消化道異物是消化科常見的危急癥之一，在兒童中最為常見。因誤吞異物的種類繁多，導致處理方式多樣，潛在的風險及并發癥不斷升級，若處理不及時或者處理不當會產生嚴重后果。目前，中國尚無針對兒童的消化道異物管理指南，如何在結合我國臨床實踐的基礎上制訂符合國際指南標準的兒童消化道異物循證指南，對有效指導和促進兒童消化道異物管理具有重要意義。本指南按照國際公認的臨床實踐指南制訂流程，聯合多學科專家，基于現有證據，結合臨床實踐，采用推薦意見分級的評估、制訂和評價（GRADE）分級系統，遵循國際實踐指南報告規范（RIGHT），制訂符合我國國情的兒童消化道異物管理指南，以期為各級各類醫院接診兒童消化道異物的臨床醫師提供指導與決策依據。
引用本文： 中華醫學會消化內鏡學分會兒科協作組, 中國醫師協會內鏡醫師分會兒科消化內鏡專業委員會. 中國兒童消化道異物管理指南（2021）. 中國循證醫學雜志, 2022, 22(1): 2-18. doi: 10.7507/1672-2531.202111099 復制
消化道異物是指消化道內不能被消化且未及時排出而滯留的各種物體，是消化科常見的危急癥之一[1]。有數據顯示，2015年美國每10 000名兒童中有17.9名發生消化道異物[2]，中國尚無相關的流行病學數據報道。對2016年1月1日～2021年10月5日文獻報道的中國兒童消化道異物病例進行整理分析發現，兒童病例數量已達到17 000余例，而實際發病例數可能遠超這一數據。兒童本性好奇、喜歡探索，安全防范意識較差[3]，因而異物誤吞在兒童中尤為常見[4]。有研究報道，5歲及以下兒童在兒童消化道異物患者中占比高達75%，同時有更高的并發癥和死亡風險[5]。國內外研究均顯示，硬幣為最常見的消化道異物，通常不會引起嚴重并發癥[3,6-8]。但隨著兒童消化道異物種類愈加復雜多樣，如電池、磁性異物、毛發、別針、塑料筆帽、玩具、電動牙刷頭、大頭針、圖釘、乳牙、筆頭、棗核、雞骨、螺絲釘等[9]，其并發癥及死亡風險也隨之增加。由于異物大小、種類、數量、性質、嵌頓部位及滯留時間不同，臨床處理方式、轉歸及結局也會不同，其中約80%～90%的消化道異物可自行排出，10%～20%的消化道異物需要內鏡處理，少于1%的消化道異物需要外科手術處理[2]。
由于兒童消化道異物為突發事件，處理不及時或處理不當會產生嚴重后果，增加家庭及社會負擔。因此，消化道異物的早發現、早診斷和早治療尤為重要。目前，國內外已發布了十余部有關消化道異物的指南和共識[5,10-17]，內容主要涉及消化道異物的診斷、治療和管理，但尚無針對中國兒童的消化道異物指南發布。基于此，中華醫學會消化內鏡學分會兒科協作組聯合中國醫師協會內鏡醫師分會兒科消化內鏡專業委員會牽頭制訂《中國兒童消化道異物管理指南（2021）》，旨在通過系統檢索和專家共識，形成基于循證證據的推薦意見，以期指導和促進各級各類接診兒童消化道異物的臨床醫師更規范、更科學地進行兒童消化道異物診斷及治療，從而全方位優化兒童消化道異物管理。
1 指南制訂過程
1.1 指南目的
指導和促進各級各類接診兒童消化道異物的臨床醫師更規范、更科學地進行兒童消化道異物的診斷和治療。
1.2 指南制訂方法
本指南由中華醫學會消化內鏡學分會兒科協作組、中國醫師協會內鏡醫師分會兒科消化內鏡專業委員會和國家兒童區域醫療中心（西北）暨西安交通大學附屬兒童醫院聯合發起，由蘭州大學健康數據科學研究院、蘭州大學GRADE中心、蘭州大學Cochrane中心、中華醫學會雜志社指南與標準研究中心和中國醫學科學院循證評價與指南研究創新單元提供方法學與證據支持。啟動時間為2020年11月9日，定稿時間為2021年10月30日。本指南的設計和規劃基于世界衛生組織發布的《世界衛生組織指南制訂手冊》[18]及中華醫學會發布的《制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》[19]進行，并借鑒了《臨床實踐指南的制訂方法與步驟》[20]、《指南2.0：為成功制定指南而系統研發的全面清單》[21]等。同時，在具體的制訂和撰寫過程中，參考了指南研究與評估的評價（appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）工具[22]，并遵循了國際實踐指南報告規范（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）[23,24]。
1.3 制訂工作組
本指南的制訂工作組由消化科、普外科、兒內科、兒外科和循證醫學等學科的專家組成，制訂工作組成員按照主要職能，劃分為首席專家、指導委員會、秘書組、證據評價組、共識組和外審組。所有制訂工作組成員均填寫了《〈中國兒童消化道異物管理指南（2021）〉利益沖突聲明表》，均聲明不存在與本指南相關的經濟或非經濟利益沖突。
1.4 指南注冊
本指南在制訂初期撰寫了計劃書，并在國際實踐指南注冊平臺（http://www.guidelines-registry.cn）進行了中英文雙語注冊（注冊編號：IPGRP-2021CN217）。
1.5 指南的使用者與目標人群
本指南的使用人群為各級各類接診兒童消化道異物的臨床醫師。所針對的目標人群為0～18周歲的消化道異物患者。
1.6 臨床問題調研與遴選
本指南的臨床問題遴選由3個步驟組成：① 對消化道異物領域已發表的指南進行系統查找和閱讀，在此基礎上，結合對部分臨床醫師的調研和訪談結果，初步擬定了17個臨床問題。② 通過在線問卷的形式，對初步擬定的臨床問題進行重要性調研，并邀請臨床醫師和患者補充重要但尚未被納入的問題。共收集到來自全國31個省、自治區和直轄市59家醫院67個科室的71份有效問卷及來自患者的3份有效問卷，新增30個臨床問題，并對其進行去重和合并。③ 召開專家組會議，對臨床問題調研結果和新增問題清單進行討論，最終確定本指南所關注的12個臨床問題。
1.7 證據檢索與篩選
按照人群、干預、對照、結局（population、intervention、comparison、outcome，PICO）原則，證據評價組對需解決的12個臨床問題進行解構，然后分別制定包含主題詞和自由詞的檢索策略，并進行系統檢索。① 檢索英文數據庫MEDLINE（Via PubMed）、Web of Science和EMbase，中文數據庫CNKI、WanFang Data和SinoMed，主要納入系統評價、Meta分析、隨機對照試驗、隊列研究、病例-對照研究、病例系列、病例報告和指南等；② 檢索世界衛生組織（https://www.who.int/）、國際指南協作網（https://g-i-n.net/）、蘇格蘭校際指南網絡（https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/）、英國國家衛生與臨床優化研究所（https://www.nice.org.uk/）和中華醫學知識庫（http://seleguide.yiigle.com/home/zhinan）等專業機構網站，主要納入消化道異物相關指南；③ 補充檢索Google學術、百度學術等其他網站，同時追溯納入文獻的參考文獻，并咨詢相關領域的專家。檢索時限均為建庫至2021年7月20日。完成文獻檢索后，針對每個臨床問題，均由2位證據評價組成員按照文獻題目、摘要和全文的順序逐級獨立篩選文獻，確定納入符合具體臨床問題的文獻（發表語言限定為中、英文），完成篩選后2人進行核對，如存在分歧，則通過共同討論或咨詢第三方協商確定。
1.8 證據質量評價
對不同類型的研究選用不同的證據質量評價工具進行評價。使用系統評價偏倚風險評價工具2（a measurement tool to assess systematic reviews 2，AMSTAR 2）[25,26]對系統評價和Meta分析進行偏倚風險評價；分別使用Cochrane 偏倚風險評價工具（risk of bias，ROB，針對隨機對照試驗）[27]、紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS，針對隊列研究和病例-對照研究）[28]和加拿大衛生經濟研究所量表（institute of health economics，IHE，針對病例系列和病例報告）[29]對相應的原始研究進行偏倚風險評價。評價過程由2位證據評價組成員獨立完成，如存在分歧，則通過共同討論或咨詢第三方協商解決。
1.9 證據分級
使用推薦意見分級的評估、制訂和評價體系（grades of recommendations assessment, development and evaluation，GRADE）對每個臨床問題的證據質量和推薦意見強度進行分級[30,31]，見表1。對于部分無證據支持的臨床問題，本指南依據專家臨床經驗，形成基于專家共識的推薦意見，即良好實踐主張（good practice statement，GPS）[32]。
表1
證據質量與推薦強度分級（GRADE）
1.10 推薦意見的形成
指南指導委員會、秘書組及證據評價組基于國內外現有證據情況，同時考慮中國患者的偏好與價值觀，干預措施的成本、利弊和可及性等后，通過討論初步形成符合我國臨床診療實踐的推薦意見，分別于2021年10月20日和2021年10月27日進行2輪推薦意見的德爾菲調查，共收集到30條專家修改意見。在現有證據的基礎上，指南指導委員會、秘書組及證據評價組對專家提出的修改意見進一步討論、修改和完善，最終就所有推薦意見達成共識（專家共識度>80%認為達成共識）（表2）。
表2
中國兒童消化道異物管理指南（2021）臨床問題與推薦意見匯總表
1.11 指南的撰寫和外審
對推薦意見達成共識后，秘書組參考RIGHT撰寫指南初稿，撰寫完成后交由外審組成員（未直接參與該指南的制訂過程）對指南全文進行審閱，提出反饋意見，秘書組根據反饋意見對全文進行修改和完善，最終形成指南終稿，并交由指導委員會批準。
1.12 指南的傳播與實施
指南發布后，指南工作組將進行指南傳播和推廣工作。具體方式：① 在相關學術會議中介紹指南；② 撰寫本指南的解讀文章并在期刊上發表；③ 有計劃地在全國范圍內組織相關臨床醫師學習指南內容；④ 利用微信、微博和相關網站等途徑對本指南進行宣傳。
1.13 指南的更新
本指南工作組將持續關注該領域的相關研究，根據證據更新情況，適時啟動指南的更新工作，并在更新過程中遵循相關的更新方法和流程[33]。
2 推薦意見及依據
臨床問題1：兒童消化道異物的影像學檢查方法有哪些？
推薦意見1：懷疑異物誤吞建議進行X線平片檢查，但不建議使用鋇餐（2C）。X線平片檢查陰性后仍高度懷疑異物誤吞，或需要進一步明確異物位置及并發癥等情況時，推薦進行CT檢查（1B）。在兒童消化道異物及其并發癥檢查中也可考慮采用超聲檢查（2B）。
在進行影像學檢查前，應詳細詢問病史，了解異物的種類、形狀、誤吞時間及癥狀等信息[16]。懷疑異物誤吞時，盡管部分病例無臨床表現[3]，但也建議進一步采取影像學檢查，以明確患者病情。X線平片作為一種常見的影像學檢查，可以顯示硬幣、紐扣電池、磁性物體等不透X線異物的位置、大小、形狀和數量等特征，也有助于發現潛在的梗阻和穿孔等并發癥[16,34]。同時由于X線檢查具有用時較短、操作簡單、經濟成本低的優點，懷疑異物誤吞時建議首先進行X線平片檢查，取立位正、側位片。需要注意的是，由于密度分辨率較低、鄰近組織結構重疊等因素，對于魚刺等非常細小的異物，或果核、肉塊、塑料制品等可透X線異物，很難通過X線檢查發現，可能會造成漏診[16,35]。在使用X線進行檢查時，需注意區分紐扣電池和硬幣兩種異物，前者在X線正位片上常顯示“雙環征”，即2個同心圓的高密度影[36]。關于X線檢查中是否使用鋇劑，盡管有研究顯示對于一般情況良好的患者，X線鋇餐造影檢查有助于診斷消化道異物[37]，但是異物誤吞后可能導致瘺管發生，攝入鋇劑會增加誤吸風險，并且會對隨后的內鏡檢查造成一定干擾，因而一般不建議使用[10,12,38,39]。
CT檢查也是被廣泛應用的一種影像學檢查方法，相比于X線檢查，CT檢查密度分辨率高，無前后結構重疊的干擾，對異物的顯示比X線片清楚、準確[40]。現有研究顯示，CT對異物的診斷準確性較高[41-43]，且可以直接顯示異物的大小、形態、部位及并發癥[44]。同時，在使用CT圖像后處理技術（包括多平面重建、最大密度投影、容積再現等）后，對各并發癥檢出的特異度和敏感度均可以進一步提高[45]。但是CT檢查價格相對較高，也伴隨相對較高的射線輻射劑量[46]，因此我們推薦，X線平片檢查陰性后仍高度懷疑異物誤吞時可進行CT檢查明確診斷，并了解異物位置和并發癥等情況。兒童常見的消化道異物影像學和內鏡下表現見圖1。
圖1
常見的消化道異物影像學及內鏡下圖片
a：硬幣、紐扣電池、棗核；b：多枚磁性異物、別針、金屬紀念章；c：骨頭、圍棋子、立體貼畫。
除X線和CT檢查之外，近年來超聲在兒童消化道異物診斷中的應用也逐步受到關注。有研究顯示，超聲診斷兒童胃腸道異物的符合率為67.5%[47]。也有系統評價顯示，超聲檢查在識別軟組織異物方面的敏感度為72%［95%CI（57%，83%）］，特異度為92%［95%CI（88%，95%）］[48]。同時，超聲檢查無需考慮異物性質（是否透X線），可較為準確地顯示消化道異物的位置[49]，且不存在射線輻射。因此在兒童消化道異物的檢查中也可應用超聲進行輔助診斷。但需要注意的是超聲檢查呈現的是動態圖像，不便于反復查閱，且可能會因操作者個人經驗的不同對圖像結果的判斷產生誤差。
臨床問題2：兒童消化道異物內鏡手術的適應證有哪些？時機如何選擇？
推薦意見2：內鏡手術適用于取出消化道內無法自行排出，且未伴隨嚴重并發癥的異物，但需根據異物類型、大小及滯留位置和時間等選擇最佳取出時機（GPS）。以下情況建議進行急診內鏡：① 位于食管內的各類異物引起臨床癥狀、伴隨梗阻表現或滯留超過24 h；② 位于胃或十二指腸中的鈍性異物引起胃腸道梗阻和損傷表現；③ 位于食管、胃或十二指腸內的尖銳異物、紐扣電池及多個磁性異物或磁性異物合并金屬（注：紐扣電池位于胃內且無癥狀時建議行擇期內鏡）（2C）。以下情況建議進行擇期內鏡：① 位于食管內異物未引起臨床表現或未伴隨梗阻；② 位于胃或十二指腸內的異物引起臨床表現，但未達到急診內鏡指征；③ 胃內直徑≥2.5 cm或長度≥6.0 cm的異物、1～2周內未排出的單枚磁性異物或其他異物（GPS）。
內鏡手術在消化道異物處理中應用廣泛，是國內外消化道異物領域指南一致推薦的處理方式之一[5,10,12-14,16]，適用于在消化道內難以自行排出，且未伴隨嚴重并發癥（器官損傷、大量出血等）的異物[16,50,51]。在行內鏡手術前，需通過病史、臨床表現、異物特點、異物位置及實驗室檢查等對患者情況進行評估，以判斷內鏡操作的風險[16,52]。對消化道異物并發癥的處理，內鏡醫師需在內鏡手術前從手術器材、操作水平和醫院整體救治水平等方面進行充分評估，在有足夠能力應對各種突發情況時，方可進行，否則建議轉至上級醫院進行處理。鑒于異物在種類、位置、大小和滯留時間等方面存在差異，因而需要考慮最佳的治療時機，一般分為急診內鏡和擇期內鏡[16]。
急診內鏡原則上應在2 h內，最遲6 h內進行內鏡手術[10]，主要針對高危異物[16]。食管異物容易發生于食管3個生理狹窄[53]，其中，70%～75%位于頸部狹窄[54]。當異物嵌頓于食管，且引起臨床癥狀（如流涎、嘔吐、吞咽困難、疼痛、氣促、呼吸困難等）或滯留超過24 h，為避免病情進展，建議行急診內鏡手術[5,10,13]。位于胃或十二指腸中的鈍性異物引起臨床癥狀（如胃腸道梗阻和損傷表現），為及時控制病情，建議行急診內鏡手術[5,14,16]。研究顯示，尖銳異物發生出血、穿孔和感染等并發癥的可能性高于鈍性異物［OR=2.85，95%CI（1.08，7.50）］，與<12 h相比，當滯留時間為24～48 h［OR=4.04，95%CI（1.55，10.51）］和48～72 h［OR=8.48，95%CI（2.41，29.85）］時并發癥風險顯著增加[55]，因此建議無論尖銳異物滯留于任何位置或是否引起臨床癥狀，均應行急診內鏡手術[5,12,14]。紐扣電池滯留消化道時，可能會導致黏膜損傷、壞死，形成局部并發癥[56]，建議對誤吞紐扣電池的患者行急診內鏡手術（除紐扣電池滯留于胃內且無臨床癥狀時）[5,12-14]。同時有研究顯示，對于胃內的紐扣電池，超過12 h與在12 h內進行胃鏡手術相比，患者發生胃部損傷的風險顯著增加［OR=2.85，95%CI（1.08，7.50）］[57]，建議紐扣電池位于胃內但無癥狀時行擇期內鏡，但最好在12 h內取出。誤吞多個磁性異物或磁性異物合并金屬時，其形成的引力可能會導致腸壁壞死、穿孔、瘺管形成或腹膜炎等并發癥[58]，建議行急診內鏡治療[12,16]。
擇期內鏡原則上為24 h內行內鏡手術，主要針對普通異物[16]。研究顯示，誤吞異物與有效治療的時間間隔≤24 h和>24 h相比，可減少并發癥發生率和縮短術后住院天數[59]，建議對未達到急診內鏡指征的患者行擇期內鏡治療[16]，如異物位于食管內但未引起臨床表現或未伴隨梗阻[5,10,12-14]，或異物位于胃或十二指腸內伴隨臨床癥狀但未造成胃腸道損傷和梗阻[5,14,16]。對于直徑≥2.5 cm或長度≥6.0 cm的異物，考慮其很難通過幽門，不易從腸道排出，建議行擇期內鏡治療[10,13,14]。對于滯留在胃內超過1～2周的異物，考慮其很難自行排出[60]，在結合患者家屬意愿的基礎上，建議行擇期內鏡手術。對于誤吞的單枚磁性異物，一旦到達胃部，只要不會發生進一步攝入，或將其他磁性異物或金屬物體佩戴在患者身體或衣物上，危險性相對較低[14,61]，建議行擇期內鏡手術。需注意的是，擇期內鏡手術前應行影像學檢查以判斷異物的位置，避免不必要的操作[5]。
臨床問題3：兒童消化道異物隨診觀察的適應證有哪些？
推薦意見3：對誤吞單一小型鈍性異物（如磁性異物、小型紐扣電池和硬幣）且無明顯臨床癥狀的兒童，如果異物可以在胃腸內移行，建議進行臨床觀察和門診隨訪（2C）。
大多數兒童誤吞的異物都能自行且安全地通過胃腸道排出[5]。臨床上，如果無內鏡手術和外科手術指征，通常建議保守治療。現有文獻表明，對于誤吞的硬幣、紐扣電池和磁性異物等單一異物，患者可自行排出[60,62]，排出時間一般為到達胃部后4～6天，極少數異物會在4周內排出[13]，但直徑≥2.5 cm的異物無法通過幽門，長度≥6cm的異物無法通過十二指腸，因而難以自行排出[5,10,14]。因此，對于誤吞直徑<2.5 cm、長度<6 cm的鈍性異物患者，如果無明顯臨床癥狀，且影像學檢查可觀察到異物移行[62]，推薦臨床觀察和門診隨訪，但在這一過程中，需密切觀察患者是否出現胃腸穿孔或梗阻的臨床表現，也需考慮異物進入闌尾腔[63-65]和Meckel憩室[66]的可能，同時叮囑家長持續密切觀察糞便中是否排出異物。
臨床問題4：兒童消化道異物外科手術治療的適應證有哪些？
推薦意見4：對存在完全梗阻、嚴重穿孔、形成瘺管及由此引發其他嚴重并發癥的高危患者，或內鏡取出失敗及并發癥預防失敗的患者，推薦盡快進行外科手術（1D）。對于已通過十二指腸的鈍性異物，若出現臨床癥狀或在影像學上超過7天無進展，或內鏡無法取出，建議進行外科手術（2C）。對于已通過十二指腸的尖銳異物，若出現臨床癥狀或在影像學上超過3天無進展，或內鏡無法取出，建議進行外科手術（2C）。對于無法自然排出或出現腸梗阻的毒品包，建議積極行外科手術（2D）。
外科手術創傷大、感染風險高，只有少于1%的兒童消化道異物需要外科手術[17,60]。現有文獻表明，外科手術治療的潛在適應證主要包括出現并發癥、內鏡下異物取出失敗或內鏡下并發癥預防失敗，并發癥包括完全梗阻、嚴重穿孔和形成瘺管等，同時，當因以上并發癥引起其他嚴重并發癥情況，也推薦盡快進行外科手術[3,12,52]。
若患者隨診觀察或醫院就診時異物已到達下消化道，且出現臨床癥狀，經評估無法用內鏡取出，則應考慮外科手術。此外，對于下消化道異物，若長時間無進展，并發癥發生率將大大增加[67]，因此對于影像學檢查顯示長時間無進展的異物，或內鏡無法取出，應考慮外科手術。但影像學上有無進展的觀察時間需根據異物類型進行判斷，鈍性異物（已通過十二指腸）一般為7天[5,13,14,68]；尖銳異物（已通過十二指腸）一般為3天[5,13,14]。此外，毒品包破裂可能有致命的危險，為內鏡處理禁忌證，因此不應嘗試內鏡取出。當毒品包無法自行排出或存在腸梗阻跡象時，建議積極行外科手術；如果懷疑毒品包破裂，應立即手術并緊急咨詢藥物毒性[13,14]。
臨床問題5：兒童消化道異物內鏡手術常用的技巧有哪些？
推薦意見5：取出異物時，建議異物長軸方向與消化道管腔方向保持一致（GPS）。取較大異物時應謹慎操作，建議邊充氣、邊取出（GPS）。異物到達食管上端后，建議使患者下頜后仰，取出異物（GPS）。進行兒童消化道異物內鏡手術時，建議根據異物特點選用適當的器械（GPS）。
內鏡下消化道異物取出存在一定風險，操作不當可能會導致出血、穿孔等并發癥的發生，若采用一定技巧，則能夠有效避免并發癥的發生。異物取出前，建議患者采取左側臥位或臀高平臥位，以免異物繼續向下移行[69]。取出異物時，盡量使其長軸與消化道管腔平行，避免銳利的異物劃傷消化道黏膜，特別是長形帶尖的異物，如牙簽、針、骨頭、魚刺、注射針等，應使其尖端向下[70]。在取較大異物時應謹慎操作，緩慢取出，忌粗暴，同時充氣使消化道管腔擴張，避免異物嵌頓造成更大的損傷[1]。當異物進入食管上段后，盡可能使患者下頜后仰，以利于異物取出，但應注意防止異物脫落滑入氣管、后鼻道[69,71]。同時，在手術過程中可考慮采用肌松劑使食管肌肉松弛，以便于內鏡插入和操作，提高異物取出成功率[72]。
對于兒童消化道異物內鏡手術，建議根據異物特點選用適當的器械（包括取物附件及保護器材），可提高異物取出率，減少操作不當造成的消化道損傷[16,73,74]。常用的器械包括異物鉗（活檢鉗、鼠齒鉗、鱷口鉗、鼠齒鱷口鉗、三爪鉗、五爪鉗、磁性異物鉗/器等）、圈套器、網籃、外套管、網兜、膠薄膜袋、透明帽等[16,50,69,75,76]，如圖2所示。其中，鼠齒鉗和圈套器的使用最為廣泛[77]。器械的選擇取決于異物大小、形狀、種類等，如長形異物常選用圈套器和網籃，較小的圓球形異物常選用網兜，扁平異物（如硬幣、紐扣等）首選異物鉗，金屬異物、磁性異物等可嘗試在磁性異物鉗/器吸引下取出[78]，具體見表3[5,10,16]。
圖2
兒童消化道異物內鏡手術常用器械
a：鼠齒鱷口鉗；b：活檢鉗；c：圈套器；d：三爪鉗、五爪鉗；e：異物網籃；f：取石網籃；g：小腸鏡外套管；h：透明帽；i：磁性異物取出器。
表3
兒童消化道異物內鏡手術常用器械
本指南制訂工作組收集并整理了常見異物的取出視頻，視頻中包括了不同異物的器械選擇及取出技巧，以供參考，視頻可與本文通信作者聯系獲取。
臨床問題6：兒童消化道異物內鏡手術圍手術期管理的要點有哪些？
推薦意見6：推薦術前全面收集患者病史，包括異物類型、大小、數量、形狀及部位，誤吞異物時間及最后進食時間等（1C）。建議術前向患者家長或法定監護人告知手術過程、風險及并發癥，并讓其簽署知情同意書（GPS）。建議患者擇期內鏡術前禁食6～8 h、禁水至少2 h；急診內鏡術前可酌情放寬禁食、水時間（2C）。推薦患者在術前進行血常規、凝血功能、肝腎功能、輸血前檢查及心電圖、胸部X線等常規、必要的實驗室檢查及輔助檢查（1C）。對于經肛小腸鏡或結腸鏡取出下消化道異物前進行腸道準備：<2歲的患者建議使用生理鹽水灌腸，此外還可考慮聚乙二醇電解質散或乳果糖；≥2歲的患者建議高劑量分次使用聚乙二醇電解質散（2C）。
內鏡下取出不同異物需要使用不同的器械，且異物的數量及位置也在一定程度上影響手術難度及時間，故在術前建議全面收集患者病史，包括異物的類型、大小、數量、形狀和部位，異物誤吞時間及最后進食時間及既往病史等[10,50]。此外，建議術前向患者家長或法定監護人告知手術必要性、手術過程、手術風險和可能出現的并發癥，并讓其簽署知情同意書[79,80]。需在術前告知家長或法定監護人，因消化道異物動態移行特點，可能存在術中內鏡無法探及或取出。
血常規能夠提示患者是否存在出血、感染等情況，凝血功能、肝腎功能、心電圖及胸部X線等實驗室檢查結果有助于評估內鏡、手術等操作風險[16,38,81]。對于可疑存在并發癥的消化道異物患者，必要時行實驗室檢查評估病情[14]及后續內鏡或手術操作的風險[17]，尤其當消化道異物嵌頓時間較長，或生命體征不平穩的情況下，更應該重視實驗室檢查及輔助檢查結果[17]。
內鏡手術前患者需進行飲食準備，同時了解術前最后一次進食時間、進食種類及進食量，從而判斷胃排空時間，決定麻醉及手術時間。一般飲水后2 h排空，流食、半流食4 h排空，固體食物需要6～8 h排空[82]。內鏡術前需禁食6～8 h，禁水至少2 h時，急診內鏡患者可酌情放寬禁食和禁水時間[16,50]。對于新生兒，需禁食母乳4 h[82]；對于胃動力不足的患者需延長禁食時間[79]。
結腸異物相對少見[83]，如果動態影像學檢查提示異物位置無移行時，應考慮在結腸鏡下取出異物。無痛結腸鏡除要求禁飲食外，還需進行腸道準備。本指南參考《中國兒童消化內鏡診療相關腸道準備快速指南（2020）》[84]的推薦意見，推薦<2歲的兒童使用生理鹽水灌腸進行腸道準備，同時還可考慮聚乙二醇電解質散或乳果糖；≥2歲的兒童高劑量分次使用聚乙二醇電解質散進行腸道準備。
臨床問題7：兒童誤吞紐扣電池的處理流程是什么？
推薦意見7：當紐扣電池位于食管，推薦行急診內鏡取出（1B）。當紐扣電池位于胃內且無癥狀時，建議行擇期內鏡，并定期行X線檢查以監測其排出。當紐扣電池位于胃內，且有以下情況建議行急診內鏡取出：① 患者出現胃腸道癥狀；② 同時誤吞多枚紐扣電池；③ 紐扣電池在胃內停留超過48 h；④ 紐扣電池直徑≥20 mm（2D）。當紐扣電池已通過十二指腸，建議每1～2天進行X線檢查以跟蹤電池的移行情況，直到電池排出體外（2C）。
紐扣電池作為一種特殊異物，有時會造成消化道梗阻，更為嚴重的是可能會產生苛性堿燒傷（堿性電解質釋放）、電燒傷（由于黏膜和具有剩余電荷的電池之間產生電流引起的灼傷）、機械損傷（黏膜壓迫引起的缺血性壞死）等病理損傷，短時間內可引起食管潰瘍、穿孔、縱隔感染等，甚至可能危及生命[85]。對懷疑誤吞紐扣電池的患者，臨床醫師在診斷過程中需根據臨床表現和影像學檢查綜合判斷，同時關注紐扣電池嵌頓位置、大小、數量和滯留時間等。
研究顯示紐扣電池嵌頓于食管僅2～2.5 h即可造成食管嚴重燒傷、食管狹窄等并發癥[86]。通常情況下，患者就診時已出現臨床癥狀，如吞咽困難、嘔吐、發熱、嘔血、黑便和腹痛等[87-89]。因此，若患者誤吞紐扣電池，需盡快行內鏡手術取出。如不能及時取出，可早期、多次攝入蜂蜜或硫糖鋁，以減輕紐扣電池對食管的損傷程度，改善患者預后[90,91]。
紐扣電池滯留于胃內時僅25%的患者存在胃部癥狀，損傷率較低，但胃黏膜損傷與紐扣電池滯留時間相關，紐扣電池胃內滯留12h后取出造成的胃部可視化損傷的發生率是12 h內取出的4.5倍[57]。同時有指南建議年齡>5歲的無癥狀兒童擇期內鏡下取出胃內紐扣電池[5]。綜上，本指南建議紐扣電池位于胃內但無癥狀時行擇期內鏡，但最好在12 h內取出，同時需通過X線檢查監測紐扣電池移行情況[5]；針對出現胃腸道損傷的患者行急診內鏡。另外，紐扣電池的大小、數量及滯留時間也決定著內鏡的治療時機，對于直徑≥20 mm的紐扣電池[92]、同時誤吞多枚紐扣電池[93]，或紐扣電池在胃內停留超過48 h的情況[94]，盡管最初可能沒有癥狀，但也會導致胃部嚴重損傷，因而建議行急診內鏡。
研究顯示85.4%的紐扣電池通過十二指腸后可在72 h內排出體外[95]。多部指南[13,15,96]建議：對于已通過十二指腸的紐扣電池每3～4天進行一次X線檢查以跟蹤電池的移行情況，直到電池排出體外。結合中國國情及患者意愿，建議X線檢查頻次縮短為每1～2天。綜上，本指南建議對已通過十二指腸的紐扣電池進行臨床觀察，必要時干預治療。推薦兒童誤吞紐扣電池的具體處理流程見圖3。
圖3
紐扣電池處理流程圖
臨床問題8：兒童誤吞棗核（尖銳異物）的處理流程是什么？
推薦意見8：對食管、胃和十二指腸內的棗核（尖銳異物），無論有無消化道癥狀，均建議行急診內鏡取出（2C）。對已通過十二指腸的棗核（尖銳異物），若無癥狀，建議臨床隨診觀察；若有腸梗阻、腸穿孔征象，建議外科手術取出（GPS）。
尖銳異物在兒童消化道異物中較為常見[6,97]，易造成穿孔[98]，且是造成穿孔的最常見異物類型[51,55]。兒童因消化道管腔相對狹小，一旦誤吞異物容易發生異物滯留，并導致窒息、消化道出血和穿孔等并發癥。其中食管穿孔的危害較大，可能導致大出血甚至死亡。食管穿孔的部位以食管上段最為常見，其臨床表現常缺乏特異性，可有發熱、吞咽困難、流涎、嘔吐和腹痛等表現，嚴重時出現氣促及呼吸困難等[51,99]。下消化道穿孔常表現為急腹癥表現，其中以中下腹或右下腹多見，這可能與穿孔部位多位于回腸末端有關，故要注意與急性闌尾炎鑒別診斷，還可能出現腹膜刺激征（腹部壓痛、反跳痛、肌緊張）等表現[16,100]，若患者出現上述相關癥狀，需要及時進行診斷和治療。
有關消化道異物處理的多篇指南均建議要根據尖銳異物嵌頓的位置進行緊急內鏡處理，當懷疑吞入尖銳異物時，必須對患者進行評估以確定異物的類型和位置，即使在影像學檢查結果為陰性時，也要進行內鏡檢查[13]。多部指南[5,14]均建議無論是在食管、胃還是十二指腸，尖銳異物均應行內鏡緊急取出，最佳時機分別為4 h和2 h內，也有指南[5]強調在胃和十二指腸近端的尖銳異物，即使患者無癥狀，也應及時內鏡取出。現有研究顯示，已通過十二指腸的尖銳異物可每天通過影像學隨訪追蹤，若3天內沒有進展則考慮手術取出[101]。隨診觀察期間還應指導患者報告是否出現腹痛、嘔吐、嘔血、持續體溫升高或黑便等癥狀[102,103]，一旦出現腸梗阻、腸穿孔征象，建議行外科手術取出。推薦兒童誤吞棗核（尖銳異物）的具體處理流程見圖4。
圖4
棗核（尖銳異物）處理流程圖
臨床問題9：兒童誤吞多枚磁性異物的處理流程是什么？
推薦意見9：對于滯留在食管、胃和十二指腸內的多枚磁性異物，建議行急診內鏡處理（2D）。胃鏡探查不能取出或不能完全取出，且患者無臨床癥狀，多枚磁性異物不斷移行時，建議密切觀察；若多枚磁性異物持續停留在同一位置或出現臨床癥狀，建議外科手術處理；當內鏡探查發現已經出現胃腸道穿孔時，建議外科手術處理（2D）。
多部指南及共識中均有提及兒童誤吞多枚磁性異物或單枚磁性異物合并金屬異物的情況，部分建議行急診內鏡取出異物[5,16]，也有建議在24 h內使用內鏡將異物取出[10,14]。但考慮到多枚磁性異物在體內時間越長，并發癥風險越高，在可用內鏡取出磁性異物時，本指南建議行急診內鏡處理。
當內鏡探查不能取出或不能完全取出，且患者無臨床癥狀、磁性異物不斷移行時，可密切觀察；但多枚磁性異物停留在同一位置時間過長或者患者出現臨床癥狀時，需要考慮外科手術[14]。多篇研究結果顯示采取內鏡或外科手術方式可成功取出多枚磁性異物或單枚磁性異物合并金屬異物，且預后良好[104-107]。多篇病例系列研究中對于誤吞多枚磁性異物患者的處理流程為先行內鏡取出，胃鏡探查不能取出時（磁性異物位于十二指腸、小腸或結腸時），聯合外科手術治療；當胃鏡檢查發現已經出現胃腸道穿孔時，也應考慮進行外科手術[105,106]。但有病例報告對于胃鏡探查發現胃腸道穿孔的患者，采取金屬夾夾閉處理穿孔，預后良好[108]。此外，有研究指出接受外科手術治療的患者誤吞磁性異物后的平均就診時間要長于未接受外科手術治療的患者[107]，建議對誤吞磁性異物的患者盡早進行處理，以降低患者外科手術治療的概率及出現并發癥的風險。推薦兒童誤吞多枚磁性異物的具體處理流程見圖5。
圖5
多枚磁性異物處理流程圖
*：內鏡探查異物不能取出包括：① 內鏡下未探及異物；② 影像學提示異物聚集于上消化道，但內鏡下探及異物數目少于影像學及病史所提示異物數目，不能取出異物，聯合外科手術；內鏡探查異物不能完全取出即影像學提示異物分散于上下消化道，內鏡下探查部分異物，可取出異物后密切觀察。
臨床問題10：兒童胃石癥的處理流程是什么？
推薦意見10：對于植物性胃石癥，當胃石體積小、質地松軟時，建議使用藥物或其他助溶性物質溶解后待其自然排出；溶石治療失敗，質地較硬且藥物不能溶解的胃石建議碎石后內鏡下治療；當溶石治療聯合內鏡下治療失敗或合并嚴重并發癥時，建議采用外科手術治療（2C）。對于毛發性胃石癥，胃石體積小時可考慮內鏡下取石，內鏡下取石治療失敗時建議外科手術治療（2D）。
兒童胃石根據攝入物質性質主要分為植物性胃石和毛發性胃石。胃石癥的治療方法主要包括藥物溶石治療、內鏡下碎石治療、外科手術治療及多種方式聯合治療[16,109,110]。藥物溶石治療通常為口服碳酸氫鈉溶液、質子泵抑制劑、果膠酶等消化酶制劑、促胃腸動力藥及其他助溶性物質（如碳酸飲料）等[16,109,111-113]。內鏡下碎石治療包括激光碎石術、圈套器+異物鉗、活檢鉗、網籃、五爪鉗、鼠齒鉗、氬離子凝固裝置和電動液壓碎石設備進行碎石[109,114,115]。外科手術治療主要采用剖腹手術治療和腹腔鏡胃切開治療[109]。考慮到胃石性質會影響治療方案的選擇，因而建議根據胃石特點選擇合適的治療方式。
對于植物性胃石，主要通過藥物溶石、內鏡下碎石、藥物溶石聯合內鏡碎石和外科手術進行治療[110,116-118]。現有研究結果顯示，對病程在15天之內，胃石大小為2～5 cm的患者可行藥物治療；對病程較長、胃石大小>5 cm的患者可行內鏡下取石[117]；若發生急性并發癥（如腸梗阻）需行手術治療[116,117]。有研究表明，藥物溶石治療和內鏡治療相比，藥物溶石治療住院費用較低，治愈率與住院時間無明顯差異[119]；也有研究表明內鏡治療的臨床癥狀完全緩解時間、住院時間、2周后復查胃鏡顯示胃石殘存率和并發癥發生率均明顯低于藥物治療[120]。
對于毛發性胃石，主要通過內鏡下取石和外科手術（包括剖腹手術和腹腔鏡手術）進行治療[110,121,122]，在臨床實踐中，外科手術是主要的治療方式[121]。一般對于體積較小的毛發性胃石，可考慮內鏡下取石治療[123]；若取石失敗，進行外科手術治療[109,121,124,125]；若患者出現梗阻、出血、穿孔和腹膜炎等嚴重并發癥時，也應及時行外科手術治療[121]。同時，患者術后建議在精神疾病專科繼續進行心理干預和藥物治療，并堅持長期隨訪，以避免復發[121,122]。
臨床問題11：兒童消化道異物內鏡手術應選擇何種麻醉方式？
推薦意見11：推薦在全身麻醉下開展兒童消化道異物內鏡手術（1B）。預期手術時間較長或<1歲患者，推薦氣管插管全身麻醉（1D）。
對患者行內鏡手術時，由于其配合度較低，且對內鏡的耐受性較差，導致手術處理時間較長、操作相對復雜，甚至可能造成異物移位，因此需要在內鏡手術前對患者進行全身麻醉[16]。現有研究結果顯示靜脈復合全身麻醉下胃鏡比普通胃鏡的異物取出成功率更高，時間更短，不良反應發生率更低[126-128]，因而本指南推薦在全身麻醉下開展兒童消化道異物內鏡手術。
年齡<1歲的兒童氣道更窄，且食管下端括約肌發育不成熟，控制能力差，常發生胃食管反流，因此氣管阻塞的風險高，而氣管插管全身麻醉可以提供全面的氣道保護[129]。同時，對于預計手術時間較長的情況，也推薦進行氣管插管全身麻醉，以降低氣管阻塞風險。多部指南也建議兒童應在氣管插管全身麻醉情況下進行操作取出異物[5,13,14,16,130]，且在麻醉前應對患者的呼吸狀態和氣道進行評估[5,13,14,130]。需要注意的是，內鏡手術前應與患者家屬充分溝通，告知手術相關風險及并發癥；術中防止反流誤吸；術后關注肌肉松馳作用的消除[130]。
臨床問題12：兒童消化道異物并發癥的危險因素及處理方法有哪些？
推薦意見12：兒童消化道異物并發癥的危險因素主要有患者年齡（<3歲）、異物形狀或長度（尖銳異物、長形異物）、異物類型及性質（磁性異物、紐扣電池、金屬、塑料、腐蝕性物質）、異物數量（≥2個）、異物滯留時間（>24 h）、異物嵌頓位置（食管）及基礎疾病（包括兒童消化道畸形、吞咽障礙、賁門失弛緩癥和食管炎等）（2C）。兒童消化道異物并發黏膜滲血或出血量小時建議采用局部藥物止血，若存在小血管破裂則建議采取金屬夾夾閉、皮圈套扎或高溫凝固止血（2C）。兒童消化道異物并發穿孔時，建議小瘺口予以金屬夾夾閉或聯合尼龍繩圈套治療，較大食管瘺口置入覆膜支架治療或外科手術治療，封閉瘺口前如有滲出或感染則需引流并予以抗生素治療（2C）。兒童消化道異物并發管腔狹窄時，建議嘗試內鏡下治療（2C）。
消化道異物的種類繁多、形狀各異，常導致消化道黏膜糜爛、潰瘍、出血、穿孔及消化道梗阻、食管氣管瘺、食管主動脈瘺等一系列并發癥[51,131-133]，若處理不及時很可能導致患者死亡。因此，及時識別并發癥相關危險因素并盡早處理對兒童消化道異物患者至關重要。多項研究和指南對消化道異物所致并發癥的危險因素進行了探討，且較為一致，主要包括患者年齡（<3歲）、異物形狀或長度（尖銳異物、長形異物）、異物類型及性質（磁性異物、紐扣電池、金屬、塑料、腐蝕性物質）、異物數量（≥2個）、異物滯留時間（>24 h）、異物嵌頓位置（食管）及基礎疾病（包括兒童消化道畸形、吞咽障礙、賁門失弛緩癥和食管炎等）[3,16,17,50,68,97,134-138]。
兒童消化道異物并發癥對患者的生命安全存在一定威脅。因此當誤吞異物時需及時取出，避免并發癥發生及進展，具體方式及時機詳見相應臨床問題。同時，在取出異物的過程中還需要對相應的并發癥進行治療。黏膜糜爛滲血且出血量小時采用局部用藥止血[139]，可用鹽酸腎上腺素、凝血酶等；小血管破裂出血時采取金屬夾止血、皮圈套扎止血及高溫凝固止血等[139]。異物并發穿孔嚴重時甚至會威脅生命，需要緊急處理。以食管氣管瘺為例，對于直徑<2 cm的新鮮穿孔或瘺口可用金屬夾夾閉或聯合尼龍繩圈套治療，當穿孔及瘺口直徑>2 cm時可以在內鏡直視下置入覆膜支架或行外科手術治療，若并發胸腔感染常需要引流及抗生素治療[17,140-143]。腸內營養支持是治療食管穿孔的一種重要輔助手段，結合合理的抗感染治療可大大提高患者生存率[144]。若并發管腔狹窄常用內鏡下治療，包括球囊擴張術、放射狀切開術、支架置入術、藥物注射治療等[140]。以上消化道異物并發癥的相關治療不理想或嚴重危及患者生命時可考慮外科手術治療，以免延誤病情[17,133,140,145,146]。
3 討論
本指南是國內第一部兒童消化道異物管理指南，且系統檢索了不同等級臨床證據和應用了GRADE分級系統，為各級各類接診兒童消化道異物的臨床醫師提供了符合中國國情的兒童消化道異物診療指導，指出了兒童消化道異物臨床研究的方向，推進了我國兒童消化道異物規范化管理的進程，在我國兒童消化系統疾病診療領域具有重要意義。但本指南在制訂過程中，仍存在一定的局限性，如指南工作組成員中基層醫師占比較小、雖撰寫計劃書但未公開發表等。本指南在制訂過程中也發現兒童消化道異物管理方面仍有許多臨床研究空白，并對其進行了歸納總結，未來需要全國兒科消化內鏡同道開展更多高水平、多中心的研究來探索和驗證。本指南也將根據證據情況進行更新，期望更好地指導臨床工作，以推動兒童消化內鏡工作的進步與發展，達到助力兒童健康的目標。
4 未來研究建議
指南制訂工作組基于當前證據檢索情況，對目前存在的研究空白進行系統的梳理和總結，提出以下未來亟需解決或需進一步研究的方向：① 研究針對兒童群體的不同影像學檢查對不同類型消化道異物的診斷準確性；② 繼續開展研究以明確消化道異物內鏡手術、外科手術和隨診觀察的適應癥；③ 開展大型多中心隊列研究探索各類型異物通過十二指腸后排出體外的時間；④ 進一步分析兒童消化道異物內鏡手術成功或失敗的經驗，總結梳理內鏡手術的常用技巧；⑤ 進一步開展研究探討兒童消化道尖銳異物的處理方式及流程；⑥ 針對兒童消化道異物，開展隨機對照試驗對比氣管插管全身麻醉和靜脈全身麻醉的效果；⑦ 探討不同性質和體積的胃石治療方式；⑧ 探討兒童消化道異物并發癥不同治療方式的效果。
附件：異物取出視頻、《中國兒童消化道異物管理指南（2021）》利益沖突聲明表、臨床問題調研結果、德爾菲調研結果等相關附件均可聯系通信作者獲取。
《中國兒童消化道異物管理指南（2021）》制訂工作組名單
首席臨床專家：方瑩（西安交通大學附屬兒童醫院消化內科）
首席方法學家：陳耀龍（蘭州大學循證醫學中心）
指導委員會：李兆申（海軍軍醫大學長海醫院消化內科），令狐恩強（解放軍總醫院第一醫學中心消化內科醫學部），張澍田（首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科），金震東（海軍軍醫大學長海醫院消化內科），周平紅（復旦大學附屬中山醫院內鏡中心），王寶西（空軍軍醫大學第二附屬醫院兒科），呂喆（西安交通大學附屬兒童醫院院長辦公室）
秘書組：王華（西安交通大學附屬兒童醫院消化內科），梅天璐（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院消化科），王雷（海軍軍醫大學長海醫院消化內科），徐曉玥（復旦大學附屬中山醫院內鏡中心），張波（解放軍總醫院第一醫學中心消化內科醫學部）
證據評價組：劉輝、蘭慧、劉云蘭、任夢娟、孫雅佳、王玲、吳守媛、張娟娟、趙俊賢、趙思雅、蘇仁鳳（蘭州大學公共衛生學院/蘭州大學循證醫學中心），楊楠、王子君（蘭州大學基礎醫學院/蘭州大學循證醫學中心）
共識組（按姓氏漢語拼音排序）：柴寧莉（解放軍總醫院第一醫學中心消化內科醫學部），次仁央金（西藏自治區人民醫院消化內科），單慶文（廣西醫科大學第一附屬醫院兒科），杜奕奇（海軍軍醫大學長海醫院消化內科），胡海燕（山西省兒童醫院消化內科），孔赤寰（首都兒科研究所附屬兒童醫院普外科），李鵬（首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化分中心），李巍（首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科），劉梅（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院消化內科），劉志峰（南京醫科大學附屬兒童醫院消化科），石潤海（泉州市兒童醫院消化內科），萬盛華（江西省兒童醫院消化內科），王瑩（上海交通大學醫學院附屬新華醫院兒消化營養科），王洛偉（海軍軍醫大學長海醫院消化內科），王淑芳（解放軍總醫院第一醫學中心消化內科醫學部），王玉梅（鄭州大學第三附屬醫院 河南省婦幼保健院小兒消化內科），魏緒霞（山東大學齊魯兒童醫院消化內科），吳成（安徽省兒童醫院消化內科），謝詠梅（四川大學華西第二醫院消化兒科），徐雷鳴（上海交通大學醫學院附屬新華醫院消化內鏡診治部），徐曉楠（蘭州大學第二醫院小兒消化科），楊洪彬（西安交通大學附屬兒童醫院消化內科），張俐（哈爾濱市兒童醫院消化內科），張晶（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院消化科），張俊華（銀川市婦幼保健院兒科），張曉梅（內蒙古自治區人民醫院兒科），趙瑞芹（河北省兒童醫院消化內科），鐘雪梅（首都兒科研究所附屬兒童醫院消化內科），張含花（西安交通大學附屬兒童醫院消化內科）
外審組：李在玲（北京大學第三醫院兒科），廖專（海軍軍醫大學長海醫院消化內科），鄒曉平（南京鼓樓醫院消化科），楊愛明（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院消化內科）
利益沖突：秘書組收集了工作組所有成員的利益沖突聲明表，指導委員會對所有成員的利益沖突進行了評估，結果為所有成員均不存在利益沖突。
消化道異物是指消化道內不能被消化且未及時排出而滯留的各種物體，是消化科常見的危急癥之一[1]。有數據顯示，2015年美國每10 000名兒童中有17.9名發生消化道異物[2]，中國尚無相關的流行病學數據報道。對2016年1月1日～2021年10月5日文獻報道的中國兒童消化道異物病例進行整理分析發現，兒童病例數量已達到17 000余例，而實際發病例數可能遠超這一數據。兒童本性好奇、喜歡探索，安全防范意識較差[3]，因而異物誤吞在兒童中尤為常見[4]。有研究報道，5歲及以下兒童在兒童消化道異物患者中占比高達75%，同時有更高的并發癥和死亡風險[5]。國內外研究均顯示，硬幣為最常見的消化道異物，通常不會引起嚴重并發癥[3,6-8]。但隨著兒童消化道異物種類愈加復雜多樣，如電池、磁性異物、毛發、別針、塑料筆帽、玩具、電動牙刷頭、大頭針、圖釘、乳牙、筆頭、棗核、雞骨、螺絲釘等[9]，其并發癥及死亡風險也隨之增加。由于異物大小、種類、數量、性質、嵌頓部位及滯留時間不同，臨床處理方式、轉歸及結局也會不同，其中約80%～90%的消化道異物可自行排出，10%～20%的消化道異物需要內鏡處理，少于1%的消化道異物需要外科手術處理[2]。
由于兒童消化道異物為突發事件，處理不及時或處理不當會產生嚴重后果，增加家庭及社會負擔。因此，消化道異物的早發現、早診斷和早治療尤為重要。目前，國內外已發布了十余部有關消化道異物的指南和共識[5,10-17]，內容主要涉及消化道異物的診斷、治療和管理，但尚無針對中國兒童的消化道異物指南發布。基于此，中華醫學會消化內鏡學分會兒科協作組聯合中國醫師協會內鏡醫師分會兒科消化內鏡專業委員會牽頭制訂《中國兒童消化道異物管理指南（2021）》，旨在通過系統檢索和專家共識，形成基于循證證據的推薦意見，以期指導和促進各級各類接診兒童消化道異物的臨床醫師更規范、更科學地進行兒童消化道異物診斷及治療，從而全方位優化兒童消化道異物管理。
1 指南制訂過程
1.1 指南目的
指導和促進各級各類接診兒童消化道異物的臨床醫師更規范、更科學地進行兒童消化道異物的診斷和治療。
1.2 指南制訂方法
本指南由中華醫學會消化內鏡學分會兒科協作組、中國醫師協會內鏡醫師分會兒科消化內鏡專業委員會和國家兒童區域醫療中心（西北）暨西安交通大學附屬兒童醫院聯合發起，由蘭州大學健康數據科學研究院、蘭州大學GRADE中心、蘭州大學Cochrane中心、中華醫學會雜志社指南與標準研究中心和中國醫學科學院循證評價與指南研究創新單元提供方法學與證據支持。啟動時間為2020年11月9日，定稿時間為2021年10月30日。本指南的設計和規劃基于世界衛生組織發布的《世界衛生組織指南制訂手冊》[18]及中華醫學會發布的《制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》[19]進行，并借鑒了《臨床實踐指南的制訂方法與步驟》[20]、《指南2.0：為成功制定指南而系統研發的全面清單》[21]等。同時，在具體的制訂和撰寫過程中，參考了指南研究與評估的評價（appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）工具[22]，并遵循了國際實踐指南報告規范（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）[23,24]。
1.3 制訂工作組
本指南的制訂工作組由消化科、普外科、兒內科、兒外科和循證醫學等學科的專家組成，制訂工作組成員按照主要職能，劃分為首席專家、指導委員會、秘書組、證據評價組、共識組和外審組。所有制訂工作組成員均填寫了《〈中國兒童消化道異物管理指南（2021）〉利益沖突聲明表》，均聲明不存在與本指南相關的經濟或非經濟利益沖突。
1.4 指南注冊
本指南在制訂初期撰寫了計劃書，并在國際實踐指南注冊平臺（http://www.guidelines-registry.cn）進行了中英文雙語注冊（注冊編號：IPGRP-2021CN217）。
1.5 指南的使用者與目標人群
本指南的使用人群為各級各類接診兒童消化道異物的臨床醫師。所針對的目標人群為0～18周歲的消化道異物患者。
1.6 臨床問題調研與遴選
本指南的臨床問題遴選由3個步驟組成：① 對消化道異物領域已發表的指南進行系統查找和閱讀，在此基礎上，結合對部分臨床醫師的調研和訪談結果，初步擬定了17個臨床問題。② 通過在線問卷的形式，對初步擬定的臨床問題進行重要性調研，并邀請臨床醫師和患者補充重要但尚未被納入的問題。共收集到來自全國31個省、自治區和直轄市59家醫院67個科室的71份有效問卷及來自患者的3份有效問卷，新增30個臨床問題，并對其進行去重和合并。③ 召開專家組會議，對臨床問題調研結果和新增問題清單進行討論，最終確定本指南所關注的12個臨床問題。
1.7 證據檢索與篩選
按照人群、干預、對照、結局（population、intervention、comparison、outcome，PICO）原則，證據評價組對需解決的12個臨床問題進行解構，然后分別制定包含主題詞和自由詞的檢索策略，并進行系統檢索。① 檢索英文數據庫MEDLINE（Via PubMed）、Web of Science和EMbase，中文數據庫CNKI、WanFang Data和SinoMed，主要納入系統評價、Meta分析、隨機對照試驗、隊列研究、病例-對照研究、病例系列、病例報告和指南等；② 檢索世界衛生組織（https://www.who.int/）、國際指南協作網（https://g-i-n.net/）、蘇格蘭校際指南網絡（https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/）、英國國家衛生與臨床優化研究所（https://www.nice.org.uk/）和中華醫學知識庫（http://seleguide.yiigle.com/home/zhinan）等專業機構網站，主要納入消化道異物相關指南；③ 補充檢索Google學術、百度學術等其他網站，同時追溯納入文獻的參考文獻，并咨詢相關領域的專家。檢索時限均為建庫至2021年7月20日。完成文獻檢索后，針對每個臨床問題，均由2位證據評價組成員按照文獻題目、摘要和全文的順序逐級獨立篩選文獻，確定納入符合具體臨床問題的文獻（發表語言限定為中、英文），完成篩選后2人進行核對，如存在分歧，則通過共同討論或咨詢第三方協商確定。
1.8 證據質量評價
對不同類型的研究選用不同的證據質量評價工具進行評價。使用系統評價偏倚風險評價工具2（a measurement tool to assess systematic reviews 2，AMSTAR 2）[25,26]對系統評價和Meta分析進行偏倚風險評價；分別使用Cochrane 偏倚風險評價工具（risk of bias，ROB，針對隨機對照試驗）[27]、紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS，針對隊列研究和病例-對照研究）[28]和加拿大衛生經濟研究所量表（institute of health economics，IHE，針對病例系列和病例報告）[29]對相應的原始研究進行偏倚風險評價。評價過程由2位證據評價組成員獨立完成，如存在分歧，則通過共同討論或咨詢第三方協商解決。
1.9 證據分級
使用推薦意見分級的評估、制訂和評價體系（grades of recommendations assessment, development and evaluation，GRADE）對每個臨床問題的證據質量和推薦意見強度進行分級[30,31]，見表1。對于部分無證據支持的臨床問題，本指南依據專家臨床經驗，形成基于專家共識的推薦意見，即良好實踐主張（good practice statement，GPS）[32]。
表1
證據質量與推薦強度分級（GRADE）
1.10 推薦意見的形成
指南指導委員會、秘書組及證據評價組基于國內外現有證據情況，同時考慮中國患者的偏好與價值觀，干預措施的成本、利弊和可及性等后，通過討論初步形成符合我國臨床診療實踐的推薦意見，分別于2021年10月20日和2021年10月27日進行2輪推薦意見的德爾菲調查，共收集到30條專家修改意見。在現有證據的基礎上，指南指導委員會、秘書組及證據評價組對專家提出的修改意見進一步討論、修改和完善，最終就所有推薦意見達成共識（專家共識度>80%認為達成共識）（表2）。
表2
中國兒童消化道異物管理指南（2021）臨床問題與推薦意見匯總表
1.11 指南的撰寫和外審
對推薦意見達成共識后，秘書組參考RIGHT撰寫指南初稿，撰寫完成后交由外審組成員（未直接參與該指南的制訂過程）對指南全文進行審閱，提出反饋意見，秘書組根據反饋意見對全文進行修改和完善，最終形成指南終稿，并交由指導委員會批準。
1.12 指南的傳播與實施
指南發布后，指南工作組將進行指南傳播和推廣工作。具體方式：① 在相關學術會議中介紹指南；② 撰寫本指南的解讀文章并在期刊上發表；③ 有計劃地在全國范圍內組織相關臨床醫師學習指南內容；④ 利用微信、微博和相關網站等途徑對本指南進行宣傳。
1.13 指南的更新
本指南工作組將持續關注該領域的相關研究，根據證據更新情況，適時啟動指南的更新工作，并在更新過程中遵循相關的更新方法和流程[33]。
2 推薦意見及依據
臨床問題1：兒童消化道異物的影像學檢查方法有哪些？
推薦意見1：懷疑異物誤吞建議進行X線平片檢查，但不建議使用鋇餐（2C）。X線平片檢查陰性后仍高度懷疑異物誤吞，或需要進一步明確異物位置及并發癥等情況時，推薦進行CT檢查（1B）。在兒童消化道異物及其并發癥檢查中也可考慮采用超聲檢查（2B）。
在進行影像學檢查前，應詳細詢問病史，了解異物的種類、形狀、誤吞時間及癥狀等信息[16]。懷疑異物誤吞時，盡管部分病例無臨床表現[3]，但也建議進一步采取影像學檢查，以明確患者病情。X線平片作為一種常見的影像學檢查，可以顯示硬幣、紐扣電池、磁性物體等不透X線異物的位置、大小、形狀和數量等特征，也有助于發現潛在的梗阻和穿孔等并發癥[16,34]。同時由于X線檢查具有用時較短、操作簡單、經濟成本低的優點，懷疑異物誤吞時建議首先進行X線平片檢查，取立位正、側位片。需要注意的是，由于密度分辨率較低、鄰近組織結構重疊等因素，對于魚刺等非常細小的異物，或果核、肉塊、塑料制品等可透X線異物，很難通過X線檢查發現，可能會造成漏診[16,35]。在使用X線進行檢查時，需注意區分紐扣電池和硬幣兩種異物，前者在X線正位片上常顯示“雙環征”，即2個同心圓的高密度影[36]。關于X線檢查中是否使用鋇劑，盡管有研究顯示對于一般情況良好的患者，X線鋇餐造影檢查有助于診斷消化道異物[37]，但是異物誤吞后可能導致瘺管發生，攝入鋇劑會增加誤吸風險，并且會對隨后的內鏡檢查造成一定干擾，因而一般不建議使用[10,12,38,39]。
CT檢查也是被廣泛應用的一種影像學檢查方法，相比于X線檢查，CT檢查密度分辨率高，無前后結構重疊的干擾，對異物的顯示比X線片清楚、準確[40]。現有研究顯示，CT對異物的診斷準確性較高[41-43]，且可以直接顯示異物的大小、形態、部位及并發癥[44]。同時，在使用CT圖像后處理技術（包括多平面重建、最大密度投影、容積再現等）后，對各并發癥檢出的特異度和敏感度均可以進一步提高[45]。但是CT檢查價格相對較高，也伴隨相對較高的射線輻射劑量[46]，因此我們推薦，X線平片檢查陰性后仍高度懷疑異物誤吞時可進行CT檢查明確診斷，并了解異物位置和并發癥等情況。兒童常見的消化道異物影像學和內鏡下表現見圖1。
圖1
常見的消化道異物影像學及內鏡下圖片
a：硬幣、紐扣電池、棗核；b：多枚磁性異物、別針、金屬紀念章；c：骨頭、圍棋子、立體貼畫。
除X線和CT檢查之外，近年來超聲在兒童消化道異物診斷中的應用也逐步受到關注。有研究顯示，超聲診斷兒童胃腸道異物的符合率為67.5%[47]。也有系統評價顯示，超聲檢查在識別軟組織異物方面的敏感度為72%［95%CI（57%，83%）］，特異度為92%［95%CI（88%，95%）］[48]。同時，超聲檢查無需考慮異物性質（是否透X線），可較為準確地顯示消化道異物的位置[49]，且不存在射線輻射。因此在兒童消化道異物的檢查中也可應用超聲進行輔助診斷。但需要注意的是超聲檢查呈現的是動態圖像，不便于反復查閱，且可能會因操作者個人經驗的不同對圖像結果的判斷產生誤差。
臨床問題2：兒童消化道異物內鏡手術的適應證有哪些？時機如何選擇？
推薦意見2：內鏡手術適用于取出消化道內無法自行排出，且未伴隨嚴重并發癥的異物，但需根據異物類型、大小及滯留位置和時間等選擇最佳取出時機（GPS）。以下情況建議進行急診內鏡：① 位于食管內的各類異物引起臨床癥狀、伴隨梗阻表現或滯留超過24 h；② 位于胃或十二指腸中的鈍性異物引起胃腸道梗阻和損傷表現；③ 位于食管、胃或十二指腸內的尖銳異物、紐扣電池及多個磁性異物或磁性異物合并金屬（注：紐扣電池位于胃內且無癥狀時建議行擇期內鏡）（2C）。以下情況建議進行擇期內鏡：① 位于食管內異物未引起臨床表現或未伴隨梗阻；② 位于胃或十二指腸內的異物引起臨床表現，但未達到急診內鏡指征；③ 胃內直徑≥2.5 cm或長度≥6.0 cm的異物、1～2周內未排出的單枚磁性異物或其他異物（GPS）。
內鏡手術在消化道異物處理中應用廣泛，是國內外消化道異物領域指南一致推薦的處理方式之一[5,10,12-14,16]，適用于在消化道內難以自行排出，且未伴隨嚴重并發癥（器官損傷、大量出血等）的異物[16,50,51]。在行內鏡手術前，需通過病史、臨床表現、異物特點、異物位置及實驗室檢查等對患者情況進行評估，以判斷內鏡操作的風險[16,52]。對消化道異物并發癥的處理，內鏡醫師需在內鏡手術前從手術器材、操作水平和醫院整體救治水平等方面進行充分評估，在有足夠能力應對各種突發情況時，方可進行，否則建議轉至上級醫院進行處理。鑒于異物在種類、位置、大小和滯留時間等方面存在差異，因而需要考慮最佳的治療時機，一般分為急診內鏡和擇期內鏡[16]。
急診內鏡原則上應在2 h內，最遲6 h內進行內鏡手術[10]，主要針對高危異物[16]。食管異物容易發生于食管3個生理狹窄[53]，其中，70%～75%位于頸部狹窄[54]。當異物嵌頓于食管，且引起臨床癥狀（如流涎、嘔吐、吞咽困難、疼痛、氣促、呼吸困難等）或滯留超過24 h，為避免病情進展，建議行急診內鏡手術[5,10,13]。位于胃或十二指腸中的鈍性異物引起臨床癥狀（如胃腸道梗阻和損傷表現），為及時控制病情，建議行急診內鏡手術[5,14,16]。研究顯示，尖銳異物發生出血、穿孔和感染等并發癥的可能性高于鈍性異物［OR=2.85，95%CI（1.08，7.50）］，與<12 h相比，當滯留時間為24～48 h［OR=4.04，95%CI（1.55，10.51）］和48～72 h［OR=8.48，95%CI（2.41，29.85）］時并發癥風險顯著增加[55]，因此建議無論尖銳異物滯留于任何位置或是否引起臨床癥狀，均應行急診內鏡手術[5,12,14]。紐扣電池滯留消化道時，可能會導致黏膜損傷、壞死，形成局部并發癥[56]，建議對誤吞紐扣電池的患者行急診內鏡手術（除紐扣電池滯留于胃內且無臨床癥狀時）[5,12-14]。同時有研究顯示，對于胃內的紐扣電池，超過12 h與在12 h內進行胃鏡手術相比，患者發生胃部損傷的風險顯著增加［OR=2.85，95%CI（1.08，7.50）］[57]，建議紐扣電池位于胃內但無癥狀時行擇期內鏡，但最好在12 h內取出。誤吞多個磁性異物或磁性異物合并金屬時，其形成的引力可能會導致腸壁壞死、穿孔、瘺管形成或腹膜炎等并發癥[58]，建議行急診內鏡治療[12,16]。
擇期內鏡原則上為24 h內行內鏡手術，主要針對普通異物[16]。研究顯示，誤吞異物與有效治療的時間間隔≤24 h和>24 h相比，可減少并發癥發生率和縮短術后住院天數[59]，建議對未達到急診內鏡指征的患者行擇期內鏡治療[16]，如異物位于食管內但未引起臨床表現或未伴隨梗阻[5,10,12-14]，或異物位于胃或十二指腸內伴隨臨床癥狀但未造成胃腸道損傷和梗阻[5,14,16]。對于直徑≥2.5 cm或長度≥6.0 cm的異物，考慮其很難通過幽門，不易從腸道排出，建議行擇期內鏡治療[10,13,14]。對于滯留在胃內超過1～2周的異物，考慮其很難自行排出[60]，在結合患者家屬意愿的基礎上，建議行擇期內鏡手術。對于誤吞的單枚磁性異物，一旦到達胃部，只要不會發生進一步攝入，或將其他磁性異物或金屬物體佩戴在患者身體或衣物上，危險性相對較低[14,61]，建議行擇期內鏡手術。需注意的是，擇期內鏡手術前應行影像學檢查以判斷異物的位置，避免不必要的操作[5]。
臨床問題3：兒童消化道異物隨診觀察的適應證有哪些？
推薦意見3：對誤吞單一小型鈍性異物（如磁性異物、小型紐扣電池和硬幣）且無明顯臨床癥狀的兒童，如果異物可以在胃腸內移行，建議進行臨床觀察和門診隨訪（2C）。
大多數兒童誤吞的異物都能自行且安全地通過胃腸道排出[5]。臨床上，如果無內鏡手術和外科手術指征，通常建議保守治療。現有文獻表明，對于誤吞的硬幣、紐扣電池和磁性異物等單一異物，患者可自行排出[60,62]，排出時間一般為到達胃部后4～6天，極少數異物會在4周內排出[13]，但直徑≥2.5 cm的異物無法通過幽門，長度≥6cm的異物無法通過十二指腸，因而難以自行排出[5,10,14]。因此，對于誤吞直徑<2.5 cm、長度<6 cm的鈍性異物患者，如果無明顯臨床癥狀，且影像學檢查可觀察到異物移行[62]，推薦臨床觀察和門診隨訪，但在這一過程中，需密切觀察患者是否出現胃腸穿孔或梗阻的臨床表現，也需考慮異物進入闌尾腔[63-65]和Meckel憩室[66]的可能，同時叮囑家長持續密切觀察糞便中是否排出異物。
臨床問題4：兒童消化道異物外科手術治療的適應證有哪些？
推薦意見4：對存在完全梗阻、嚴重穿孔、形成瘺管及由此引發其他嚴重并發癥的高危患者，或內鏡取出失敗及并發癥預防失敗的患者，推薦盡快進行外科手術（1D）。對于已通過十二指腸的鈍性異物，若出現臨床癥狀或在影像學上超過7天無進展，或內鏡無法取出，建議進行外科手術（2C）。對于已通過十二指腸的尖銳異物，若出現臨床癥狀或在影像學上超過3天無進展，或內鏡無法取出，建議進行外科手術（2C）。對于無法自然排出或出現腸梗阻的毒品包，建議積極行外科手術（2D）。
外科手術創傷大、感染風險高，只有少于1%的兒童消化道異物需要外科手術[17,60]。現有文獻表明，外科手術治療的潛在適應證主要包括出現并發癥、內鏡下異物取出失敗或內鏡下并發癥預防失敗，并發癥包括完全梗阻、嚴重穿孔和形成瘺管等，同時，當因以上并發癥引起其他嚴重并發癥情況，也推薦盡快進行外科手術[3,12,52]。
若患者隨診觀察或醫院就診時異物已到達下消化道，且出現臨床癥狀，經評估無法用內鏡取出，則應考慮外科手術。此外，對于下消化道異物，若長時間無進展，并發癥發生率將大大增加[67]，因此對于影像學檢查顯示長時間無進展的異物，或內鏡無法取出，應考慮外科手術。但影像學上有無進展的觀察時間需根據異物類型進行判斷，鈍性異物（已通過十二指腸）一般為7天[5,13,14,68]；尖銳異物（已通過十二指腸）一般為3天[5,13,14]。此外，毒品包破裂可能有致命的危險，為內鏡處理禁忌證，因此不應嘗試內鏡取出。當毒品包無法自行排出或存在腸梗阻跡象時，建議積極行外科手術；如果懷疑毒品包破裂，應立即手術并緊急咨詢藥物毒性[13,14]。
臨床問題5：兒童消化道異物內鏡手術常用的技巧有哪些？
推薦意見5：取出異物時，建議異物長軸方向與消化道管腔方向保持一致（GPS）。取較大異物時應謹慎操作，建議邊充氣、邊取出（GPS）。異物到達食管上端后，建議使患者下頜后仰，取出異物（GPS）。進行兒童消化道異物內鏡手術時，建議根據異物特點選用適當的器械（GPS）。
內鏡下消化道異物取出存在一定風險，操作不當可能會導致出血、穿孔等并發癥的發生，若采用一定技巧，則能夠有效避免并發癥的發生。異物取出前，建議患者采取左側臥位或臀高平臥位，以免異物繼續向下移行[69]。取出異物時，盡量使其長軸與消化道管腔平行，避免銳利的異物劃傷消化道黏膜，特別是長形帶尖的異物，如牙簽、針、骨頭、魚刺、注射針等，應使其尖端向下[70]。在取較大異物時應謹慎操作，緩慢取出，忌粗暴，同時充氣使消化道管腔擴張，避免異物嵌頓造成更大的損傷[1]。當異物進入食管上段后，盡可能使患者下頜后仰，以利于異物取出，但應注意防止異物脫落滑入氣管、后鼻道[69,71]。同時，在手術過程中可考慮采用肌松劑使食管肌肉松弛，以便于內鏡插入和操作，提高異物取出成功率[72]。
對于兒童消化道異物內鏡手術，建議根據異物特點選用適當的器械（包括取物附件及保護器材），可提高異物取出率，減少操作不當造成的消化道損傷[16,73,74]。常用的器械包括異物鉗（活檢鉗、鼠齒鉗、鱷口鉗、鼠齒鱷口鉗、三爪鉗、五爪鉗、磁性異物鉗/器等）、圈套器、網籃、外套管、網兜、膠薄膜袋、透明帽等[16,50,69,75,76]，如圖2所示。其中，鼠齒鉗和圈套器的使用最為廣泛[77]。器械的選擇取決于異物大小、形狀、種類等，如長形異物常選用圈套器和網籃，較小的圓球形異物常選用網兜，扁平異物（如硬幣、紐扣等）首選異物鉗，金屬異物、磁性異物等可嘗試在磁性異物鉗/器吸引下取出[78]，具體見表3[5,10,16]。
圖2
兒童消化道異物內鏡手術常用器械
a：鼠齒鱷口鉗；b：活檢鉗；c：圈套器；d：三爪鉗、五爪鉗；e：異物網籃；f：取石網籃；g：小腸鏡外套管；h：透明帽；i：磁性異物取出器。
表3
兒童消化道異物內鏡手術常用器械
本指南制訂工作組收集并整理了常見異物的取出視頻，視頻中包括了不同異物的器械選擇及取出技巧，以供參考，視頻可與本文通信作者聯系獲取。
臨床問題6：兒童消化道異物內鏡手術圍手術期管理的要點有哪些？
推薦意見6：推薦術前全面收集患者病史，包括異物類型、大小、數量、形狀及部位，誤吞異物時間及最后進食時間等（1C）。建議術前向患者家長或法定監護人告知手術過程、風險及并發癥，并讓其簽署知情同意書（GPS）。建議患者擇期內鏡術前禁食6～8 h、禁水至少2 h；急診內鏡術前可酌情放寬禁食、水時間（2C）。推薦患者在術前進行血常規、凝血功能、肝腎功能、輸血前檢查及心電圖、胸部X線等常規、必要的實驗室檢查及輔助檢查（1C）。對于經肛小腸鏡或結腸鏡取出下消化道異物前進行腸道準備：<2歲的患者建議使用生理鹽水灌腸，此外還可考慮聚乙二醇電解質散或乳果糖；≥2歲的患者建議高劑量分次使用聚乙二醇電解質散（2C）。
內鏡下取出不同異物需要使用不同的器械，且異物的數量及位置也在一定程度上影響手術難度及時間，故在術前建議全面收集患者病史，包括異物的類型、大小、數量、形狀和部位，異物誤吞時間及最后進食時間及既往病史等[10,50]。此外，建議術前向患者家長或法定監護人告知手術必要性、手術過程、手術風險和可能出現的并發癥，并讓其簽署知情同意書[79,80]。需在術前告知家長或法定監護人，因消化道異物動態移行特點，可能存在術中內鏡無法探及或取出。
血常規能夠提示患者是否存在出血、感染等情況，凝血功能、肝腎功能、心電圖及胸部X線等實驗室檢查結果有助于評估內鏡、手術等操作風險[16,38,81]。對于可疑存在并發癥的消化道異物患者，必要時行實驗室檢查評估病情[14]及后續內鏡或手術操作的風險[17]，尤其當消化道異物嵌頓時間較長，或生命體征不平穩的情況下，更應該重視實驗室檢查及輔助檢查結果[17]。
內鏡手術前患者需進行飲食準備，同時了解術前最后一次進食時間、進食種類及進食量，從而判斷胃排空時間，決定麻醉及手術時間。一般飲水后2 h排空，流食、半流食4 h排空，固體食物需要6～8 h排空[82]。內鏡術前需禁食6～8 h，禁水至少2 h時，急診內鏡患者可酌情放寬禁食和禁水時間[16,50]。對于新生兒，需禁食母乳4 h[82]；對于胃動力不足的患者需延長禁食時間[79]。
結腸異物相對少見[83]，如果動態影像學檢查提示異物位置無移行時，應考慮在結腸鏡下取出異物。無痛結腸鏡除要求禁飲食外，還需進行腸道準備。本指南參考《中國兒童消化內鏡診療相關腸道準備快速指南（2020）》[84]的推薦意見，推薦<2歲的兒童使用生理鹽水灌腸進行腸道準備，同時還可考慮聚乙二醇電解質散或乳果糖；≥2歲的兒童高劑量分次使用聚乙二醇電解質散進行腸道準備。
臨床問題7：兒童誤吞紐扣電池的處理流程是什么？
推薦意見7：當紐扣電池位于食管，推薦行急診內鏡取出（1B）。當紐扣電池位于胃內且無癥狀時，建議行擇期內鏡，并定期行X線檢查以監測其排出。當紐扣電池位于胃內，且有以下情況建議行急診內鏡取出：① 患者出現胃腸道癥狀；② 同時誤吞多枚紐扣電池；③ 紐扣電池在胃內停留超過48 h；④ 紐扣電池直徑≥20 mm（2D）。當紐扣電池已通過十二指腸，建議每1～2天進行X線檢查以跟蹤電池的移行情況，直到電池排出體外（2C）。
紐扣電池作為一種特殊異物，有時會造成消化道梗阻，更為嚴重的是可能會產生苛性堿燒傷（堿性電解質釋放）、電燒傷（由于黏膜和具有剩余電荷的電池之間產生電流引起的灼傷）、機械損傷（黏膜壓迫引起的缺血性壞死）等病理損傷，短時間內可引起食管潰瘍、穿孔、縱隔感染等，甚至可能危及生命[85]。對懷疑誤吞紐扣電池的患者，臨床醫師在診斷過程中需根據臨床表現和影像學檢查綜合判斷，同時關注紐扣電池嵌頓位置、大小、數量和滯留時間等。
研究顯示紐扣電池嵌頓于食管僅2～2.5 h即可造成食管嚴重燒傷、食管狹窄等并發癥[86]。通常情況下，患者就診時已出現臨床癥狀，如吞咽困難、嘔吐、發熱、嘔血、黑便和腹痛等[87-89]。因此，若患者誤吞紐扣電池，需盡快行內鏡手術取出。如不能及時取出，可早期、多次攝入蜂蜜或硫糖鋁，以減輕紐扣電池對食管的損傷程度，改善患者預后[90,91]。
紐扣電池滯留于胃內時僅25%的患者存在胃部癥狀，損傷率較低，但胃黏膜損傷與紐扣電池滯留時間相關，紐扣電池胃內滯留12h后取出造成的胃部可視化損傷的發生率是12 h內取出的4.5倍[57]。同時有指南建議年齡>5歲的無癥狀兒童擇期內鏡下取出胃內紐扣電池[5]。綜上，本指南建議紐扣電池位于胃內但無癥狀時行擇期內鏡，但最好在12 h內取出，同時需通過X線檢查監測紐扣電池移行情況[5]；針對出現胃腸道損傷的患者行急診內鏡。另外，紐扣電池的大小、數量及滯留時間也決定著內鏡的治療時機，對于直徑≥20 mm的紐扣電池[92]、同時誤吞多枚紐扣電池[93]，或紐扣電池在胃內停留超過48 h的情況[94]，盡管最初可能沒有癥狀，但也會導致胃部嚴重損傷，因而建議行急診內鏡。
研究顯示85.4%的紐扣電池通過十二指腸后可在72 h內排出體外[95]。多部指南[13,15,96]建議：對于已通過十二指腸的紐扣電池每3～4天進行一次X線檢查以跟蹤電池的移行情況，直到電池排出體外。結合中國國情及患者意愿，建議X線檢查頻次縮短為每1～2天。綜上，本指南建議對已通過十二指腸的紐扣電池進行臨床觀察，必要時干預治療。推薦兒童誤吞紐扣電池的具體處理流程見圖3。
圖3
紐扣電池處理流程圖
臨床問題8：兒童誤吞棗核（尖銳異物）的處理流程是什么？
推薦意見8：對食管、胃和十二指腸內的棗核（尖銳異物），無論有無消化道癥狀，均建議行急診內鏡取出（2C）。對已通過十二指腸的棗核（尖銳異物），若無癥狀，建議臨床隨診觀察；若有腸梗阻、腸穿孔征象，建議外科手術取出（GPS）。
尖銳異物在兒童消化道異物中較為常見[6,97]，易造成穿孔[98]，且是造成穿孔的最常見異物類型[51,55]。兒童因消化道管腔相對狹小，一旦誤吞異物容易發生異物滯留，并導致窒息、消化道出血和穿孔等并發癥。其中食管穿孔的危害較大，可能導致大出血甚至死亡。食管穿孔的部位以食管上段最為常見，其臨床表現常缺乏特異性，可有發熱、吞咽困難、流涎、嘔吐和腹痛等表現，嚴重時出現氣促及呼吸困難等[51,99]。下消化道穿孔常表現為急腹癥表現，其中以中下腹或右下腹多見，這可能與穿孔部位多位于回腸末端有關，故要注意與急性闌尾炎鑒別診斷，還可能出現腹膜刺激征（腹部壓痛、反跳痛、肌緊張）等表現[16,100]，若患者出現上述相關癥狀，需要及時進行診斷和治療。
有關消化道異物處理的多篇指南均建議要根據尖銳異物嵌頓的位置進行緊急內鏡處理，當懷疑吞入尖銳異物時，必須對患者進行評估以確定異物的類型和位置，即使在影像學檢查結果為陰性時，也要進行內鏡檢查[13]。多部指南[5,14]均建議無論是在食管、胃還是十二指腸，尖銳異物均應行內鏡緊急取出，最佳時機分別為4 h和2 h內，也有指南[5]強調在胃和十二指腸近端的尖銳異物，即使患者無癥狀，也應及時內鏡取出。現有研究顯示，已通過十二指腸的尖銳異物可每天通過影像學隨訪追蹤，若3天內沒有進展則考慮手術取出[101]。隨診觀察期間還應指導患者報告是否出現腹痛、嘔吐、嘔血、持續體溫升高或黑便等癥狀[102,103]，一旦出現腸梗阻、腸穿孔征象，建議行外科手術取出。推薦兒童誤吞棗核（尖銳異物）的具體處理流程見圖4。
圖4
棗核（尖銳異物）處理流程圖
臨床問題9：兒童誤吞多枚磁性異物的處理流程是什么？
推薦意見9：對于滯留在食管、胃和十二指腸內的多枚磁性異物，建議行急診內鏡處理（2D）。胃鏡探查不能取出或不能完全取出，且患者無臨床癥狀，多枚磁性異物不斷移行時，建議密切觀察；若多枚磁性異物持續停留在同一位置或出現臨床癥狀，建議外科手術處理；當內鏡探查發現已經出現胃腸道穿孔時，建議外科手術處理（2D）。
多部指南及共識中均有提及兒童誤吞多枚磁性異物或單枚磁性異物合并金屬異物的情況，部分建議行急診內鏡取出異物[5,16]，也有建議在24 h內使用內鏡將異物取出[10,14]。但考慮到多枚磁性異物在體內時間越長，并發癥風險越高，在可用內鏡取出磁性異物時，本指南建議行急診內鏡處理。
當內鏡探查不能取出或不能完全取出，且患者無臨床癥狀、磁性異物不斷移行時，可密切觀察；但多枚磁性異物停留在同一位置時間過長或者患者出現臨床癥狀時，需要考慮外科手術[14]。多篇研究結果顯示采取內鏡或外科手術方式可成功取出多枚磁性異物或單枚磁性異物合并金屬異物，且預后良好[104-107]。多篇病例系列研究中對于誤吞多枚磁性異物患者的處理流程為先行內鏡取出，胃鏡探查不能取出時（磁性異物位于十二指腸、小腸或結腸時），聯合外科手術治療；當胃鏡檢查發現已經出現胃腸道穿孔時，也應考慮進行外科手術[105,106]。但有病例報告對于胃鏡探查發現胃腸道穿孔的患者，采取金屬夾夾閉處理穿孔，預后良好[108]。此外，有研究指出接受外科手術治療的患者誤吞磁性異物后的平均就診時間要長于未接受外科手術治療的患者[107]，建議對誤吞磁性異物的患者盡早進行處理，以降低患者外科手術治療的概率及出現并發癥的風險。推薦兒童誤吞多枚磁性異物的具體處理流程見圖5。
圖5
多枚磁性異物處理流程圖
*：內鏡探查異物不能取出包括：① 內鏡下未探及異物；② 影像學提示異物聚集于上消化道，但內鏡下探及異物數目少于影像學及病史所提示異物數目，不能取出異物，聯合外科手術；內鏡探查異物不能完全取出即影像學提示異物分散于上下消化道，內鏡下探查部分異物，可取出異物后密切觀察。
臨床問題10：兒童胃石癥的處理流程是什么？
推薦意見10：對于植物性胃石癥，當胃石體積小、質地松軟時，建議使用藥物或其他助溶性物質溶解后待其自然排出；溶石治療失敗，質地較硬且藥物不能溶解的胃石建議碎石后內鏡下治療；當溶石治療聯合內鏡下治療失敗或合并嚴重并發癥時，建議采用外科手術治療（2C）。對于毛發性胃石癥，胃石體積小時可考慮內鏡下取石，內鏡下取石治療失敗時建議外科手術治療（2D）。
兒童胃石根據攝入物質性質主要分為植物性胃石和毛發性胃石。胃石癥的治療方法主要包括藥物溶石治療、內鏡下碎石治療、外科手術治療及多種方式聯合治療[16,109,110]。藥物溶石治療通常為口服碳酸氫鈉溶液、質子泵抑制劑、果膠酶等消化酶制劑、促胃腸動力藥及其他助溶性物質（如碳酸飲料）等[16,109,111-113]。內鏡下碎石治療包括激光碎石術、圈套器+異物鉗、活檢鉗、網籃、五爪鉗、鼠齒鉗、氬離子凝固裝置和電動液壓碎石設備進行碎石[109,114,115]。外科手術治療主要采用剖腹手術治療和腹腔鏡胃切開治療[109]。考慮到胃石性質會影響治療方案的選擇，因而建議根據胃石特點選擇合適的治療方式。
對于植物性胃石，主要通過藥物溶石、內鏡下碎石、藥物溶石聯合內鏡碎石和外科手術進行治療[110,116-118]。現有研究結果顯示，對病程在15天之內，胃石大小為2～5 cm的患者可行藥物治療；對病程較長、胃石大小>5 cm的患者可行內鏡下取石[117]；若發生急性并發癥（如腸梗阻）需行手術治療[116,117]。有研究表明，藥物溶石治療和內鏡治療相比，藥物溶石治療住院費用較低，治愈率與住院時間無明顯差異[119]；也有研究表明內鏡治療的臨床癥狀完全緩解時間、住院時間、2周后復查胃鏡顯示胃石殘存率和并發癥發生率均明顯低于藥物治療[120]。
對于毛發性胃石，主要通過內鏡下取石和外科手術（包括剖腹手術和腹腔鏡手術）進行治療[110,121,122]，在臨床實踐中，外科手術是主要的治療方式[121]。一般對于體積較小的毛發性胃石，可考慮內鏡下取石治療[123]；若取石失敗，進行外科手術治療[109,121,124,125]；若患者出現梗阻、出血、穿孔和腹膜炎等嚴重并發癥時，也應及時行外科手術治療[121]。同時，患者術后建議在精神疾病專科繼續進行心理干預和藥物治療，并堅持長期隨訪，以避免復發[121,122]。
臨床問題11：兒童消化道異物內鏡手術應選擇何種麻醉方式？
推薦意見11：推薦在全身麻醉下開展兒童消化道異物內鏡手術（1B）。預期手術時間較長或<1歲患者，推薦氣管插管全身麻醉（1D）。
對患者行內鏡手術時，由于其配合度較低，且對內鏡的耐受性較差，導致手術處理時間較長、操作相對復雜，甚至可能造成異物移位，因此需要在內鏡手術前對患者進行全身麻醉[16]。現有研究結果顯示靜脈復合全身麻醉下胃鏡比普通胃鏡的異物取出成功率更高，時間更短，不良反應發生率更低[126-128]，因而本指南推薦在全身麻醉下開展兒童消化道異物內鏡手術。
年齡<1歲的兒童氣道更窄，且食管下端括約肌發育不成熟，控制能力差，常發生胃食管反流，因此氣管阻塞的風險高，而氣管插管全身麻醉可以提供全面的氣道保護[129]。同時，對于預計手術時間較長的情況，也推薦進行氣管插管全身麻醉，以降低氣管阻塞風險。多部指南也建議兒童應在氣管插管全身麻醉情況下進行操作取出異物[5,13,14,16,130]，且在麻醉前應對患者的呼吸狀態和氣道進行評估[5,13,14,130]。需要注意的是，內鏡手術前應與患者家屬充分溝通，告知手術相關風險及并發癥；術中防止反流誤吸；術后關注肌肉松馳作用的消除[130]。
臨床問題12：兒童消化道異物并發癥的危險因素及處理方法有哪些？
推薦意見12：兒童消化道異物并發癥的危險因素主要有患者年齡（<3歲）、異物形狀或長度（尖銳異物、長形異物）、異物類型及性質（磁性異物、紐扣電池、金屬、塑料、腐蝕性物質）、異物數量（≥2個）、異物滯留時間（>24 h）、異物嵌頓位置（食管）及基礎疾病（包括兒童消化道畸形、吞咽障礙、賁門失弛緩癥和食管炎等）（2C）。兒童消化道異物并發黏膜滲血或出血量小時建議采用局部藥物止血，若存在小血管破裂則建議采取金屬夾夾閉、皮圈套扎或高溫凝固止血（2C）。兒童消化道異物并發穿孔時，建議小瘺口予以金屬夾夾閉或聯合尼龍繩圈套治療，較大食管瘺口置入覆膜支架治療或外科手術治療，封閉瘺口前如有滲出或感染則需引流并予以抗生素治療（2C）。兒童消化道異物并發管腔狹窄時，建議嘗試內鏡下治療（2C）。
消化道異物的種類繁多、形狀各異，常導致消化道黏膜糜爛、潰瘍、出血、穿孔及消化道梗阻、食管氣管瘺、食管主動脈瘺等一系列并發癥[51,131-133]，若處理不及時很可能導致患者死亡。因此，及時識別并發癥相關危險因素并盡早處理對兒童消化道異物患者至關重要。多項研究和指南對消化道異物所致并發癥的危險因素進行了探討，且較為一致，主要包括患者年齡（<3歲）、異物形狀或長度（尖銳異物、長形異物）、異物類型及性質（磁性異物、紐扣電池、金屬、塑料、腐蝕性物質）、異物數量（≥2個）、異物滯留時間（>24 h）、異物嵌頓位置（食管）及基礎疾病（包括兒童消化道畸形、吞咽障礙、賁門失弛緩癥和食管炎等）[3,16,17,50,68,97,134-138]。
兒童消化道異物并發癥對患者的生命安全存在一定威脅。因此當誤吞異物時需及時取出，避免并發癥發生及進展，具體方式及時機詳見相應臨床問題。同時，在取出異物的過程中還需要對相應的并發癥進行治療。黏膜糜爛滲血且出血量小時采用局部用藥止血[139]，可用鹽酸腎上腺素、凝血酶等；小血管破裂出血時采取金屬夾止血、皮圈套扎止血及高溫凝固止血等[139]。異物并發穿孔嚴重時甚至會威脅生命，需要緊急處理。以食管氣管瘺為例，對于直徑<2 cm的新鮮穿孔或瘺口可用金屬夾夾閉或聯合尼龍繩圈套治療，當穿孔及瘺口直徑>2 cm時可以在內鏡直視下置入覆膜支架或行外科手術治療，若并發胸腔感染常需要引流及抗生素治療[17,140-143]。腸內營養支持是治療食管穿孔的一種重要輔助手段，結合合理的抗感染治療可大大提高患者生存率[144]。若并發管腔狹窄常用內鏡下治療，包括球囊擴張術、放射狀切開術、支架置入術、藥物注射治療等[140]。以上消化道異物并發癥的相關治療不理想或嚴重危及患者生命時可考慮外科手術治療，以免延誤病情[17,133,140,145,146]。
3 討論
本指南是國內第一部兒童消化道異物管理指南，且系統檢索了不同等級臨床證據和應用了GRADE分級系統，為各級各類接診兒童消化道異物的臨床醫師提供了符合中國國情的兒童消化道異物診療指導，指出了兒童消化道異物臨床研究的方向，推進了我國兒童消化道異物規范化管理的進程，在我國兒童消化系統疾病診療領域具有重要意義。但本指南在制訂過程中，仍存在一定的局限性，如指南工作組成員中基層醫師占比較小、雖撰寫計劃書但未公開發表等。本指南在制訂過程中也發現兒童消化道異物管理方面仍有許多臨床研究空白，并對其進行了歸納總結，未來需要全國兒科消化內鏡同道開展更多高水平、多中心的研究來探索和驗證。本指南也將根據證據情況進行更新，期望更好地指導臨床工作，以推動兒童消化內鏡工作的進步與發展，達到助力兒童健康的目標。
4 未來研究建議
指南制訂工作組基于當前證據檢索情況，對目前存在的研究空白進行系統的梳理和總結，提出以下未來亟需解決或需進一步研究的方向：① 研究針對兒童群體的不同影像學檢查對不同類型消化道異物的診斷準確性；② 繼續開展研究以明確消化道異物內鏡手術、外科手術和隨診觀察的適應癥；③ 開展大型多中心隊列研究探索各類型異物通過十二指腸后排出體外的時間；④ 進一步分析兒童消化道異物內鏡手術成功或失敗的經驗，總結梳理內鏡手術的常用技巧；⑤ 進一步開展研究探討兒童消化道尖銳異物的處理方式及流程；⑥ 針對兒童消化道異物，開展隨機對照試驗對比氣管插管全身麻醉和靜脈全身麻醉的效果；⑦ 探討不同性質和體積的胃石治療方式；⑧ 探討兒童消化道異物并發癥不同治療方式的效果。
附件：異物取出視頻、《中國兒童消化道異物管理指南（2021）》利益沖突聲明表、臨床問題調研結果、德爾菲調研結果等相關附件均可聯系通信作者獲取。
《中國兒童消化道異物管理指南（2021）》制訂工作組名單
首席臨床專家：方瑩（西安交通大學附屬兒童醫院消化內科）
首席方法學家：陳耀龍（蘭州大學循證醫學中心）
指導委員會：李兆申（海軍軍醫大學長海醫院消化內科），令狐恩強（解放軍總醫院第一醫學中心消化內科醫學部），張澍田（首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科），金震東（海軍軍醫大學長海醫院消化內科），周平紅（復旦大學附屬中山醫院內鏡中心），王寶西（空軍軍醫大學第二附屬醫院兒科），呂喆（西安交通大學附屬兒童醫院院長辦公室）
秘書組：王華（西安交通大學附屬兒童醫院消化內科），梅天璐（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院消化科），王雷（海軍軍醫大學長海醫院消化內科），徐曉玥（復旦大學附屬中山醫院內鏡中心），張波（解放軍總醫院第一醫學中心消化內科醫學部）
證據評價組：劉輝、蘭慧、劉云蘭、任夢娟、孫雅佳、王玲、吳守媛、張娟娟、趙俊賢、趙思雅、蘇仁鳳（蘭州大學公共衛生學院/蘭州大學循證醫學中心），楊楠、王子君（蘭州大學基礎醫學院/蘭州大學循證醫學中心）
共識組（按姓氏漢語拼音排序）：柴寧莉（解放軍總醫院第一醫學中心消化內科醫學部），次仁央金（西藏自治區人民醫院消化內科），單慶文（廣西醫科大學第一附屬醫院兒科），杜奕奇（海軍軍醫大學長海醫院消化內科），胡海燕（山西省兒童醫院消化內科），孔赤寰（首都兒科研究所附屬兒童醫院普外科），李鵬（首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化分中心），李巍（首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科），劉梅（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院消化內科），劉志峰（南京醫科大學附屬兒童醫院消化科），石潤海（泉州市兒童醫院消化內科），萬盛華（江西省兒童醫院消化內科），王瑩（上海交通大學醫學院附屬新華醫院兒消化營養科），王洛偉（海軍軍醫大學長海醫院消化內科），王淑芳（解放軍總醫院第一醫學中心消化內科醫學部），王玉梅（鄭州大學第三附屬醫院 河南省婦幼保健院小兒消化內科），魏緒霞（山東大學齊魯兒童醫院消化內科），吳成（安徽省兒童醫院消化內科），謝詠梅（四川大學華西第二醫院消化兒科），徐雷鳴（上海交通大學醫學院附屬新華醫院消化內鏡診治部），徐曉楠（蘭州大學第二醫院小兒消化科），楊洪彬（西安交通大學附屬兒童醫院消化內科），張俐（哈爾濱市兒童醫院消化內科），張晶（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院消化科），張俊華（銀川市婦幼保健院兒科），張曉梅（內蒙古自治區人民醫院兒科），趙瑞芹（河北省兒童醫院消化內科），鐘雪梅（首都兒科研究所附屬兒童醫院消化內科），張含花（西安交通大學附屬兒童醫院消化內科）
外審組：李在玲（北京大學第三醫院兒科），廖專（海軍軍醫大學長海醫院消化內科），鄒曉平（南京鼓樓醫院消化科），楊愛明（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院消化內科）
利益沖突：秘書組收集了工作組所有成員的利益沖突聲明表，指導委員會對所有成員的利益沖突進行了評估，結果為所有成員均不存在利益沖突。
