循證臨床決策支持系統實施框架（GUIDES）旨在幫助循證臨床決策支持系統（CDSS）相關人員進行結構化反思，促進對CDSS過程的監測和持續改進。本文解讀該框架的發展過程、使用對象和評價方法，以實例對GUIDES進行分析和解釋，同時對GUIDES自身及我國相關研究進行反思，以期為今后循證CDSS的研究提供參考。
引用本文： 何夢雪, 顧鶯, 沈南平, 邢唯杰, 孫霽雯, 翁子寒, 杜欣為, 胡雁. 循證臨床決策支持系統實施框架（GUIDES）的解讀. 中國循證醫學雜志, 2022, 22(2): 243-248. doi: 10.7507/1672-2531.202110125 復制
臨床決策支持系統（clinical decision support system，CDSS）是幫助醫療保健專業人員做出臨床決策的計算機程序[1]。其中循證CDSS作為最高級的循證資源之一，可提升醫護人員對循證知識的依從性、縮小知識和實踐之間的鴻溝[2]。但值得注意的是，約有50%的CDSS在引入臨床情景時遭遇失敗結局，包括系統應用率低、用戶接受度差、對臨床工作流程產生負性影響等[3-4]，即使是政策支持、資金充沛、設計嚴謹的CDSS也是如此[5]。如何識別并改善實施CDSS時遭遇的障礙因素，已成為CDSS研究領域的重要議題。目前已有一系列原始研究探索與CDSS成功相關的因素[6-9]，但其研究結論的臨床可用性還存在疑問。由挪威公共衛生研究所證據綜合部Van de Velde教授牽頭于2016年編制的“循證臨床決策支持系統實施框架”（guideline implementation with decision support checklist，GUIDES）[10]，具有一定影響力和應用價值[11-13]。GUIDES可幫助CDSS研究者及實踐者對相關因素進行結構化反思，以促進對CDSS過程的監測和持續改進。本文對GUIDES進行介紹，供國內同行參考。
1 GUIDES漢化過程
本文獲得Van de Velde教授授權，由8位有英語背景、熟知CDSS的醫療信息系統、循證護理、臨床醫療專業人士組成漢化小組，將GUIDES翻譯成中文版。漢化小組人員納入標準為：① 研究生及以上學歷；② 副高及以上職稱。其中循證護理及臨床醫療專業人士的護理領域經驗或臨床CDSS相關經驗均需5年以上，醫療信息專業人士的信息及CDSS相關經驗需5年以上。漢化過程如下：① 1位護理學博士生對GUIDES進行翻譯；② 7位醫療信息系統、循證護理或臨床醫療領域的專家獨立審核翻譯初稿的表達準確性和文化適宜性，對不清楚、易誤解的地方提出修改意見；③ 參與翻譯和審核的8位人員對英文版本和中文版本進行反復核對，逐一討論專家修改意見，并對文字表達進行文化調試。
2 GUIDES發展過程
2016年，在Van de Velde教授帶領下，挪威、芬蘭、加拿大等多國專家組成GUIDES專家組[10,14]，旨在為不同場景下循證臨床決策支持（clinical decision support，CDS）的實施者提供輔助工具。經過CDS的非安慰劑對照的系統評價[15]、CDS相關因素的理論框架和質性證據的系統框架，形成了CDS框架圖（圖1）；隨后使用專家咨詢法從最初的38個條目逐步完善、修改、確定為16個條目及權重排序（表1）。接著，專家組從隨機抽取30個CDS研究，并邀請6位有CDS研究背景的同事兩兩成組、使用GUIDES獨立評價研究中的CDS項目。結果顯示GUIDES可用于不同類型和場景的CDS評價，但評價者間一致性較差，低于0.6。這一結果與CDS研究的報告質量及信息缺失相關，約有50%的研究未提供GUIDES所需信息[10]。同時，在一項膝關節炎相關的CDS項目中試用GUIDES，結果顯示GUIDES可補充常規訪談可能遺漏的關鍵因素[16]。
圖1
循證臨床決策支持系統實施框架圖[10]
表1
循證臨床決策支持系統實施框架（GUIDES）*
3 GUIDES解讀
3.1 應用場景
GUIDES可應用于多種臨床場景的CDS，包括高/中/低等收入國家、一/二/三級衛生保健機構、多種照護實踐（急性或慢性疾病的預防、診斷檢查、治療和隨訪）、多種目標用戶（衛生保健人員或患者為導向的決策支持信息）及不同CDS功能（警示、提醒、轉介等）。需要強調的是，GUIDES是協助CDS相關人員結構化反思、優化循證CDSS實施的工具，不是指南質量評價工具，也不是指南推薦融入CDS的可實現性評價工具，更不是CDS目標的選擇工具。
3.2 使用對象
GUIDES使用對象很廣泛，包括CDS實施團隊、構建者、研究者、投資者和教育者。
3.3 評價方法
GUIDES共包括4個維度，共16項評估條目，每項條目均有1～4條建議考慮的核心問題。條目評價分為Likert 7級，即：非常同意、同意、有些同意、不確定、有些不同意、不同意、非常不同意。維度、條目及權重見表1。以CDS實施團隊為例，GUIDES建議由多學科團隊應用GUIDES。使用之前，多學科團隊應明確目標，即“結構化反思循證CDSS實施方案”，在接受GUIDES相關培訓后再實施基于GUIDES的討論。對于每個條目及建議考慮的問題，團隊成員均可從不同專業角度思考并評價對于該條目的贊同程度；如果發現了影響CDS實施的負性關鍵問題，多學科團隊需一起審慎探討問題的嚴重性和可能的解決策略。
4 典型案例
我們以加拿大呼吸研究聯盟使用GUIDES對電子哮喘管理系統（electronic asthma management system，eAMS）床旁CDSS進行的系統分析及優化[12]為例。該系統旨在改善現存三大問題，即無法獲得哮喘控制信息、與哮喘控制水平不匹配的用藥、無法提供患者自我管理的哮喘行動計劃（asthma action plan，AAP）。基于加拿大哮喘指南，eAMS幫助患者經平板電腦提交哮喘相關信息（如哮喘控制水平）；且將推薦意見整合到電子病歷系統種，將與患者病情相匹配的推薦意見推送給醫生。該研究設計了一個隊列研究，在3個初級保健機構試點完成了12個月的資料收集。結果顯示，1 033次哮喘相關就診中，僅有19.8%（205次）開啟了eAMS，僅有11.7%創建了AAP，eAMS的臨床使用率顯然非常低[12]。
項目組針對eMAS臨床使用率低這一問題，收集了系統、試點、人員等相關的量性數據及反饋意見。但即便如此，已知因素在廣泛性、系統性方面還是存在不足。因此，項目組織了系統構建者、臨床實踐者等多學科團隊，使用GUIDES為框架，討論和分析導致eMAS臨床使用率低的可能原因和對策。
4.1 場景
雖然eAMS能達到預先目標、擁有足夠質量的患者數據，但在“利益相關者及用戶接受CDS”方面存在問題。項目組在每個試點均提供了2～4場啟動前培訓，并在啟動后6～12個月內提供2～3場額外培訓，以幫助所有輪轉醫生熟悉eAMS。但約50%的試點醫生未能認識到eAMS相關診療行為的價值，建議應繼續在培訓中提供信息、幫助醫生理解這些行為對患者的益處、及門診量相關直接經濟效益，最好將繼續教育學分與系統使用相聯系。
4.2 內容
雖然eAMS是基于最新指南構建的，但僅在eAMS主屏幕上提及“加拿大哮喘指南”，具體的證據類型和質量并未明確，也未提供證據相關鏈接。此外，在“決策支持的數量對于目標用戶是易于管理的”方面也難以達成。決策支持內容僅集中于5個界面，但相對于初級保健機構的日常繁忙程度，這一過程仍顯費時，因此約1/3的eAMS開啟是在就診結束后（而非門診過程中）發生的。
4.3 系統
eAMS的可用性體現在下拉選項、單選按鈕等，但系統可用性評分僅為66分（百分制），這一結果顯示系統需要進行可用性優化。另外，eAMS無法根據醫生或患者需求定制，且平板電腦數量少、電量不足及WIFI信號頻繁中斷等均阻礙患者及時提交信息，也影響了eAMS達到理想性能。
4.4 應用
為提升使用率，項目組除了系統培訓還推進了以下策略：① 宣傳資料：啟動后1周內，所有醫生均收到eAMS紙質傳單及電子培訓資源，包括在線的用戶手冊、常見問題、電子傳單及培訓視頻。啟動后4個月再次重發，以確保用戶全覆蓋。② 質量指標匯總表：項目組會經郵件發布用戶統計數據，以突出顯示每個試點中AAP創建最多的醫生。③ 建立溝通機制：鼓勵醫生們提問或報告任何與eAMS相關的問題和建議。雖然項目組基于對目標用戶的已有理解構建了eAMS，但并未正式評估用戶信念、態度和技能、專業人員交互作用、可能的激勵/障礙因素、組織背景等，而這些需要根據理論域框架、使用質性研究探討系統應用的相關因素。
5 討論
作為一種標準化的輔助工具，GUIDES整合現有研究，轉化成結構清晰的實施框架，以便于研究人員高效、便捷核查是否遺漏關鍵因素，具有一定的研究價值和應用潛力。但審視GUIDES的具體條目及發展過程，課題組認為GUIDES存在一定局限性，需要后續優化更新。
首先，GUIDES缺乏條目的細則及量性標準。GUIDES系統地指出了影響循證CDS干預的各類因素，但框架內并未明確每個因素的評價標準。例如，如何判斷“2.2 決策支持具有相關性及準確性”？GUIDES建議使用2～4個問題對每個條目進行思考及評價，但由于缺乏客觀化的細則及量性標準，其結果可能存在較多主觀偏倚。因此GUIDES專家組建議多學科團隊一起使用GUIDES進行審慎討論，以豐富專業背景、盡量減少主觀臆斷。值得注意的是，GUIDES專家組希望框架能適用于不同場景的循證CDS，而場景及系統的巨大差異也導致很難提供更系統、更細節的行為和實踐標準。這一局限性也出現在其他復雜干預方法的實施框架研究中[17]。
其次，GUIDES未能提供針對各因素的優化策略。GUIDES鼓勵用戶根據各條目評價結果進行反思及改進，但并未提供某條目障礙因素具體的優化或改進策略。因此，在應用框架時遇到問題，GUIDES專家組建議用戶根據當前情景和硬軟件特征評估、討論、做出自己的判斷。
最后，團隊應用GUIDES需要明確目標，同時接受適當的培訓。GUIDES的應用目標是構建或優化循證CDSS實施策略，而非評價CDS質量或其他，因此團隊應用時應明確目標。由于GUIDES專家組成員均有研究、臨床實踐、或實施項目的經驗，因此部分條目含有明顯的專用術語，例如“CDS可與現有的工作負荷、工作流程及系統進行整合”。GUIDES專家組建議應用GUIDES前應接受適當培訓，對CDS有一定了解；如有問題及時聯系專家組以獲得支持[12]。
從Sim等[18]2001年第一次提出循證CDSS的概念以來，聚焦循證CDSS的研究層出不窮，希望能將基于循證證據、臨床指南的CDSS整合到醫護人員日常的工作流程中。國內也有諸多嘗試，應用的范圍廣泛，涉及預防[19]、診斷[20]、治療[21]和護理[22]等領域。但對照GUIDES，國內的循證CDSS研究仍存在較多領域亟需進一步探索。
首先，應重視我國文化及臨床情景下循證CDSS實施相關因素的研究。從GUIDES可見，成功的循證CDS的實施框架包括場景、內容、系統和應用四個主要維度，而場景和應用均存在明顯的社會、文化等特征。以“場景”為例，在國內推進循證CDS項目時是否要考慮國家或當地政策導向、資金條件等因素？除了利益相關者和用戶對CDS的接受度，患者和家庭的特征是否也會影響CDS場景？而“應用”維度涉及到“依從性”，更需要深入剖析我國文化情境下，哪些障礙和促進因素會改變衛生保健人員、患者及家庭等對決策支持建議的依從性。國外已有較多質性和量性研究探索衛生保健人員使用CDSS的體驗，分析決策者、CDSS及臨床情景之間的交互問題，以改善CDSS實施[8,23]。國內已有部分研究嘗試使用量性方法收集醫護人員使用CDSS的體驗[22,24]，但缺乏對相關因素的質性分析和深入探索。
其次，國內循證CDSS項目的報告水平存在較大提升空間。GUIDES專家組指出，報告水平較低時，很難評價真實CDS的研究和實施水平[10]。例如，證據被視為整個循證CDSS系統的基石，“提供可信的循證信息”也因此成為GUIDES中權重第一的條目。但事實上，并非所有研究都清晰闡述了決策支持信息的證據來源及其可信度[25]。此外，“系統使用簡便”在“系統”維度中權重最高，但國內大部分研究未能重視這一關鍵因素，僅有一篇研究提到了系統表達形式（流程、語言、色彩、版面）的設計[22]，未來需要更多CDSS從人因工程學角度優化或闡述決策支持的信息發布模式。而在“應用”維度中，部分研究未報道CDS具體推進策略，未考慮到培訓、因素分析、循序漸進、過程監控的重要性。僅有一篇研究在系統上線前進行了SWOT分析，并設計相應實施方案[24]。目前已有衛生信息學評價研究的報告規范（statement on reporting of evaluation studies in health informatics，STARE-HI）[26]，可參照該標準改善循證CDSS項目的報告水平。
雖然存在局限性，但GUIDES為循證CDSS的實施者和研究者提供了結構化的因素分析框架，有助于系統、便捷地分析循證CDSS的相關因素，以相應設計并落實優化策略，具有一定的實踐及研究價值。國外使用GUIDES設計及改進循證CDSS已初見成果。我國在構建或實施循證CDSS時可參考GUIDES，結合我國臨床場景、人群、信息的特點，探討適合我國的循證CDSS構建和實施策略，同時參照國際已有的衛生信息學報告規范，進一步提升循證CDSS的研究及報告水平。
臨床決策支持系統（clinical decision support system，CDSS）是幫助醫療保健專業人員做出臨床決策的計算機程序[1]。其中循證CDSS作為最高級的循證資源之一，可提升醫護人員對循證知識的依從性、縮小知識和實踐之間的鴻溝[2]。但值得注意的是，約有50%的CDSS在引入臨床情景時遭遇失敗結局，包括系統應用率低、用戶接受度差、對臨床工作流程產生負性影響等[3-4]，即使是政策支持、資金充沛、設計嚴謹的CDSS也是如此[5]。如何識別并改善實施CDSS時遭遇的障礙因素，已成為CDSS研究領域的重要議題。目前已有一系列原始研究探索與CDSS成功相關的因素[6-9]，但其研究結論的臨床可用性還存在疑問。由挪威公共衛生研究所證據綜合部Van de Velde教授牽頭于2016年編制的“循證臨床決策支持系統實施框架”（guideline implementation with decision support checklist，GUIDES）[10]，具有一定影響力和應用價值[11-13]。GUIDES可幫助CDSS研究者及實踐者對相關因素進行結構化反思，以促進對CDSS過程的監測和持續改進。本文對GUIDES進行介紹，供國內同行參考。
1 GUIDES漢化過程
本文獲得Van de Velde教授授權，由8位有英語背景、熟知CDSS的醫療信息系統、循證護理、臨床醫療專業人士組成漢化小組，將GUIDES翻譯成中文版。漢化小組人員納入標準為：① 研究生及以上學歷；② 副高及以上職稱。其中循證護理及臨床醫療專業人士的護理領域經驗或臨床CDSS相關經驗均需5年以上，醫療信息專業人士的信息及CDSS相關經驗需5年以上。漢化過程如下：① 1位護理學博士生對GUIDES進行翻譯；② 7位醫療信息系統、循證護理或臨床醫療領域的專家獨立審核翻譯初稿的表達準確性和文化適宜性，對不清楚、易誤解的地方提出修改意見；③ 參與翻譯和審核的8位人員對英文版本和中文版本進行反復核對，逐一討論專家修改意見，并對文字表達進行文化調試。
2 GUIDES發展過程
2016年，在Van de Velde教授帶領下，挪威、芬蘭、加拿大等多國專家組成GUIDES專家組[10,14]，旨在為不同場景下循證臨床決策支持（clinical decision support，CDS）的實施者提供輔助工具。經過CDS的非安慰劑對照的系統評價[15]、CDS相關因素的理論框架和質性證據的系統框架，形成了CDS框架圖（圖1）；隨后使用專家咨詢法從最初的38個條目逐步完善、修改、確定為16個條目及權重排序（表1）。接著，專家組從隨機抽取30個CDS研究，并邀請6位有CDS研究背景的同事兩兩成組、使用GUIDES獨立評價研究中的CDS項目。結果顯示GUIDES可用于不同類型和場景的CDS評價，但評價者間一致性較差，低于0.6。這一結果與CDS研究的報告質量及信息缺失相關，約有50%的研究未提供GUIDES所需信息[10]。同時，在一項膝關節炎相關的CDS項目中試用GUIDES，結果顯示GUIDES可補充常規訪談可能遺漏的關鍵因素[16]。
圖1
循證臨床決策支持系統實施框架圖[10]
表1
循證臨床決策支持系統實施框架（GUIDES）*
3 GUIDES解讀
3.1 應用場景
GUIDES可應用于多種臨床場景的CDS，包括高/中/低等收入國家、一/二/三級衛生保健機構、多種照護實踐（急性或慢性疾病的預防、診斷檢查、治療和隨訪）、多種目標用戶（衛生保健人員或患者為導向的決策支持信息）及不同CDS功能（警示、提醒、轉介等）。需要強調的是，GUIDES是協助CDS相關人員結構化反思、優化循證CDSS實施的工具，不是指南質量評價工具，也不是指南推薦融入CDS的可實現性評價工具，更不是CDS目標的選擇工具。
3.2 使用對象
GUIDES使用對象很廣泛，包括CDS實施團隊、構建者、研究者、投資者和教育者。
3.3 評價方法
GUIDES共包括4個維度，共16項評估條目，每項條目均有1～4條建議考慮的核心問題。條目評價分為Likert 7級，即：非常同意、同意、有些同意、不確定、有些不同意、不同意、非常不同意。維度、條目及權重見表1。以CDS實施團隊為例，GUIDES建議由多學科團隊應用GUIDES。使用之前，多學科團隊應明確目標，即“結構化反思循證CDSS實施方案”，在接受GUIDES相關培訓后再實施基于GUIDES的討論。對于每個條目及建議考慮的問題，團隊成員均可從不同專業角度思考并評價對于該條目的贊同程度；如果發現了影響CDS實施的負性關鍵問題，多學科團隊需一起審慎探討問題的嚴重性和可能的解決策略。
4 典型案例
我們以加拿大呼吸研究聯盟使用GUIDES對電子哮喘管理系統（electronic asthma management system，eAMS）床旁CDSS進行的系統分析及優化[12]為例。該系統旨在改善現存三大問題，即無法獲得哮喘控制信息、與哮喘控制水平不匹配的用藥、無法提供患者自我管理的哮喘行動計劃（asthma action plan，AAP）。基于加拿大哮喘指南，eAMS幫助患者經平板電腦提交哮喘相關信息（如哮喘控制水平）；且將推薦意見整合到電子病歷系統種，將與患者病情相匹配的推薦意見推送給醫生。該研究設計了一個隊列研究，在3個初級保健機構試點完成了12個月的資料收集。結果顯示，1 033次哮喘相關就診中，僅有19.8%（205次）開啟了eAMS，僅有11.7%創建了AAP，eAMS的臨床使用率顯然非常低[12]。
項目組針對eMAS臨床使用率低這一問題，收集了系統、試點、人員等相關的量性數據及反饋意見。但即便如此，已知因素在廣泛性、系統性方面還是存在不足。因此，項目組織了系統構建者、臨床實踐者等多學科團隊，使用GUIDES為框架，討論和分析導致eMAS臨床使用率低的可能原因和對策。
4.1 場景
雖然eAMS能達到預先目標、擁有足夠質量的患者數據，但在“利益相關者及用戶接受CDS”方面存在問題。項目組在每個試點均提供了2～4場啟動前培訓，并在啟動后6～12個月內提供2～3場額外培訓，以幫助所有輪轉醫生熟悉eAMS。但約50%的試點醫生未能認識到eAMS相關診療行為的價值，建議應繼續在培訓中提供信息、幫助醫生理解這些行為對患者的益處、及門診量相關直接經濟效益，最好將繼續教育學分與系統使用相聯系。
4.2 內容
雖然eAMS是基于最新指南構建的，但僅在eAMS主屏幕上提及“加拿大哮喘指南”，具體的證據類型和質量并未明確，也未提供證據相關鏈接。此外，在“決策支持的數量對于目標用戶是易于管理的”方面也難以達成。決策支持內容僅集中于5個界面，但相對于初級保健機構的日常繁忙程度，這一過程仍顯費時，因此約1/3的eAMS開啟是在就診結束后（而非門診過程中）發生的。
4.3 系統
eAMS的可用性體現在下拉選項、單選按鈕等，但系統可用性評分僅為66分（百分制），這一結果顯示系統需要進行可用性優化。另外，eAMS無法根據醫生或患者需求定制，且平板電腦數量少、電量不足及WIFI信號頻繁中斷等均阻礙患者及時提交信息，也影響了eAMS達到理想性能。
4.4 應用
為提升使用率，項目組除了系統培訓還推進了以下策略：① 宣傳資料：啟動后1周內，所有醫生均收到eAMS紙質傳單及電子培訓資源，包括在線的用戶手冊、常見問題、電子傳單及培訓視頻。啟動后4個月再次重發，以確保用戶全覆蓋。② 質量指標匯總表：項目組會經郵件發布用戶統計數據，以突出顯示每個試點中AAP創建最多的醫生。③ 建立溝通機制：鼓勵醫生們提問或報告任何與eAMS相關的問題和建議。雖然項目組基于對目標用戶的已有理解構建了eAMS，但并未正式評估用戶信念、態度和技能、專業人員交互作用、可能的激勵/障礙因素、組織背景等，而這些需要根據理論域框架、使用質性研究探討系統應用的相關因素。
5 討論
作為一種標準化的輔助工具，GUIDES整合現有研究，轉化成結構清晰的實施框架，以便于研究人員高效、便捷核查是否遺漏關鍵因素，具有一定的研究價值和應用潛力。但審視GUIDES的具體條目及發展過程，課題組認為GUIDES存在一定局限性，需要后續優化更新。
首先，GUIDES缺乏條目的細則及量性標準。GUIDES系統地指出了影響循證CDS干預的各類因素，但框架內并未明確每個因素的評價標準。例如，如何判斷“2.2 決策支持具有相關性及準確性”？GUIDES建議使用2～4個問題對每個條目進行思考及評價，但由于缺乏客觀化的細則及量性標準，其結果可能存在較多主觀偏倚。因此GUIDES專家組建議多學科團隊一起使用GUIDES進行審慎討論，以豐富專業背景、盡量減少主觀臆斷。值得注意的是，GUIDES專家組希望框架能適用于不同場景的循證CDS，而場景及系統的巨大差異也導致很難提供更系統、更細節的行為和實踐標準。這一局限性也出現在其他復雜干預方法的實施框架研究中[17]。
其次，GUIDES未能提供針對各因素的優化策略。GUIDES鼓勵用戶根據各條目評價結果進行反思及改進，但并未提供某條目障礙因素具體的優化或改進策略。因此，在應用框架時遇到問題，GUIDES專家組建議用戶根據當前情景和硬軟件特征評估、討論、做出自己的判斷。
最后，團隊應用GUIDES需要明確目標，同時接受適當的培訓。GUIDES的應用目標是構建或優化循證CDSS實施策略，而非評價CDS質量或其他，因此團隊應用時應明確目標。由于GUIDES專家組成員均有研究、臨床實踐、或實施項目的經驗，因此部分條目含有明顯的專用術語，例如“CDS可與現有的工作負荷、工作流程及系統進行整合”。GUIDES專家組建議應用GUIDES前應接受適當培訓，對CDS有一定了解；如有問題及時聯系專家組以獲得支持[12]。
從Sim等[18]2001年第一次提出循證CDSS的概念以來，聚焦循證CDSS的研究層出不窮，希望能將基于循證證據、臨床指南的CDSS整合到醫護人員日常的工作流程中。國內也有諸多嘗試，應用的范圍廣泛，涉及預防[19]、診斷[20]、治療[21]和護理[22]等領域。但對照GUIDES，國內的循證CDSS研究仍存在較多領域亟需進一步探索。
首先，應重視我國文化及臨床情景下循證CDSS實施相關因素的研究。從GUIDES可見，成功的循證CDS的實施框架包括場景、內容、系統和應用四個主要維度，而場景和應用均存在明顯的社會、文化等特征。以“場景”為例，在國內推進循證CDS項目時是否要考慮國家或當地政策導向、資金條件等因素？除了利益相關者和用戶對CDS的接受度，患者和家庭的特征是否也會影響CDS場景？而“應用”維度涉及到“依從性”，更需要深入剖析我國文化情境下，哪些障礙和促進因素會改變衛生保健人員、患者及家庭等對決策支持建議的依從性。國外已有較多質性和量性研究探索衛生保健人員使用CDSS的體驗，分析決策者、CDSS及臨床情景之間的交互問題，以改善CDSS實施[8,23]。國內已有部分研究嘗試使用量性方法收集醫護人員使用CDSS的體驗[22,24]，但缺乏對相關因素的質性分析和深入探索。
其次，國內循證CDSS項目的報告水平存在較大提升空間。GUIDES專家組指出，報告水平較低時，很難評價真實CDS的研究和實施水平[10]。例如，證據被視為整個循證CDSS系統的基石，“提供可信的循證信息”也因此成為GUIDES中權重第一的條目。但事實上，并非所有研究都清晰闡述了決策支持信息的證據來源及其可信度[25]。此外，“系統使用簡便”在“系統”維度中權重最高，但國內大部分研究未能重視這一關鍵因素，僅有一篇研究提到了系統表達形式（流程、語言、色彩、版面）的設計[22]，未來需要更多CDSS從人因工程學角度優化或闡述決策支持的信息發布模式。而在“應用”維度中，部分研究未報道CDS具體推進策略，未考慮到培訓、因素分析、循序漸進、過程監控的重要性。僅有一篇研究在系統上線前進行了SWOT分析，并設計相應實施方案[24]。目前已有衛生信息學評價研究的報告規范（statement on reporting of evaluation studies in health informatics，STARE-HI）[26]，可參照該標準改善循證CDSS項目的報告水平。
雖然存在局限性，但GUIDES為循證CDSS的實施者和研究者提供了結構化的因素分析框架，有助于系統、便捷地分析循證CDSS的相關因素，以相應設計并落實優化策略，具有一定的實踐及研究價值。國外使用GUIDES設計及改進循證CDSS已初見成果。我國在構建或實施循證CDSS時可參考GUIDES，結合我國臨床場景、人群、信息的特點，探討適合我國的循證CDSS構建和實施策略，同時參照國際已有的衛生信息學報告規范，進一步提升循證CDSS的研究及報告水平。
