議專家和讀者把握研究是否存在利益沖突和發表偏倚。目前大部分文獻都應用了質量評價工具對原始研究的偏倚風險進行評估，但在原始研究質量參差不齊的情況下，鮮有文獻對偏倚風險給總合并效應量可能帶來的影響進行調查，使得結論的可靠性受到影響。另外，部分文獻對研究結果異質性來源的分析和文獻本身利益沖突報告不足。建議相關SR/MA制作者參考AMSTAR 2來控制方法學質量，尤其需要對上述問題予以重視。
經評估，59個結局指標當中無高質量指標，降級的原因集中在研究的局限性上。主要是由于原始研究的方法學質量不高，如對隨機、盲法與分配隱藏等的實施報告不充分；其次，同時納入RCT和非RCT研究的SR/MA均未以亞組分析的形式單獨評價兩種研究類型的合并效應量是否存在方向性和大小不同，導致結果存在偏倚風險。僅有的7個中級指標中，4個為總有效率，2個為癥狀緩解率，1個為PEF；低級與極低級指標中以次要結局指標居多。導致證據繼續降級的原因主要在于不一致性：部分文獻納入的原始研究效應量差距較大，可信區間重合度低，納入研究間呈現出高異質性，其次是不精確性與發表偏倚。
原始研究的局限性極大影響著證據質量，建議在報告相關研究時采用臨床試驗報告的統一標準（CONSORT）[34]和針刺臨床試驗干預措施報告標準（STRICTA）[35]對針刺RCT的質量進行把控[36]。制作SR/MA時則需要認識到，支氣管哮喘是一種異質性疾病，不同類型哮喘的臨床表現與診斷指標差異較大[6]，未對此做出區別可能是研究結果出現高異質性的原因之一，且不利于選用更具代表性的結局指標。建議相關研究者參照規范化的指南要求，進一步明確診斷標準，并將不同類型的哮喘作為獨立的研究組別，這有利于提高研究結果的可信度，為臨床提供更加具有指向性的證據。將不同干預措施合并可能是導致高異質性的另一原因。此問題在早期研究當中較為突出，近年來相關SR/MA作者逐漸針對不同干預措施進行亞組分析以減少干預措施不同導致的異質性，但劃分亞組往往會降低樣本量，導致統計學效能不足，這也再次顯示未來研究應進行高質量、大樣本RCT的必要性。
支氣管哮喘作為一種常見的氣道慢性炎癥性疾病，一直以來都是呼吸科關注的重點。其發病機制持續存在爭議[37]，常規防治未有較大進展，在患病率呈現出逐年上升趨勢[38]的狀況下，針灸療法是補充替代療法的理想選擇之一。本研究納入近10年來針灸治療支氣管哮喘的相關SR/MA共14篇，分析結果顯示針灸療法的確有利于提高支氣管哮喘的療效，為臨床選擇針灸療法提供了證據支持。評價的目標干預措施涉及數種針灸療法，可供臨床工作者參考；同時，不論是針灸作為主要療法或輔助療法，本研究都提供了相關證據支持。
哮喘患者常以“反復發作的喉中哮鳴、呼吸困難”為主訴尋求醫療幫助，因而能否緩解癥狀或減少發作次數，是臨床工作者十分關心的問題，因此本研究將總有效率或癥狀緩解率作為評價的主要結局指標，并選擇了客觀的肺功能指標作為次要結局指標，其中經由GRADE系統評為中等級的7個結局指標結果肯定了針灸療法對支氣管哮喘的臨床療效，并提示其對于肺功能的改善體現在PEF指標上。但相關系統評價的方法學質量經AMSTAR 2評價均為極低，故該結論的可靠性有待更多高質量的 RCT進行驗證，醫務人員在進行臨床決策時需結合自身臨床經驗和實踐的具體情況加以考慮。
本研究的局限性：① 限制了語種，僅對主流的中、英文數據庫進行了檢索，可能會出現漏檢，導致選擇性偏倚；② 僅選取了部分指標納入GRADE系統進行證據質量評價，未納入的指標尚不能提供參考；③ 應用量表進行評價受到主觀因素的制約，不同研究人員對于相關量表的條目理解存在差異。
針灸療法治療支氣管哮喘的療效值得肯定，但相關系統評價的方法學質量有待提高，相關結局指標的等級較低，原始研究質量較低。因此，需要開展更多高質量的RCT，并規范針刺相關臨床研究的方法學質量，為針刺治療支氣管哮喘的臨床應用提供更多高級別的證據。
