引用本文： 賈琳琳, 詹雨婷, 曹雪霏, 侯艷紅. 中國居民家庭醫生簽約服務續約意愿的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2022, 22(3): 324-331. doi: 10.7507/1672-2531.202111059 復制
家庭醫生簽約服務通過建立居民與全科醫生之間的穩定聯系，以家庭醫生服務團隊為居民提供全面、有效、連續的綜合醫療服務和健康管理為主要內容，實現從“以治病為中心”到“以健康為中心”醫療服務模式的重要改變[1-2]。開展家庭醫生簽約服務是推進分級診療的關鍵，不僅能夠提高居民健康水平和醫療衛生服務質量、可及性和公平性，同時有利于合理利用醫療資源，降低醫療總費用[3]。2009年，國務院頒布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號），標志著家庭醫生服務政策在我國的開啟[4]。2016年，國務院深化醫藥衛生體制改革工作領導小組辦公室等7部委聯合發布《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1號）正式確立將家庭醫生簽約服務作為我國醫療衛生服務的發展方向，并成為國家層面的公共衛生政策[5]。在逐步擴大家庭醫生簽約服務覆蓋率的同時，2018年國家衛生健康委員會又出臺政策進一步規范了家庭醫生簽約服務的內容，在滿足簽約服務覆蓋率的基礎上提出保障家庭醫生服務質量[6]。與簽約率相比，簽約居民對家庭醫生服務的續約意愿的傾向性和展望性更能客觀地反映家庭醫生簽約服務的質量。簽約后是否續約不僅是評價家庭醫生簽約服務可持續發展的重要內容，也是評價家庭醫生簽約服務效果的重要指標。近年來已有多個對家庭醫生簽約服務續約意愿的調查，但由于多種因素導致研究結果不一致。因此，本研究系統評價我國居民家庭醫生簽約服務的續約意愿，并評價其影響因素，以期為改善家庭醫生簽約服務質量提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
中國居民。
1.1.3 結局指標
家庭醫生簽約服務續約意愿率。家庭醫生簽約服務續約意愿率=已簽約家庭醫生服務的居民中有續約意愿的人數/樣本總人數×100%。
1.1.4 排除標準
① 非中、英文文獻；② 數據信息不完整，無法直接獲取或通過轉換得到結局指標的文獻；③ 重復發表或數據來源于同一研究的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Web of Science、EMbase、ScienceDirect、CNKI、WanFang Data和VIP數據庫，搜集有關居民家庭醫生簽約服務續約意愿的橫斷面研究，檢索時限均為建庫至2021年11月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。英文檢索詞包括：family physician、family doctor、general physician、general doctor、family practitioner、general practitioner、FDCS、renew、renewal、maintain、sign、contract、continue、extend、China、Chinese等；中文檢索詞包括：家庭醫生、全科醫生、續約、續簽、簽約、意愿、意向、傾向等。以PubMed為例，其檢索策略見框1。
圖1
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：第一作者、調查時間、調查地區、抽樣方法、樣本量、意愿人數和意愿率等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用澳大利亞喬安娜布里格斯循證護理中心（Joanna Briggs Institute，JBI）研制的橫斷面研究的偏倚風險評價標準[7]。
1.5 統計分析
采用Stata 16.0軟件進行Meta分析。以家庭醫生簽約服務續約意愿率為效應量，并提供95%置信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的水準設為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。采用Egger’s和Begg’s檢驗進行發表偏倚檢驗。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻3 138篇，經過逐層篩選，最終納入23個橫斷面研究[8-30]，包括22 629例樣本。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果見表1。
表1
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 總續約意愿率
共納入23個橫斷面研究[8-30]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，我國已簽約家庭醫生服務居民的續約意愿率為84.2%［95%CI（80.0%，88.3%）］。
2.3.2 不同基本情況的亞組分析
① 按調查時間分組，2011—2015年、2016—2020年簽約居民續約意愿率分別為85.7%、83.9%；② 按地域分組，東部、中部、西部地區簽約居民續約意愿率分別為87.0%、76.8%、80.7%；③ 按城鄉環境分組，城區、鄉鎮簽約居民續約意愿率分別為84.7%、73.7%；④ 按年齡分組，<60歲、≥60歲的簽約居民續約意愿率分別為81.7%、88.5%；⑤ 按性別分組，男性、女性簽約居民續約意愿率分別為84.1%、85.1%；⑥ 按婚姻狀況分組，在婚、非在婚簽約居民續約意愿率分別為84.4%、86.5%；⑦ 按文化程度分組，小學及以下、初中、高中或中專、大專及以上學歷的簽約居民續約意愿率分別為91.4%、89.4%、84.7%、87.2%；⑧ 按醫保類型分組，擁有城鎮職工醫保、城鄉居民醫保、其他類型保險的簽約居民續約意愿率分別為84.5%、85.2%、70.7%；⑨ 按工作情況分組，在職、非在職簽約居民續約意愿率分別為73.5%、77.9%；⑩ 按健康狀況分組，健康狀況較好或一般、較差的簽約居民續約意愿率分別為84.5%、80.3%；? 按慢病情況分組，有、無慢病的簽約居民續約意愿率分別為86.7%、80.9%；? 按一般疾病首選醫療機構分組，首選基層醫療機構、非基層醫療機構的簽約居民續約意愿率分別為89.5%、75.7%；? 按家庭至附近社區衛生服務機構步行所需時間進行分組，≤30分鐘、>30分鐘的簽約居民續約意愿率分別為86.9%、78.5%（表2）。
表2
不同基本情況簽約居民續約意愿率的Meta分析結果
2.3.3 不同服務體驗的亞組分析
① 按簽約后健康狀況改善程度分組，有改善、無改善的簽約居民續約意愿率分別為91.0%、65.0%；② 按簽約后醫療開支是否減少分組，支出減少、未減少的簽約居民續約意愿率分別為91.5%、70.1%；③ 按簽約后就醫便利性是否提高分組，便利性提高、未提高的簽約居民續約意愿率分別為88.4%、61.0%；④ 按對家庭醫生診療技術水平的滿意度分組，滿意、一般或不滿意的簽約居民續約意愿率分別為85.3%、64.8%；⑤ 按對簽約服務的總體滿意度分組，滿意、一般或不滿意的簽約居民續約意愿率分別為91.8%、53.9%；⑥ 按是否信任簽約醫生分組，信任、一般或不信任的簽約居民續約意愿率分別為87.9%、57.3%；⑦ 按是否知道簽約醫生名字分組，知道、不知道的簽約居民續約意愿率分別為86.7%、72.0%；⑧ 按是否知道簽約醫生聯系方式分組，知道、不知道的簽約居民續約意愿率分別為84.2%、71.7%；⑨ 按是否享受到上門服務分組，享受到、未享受到的簽約居民續約意愿率分別為79.7%、77.2%；⑩ 按是否享受到電話隨訪分組，享受到、未享受到的簽約居民續約意愿率分別為79.6%、75.2%；? 按是否享受到建立健康檔案分組，享受到、未享受到的簽約居民續約意愿率分別為80.1%、72.7%（表3）
表3
不同服務體驗簽約居民續約意愿率的Meta分析結果
2.4 敏感性分析
通過逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，合并結果未發生方向性改變，提示本研究結果較為穩健。
2.5 發表偏倚檢驗
針對簽約居民續約意愿率這一指標，分別采用Egger’s檢驗和Begg’s檢驗進行發表偏倚檢驗，結果均提示存在發表偏倚的可能性較小（P>0.05）。
3 討論
本研究共納入23個橫斷面研究，Meta分析結果顯示，我國家庭醫生服務簽約居民的續約意愿率為84.2%。這在一定程度上表明隨著我國家庭醫生政策的全面推進，家庭醫生簽約服務已獲得了大部分簽約居民的認可，但仍有進步空間。在簽約醫生醫療技術水平和服務意識、醫療設備和藥品種類的完善性、醫患相互的信任度等方面還有待提高[31]。
居民就醫習慣和對基層醫療衛生機構的信任情況會影響居民與基層醫療衛生機構簽訂家庭醫生服務的傾向性和續約意愿。這可能是由于選擇基層首診的居民本身形成了良好的基層醫療機構就診習慣，而基層醫療機構和醫生服務水平越高，越能增加其對家庭醫生服務的信任感。這意味著要增加居民基層就診的黏性，持續推進家庭醫生簽約服務，關鍵是要有一支業務水平高且數量充足的全科醫生服務團隊，提升基層醫療機構服務能力和水平[17]。而在實際工作中，基層醫療衛生機構往往受環境和資金限制，缺乏高素質、高水平人才，導致居民對基層醫療服務信任感不強。因此應在基層醫療衛生機構培養優秀的醫務人員，加強家庭醫生服務團隊的人才隊伍建設，建立高素質、高水平的家庭醫生服務團隊，在基層首診的要求下滿足簽約居民的醫療需求，促使居民信任并長期接受基層就診服務。可通過設立全科醫生培養專項資金，對基層醫生實施規范化培訓、轉崗培訓、進修學習和繼續教育等，加強二級及以上醫院與家庭醫生聯系，并定期指導，實現資源共享，及時促進家庭醫生知識的更新，提高家庭醫生醫療服務質量和服務水平[32-33]，增加簽約居民對家庭醫生的信任感，維持長期簽約服務。
居民對家庭醫生簽約服務的滿意度直接決定了居民簽約服務后的體驗，是居民能否持續簽約的關鍵因素。而簽約居民服務體驗和滿意度可能在很大程度上受家庭醫生服務團隊工作效率和工作積極性的影響。因此，為提升簽約居民的滿意度和續簽意愿，一方面，要完善家庭醫生團隊的工作流程和管理機制，高效同時兼顧服務質量，保障服務工作的標準化與可持續性。例如，實現基層醫療衛生機構與上下級醫院的信息流通與共享，實現快速轉診服務，讓簽約居民體驗到家庭醫生服務轉診的便捷[34]，提高服務工作效率，提高簽約居民的服務體驗感。另一方面，要充分調動家庭醫生的工作積極性。對于簽約居民，尤其是老年人和慢性病患者，需要家庭醫生團隊進行長期健康管理和跟蹤，全面密切地掌握簽約居民身體狀況、生活方式，并及時進行用藥監督與指導。這就需要家庭醫生真正擔起責任，深入了解簽約居民，改變居民“簽而未約”的狀態，幫助簽約居民獲得優質的健康服務[35]。可通過完善家庭醫生績效激勵機制，將獎勵與績效考核、居民滿意度等掛鉤，給予醫務人員有效的激勵，提升家庭醫生工作積極性。
擁有城鎮職工和城鄉居民醫保的簽約居民，簽約后醫療開支所有減少的居民續約意愿率相對較高。這可能是由于簽約居民重視家庭醫生簽約服務帶來的經濟績效，而基本醫療保險可發揮杠桿作用，引導居民簽約家庭醫生服務，優先利用基層醫療衛生資源，從而降低簽約居民醫療費用支出。對于參保患者在不同醫療機構就醫實行差別化支付，根據醫療機構等級設置不同的醫保報銷比例和起付線，使患者在一級及以下、二級、三級醫療機構就醫的報銷比例呈階梯式下降，提升報銷比例差距。家庭醫生簽約服務對象在簽約基層定點醫療機構門診就醫時及符合條件的簽約居民由家庭醫生向上轉診時，報銷比例和報銷額度相對于未簽約對象應有所提高[36]。通過差別化的醫保支付制度，促使更多的病源下沉至基層醫療衛生機構，也促使家庭醫生簽約服務能夠以較低的自付比例和較優的報銷政策吸引居民，真正使家庭醫生發揮“費用守門人”的作用。此外，也可通過減免診療藥品、醫用耗材、大型醫用設備檢查費用，讓簽約居民享受到更多實質優惠[11]。
我國東部地區、居住城區的簽約居民續約意愿率相對較高。認為簽約后就醫便利性提高的簽約居民續約意愿率也相對較高。這可能是由于東部地區和城市地區經濟較為發達，醫療資源豐富、衛生水平較高，居民獲得高質量的家庭醫生簽約服務的機會較多[37]，當居民體驗到家庭醫生簽約服務的優勢時，會更傾向于續約。針對中、西部和農村醫療資源匱乏地區，居民基層首診和續簽意愿率較低的情況，應盡快推動基層醫療衛生機構升級，合理調配衛生資源投入，按照實際需求進行藥品配備、設施建造、設備更新和人才引進，使家庭醫生簽約服務得到長遠發展[38]。同時推動落實多點執業，鼓勵公立醫院退休醫生到基層醫療機構擔任家庭醫生，繼續為附近的居民帶來高質量的醫療服務。家庭醫生簽約服務還可利用信息化建設為契機，建立遠程醫療平臺，開設“互聯網+”遠程團隊式家庭醫生簽約服務，讓大醫院的專家能為患者進行視頻會診，面對面開藥，讓群眾少跑腿，促進優質醫療資源下沉，提升區域醫療水平的公平性，保障患者就醫公平性與便捷性。
本研究的局限性：① 納入研究均為橫斷面研究，受限于研究設計和調查對象主觀因素的影響，偏倚風險難以避免；② 受限于單組率Meta分析的特點，納入研究存在較高的異質性，雖進行了亞組分析，但不同研究間異質性仍較大；③ 納入研究部分為非省級的地方性調查，且中部地區相關研究較少，限制了結果的全面性。
綜上所述，當前證據表明，我國家庭醫生服務簽約居民續約意愿較高，但仍有提升空間。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
家庭醫生簽約服務通過建立居民與全科醫生之間的穩定聯系，以家庭醫生服務團隊為居民提供全面、有效、連續的綜合醫療服務和健康管理為主要內容，實現從“以治病為中心”到“以健康為中心”醫療服務模式的重要改變[1-2]。開展家庭醫生簽約服務是推進分級診療的關鍵，不僅能夠提高居民健康水平和醫療衛生服務質量、可及性和公平性，同時有利于合理利用醫療資源，降低醫療總費用[3]。2009年，國務院頒布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號），標志著家庭醫生服務政策在我國的開啟[4]。2016年，國務院深化醫藥衛生體制改革工作領導小組辦公室等7部委聯合發布《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1號）正式確立將家庭醫生簽約服務作為我國醫療衛生服務的發展方向，并成為國家層面的公共衛生政策[5]。在逐步擴大家庭醫生簽約服務覆蓋率的同時，2018年國家衛生健康委員會又出臺政策進一步規范了家庭醫生簽約服務的內容，在滿足簽約服務覆蓋率的基礎上提出保障家庭醫生服務質量[6]。與簽約率相比，簽約居民對家庭醫生服務的續約意愿的傾向性和展望性更能客觀地反映家庭醫生簽約服務的質量。簽約后是否續約不僅是評價家庭醫生簽約服務可持續發展的重要內容，也是評價家庭醫生簽約服務效果的重要指標。近年來已有多個對家庭醫生簽約服務續約意愿的調查，但由于多種因素導致研究結果不一致。因此，本研究系統評價我國居民家庭醫生簽約服務的續約意愿，并評價其影響因素，以期為改善家庭醫生簽約服務質量提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
中國居民。
1.1.3 結局指標
家庭醫生簽約服務續約意愿率。家庭醫生簽約服務續約意愿率=已簽約家庭醫生服務的居民中有續約意愿的人數/樣本總人數×100%。
1.1.4 排除標準
① 非中、英文文獻；② 數據信息不完整，無法直接獲取或通過轉換得到結局指標的文獻；③ 重復發表或數據來源于同一研究的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Web of Science、EMbase、ScienceDirect、CNKI、WanFang Data和VIP數據庫，搜集有關居民家庭醫生簽約服務續約意愿的橫斷面研究，檢索時限均為建庫至2021年11月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。英文檢索詞包括：family physician、family doctor、general physician、general doctor、family practitioner、general practitioner、FDCS、renew、renewal、maintain、sign、contract、continue、extend、China、Chinese等；中文檢索詞包括：家庭醫生、全科醫生、續約、續簽、簽約、意愿、意向、傾向等。以PubMed為例，其檢索策略見框1。
圖1
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：第一作者、調查時間、調查地區、抽樣方法、樣本量、意愿人數和意愿率等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用澳大利亞喬安娜布里格斯循證護理中心（Joanna Briggs Institute，JBI）研制的橫斷面研究的偏倚風險評價標準[7]。
1.5 統計分析
采用Stata 16.0軟件進行Meta分析。以家庭醫生簽約服務續約意愿率為效應量，并提供95%置信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的水準設為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。采用Egger’s和Begg’s檢驗進行發表偏倚檢驗。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻3 138篇，經過逐層篩選，最終納入23個橫斷面研究[8-30]，包括22 629例樣本。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果見表1。
表1
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 總續約意愿率
共納入23個橫斷面研究[8-30]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，我國已簽約家庭醫生服務居民的續約意愿率為84.2%［95%CI（80.0%，88.3%）］。
2.3.2 不同基本情況的亞組分析
① 按調查時間分組，2011—2015年、2016—2020年簽約居民續約意愿率分別為85.7%、83.9%；② 按地域分組，東部、中部、西部地區簽約居民續約意愿率分別為87.0%、76.8%、80.7%；③ 按城鄉環境分組，城區、鄉鎮簽約居民續約意愿率分別為84.7%、73.7%；④ 按年齡分組，<60歲、≥60歲的簽約居民續約意愿率分別為81.7%、88.5%；⑤ 按性別分組，男性、女性簽約居民續約意愿率分別為84.1%、85.1%；⑥ 按婚姻狀況分組，在婚、非在婚簽約居民續約意愿率分別為84.4%、86.5%；⑦ 按文化程度分組，小學及以下、初中、高中或中專、大專及以上學歷的簽約居民續約意愿率分別為91.4%、89.4%、84.7%、87.2%；⑧ 按醫保類型分組，擁有城鎮職工醫保、城鄉居民醫保、其他類型保險的簽約居民續約意愿率分別為84.5%、85.2%、70.7%；⑨ 按工作情況分組，在職、非在職簽約居民續約意愿率分別為73.5%、77.9%；⑩ 按健康狀況分組，健康狀況較好或一般、較差的簽約居民續約意愿率分別為84.5%、80.3%；? 按慢病情況分組，有、無慢病的簽約居民續約意愿率分別為86.7%、80.9%；? 按一般疾病首選醫療機構分組，首選基層醫療機構、非基層醫療機構的簽約居民續約意愿率分別為89.5%、75.7%；? 按家庭至附近社區衛生服務機構步行所需時間進行分組，≤30分鐘、>30分鐘的簽約居民續約意愿率分別為86.9%、78.5%（表2）。
表2
不同基本情況簽約居民續約意愿率的Meta分析結果
2.3.3 不同服務體驗的亞組分析
① 按簽約后健康狀況改善程度分組，有改善、無改善的簽約居民續約意愿率分別為91.0%、65.0%；② 按簽約后醫療開支是否減少分組，支出減少、未減少的簽約居民續約意愿率分別為91.5%、70.1%；③ 按簽約后就醫便利性是否提高分組，便利性提高、未提高的簽約居民續約意愿率分別為88.4%、61.0%；④ 按對家庭醫生診療技術水平的滿意度分組，滿意、一般或不滿意的簽約居民續約意愿率分別為85.3%、64.8%；⑤ 按對簽約服務的總體滿意度分組，滿意、一般或不滿意的簽約居民續約意愿率分別為91.8%、53.9%；⑥ 按是否信任簽約醫生分組，信任、一般或不信任的簽約居民續約意愿率分別為87.9%、57.3%；⑦ 按是否知道簽約醫生名字分組，知道、不知道的簽約居民續約意愿率分別為86.7%、72.0%；⑧ 按是否知道簽約醫生聯系方式分組，知道、不知道的簽約居民續約意愿率分別為84.2%、71.7%；⑨ 按是否享受到上門服務分組，享受到、未享受到的簽約居民續約意愿率分別為79.7%、77.2%；⑩ 按是否享受到電話隨訪分組，享受到、未享受到的簽約居民續約意愿率分別為79.6%、75.2%；? 按是否享受到建立健康檔案分組，享受到、未享受到的簽約居民續約意愿率分別為80.1%、72.7%（表3）
表3
不同服務體驗簽約居民續約意愿率的Meta分析結果
2.4 敏感性分析
通過逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，合并結果未發生方向性改變，提示本研究結果較為穩健。
2.5 發表偏倚檢驗
針對簽約居民續約意愿率這一指標，分別采用Egger’s檢驗和Begg’s檢驗進行發表偏倚檢驗，結果均提示存在發表偏倚的可能性較小（P>0.05）。
3 討論
本研究共納入23個橫斷面研究，Meta分析結果顯示，我國家庭醫生服務簽約居民的續約意愿率為84.2%。這在一定程度上表明隨著我國家庭醫生政策的全面推進，家庭醫生簽約服務已獲得了大部分簽約居民的認可，但仍有進步空間。在簽約醫生醫療技術水平和服務意識、醫療設備和藥品種類的完善性、醫患相互的信任度等方面還有待提高[31]。
居民就醫習慣和對基層醫療衛生機構的信任情況會影響居民與基層醫療衛生機構簽訂家庭醫生服務的傾向性和續約意愿。這可能是由于選擇基層首診的居民本身形成了良好的基層醫療機構就診習慣，而基層醫療機構和醫生服務水平越高，越能增加其對家庭醫生服務的信任感。這意味著要增加居民基層就診的黏性，持續推進家庭醫生簽約服務，關鍵是要有一支業務水平高且數量充足的全科醫生服務團隊，提升基層醫療機構服務能力和水平[17]。而在實際工作中，基層醫療衛生機構往往受環境和資金限制，缺乏高素質、高水平人才，導致居民對基層醫療服務信任感不強。因此應在基層醫療衛生機構培養優秀的醫務人員，加強家庭醫生服務團隊的人才隊伍建設，建立高素質、高水平的家庭醫生服務團隊，在基層首診的要求下滿足簽約居民的醫療需求，促使居民信任并長期接受基層就診服務。可通過設立全科醫生培養專項資金，對基層醫生實施規范化培訓、轉崗培訓、進修學習和繼續教育等，加強二級及以上醫院與家庭醫生聯系，并定期指導，實現資源共享，及時促進家庭醫生知識的更新，提高家庭醫生醫療服務質量和服務水平[32-33]，增加簽約居民對家庭醫生的信任感，維持長期簽約服務。
居民對家庭醫生簽約服務的滿意度直接決定了居民簽約服務后的體驗，是居民能否持續簽約的關鍵因素。而簽約居民服務體驗和滿意度可能在很大程度上受家庭醫生服務團隊工作效率和工作積極性的影響。因此，為提升簽約居民的滿意度和續簽意愿，一方面，要完善家庭醫生團隊的工作流程和管理機制，高效同時兼顧服務質量，保障服務工作的標準化與可持續性。例如，實現基層醫療衛生機構與上下級醫院的信息流通與共享，實現快速轉診服務，讓簽約居民體驗到家庭醫生服務轉診的便捷[34]，提高服務工作效率，提高簽約居民的服務體驗感。另一方面，要充分調動家庭醫生的工作積極性。對于簽約居民，尤其是老年人和慢性病患者，需要家庭醫生團隊進行長期健康管理和跟蹤，全面密切地掌握簽約居民身體狀況、生活方式，并及時進行用藥監督與指導。這就需要家庭醫生真正擔起責任，深入了解簽約居民，改變居民“簽而未約”的狀態，幫助簽約居民獲得優質的健康服務[35]。可通過完善家庭醫生績效激勵機制，將獎勵與績效考核、居民滿意度等掛鉤，給予醫務人員有效的激勵，提升家庭醫生工作積極性。
擁有城鎮職工和城鄉居民醫保的簽約居民，簽約后醫療開支所有減少的居民續約意愿率相對較高。這可能是由于簽約居民重視家庭醫生簽約服務帶來的經濟績效，而基本醫療保險可發揮杠桿作用，引導居民簽約家庭醫生服務，優先利用基層醫療衛生資源，從而降低簽約居民醫療費用支出。對于參保患者在不同醫療機構就醫實行差別化支付，根據醫療機構等級設置不同的醫保報銷比例和起付線，使患者在一級及以下、二級、三級醫療機構就醫的報銷比例呈階梯式下降，提升報銷比例差距。家庭醫生簽約服務對象在簽約基層定點醫療機構門診就醫時及符合條件的簽約居民由家庭醫生向上轉診時，報銷比例和報銷額度相對于未簽約對象應有所提高[36]。通過差別化的醫保支付制度，促使更多的病源下沉至基層醫療衛生機構，也促使家庭醫生簽約服務能夠以較低的自付比例和較優的報銷政策吸引居民，真正使家庭醫生發揮“費用守門人”的作用。此外，也可通過減免診療藥品、醫用耗材、大型醫用設備檢查費用，讓簽約居民享受到更多實質優惠[11]。
我國東部地區、居住城區的簽約居民續約意愿率相對較高。認為簽約后就醫便利性提高的簽約居民續約意愿率也相對較高。這可能是由于東部地區和城市地區經濟較為發達，醫療資源豐富、衛生水平較高，居民獲得高質量的家庭醫生簽約服務的機會較多[37]，當居民體驗到家庭醫生簽約服務的優勢時，會更傾向于續約。針對中、西部和農村醫療資源匱乏地區，居民基層首診和續簽意愿率較低的情況，應盡快推動基層醫療衛生機構升級，合理調配衛生資源投入，按照實際需求進行藥品配備、設施建造、設備更新和人才引進，使家庭醫生簽約服務得到長遠發展[38]。同時推動落實多點執業，鼓勵公立醫院退休醫生到基層醫療機構擔任家庭醫生，繼續為附近的居民帶來高質量的醫療服務。家庭醫生簽約服務還可利用信息化建設為契機，建立遠程醫療平臺，開設“互聯網+”遠程團隊式家庭醫生簽約服務，讓大醫院的專家能為患者進行視頻會診，面對面開藥，讓群眾少跑腿，促進優質醫療資源下沉，提升區域醫療水平的公平性，保障患者就醫公平性與便捷性。
本研究的局限性：① 納入研究均為橫斷面研究，受限于研究設計和調查對象主觀因素的影響，偏倚風險難以避免；② 受限于單組率Meta分析的特點，納入研究存在較高的異質性，雖進行了亞組分析，但不同研究間異質性仍較大；③ 納入研究部分為非省級的地方性調查，且中部地區相關研究較少，限制了結果的全面性。
綜上所述，當前證據表明，我國家庭醫生服務簽約居民續約意愿較高，但仍有提升空間。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
