引用本文： 林桂花, 嚴立東, 張英, 林群英. 抗生素對非小細胞肺癌免疫治療療效影響的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2022, 22(3): 309-315. doi: 10.7507/1672-2531.202109104 復制
免疫治療給非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者提供了新的選擇，對于免疫治療有效的患者來說，即便是那些過往一直認為預后不佳的晚期患者，也可從中獲益。免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）的主要作用機制是解除T淋巴細胞受體與其位于腫瘤細胞或髓系細胞上配體之間的抑制作用，從而激活T淋巴細胞介導的抗腫瘤免疫應答。ICI是程序性死亡受體1（programmed cell death-1，PD-1）和程序性死亡配體1（programmed cell death ligand-1，PD-L1）或細胞毒性T淋巴細胞抗原4（cytotoxic T-lymphocyte antigen 4，CTLA-4）的單克隆抗體（monoclonal antibodies，mAbs），其作用是使細胞毒性淋巴細胞恢復攻擊腫瘤細胞的能力[1]。近年來的研究發現，免疫治療過程中聯用藥物如抗生素、激素[2-6]、質子泵抑制劑[7-9]及益生菌[10-11]等可能會影響免疫治療的療效，其中以抗生素對免疫治療療效影響的研究最為多見。
腸道菌群失調已被證明與包括癌癥在內的各種疾病有關[12-14]。腸道微生物與免疫治療的關系也有研究報道[15-17]。在小鼠模型中，廣譜抗生素的使用會削弱PD-1的抗腫瘤作用[17]。使用抗生素可改變腸道菌群[18]，影響物種多樣性[19]，可能會對癌細胞產生負面的免疫反應[20]。許多研究[21-23]結果證實這一想法，然而，有研究[24-25]也提示兩者之間不相關。因此，本研究系統評價抗生素對NSCLC免疫治療療效的影響，以期為接受免疫治療的NSCLC患者的臨床用藥提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
隊列研究。
1.1.2 研究對象
病理確診為NSCLC并接受了免疫治療的患者，無論是單一治療還是與其他治療聯合使用。不限制種族、年齡和性別等。
1.1.3 暴露因素
在免疫治療開始前后使用抗生素，不限使用時間、方式和劑量。
1.1.4 結局指標
總體生存期（overall survival，OS）、無進展生存期（progression free survival，PFS）。
1.1.5 排除標準
① 無法獲取有效的結局指標；② 重復發表的文獻；③ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM數據庫，搜集抗生素對NSCLC免疫治療療效影響的隊列研究，檢索時限均為建庫至2021年8月1日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：肺腫瘤、肺癌、免疫療法、免疫治療、抗菌藥、抗生素等；英文檢索詞包括：lung neoplasms、pulmonary neoplasms、immunotherapy、immune checkpoint inhibitors、anti-bacterial agents、antibiotics等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：作者、出版年份、研究設計、樣本納入時間、患者數量、抗生素啟用時間和相關結局指標。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。隊列研究的偏倚風險評價采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle Ottawa Scale，NOS）[26]。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。采用危險比（hazard ratio，HR）為效應分析統計量，并提供其95%可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的水準設為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得392篇文獻，經逐層篩選，最終納入27個隊列研究[17,21-25,27-47]。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta分析結果
2.3.1 OS
共納入27個隊列研究[17,21-25,27-47]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，使用抗生素組的OS明顯低于未使用抗生素組［HR=2.04，95%CI（1.68，2.49），P<0.000 01］。根據不同研究人群和免疫治療方案進行亞組分析，結果顯示亞洲人群、單用、單用+聯用免疫抑制劑亞組，使用抗生素均會降低患者OS（表3）。
表3
抗生素對非小細胞肺癌免疫治療療效影響的Meta分析結果
2.3.2 PFS
共納入19個隊列研究[21-25,29-30,32,34-35,37-38,40-42,44-47]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，使用抗生素組的PFS明顯低于未使用抗生素組［HR=1.63，95%CI（1.35，1.99），P<0.000 01］。亞組分析結果顯示，使用抗生素的亞洲人群亞組的PFS改變不明顯［HR=1.62，95%CI（0.98，2.65），P=0.06］，不同治療方案亞組分析結果與總體Meta分析結果相同（表3）。
2.4 敏感性分析
采用剔除小樣本（<100例）研究和單個研究的方法進行敏感性分析，結果顯示，剔除后Meta分析結果未發生方向性改變，提示結果的穩定性較高。
2.5 發表偏倚檢驗
針對OS這一結局指標繪制漏斗圖進行發表偏倚檢驗，結果顯示各研究點左右不對稱，這提示可能存在發表偏倚（圖2）。
圖2
針對總體生存期的漏斗圖
3 討論
中國人群肺癌的發病率和死亡率均位居第一[48]，免疫抑制劑改變了NSCLC的治療方案[49]，明顯改善患者預后。但目前對于患者預后影響因素的研究仍處于探索階段。本研究系統評價抗生素對NSCLC免疫治療療效的影響，結果提示抗生素對NSCLC患者免疫治療的療效存在負面影響，與以往的Meta分析[50,51]結果相似。亞組分析結果顯示，在亞洲人群中，未使用抗生素對PFS沒有影響，OS卻延長了2.74倍，這提示抗生素對亞洲患者OS的影響可能更大，但由于納入研究數量偏少，結果需進一步明確。不同治療方案亞組分析發現單用免疫抑制劑，抗生素對于OS及PFS的影響較總體研究降低，提示抗生素不僅會影響免疫治療，對于其他治療方案，如包括化療等，可能同樣存在影響。Zhao等[45]的研究提示免疫抑制劑單藥治療的HR低于聯合治療。但近期的一個多中心研究[52]卻未發現抗生素對于接受化療聯合免疫治療患者的預后存在不良影響，關于聯合治療與單藥治療的關系仍需進一步研究證實。
對于抗生素如何影響免疫治療目前尚無定論，大多數研究認為可能與使用抗生素之后造成的腸道菌群紊亂有關。有研究表明，將對PD-1治療有反應患者的糞便微生物群移植到無菌小鼠體內，可增強PD-1抑制劑的抗腫瘤作用[17]。口服雙歧桿菌具有抗腫瘤作用，與PD-L1聯合治療幾乎可消除腫瘤生長[53]。然而由于使用抗生素的患者本身存在感染等因素，而感染對治療的影響亦不容忽視，因此兩者的關聯性還有待進一步研究。
本研究的局限性：① 納入患者的基線情況、治療方案不同，導致較大臨床異質性；② 受納入研究數量限制，未能進一步分析抗生素種類及使用方式對結果的影響；③ 納入研究多為回顧性隊列研究，受研究設計所限，選擇、實施、測量等偏倚無法避免。
綜上所述，當前證據表明，使用抗生素會縮短NSCLC免疫治療患者的OS和PFS。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
免疫治療給非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者提供了新的選擇，對于免疫治療有效的患者來說，即便是那些過往一直認為預后不佳的晚期患者，也可從中獲益。免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）的主要作用機制是解除T淋巴細胞受體與其位于腫瘤細胞或髓系細胞上配體之間的抑制作用，從而激活T淋巴細胞介導的抗腫瘤免疫應答。ICI是程序性死亡受體1（programmed cell death-1，PD-1）和程序性死亡配體1（programmed cell death ligand-1，PD-L1）或細胞毒性T淋巴細胞抗原4（cytotoxic T-lymphocyte antigen 4，CTLA-4）的單克隆抗體（monoclonal antibodies，mAbs），其作用是使細胞毒性淋巴細胞恢復攻擊腫瘤細胞的能力[1]。近年來的研究發現，免疫治療過程中聯用藥物如抗生素、激素[2-6]、質子泵抑制劑[7-9]及益生菌[10-11]等可能會影響免疫治療的療效，其中以抗生素對免疫治療療效影響的研究最為多見。
腸道菌群失調已被證明與包括癌癥在內的各種疾病有關[12-14]。腸道微生物與免疫治療的關系也有研究報道[15-17]。在小鼠模型中，廣譜抗生素的使用會削弱PD-1的抗腫瘤作用[17]。使用抗生素可改變腸道菌群[18]，影響物種多樣性[19]，可能會對癌細胞產生負面的免疫反應[20]。許多研究[21-23]結果證實這一想法，然而，有研究[24-25]也提示兩者之間不相關。因此，本研究系統評價抗生素對NSCLC免疫治療療效的影響，以期為接受免疫治療的NSCLC患者的臨床用藥提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
隊列研究。
1.1.2 研究對象
病理確診為NSCLC并接受了免疫治療的患者，無論是單一治療還是與其他治療聯合使用。不限制種族、年齡和性別等。
1.1.3 暴露因素
在免疫治療開始前后使用抗生素，不限使用時間、方式和劑量。
1.1.4 結局指標
總體生存期（overall survival，OS）、無進展生存期（progression free survival，PFS）。
1.1.5 排除標準
① 無法獲取有效的結局指標；② 重復發表的文獻；③ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM數據庫，搜集抗生素對NSCLC免疫治療療效影響的隊列研究，檢索時限均為建庫至2021年8月1日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：肺腫瘤、肺癌、免疫療法、免疫治療、抗菌藥、抗生素等；英文檢索詞包括：lung neoplasms、pulmonary neoplasms、immunotherapy、immune checkpoint inhibitors、anti-bacterial agents、antibiotics等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：作者、出版年份、研究設計、樣本納入時間、患者數量、抗生素啟用時間和相關結局指標。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。隊列研究的偏倚風險評價采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle Ottawa Scale，NOS）[26]。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。采用危險比（hazard ratio，HR）為效應分析統計量，并提供其95%可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的水準設為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得392篇文獻，經逐層篩選，最終納入27個隊列研究[17,21-25,27-47]。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta分析結果
2.3.1 OS
共納入27個隊列研究[17,21-25,27-47]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，使用抗生素組的OS明顯低于未使用抗生素組［HR=2.04，95%CI（1.68，2.49），P<0.000 01］。根據不同研究人群和免疫治療方案進行亞組分析，結果顯示亞洲人群、單用、單用+聯用免疫抑制劑亞組，使用抗生素均會降低患者OS（表3）。
表3
抗生素對非小細胞肺癌免疫治療療效影響的Meta分析結果
2.3.2 PFS
共納入19個隊列研究[21-25,29-30,32,34-35,37-38,40-42,44-47]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，使用抗生素組的PFS明顯低于未使用抗生素組［HR=1.63，95%CI（1.35，1.99），P<0.000 01］。亞組分析結果顯示，使用抗生素的亞洲人群亞組的PFS改變不明顯［HR=1.62，95%CI（0.98，2.65），P=0.06］，不同治療方案亞組分析結果與總體Meta分析結果相同（表3）。
2.4 敏感性分析
采用剔除小樣本（<100例）研究和單個研究的方法進行敏感性分析，結果顯示，剔除后Meta分析結果未發生方向性改變，提示結果的穩定性較高。
2.5 發表偏倚檢驗
針對OS這一結局指標繪制漏斗圖進行發表偏倚檢驗，結果顯示各研究點左右不對稱，這提示可能存在發表偏倚（圖2）。
圖2
針對總體生存期的漏斗圖
3 討論
中國人群肺癌的發病率和死亡率均位居第一[48]，免疫抑制劑改變了NSCLC的治療方案[49]，明顯改善患者預后。但目前對于患者預后影響因素的研究仍處于探索階段。本研究系統評價抗生素對NSCLC免疫治療療效的影響，結果提示抗生素對NSCLC患者免疫治療的療效存在負面影響，與以往的Meta分析[50,51]結果相似。亞組分析結果顯示，在亞洲人群中，未使用抗生素對PFS沒有影響，OS卻延長了2.74倍，這提示抗生素對亞洲患者OS的影響可能更大，但由于納入研究數量偏少，結果需進一步明確。不同治療方案亞組分析發現單用免疫抑制劑，抗生素對于OS及PFS的影響較總體研究降低，提示抗生素不僅會影響免疫治療，對于其他治療方案，如包括化療等，可能同樣存在影響。Zhao等[45]的研究提示免疫抑制劑單藥治療的HR低于聯合治療。但近期的一個多中心研究[52]卻未發現抗生素對于接受化療聯合免疫治療患者的預后存在不良影響，關于聯合治療與單藥治療的關系仍需進一步研究證實。
對于抗生素如何影響免疫治療目前尚無定論，大多數研究認為可能與使用抗生素之后造成的腸道菌群紊亂有關。有研究表明，將對PD-1治療有反應患者的糞便微生物群移植到無菌小鼠體內，可增強PD-1抑制劑的抗腫瘤作用[17]。口服雙歧桿菌具有抗腫瘤作用，與PD-L1聯合治療幾乎可消除腫瘤生長[53]。然而由于使用抗生素的患者本身存在感染等因素，而感染對治療的影響亦不容忽視，因此兩者的關聯性還有待進一步研究。
本研究的局限性：① 納入患者的基線情況、治療方案不同，導致較大臨床異質性；② 受納入研究數量限制，未能進一步分析抗生素種類及使用方式對結果的影響；③ 納入研究多為回顧性隊列研究，受研究設計所限，選擇、實施、測量等偏倚無法避免。
綜上所述，當前證據表明，使用抗生素會縮短NSCLC免疫治療患者的OS和PFS。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
