引用本文： 肖霖, 方慶虹, 林靜靜, 劉亞瑋, 張立力. 乳腺癌患者治療決策影響因素的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2022, 22(4): 430-437. doi: 10.7507/1672-2531.202112014 復制
據全球癌癥統計報告顯示[1]，2020年女性乳腺癌新發病例約為0.23億，嚴重威脅人類健康。新確診乳腺癌患者將長期面臨與其健康密切相關的治療決策。高質量治療決策不僅要考慮醫學的科學證據和最佳臨床實踐，還要考慮患者價值和偏好[2]。目前，乳腺癌的治療方案逐漸增多，包括保乳術、根治術、術后乳房重建術、內分泌治療、放化療等，不同治療方式對患者產生的潛在風險與收益不同，具有高度不確定性，多屬于偏好敏感性決策，乳腺癌患者參與治療決策是尤為重要的。有研究顯示，患者參與醫療決策具有積極影響，如改善患者治療結局、降低醫療費用、緩解焦慮抑郁情緒、提高患者滿意度、降低醫患矛盾[3-4]。然而，癌癥患者實際參與治療決策的程度尚未能滿足其期望的參與需求[5]，許多癌癥患者渴望更多地參與到自身醫療決策中。近年來，國內外探討乳腺癌患者治療決策的質性研究較多，但側重點差異較大，已有學者針對乳腺癌患者參與治療決策體驗的質性研究進行了Meta整合[6]，但尚未有研究對乳腺癌患者治療決策影響因素的質性研究進行系統整理與歸納。因此，本研究擬采用Meta整合方法，研究乳腺癌患者治療決策的影響因素，為制定相關干預措施，促進乳腺癌患者決策參與及選擇符合患者價值觀的治療選項提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
根據質性研究問題構建SPIDER模型，確定本研究的文獻納入與排除標準。
1.1.1 研究類型
質性研究（采用現象學、扎根理論、人種學等方法學的質性研究）、混合方法學研究。
1.1.2 研究對象
女性，病理學診斷確診為乳腺癌患者。
1.1.3 感興趣的研究現象
乳腺癌患者治療決策過程的影響因素。
1.1.4 排除標準
① 研究對象年齡<18歲；② 無法獲取全文的文獻；③ 重復發表的文獻；④ 無相關數據可提取的文獻；⑤ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索Web of Science、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、JBI Evidence Synthesis、CINAHL、VIP、CBM、WanFang Data和CNKI數據庫，搜集關于乳腺癌患者治療決策影響因素的質性研究，檢索時限均從建庫至2021年10月。檢索采用主題詞與自由詞相結合方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。英文檢索詞包括：breast neoplasms、treatment decision*、medical decision*、clinical decision*、decision-making、patient* engagement、patient* involvement、shared decision-making、informed decision-making 、influencing factor、experience*、perspective、attitude、qualitative research等。中文檢索詞包括：乳腺癌、乳腺腫瘤、治療決策、醫療決策、患者參與、患者偏好、共享決策、知情決策、影響因素、體驗、態度、質性研究、定性研究等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖k1
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：作者（年份）、國家、研究對象、樣本量、質性研究方法學、資料收集方法、感興趣現象、情景因素（訪談時間和地點）和主要結果。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用2017版澳大利亞JBI循證衛生保健中心質性研究質量評價標準[7]。
1.5 統計分析
采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心Meta整合中的匯集性整合方法[8]對文獻結果進行整合，步驟包括：在理解各類質性研究的哲學范式及其方法學的前提下，研究者將收集的主題、隱含的意義、分類等研究結果進行重新解釋、歸納，形成新的類別，將各研究結果歸納到相應的類別中，創建整合性研究結果，整合過程中嚴格遵循CERQual規范[9]。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻5 651篇，經逐層篩選，最終納入13個研究[10-22]。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta整合結果
研究者通過反復閱讀、理解和分析，從納入研究中提煉出了67個研究結果，通過比較與分析，發現45個結果具有重復或包含關系，在排除重復及合并具有包含關系的結果后得到22個結果，將相似結果歸納整合形成6個新的類別，最后綜合得到2個整合結果，見圖2。
圖2
納入研究的整合結果
2.3.1 患者參與治療決策的影響因素
2.3.1.1 類別1：個人對疾病及參與決策的認知與態度
當患者得知診斷結果時，反應差別較大，有些患者坦然接受（“我并不擔心，因為我已經做好了這個準備”[10]；“我沒有擔憂，反正病已經長我身上了”[11]），但大多數患者會表現出復雜負性感受（“那時整夜睡不著，都快扛不住了”[12]），出現情緒表達障礙（“雖然我感到非常焦慮和緊張，但我必須表現得好像什么事都沒有發生過”[13]）；有些患者在文化影響下會對癌癥形成“宿命論”認知，認為命由天定（“一切都是上帝安排的，一切都是命中注定的”[13]），產生病恥感（“我曾經喜歡與朋友交流，但現在我不喜歡見他們，因為我不想讓他們知道我的病情”[13]）。多數乳腺癌患者的疾病及治療相關知識儲備不足（“我對這個疾病及其治療知之甚少”[14]），對參與決策、尋求治療信息亦持有不同的看法及態度，部分患者陷入“醫生最懂”的自我暗示，并期待醫生做出決策（“應該還是要醫生主導，醫生比較權威，像我們什么都不懂”[15]），有些患者會把治療的決定權交給家人（“我女兒代我行事，我相信他們會為我做出最好的治療決定”[11]），對尋求治療信息亦持消極態度（“我沒有問問題，只要家人清楚就可以了”[10]）。部分患者意識到參與決策的重要性，認為參與決策是一種責任（“除了自己，其他人是無法為你做出決定的”[11]），渴望與醫生交流，想更多地了解自己的治療方式（“我希望醫生能安排時間與我們交流，告訴我們有關疾病及治療更多的信息，然后與我們一起討論。如果有不同的方案，我希望醫生進行解釋，然后我們一起來選擇”[14]）。
2.3.1.2 類別2：決策困境
患者表示醫生日常工作量較大，與其溝通時間非常有限，這樣的臨床情境不利于雙方確定治療方案（“醫生很忙，沒有那個時間，也明白醫生的壓力很大”[12]；“只有時間夠了，才能一起更好地溝通，然后一起定方案”[15]）。多數患者表達了在治療決策時面臨著時間壓力，通常需要很快做出決策（“我感覺自己要非常匆忙地做出決定”[17]），沒有時間理解醫生提供的信息（“醫生說的好多我還沒反應過來，手術就要定下來”[11]），決策時間非常短（“讓我決策做出決定，應該也就4個小時的時間”[18]）。另外，在治療決策過程中，醫患雙方的一些態度與行為也會阻礙患者參與治療決策。部分患者權利意識淡薄（“我不會提出自己的意愿，我是百分百相信醫生”[17]），家屬對患者隱瞞病情（“家人瞞著我去找醫生，我是什么情況，他們什么都不和我講”[12]），加上癌癥導致患者身心俱疲，往往處于疲于應對的狀態（“現在生病了，要想的問題太多了，沒有精力考慮這個問題，讓家人替我決定吧”[12]）導致患者參與缺失。而在醫患互動過程中，決策權普遍偏向醫方（“畢竟患者和醫生不是那么平等的，只有哪天雙方平等地溝通討論，才能實現共同決策”[15]），且醫生工作繁忙，告知患者的信息不詳細（“遇到問題時，他們就是大體說一下，不會很詳細”[12]），又缺乏相關書面信息（“我什么都不知道，所以我沒有什么可決定的；如果他們有一張紙質資料，我也有紙質資料，那會好點”[20]），患者很難參與決策。另外，患者參與治療決策亦受到了社會文化因素影響，在中國傳統文化背景下，男性在家庭中處于權威地位（“大多數時候，當面臨大事時，我丈夫作出決定，他是我們家的頂梁柱”[16]），且考慮到治療可能會對親密關系造成影響，乳腺癌患者往往期望其配偶做出決策（“其實那時我很希望我先生在的，給我建議”[11]），另外部分患者認為應順從醫生的權威，治療決策應由醫生來定（“醫生應是決策者”[14]）。
2.3.1.3 類別3：決策支持
良好的決策支持系統能促進患者參與治療決策。有些患者獲得了家人的情感支持（“我依賴丈夫，跟他分享內心最真實的感受”[14]）、信息支持（“在決定手術方案，也是丈夫給我解釋醫生的意思，關于這方面，我很信任他，他自己還說我生場病，他都快成為乳房疾病的專家了”[11]），積極參與到治療決策中來。有些患者表示護士的信息（“護士給了我所有關于乳腺癌書籍的信息”[17]）和醫生提供的信息支持，可有效解除心理顧慮，增強參與治療決策的信心（“我根據醫生、護士給的建議選擇自己想要的手術方式，我的壓力小些，我覺得很好”[11]）。另外，其他乳腺癌患者提供的支持也有益于消除患者的孤立感，增強了對抗乳腺癌的信心（“我在醫院遇到一個病友，她正在化療。她很好地處理了我一直擔心的事情，她脫發了，并且也惡心，但她很好地處理了副作用，我想如果她能應付得好，我也可以”[11]）。
2.3.2 患者選擇治療方式的影響因素
2.3.2.1 類別4：個人認知與偏好
患者在選擇治療方式時，通常會考慮治療方案的效果、副作用、治療費用、就醫便利性、對軀體形象、親密關系及日常生活帶來的影響，會結合個人偏好對風險與益處進行權衡來選擇方案（“即使副作用很大，我也寧愿選擇效果好的，我不想癌癥復發”[21]；“一個女人失去乳房一定會有某種心理影響”[22]）；部分老年患者表示在選擇治療方案時也會考慮年齡因素（“在我這個年紀，我沒有什么期望……”[10]）；部分有保乳指征的患者對醫生提供的信息產生了認知偏差（“能保乳是很好的選擇，可保了乳就保不了命了”[12]），均會影響患者的選擇。
2.3.2.2 類別5：家庭影響
家庭在很大程度上會影響患者的治療選擇，患者表示通常會考慮治療對家庭帶來的影響（“我選擇了乳房切除術和放射治療，因為我丈夫身體不好，所以我不想再臥床太久”[21]），同時家人的意見、經歷及家人的期望也會對治療方式選擇產生影響。（“我丈夫偏好乳房切除術，他的家族有BRCA基因”[21]；“我必須堅強，不要讓我的丈夫和孩子們擔憂”[22]）
2.3.2.3 類別6：社會環境影響
在社會環境因素影響下，許多患者偏向于尊重醫生的權威，根據醫生的建議選擇治療方式（“我將按照醫生說的做”[19]），也會被周圍親友或病房同伴過去的治療經驗所影響（“有個病友當時做的保乳，現在每天都在擔心復發”[12]），部分患者會受到網絡信息的干擾（“網上有人說保乳復發的很快”[12]），有精神信仰的患者會調節心態[18]。
3 討論
本研究采用Meta匯集性整合方法，經過嚴格的文獻質量評價，在確保納入研究的真實性前提下，對采用不同方法論的質性研究結果進行歸納，可幫助讀者從類似情景下觀察不同個體對同一現象的不同反應，提供了更為全面的認識視角。本研究項目3位成員獲得了JBI頒發的系統性文獻評價證書，通過系統地檢索有關乳腺癌患者治療決策質性研究，并對其進行嚴格質量評價后，對納入的13個質性研究進行Meta整合，形成6個新的類別并綜合成2個整合結果，以期為醫務人員促進乳腺癌患者參與決策，實現醫患共同決策提供循證依據。
本研究發現，乳腺癌患者參與治療決策受到內、外因素共同影響。患者對參與治療決策的認知與態度是其參與治療決策的內在驅動因素，患者決策參與傾向性呈現多元化，與Fielding等[23]研究結果一致。在治療決策過程中，乳腺癌患者面臨著來自醫方、患方、臨床情境、社會文化等方面造成的諸多決策困境。多數乳腺癌患者缺乏疾病及治療相關知識，部分患者權益意識淡薄，甚至家屬要求隱瞞病情，部分患者在傳統文化影響下，傾向于尊重醫生權威，加上醫生工作繁忙，決策時間較短，這些因素在很大程度上阻礙了患者參與治療決策。另外，本研究顯示，來自醫療系統、家庭和社會資源的決策支持對促進患者參與治療決策不可或缺，與Niranjan等[24]研究結果一致。因此，醫護人員作為患者首選和最主要的信息來源[25]，應根據患者的個體化信息需求，采用患者可理解的方式提供疾病及治療信息，滿足患者的信息需求。研究顯示，決策輔助工具可有效實現醫患共同決策[26]，醫護人員可提前向患者發放乳腺癌決策輔助的相關書面資料，為患者參與治療決策提前做信息準備。另外，醫護人員應重視乳腺癌患者的心理狀態及文化背景，引導患者與同病房具有相似經歷的乳腺癌患者進行溝通，并根據患者的心理狀態給予專業心理支持，幫助患者緩解癌癥診斷帶來的復雜負性感受，并提供適當的決策時間，為患者參與決策做情緒準備。此外，家庭作為患者最親密、最依賴的支持系統，除了提供患者情感支持，也是患者與醫生之間溝通的橋梁，幫助其搜集及理解相關信息，應鼓勵患者表達自己的看法，保障患者的決策參與權，以做出與患者偏好一致的治療決策。
本研究顯示，乳腺癌患者在選擇治療方案時，個人、家庭、社會環境因素不同程度地影響患者最終治療方案選擇。患者個人層面主要聚焦于個人的價值觀與偏好，患者結合個人偏好對治療方案的利與弊（如治療效果、副作用、治療費用、對軀體形象、親密關系及日常生活帶來的影響等）進行權衡，一部分癌癥患者亦會考慮個人的年齡因素。在家庭層面，患者主要會考慮治療給家人帶來的經濟與照顧負擔，亦會考慮家人的經歷及家人的期望，重視家人的意見；另外，受到來自社會環境因素的影響，大部分患者會尊重醫生的權威及意見，而病友的經歷及個人的精神信仰也會影響部分患者的治療選擇。因此，本研究提示，在治療方案確定階段，應從個人、家庭和社會環境因素多層面來評估患者選擇治療方案的主要考慮因素，了解患者決策偏好，幫助患者做出符合患者價值觀的決策，提高決策質量，形成滿意的決策結局。
本研究的局限性：納入的13個研究來自不同的發達及發展中國家，缺乏來自不發達國家的研究，不足以反映所有乳腺癌患者治療決策影響因素的全貌，可能對研究結果的詮釋帶來影響。
綜上所述，本研究發現乳腺癌患者參與治療決策不僅受到個人內在因素的影響，亦受到家庭及外部情境因素的影響。患者在選擇治療方式時不僅考慮個人偏好，亦會考慮治療對家庭的影響及家人的期望，并受到來自社會環境層面的影響。
據全球癌癥統計報告顯示[1]，2020年女性乳腺癌新發病例約為0.23億，嚴重威脅人類健康。新確診乳腺癌患者將長期面臨與其健康密切相關的治療決策。高質量治療決策不僅要考慮醫學的科學證據和最佳臨床實踐，還要考慮患者價值和偏好[2]。目前，乳腺癌的治療方案逐漸增多，包括保乳術、根治術、術后乳房重建術、內分泌治療、放化療等，不同治療方式對患者產生的潛在風險與收益不同，具有高度不確定性，多屬于偏好敏感性決策，乳腺癌患者參與治療決策是尤為重要的。有研究顯示，患者參與醫療決策具有積極影響，如改善患者治療結局、降低醫療費用、緩解焦慮抑郁情緒、提高患者滿意度、降低醫患矛盾[3-4]。然而，癌癥患者實際參與治療決策的程度尚未能滿足其期望的參與需求[5]，許多癌癥患者渴望更多地參與到自身醫療決策中。近年來，國內外探討乳腺癌患者治療決策的質性研究較多，但側重點差異較大，已有學者針對乳腺癌患者參與治療決策體驗的質性研究進行了Meta整合[6]，但尚未有研究對乳腺癌患者治療決策影響因素的質性研究進行系統整理與歸納。因此，本研究擬采用Meta整合方法，研究乳腺癌患者治療決策的影響因素，為制定相關干預措施，促進乳腺癌患者決策參與及選擇符合患者價值觀的治療選項提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
根據質性研究問題構建SPIDER模型，確定本研究的文獻納入與排除標準。
1.1.1 研究類型
質性研究（采用現象學、扎根理論、人種學等方法學的質性研究）、混合方法學研究。
1.1.2 研究對象
女性，病理學診斷確診為乳腺癌患者。
1.1.3 感興趣的研究現象
乳腺癌患者治療決策過程的影響因素。
1.1.4 排除標準
① 研究對象年齡<18歲；② 無法獲取全文的文獻；③ 重復發表的文獻；④ 無相關數據可提取的文獻；⑤ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索Web of Science、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、JBI Evidence Synthesis、CINAHL、VIP、CBM、WanFang Data和CNKI數據庫，搜集關于乳腺癌患者治療決策影響因素的質性研究，檢索時限均從建庫至2021年10月。檢索采用主題詞與自由詞相結合方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。英文檢索詞包括：breast neoplasms、treatment decision*、medical decision*、clinical decision*、decision-making、patient* engagement、patient* involvement、shared decision-making、informed decision-making 、influencing factor、experience*、perspective、attitude、qualitative research等。中文檢索詞包括：乳腺癌、乳腺腫瘤、治療決策、醫療決策、患者參與、患者偏好、共享決策、知情決策、影響因素、體驗、態度、質性研究、定性研究等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖k1
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：作者（年份）、國家、研究對象、樣本量、質性研究方法學、資料收集方法、感興趣現象、情景因素（訪談時間和地點）和主要結果。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用2017版澳大利亞JBI循證衛生保健中心質性研究質量評價標準[7]。
1.5 統計分析
采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心Meta整合中的匯集性整合方法[8]對文獻結果進行整合，步驟包括：在理解各類質性研究的哲學范式及其方法學的前提下，研究者將收集的主題、隱含的意義、分類等研究結果進行重新解釋、歸納，形成新的類別，將各研究結果歸納到相應的類別中，創建整合性研究結果，整合過程中嚴格遵循CERQual規范[9]。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻5 651篇，經逐層篩選，最終納入13個研究[10-22]。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta整合結果
研究者通過反復閱讀、理解和分析，從納入研究中提煉出了67個研究結果，通過比較與分析，發現45個結果具有重復或包含關系，在排除重復及合并具有包含關系的結果后得到22個結果，將相似結果歸納整合形成6個新的類別，最后綜合得到2個整合結果，見圖2。
圖2
納入研究的整合結果
2.3.1 患者參與治療決策的影響因素
2.3.1.1 類別1：個人對疾病及參與決策的認知與態度
當患者得知診斷結果時，反應差別較大，有些患者坦然接受（“我并不擔心，因為我已經做好了這個準備”[10]；“我沒有擔憂，反正病已經長我身上了”[11]），但大多數患者會表現出復雜負性感受（“那時整夜睡不著，都快扛不住了”[12]），出現情緒表達障礙（“雖然我感到非常焦慮和緊張，但我必須表現得好像什么事都沒有發生過”[13]）；有些患者在文化影響下會對癌癥形成“宿命論”認知，認為命由天定（“一切都是上帝安排的，一切都是命中注定的”[13]），產生病恥感（“我曾經喜歡與朋友交流，但現在我不喜歡見他們，因為我不想讓他們知道我的病情”[13]）。多數乳腺癌患者的疾病及治療相關知識儲備不足（“我對這個疾病及其治療知之甚少”[14]），對參與決策、尋求治療信息亦持有不同的看法及態度，部分患者陷入“醫生最懂”的自我暗示，并期待醫生做出決策（“應該還是要醫生主導，醫生比較權威，像我們什么都不懂”[15]），有些患者會把治療的決定權交給家人（“我女兒代我行事，我相信他們會為我做出最好的治療決定”[11]），對尋求治療信息亦持消極態度（“我沒有問問題，只要家人清楚就可以了”[10]）。部分患者意識到參與決策的重要性，認為參與決策是一種責任（“除了自己，其他人是無法為你做出決定的”[11]），渴望與醫生交流，想更多地了解自己的治療方式（“我希望醫生能安排時間與我們交流，告訴我們有關疾病及治療更多的信息，然后與我們一起討論。如果有不同的方案，我希望醫生進行解釋，然后我們一起來選擇”[14]）。
2.3.1.2 類別2：決策困境
患者表示醫生日常工作量較大，與其溝通時間非常有限，這樣的臨床情境不利于雙方確定治療方案（“醫生很忙，沒有那個時間，也明白醫生的壓力很大”[12]；“只有時間夠了，才能一起更好地溝通，然后一起定方案”[15]）。多數患者表達了在治療決策時面臨著時間壓力，通常需要很快做出決策（“我感覺自己要非常匆忙地做出決定”[17]），沒有時間理解醫生提供的信息（“醫生說的好多我還沒反應過來，手術就要定下來”[11]），決策時間非常短（“讓我決策做出決定，應該也就4個小時的時間”[18]）。另外，在治療決策過程中，醫患雙方的一些態度與行為也會阻礙患者參與治療決策。部分患者權利意識淡薄（“我不會提出自己的意愿，我是百分百相信醫生”[17]），家屬對患者隱瞞病情（“家人瞞著我去找醫生，我是什么情況，他們什么都不和我講”[12]），加上癌癥導致患者身心俱疲，往往處于疲于應對的狀態（“現在生病了，要想的問題太多了，沒有精力考慮這個問題，讓家人替我決定吧”[12]）導致患者參與缺失。而在醫患互動過程中，決策權普遍偏向醫方（“畢竟患者和醫生不是那么平等的，只有哪天雙方平等地溝通討論，才能實現共同決策”[15]），且醫生工作繁忙，告知患者的信息不詳細（“遇到問題時，他們就是大體說一下，不會很詳細”[12]），又缺乏相關書面信息（“我什么都不知道，所以我沒有什么可決定的；如果他們有一張紙質資料，我也有紙質資料，那會好點”[20]），患者很難參與決策。另外，患者參與治療決策亦受到了社會文化因素影響，在中國傳統文化背景下，男性在家庭中處于權威地位（“大多數時候，當面臨大事時，我丈夫作出決定，他是我們家的頂梁柱”[16]），且考慮到治療可能會對親密關系造成影響，乳腺癌患者往往期望其配偶做出決策（“其實那時我很希望我先生在的，給我建議”[11]），另外部分患者認為應順從醫生的權威，治療決策應由醫生來定（“醫生應是決策者”[14]）。
2.3.1.3 類別3：決策支持
良好的決策支持系統能促進患者參與治療決策。有些患者獲得了家人的情感支持（“我依賴丈夫，跟他分享內心最真實的感受”[14]）、信息支持（“在決定手術方案，也是丈夫給我解釋醫生的意思，關于這方面，我很信任他，他自己還說我生場病，他都快成為乳房疾病的專家了”[11]），積極參與到治療決策中來。有些患者表示護士的信息（“護士給了我所有關于乳腺癌書籍的信息”[17]）和醫生提供的信息支持，可有效解除心理顧慮，增強參與治療決策的信心（“我根據醫生、護士給的建議選擇自己想要的手術方式，我的壓力小些，我覺得很好”[11]）。另外，其他乳腺癌患者提供的支持也有益于消除患者的孤立感，增強了對抗乳腺癌的信心（“我在醫院遇到一個病友，她正在化療。她很好地處理了我一直擔心的事情，她脫發了，并且也惡心，但她很好地處理了副作用，我想如果她能應付得好，我也可以”[11]）。
2.3.2 患者選擇治療方式的影響因素
2.3.2.1 類別4：個人認知與偏好
患者在選擇治療方式時，通常會考慮治療方案的效果、副作用、治療費用、就醫便利性、對軀體形象、親密關系及日常生活帶來的影響，會結合個人偏好對風險與益處進行權衡來選擇方案（“即使副作用很大，我也寧愿選擇效果好的，我不想癌癥復發”[21]；“一個女人失去乳房一定會有某種心理影響”[22]）；部分老年患者表示在選擇治療方案時也會考慮年齡因素（“在我這個年紀，我沒有什么期望……”[10]）；部分有保乳指征的患者對醫生提供的信息產生了認知偏差（“能保乳是很好的選擇，可保了乳就保不了命了”[12]），均會影響患者的選擇。
2.3.2.2 類別5：家庭影響
家庭在很大程度上會影響患者的治療選擇，患者表示通常會考慮治療對家庭帶來的影響（“我選擇了乳房切除術和放射治療，因為我丈夫身體不好，所以我不想再臥床太久”[21]），同時家人的意見、經歷及家人的期望也會對治療方式選擇產生影響。（“我丈夫偏好乳房切除術，他的家族有BRCA基因”[21]；“我必須堅強，不要讓我的丈夫和孩子們擔憂”[22]）
2.3.2.3 類別6：社會環境影響
在社會環境因素影響下，許多患者偏向于尊重醫生的權威，根據醫生的建議選擇治療方式（“我將按照醫生說的做”[19]），也會被周圍親友或病房同伴過去的治療經驗所影響（“有個病友當時做的保乳，現在每天都在擔心復發”[12]），部分患者會受到網絡信息的干擾（“網上有人說保乳復發的很快”[12]），有精神信仰的患者會調節心態[18]。
3 討論
本研究采用Meta匯集性整合方法，經過嚴格的文獻質量評價，在確保納入研究的真實性前提下，對采用不同方法論的質性研究結果進行歸納，可幫助讀者從類似情景下觀察不同個體對同一現象的不同反應，提供了更為全面的認識視角。本研究項目3位成員獲得了JBI頒發的系統性文獻評價證書，通過系統地檢索有關乳腺癌患者治療決策質性研究，并對其進行嚴格質量評價后，對納入的13個質性研究進行Meta整合，形成6個新的類別并綜合成2個整合結果，以期為醫務人員促進乳腺癌患者參與決策，實現醫患共同決策提供循證依據。
本研究發現，乳腺癌患者參與治療決策受到內、外因素共同影響。患者對參與治療決策的認知與態度是其參與治療決策的內在驅動因素，患者決策參與傾向性呈現多元化，與Fielding等[23]研究結果一致。在治療決策過程中，乳腺癌患者面臨著來自醫方、患方、臨床情境、社會文化等方面造成的諸多決策困境。多數乳腺癌患者缺乏疾病及治療相關知識，部分患者權益意識淡薄，甚至家屬要求隱瞞病情，部分患者在傳統文化影響下，傾向于尊重醫生權威，加上醫生工作繁忙，決策時間較短，這些因素在很大程度上阻礙了患者參與治療決策。另外，本研究顯示，來自醫療系統、家庭和社會資源的決策支持對促進患者參與治療決策不可或缺，與Niranjan等[24]研究結果一致。因此，醫護人員作為患者首選和最主要的信息來源[25]，應根據患者的個體化信息需求，采用患者可理解的方式提供疾病及治療信息，滿足患者的信息需求。研究顯示，決策輔助工具可有效實現醫患共同決策[26]，醫護人員可提前向患者發放乳腺癌決策輔助的相關書面資料，為患者參與治療決策提前做信息準備。另外，醫護人員應重視乳腺癌患者的心理狀態及文化背景，引導患者與同病房具有相似經歷的乳腺癌患者進行溝通，并根據患者的心理狀態給予專業心理支持，幫助患者緩解癌癥診斷帶來的復雜負性感受，并提供適當的決策時間，為患者參與決策做情緒準備。此外，家庭作為患者最親密、最依賴的支持系統，除了提供患者情感支持，也是患者與醫生之間溝通的橋梁，幫助其搜集及理解相關信息，應鼓勵患者表達自己的看法，保障患者的決策參與權，以做出與患者偏好一致的治療決策。
本研究顯示，乳腺癌患者在選擇治療方案時，個人、家庭、社會環境因素不同程度地影響患者最終治療方案選擇。患者個人層面主要聚焦于個人的價值觀與偏好，患者結合個人偏好對治療方案的利與弊（如治療效果、副作用、治療費用、對軀體形象、親密關系及日常生活帶來的影響等）進行權衡，一部分癌癥患者亦會考慮個人的年齡因素。在家庭層面，患者主要會考慮治療給家人帶來的經濟與照顧負擔，亦會考慮家人的經歷及家人的期望，重視家人的意見；另外，受到來自社會環境因素的影響，大部分患者會尊重醫生的權威及意見，而病友的經歷及個人的精神信仰也會影響部分患者的治療選擇。因此，本研究提示，在治療方案確定階段，應從個人、家庭和社會環境因素多層面來評估患者選擇治療方案的主要考慮因素，了解患者決策偏好，幫助患者做出符合患者價值觀的決策，提高決策質量，形成滿意的決策結局。
本研究的局限性：納入的13個研究來自不同的發達及發展中國家，缺乏來自不發達國家的研究，不足以反映所有乳腺癌患者治療決策影響因素的全貌，可能對研究結果的詮釋帶來影響。
綜上所述，本研究發現乳腺癌患者參與治療決策不僅受到個人內在因素的影響，亦受到家庭及外部情境因素的影響。患者在選擇治療方式時不僅考慮個人偏好，亦會考慮治療對家庭的影響及家人的期望，并受到來自社會環境層面的影響。
