引用本文： 高林慧, 臧素潔, 孟慶躍, AnthonyScott, 袁蓓蓓, 張璐, 賈莉英. 按績效支付對全科醫生影響的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(11): 1308-1315. doi: 10.7507/1672-2531.202107170 復制
全科醫生是患者遇到健康問題時首先尋求幫助的專業醫療人員，為患者提供初步診斷和直接服務。患者接受醫療保健服務通常是基本醫療、預防和急診等，對其健康狀況產生重要影響[1]。全科醫生制度是我國建立以居民健康為中心的醫療衛生服務體系的關鍵一環。在深化醫療衛生服務體系改革過程中，醫保支付發揮著引導性作用，而我國尚未建立起與全科醫生制度相匹配的醫保支付制度。因此，現階段有必要縮短醫保支付作用鏈，加強對醫生行為的直接激勵。近年來，按績效支付受到廣泛的關注和使用，很多國家在現有支付方式的基礎上引入績效機制。按績效支付是指衛生服務購買者按照服務提供者是否達到預定的績效目標、或者完成預定績效目標的程度對其進行支付[2]。本研究通過收集和分析國內外全科醫生采用按績效支付方式的研究，并整合評價其效果，為推動我國對全科醫生的支付制度提供證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、非隨機對照試驗（non-randomized controlled trial，non-RCT）、間斷時間序列研究（interrupted time series，ITS）、有對照組的前后對比研究（controlled before-after studies，CBA）[3]。
1.1.2 研究對象
全科醫生[4]。
1.1.3 干預措施
按績效支付[2]。
1.1.4 結局指標
① 衛生服務數量；② 衛生服務質量；③ 患者健康結果；④ 全科醫生自身的結果；⑤ 提供服務的成本；⑥ 不良后果。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表文獻；③ 干預措施僅針對機構或組織層面而非全科醫生個體；④ 沒有結局指標。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library、Database of Abstracts of Reviews of Effects、EMbase、Web of Science、PubMed、Dissertations and Theses Database、EconLit、CNKI、WanFang Data、IDEAS和POPLINE數據庫，搜集關于按績效支付對全科醫生影響的研究，檢索時限均為建庫至2021年5月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。另外通過檢索臨床試驗平臺、灰色文獻、納入研究的參考文獻、聯系研究者獲取其他相關研究等補充相關資料。英文檢索詞包括：incentive、pay for performance、P4P、primary care physician、randomized controlled trial、intervention等；中文檢索詞包括：支付方式、支付制度、支付體系、支付方法、預付、后付、績效支付、績效工資、門診、公共衛生、婦幼、孕產婦、計劃生育、口腔、牙科、精神衛生、基層、初級衛生保健、初級衛生服務、社區、全科、家庭醫生、家庭醫師、家庭醫療、醫生、醫師、護士、牙醫、衛生工作者、醫療工作人員、醫療工作者、評價、干預、試驗、準實驗、對照、時間序列等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖k1
1.3 文獻篩選和資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如遇分歧，則通過討論或咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息；② 關鍵信息：包括研究對象與研究地區、研究設計、支付方式和結果指標。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險。偏倚風險評價采用Cochrane手冊[5]推薦的EPOC偏倚風險評估工具[6]。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.4軟件進行統計分析。計數資料采用風險比（risk ratio，RR）為效應指標，計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。對于無法做Meta分析的研究，根據基線差異調整或結果指標的絕對變化和相對變化的點估計值描述干預效應。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻90 468篇，經逐層篩選，最終納入10個研究[7-16]。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數量具體如下：The Cochrane Library（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入隨機對照試驗、有對照組的前后對比研究的偏倚風險評價結果
表3
納入間斷時間序列研究的偏倚風險評價結果
2.3 按績效支付對全科醫生的影響
2.3.1 對全科醫生提供衛生服務數量的影響
共納入7個研究[7,8,11-15]。Meta分析結果顯示[7,8]，現有支付方式引入按績效支付后，可能會改善醫療補助計劃中3～35月齡的兒童免疫接種狀況［RR=1.27，95%CI（1.19，1.36），P<0.001］（表4）。描述性分析結果顯示[11-15]，引入按績效支付后，除青少年免疫接種比例、腦膜炎球菌免疫接種比例外，其他衛生服務數量指標均呈現增加趨勢（表5）。
表4
按績效支付對全科醫生影響的Meta分析結果
表5
按績效支付對全科醫生影響的描述性結果
2.3.2 對全科醫生提供衛生服務質量的影響
共納入3個研究[9,10,16]。1個研究[9]結果顯示，現有支付方式引入按績效支付后，全科醫生為高血壓患者開具指南推薦的降壓藥處方數量可能會增加［RR=1.07，95%CI（1.02，1.12），P=0.006］（表4）。另2個研究[10,16]表明，引入按績效支付后，眼科、糖化血紅蛋白、脂蛋白密度水平、腎病等檢查質量呈現提高趨勢（表5）。
2.3.3 對患者健康結果的影響
共納入2個研究[9,11]。1個研究[9]結果顯示，按績效支付可以改善服務提供和患者健康結果的混合效果（血壓控制效果發生變化或向未控制血壓的患者提供服務）［RR=1.13，95%CI（1.04，1.23），P=0.004］（表4）。另1個研究[11]結果顯示，引入按績效支付后，12～18歲和5～11歲哮喘病人和上呼吸道感染等比例呈現下降趨勢，而咽炎和流感比例則呈現增加趨勢（表5）。
2.3.4 對全科醫生自身的影響
本研究所納入文獻中未報告全科醫生的工作滿意度、工作時長等方面。
2.3.5 對服務成本的影響
1個研究[13]評價了績效支付對服務成本的效果，結果顯示，在干預組，糖尿病相關的衛生服務費用凈增長104美元，與對照組相比增加67.62%（表5）。
2.3.6 對不良后果的影響
1個研究[9]對不良結果進行了描述，結果顯示，經濟激勵干預結束后，全科醫生對高血壓患者提供的服務減少。
3 討論
實施全科醫生制度旨在實現居民健康的可持續發展，實現這一目標需要充分發揮醫保支付對基層醫療體系的引導作用[17]。目前，我國尚未建立起與全科醫生相匹配的支付制度，對全科醫生的直接激勵有待加強[18]。目前已有很多國家在現有支付方式的基礎上引入績效支付機制，通過支付方式來激勵全科醫生提供高質量的服務[19,20]。目前已經有幾篇關于按績效支付的系統評價[21-23]，本研究聚焦全科醫生，采用的結局指標更加全面。
當前有限證據表明按績效支付可以激勵全科醫生提供特定的基本醫療和公共衛生服務，提高衛生服務質量，實現居民健康的可持續。因此，我國可引入對全科醫生的績效支付方式進行試點。在政策設計時，還要考慮績效激勵本身的特征，包括目標確定、激勵程度、頻率和持續性等。同時考慮績效激勵可能帶來的潛在負面影響，如：績效支付停止后如何保證全科醫生報酬的持續性、工作積極性等。績效支付如何與其他支付方式有效結合，如與人頭付費相結合。同時考慮非經濟干預措施，如教育培訓、精神激勵及促進跨學科合作等，也可對全科醫生起到正向激勵作用。為能更加全面地評價按績效支付對全科醫生的影響，未來的研究方向還應包括：① 評價中低收入國家的全科醫生按績效支付效果；② 分析按績效支付的成本效益；③ 評價按績效支付不同設計的效果，如績效目標的類型、績效測量方法、績效力度和水平等；④ 分析按績效支付對其他衛生服務人員的影響。
在方法學方面，考慮到所研究的衛生政策問題較為宏觀，本文采用“兩段式衛生政策系統評價方法”[24]，屬于效果評價系統評價的應用研究。其次，將統計結果與干預結果所處的具體環境和條件相結合，從而對結果進行解釋[25]。本研究的局限性：① 在研究結果方面，大部分納入研究評價了對衛生服務數量的影響，評價其他結果的研究較少，且均發生在高收入國家，影響結果的外推性；② 證據表明按績效支付會帶來一定的激勵效果，但效果大小取決于按績效支付的具體設計。
綜上所述，當前證據表明，按績效支付可激勵全科醫生提供特定的基本醫療和公共衛生服務，提高衛生服務質量，但對患者健康結果的影響不明確。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
全科醫生是患者遇到健康問題時首先尋求幫助的專業醫療人員，為患者提供初步診斷和直接服務。患者接受醫療保健服務通常是基本醫療、預防和急診等，對其健康狀況產生重要影響[1]。全科醫生制度是我國建立以居民健康為中心的醫療衛生服務體系的關鍵一環。在深化醫療衛生服務體系改革過程中，醫保支付發揮著引導性作用，而我國尚未建立起與全科醫生制度相匹配的醫保支付制度。因此，現階段有必要縮短醫保支付作用鏈，加強對醫生行為的直接激勵。近年來，按績效支付受到廣泛的關注和使用，很多國家在現有支付方式的基礎上引入績效機制。按績效支付是指衛生服務購買者按照服務提供者是否達到預定的績效目標、或者完成預定績效目標的程度對其進行支付[2]。本研究通過收集和分析國內外全科醫生采用按績效支付方式的研究，并整合評價其效果，為推動我國對全科醫生的支付制度提供證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、非隨機對照試驗（non-randomized controlled trial，non-RCT）、間斷時間序列研究（interrupted time series，ITS）、有對照組的前后對比研究（controlled before-after studies，CBA）[3]。
1.1.2 研究對象
全科醫生[4]。
1.1.3 干預措施
按績效支付[2]。
1.1.4 結局指標
① 衛生服務數量；② 衛生服務質量；③ 患者健康結果；④ 全科醫生自身的結果；⑤ 提供服務的成本；⑥ 不良后果。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表文獻；③ 干預措施僅針對機構或組織層面而非全科醫生個體；④ 沒有結局指標。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library、Database of Abstracts of Reviews of Effects、EMbase、Web of Science、PubMed、Dissertations and Theses Database、EconLit、CNKI、WanFang Data、IDEAS和POPLINE數據庫，搜集關于按績效支付對全科醫生影響的研究，檢索時限均為建庫至2021年5月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。另外通過檢索臨床試驗平臺、灰色文獻、納入研究的參考文獻、聯系研究者獲取其他相關研究等補充相關資料。英文檢索詞包括：incentive、pay for performance、P4P、primary care physician、randomized controlled trial、intervention等；中文檢索詞包括：支付方式、支付制度、支付體系、支付方法、預付、后付、績效支付、績效工資、門診、公共衛生、婦幼、孕產婦、計劃生育、口腔、牙科、精神衛生、基層、初級衛生保健、初級衛生服務、社區、全科、家庭醫生、家庭醫師、家庭醫療、醫生、醫師、護士、牙醫、衛生工作者、醫療工作人員、醫療工作者、評價、干預、試驗、準實驗、對照、時間序列等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖k1
1.3 文獻篩選和資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如遇分歧，則通過討論或咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息；② 關鍵信息：包括研究對象與研究地區、研究設計、支付方式和結果指標。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險。偏倚風險評價采用Cochrane手冊[5]推薦的EPOC偏倚風險評估工具[6]。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.4軟件進行統計分析。計數資料采用風險比（risk ratio，RR）為效應指標，計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。對于無法做Meta分析的研究，根據基線差異調整或結果指標的絕對變化和相對變化的點估計值描述干預效應。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻90 468篇，經逐層篩選，最終納入10個研究[7-16]。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數量具體如下：The Cochrane Library（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入隨機對照試驗、有對照組的前后對比研究的偏倚風險評價結果
表3
納入間斷時間序列研究的偏倚風險評價結果
2.3 按績效支付對全科醫生的影響
2.3.1 對全科醫生提供衛生服務數量的影響
共納入7個研究[7,8,11-15]。Meta分析結果顯示[7,8]，現有支付方式引入按績效支付后，可能會改善醫療補助計劃中3～35月齡的兒童免疫接種狀況［RR=1.27，95%CI（1.19，1.36），P<0.001］（表4）。描述性分析結果顯示[11-15]，引入按績效支付后，除青少年免疫接種比例、腦膜炎球菌免疫接種比例外，其他衛生服務數量指標均呈現增加趨勢（表5）。
表4
按績效支付對全科醫生影響的Meta分析結果
表5
按績效支付對全科醫生影響的描述性結果
2.3.2 對全科醫生提供衛生服務質量的影響
共納入3個研究[9,10,16]。1個研究[9]結果顯示，現有支付方式引入按績效支付后，全科醫生為高血壓患者開具指南推薦的降壓藥處方數量可能會增加［RR=1.07，95%CI（1.02，1.12），P=0.006］（表4）。另2個研究[10,16]表明，引入按績效支付后，眼科、糖化血紅蛋白、脂蛋白密度水平、腎病等檢查質量呈現提高趨勢（表5）。
2.3.3 對患者健康結果的影響
共納入2個研究[9,11]。1個研究[9]結果顯示，按績效支付可以改善服務提供和患者健康結果的混合效果（血壓控制效果發生變化或向未控制血壓的患者提供服務）［RR=1.13，95%CI（1.04，1.23），P=0.004］（表4）。另1個研究[11]結果顯示，引入按績效支付后，12～18歲和5～11歲哮喘病人和上呼吸道感染等比例呈現下降趨勢，而咽炎和流感比例則呈現增加趨勢（表5）。
2.3.4 對全科醫生自身的影響
本研究所納入文獻中未報告全科醫生的工作滿意度、工作時長等方面。
2.3.5 對服務成本的影響
1個研究[13]評價了績效支付對服務成本的效果，結果顯示，在干預組，糖尿病相關的衛生服務費用凈增長104美元，與對照組相比增加67.62%（表5）。
2.3.6 對不良后果的影響
1個研究[9]對不良結果進行了描述，結果顯示，經濟激勵干預結束后，全科醫生對高血壓患者提供的服務減少。
3 討論
實施全科醫生制度旨在實現居民健康的可持續發展，實現這一目標需要充分發揮醫保支付對基層醫療體系的引導作用[17]。目前，我國尚未建立起與全科醫生相匹配的支付制度，對全科醫生的直接激勵有待加強[18]。目前已有很多國家在現有支付方式的基礎上引入績效支付機制，通過支付方式來激勵全科醫生提供高質量的服務[19,20]。目前已經有幾篇關于按績效支付的系統評價[21-23]，本研究聚焦全科醫生，采用的結局指標更加全面。
當前有限證據表明按績效支付可以激勵全科醫生提供特定的基本醫療和公共衛生服務，提高衛生服務質量，實現居民健康的可持續。因此，我國可引入對全科醫生的績效支付方式進行試點。在政策設計時，還要考慮績效激勵本身的特征，包括目標確定、激勵程度、頻率和持續性等。同時考慮績效激勵可能帶來的潛在負面影響，如：績效支付停止后如何保證全科醫生報酬的持續性、工作積極性等。績效支付如何與其他支付方式有效結合，如與人頭付費相結合。同時考慮非經濟干預措施，如教育培訓、精神激勵及促進跨學科合作等，也可對全科醫生起到正向激勵作用。為能更加全面地評價按績效支付對全科醫生的影響，未來的研究方向還應包括：① 評價中低收入國家的全科醫生按績效支付效果；② 分析按績效支付的成本效益；③ 評價按績效支付不同設計的效果，如績效目標的類型、績效測量方法、績效力度和水平等；④ 分析按績效支付對其他衛生服務人員的影響。
在方法學方面，考慮到所研究的衛生政策問題較為宏觀，本文采用“兩段式衛生政策系統評價方法”[24]，屬于效果評價系統評價的應用研究。其次，將統計結果與干預結果所處的具體環境和條件相結合，從而對結果進行解釋[25]。本研究的局限性：① 在研究結果方面，大部分納入研究評價了對衛生服務數量的影響，評價其他結果的研究較少，且均發生在高收入國家，影響結果的外推性；② 證據表明按績效支付會帶來一定的激勵效果，但效果大小取決于按績效支付的具體設計。
綜上所述，當前證據表明，按績效支付可激勵全科醫生提供特定的基本醫療和公共衛生服務，提高衛生服務質量，但對患者健康結果的影響不明確。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
