引用本文： 蔡雪晨, 張強, 王雪瑩, 張玨, 王鍇山. 1995～2018 年上海市醫療衛生資源配置公平性及變化趨勢分析. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(9): 1016-1023. doi: 10.7507/1672-2531.202104064 復制
醫療衛生資源作為一種國家基礎公共資源，其配置直接影響居民對衛生服務的利用體驗和滿意程度。隨著我國經濟水平的日益提高，人民對衛生資源的需求與日俱增，加上城鄉發展一體化和人口布局調整帶來的衛生資源配置轉變，可能導致醫療資源出現配置不公現象[1]。上海作為醫療衛生的“先行者”，對我國衛生保健事業有著重要的示范作用。當前，我國學者大多針對某地區 1 年或者連續幾年的衛生資源單一項進行配置的靜態公平性分析，鮮有綜合的長期動態變化研究，且在研究方法上較單一，結果缺乏準確性。因此，本研究結合基尼系數和泰爾指數，選取衛生機構數、床位數、衛生技術人員為衡量指標，從人口和地理面積兩個角度對上海市 1995～2018 年醫療衛生資源配置公平性進行分析，并使用 Mann-Kendall 非參數檢驗法預測其變化趨勢，為上海市下一步的政策制定提供參考。
1 資料與方法
1.1 數據來源
本研究所采用的衛生資源及各區縣人口（戶籍）和土地面積數據來源于《上海統計年鑒》。其中，對于 2002 年各區（市、縣）衛生機構的缺失數據采用時間序列填補缺失值法進行前后均值填補。同時借鑒學界學者已有研究，將上海劃分為核心區、邊緣區、近郊區和遠郊區 4 個區域[2]，詳見表 1。
表1
上海市4個區域具體劃分
1.2 研究方法
采用 Excel 2013 軟件錄入數據，采用 Matlab 軟件計算基尼系數和泰爾指數，并采用 Mann-Kendall 非參數檢驗預計變化趨勢。
1.2.1 衛生資源分析
采用環比增長速率描述性分析法對上海市衛生資源配置情況進行分析。環比增長速率是本期值和上期值相比較的增長率[3]。計算公式為：
。
1.2.2 公平性分析
根據上海市人口分布和地理面積分布的基尼系數和泰爾指數來評價公平性。基尼系數具有更直觀、易于理解和比較的優勢，而泰爾指數直觀反映地區內和地區間的情況，與基尼系數具有互補性。
基尼系數計算公式：
，
其中，G 為基尼系數，Xi 為累計人口（面積）比例，Yi 為累計衛生資源擁有量比例，n 為測量單位數[4]。基尼系數按照國際標準[5]：<0.3 表示資源配置最佳，0.3～0.4 表示資源配置正常，0.4～0.5 表示資源配置差異較大，0.5～0.6 表示資源配置警戒，>0.6 表示資源配置危險。
泰爾指數計算公式：
，
其中，Pi 為人口占總人口的比重，Yi 為衛生資源擁有量占總量比重[6]。泰爾指數取值范圍為［0，1］，結果越趨近于 0，公平性越高。
1.2.3 Mann-Kendall 檢驗及變化趨勢
運用 Mann-Kendall 檢驗法分析上海市醫療衛生資源配置公平性的變化趨勢。檢驗統計量 
，其中，S 符合正態分布，方差 
。由 S 統計值和方差 Var（S）計算 Z 統計值。
Z 為正值表示呈增加趨勢，負值則相反。分別設定統計學檢驗水準 α=0.01，0.05，0.1[7]。
1.3 指標選擇
本研究參考相關研究資料及文獻，基于數據的科學性、代表性、可獲得性，通過系統梳理，從物力投入和人力投入兩個方面建立了評價醫療衛生資源配置公平性的三級指標體系[8]，確定了 2 個二級指標和 3 個三級指標（表 2）。
表2
醫療衛生資源配置公平性評價體系
2 結果
2.1 基本狀況
截至 2018 年，上海市擁有衛生機構數 5 298 個，衛生技術人員 20.62 萬人，床位數 14.72 萬張，人口 1 462.38 萬人。上海市醫療衛生資源基本情況見表 3。其中，衛生機構數從 5 286 個增加到 5 298 個，平均環比增長速率為 0.84%；衛生技術人員從 11.06 上升到 20.62 萬人，平均環比增長速率為 2.82%；床位數從 7.10 增加到 14.72 萬張，平均環比增長速率為 3.24%；人口從 1 301.37 增加到 1 462.38 萬人，平均環比增長速率為 0.51%。床位數的平均環比增長速率最大，衛生機構數量上升最緩。
表3
1995～2018 年上海市醫療衛生資源基本情況
2.2 基尼系數
2.2.1 按人口配置公平性
將上海市每萬人口衛生資源擁有量分別從小到大排列，根據計算公式得出其基尼系數，結果見表 4。
表4
1995～2018 年上海市醫療衛生資源配置的基尼系數（按人口）
總體而言，1995～2018 年上海市衛生資源按人口分布的基尼系數為 0.225 9～0.411 9，整體上呈正常或最佳狀態。其中，衛生機構在 0.231 0～0.362 6 間上下起伏，2007 年公平性最強，2013 年公平性最弱，整體處于最佳狀態或正常狀態；衛生技術人員為 0.287 7～0.411 9，2017 年公平性最強，除 2010 年配置差異較大，其他年份均處在最佳配置或正常配置；床位數為 0.225 9～0.351 7，2017 年公平性最強，2015 年最弱，整體上呈正常或最佳狀態。此外，3 項指標的基尼系數均值分別為 0.300 6、0.345 0、0.301 5，說明以人口為標準時，衛生機構對上海醫療衛生資源配置公平性的貢獻最大，基尼系數減小主要由衛生機構和床位數配置造成。
2.2.2 按地理面積配置公平性
將上海市每平方公里衛生資源擁有量分別從小到大排列，根據計算公式得出對應基尼系數，見表 5。
表5
1995～2018 年上海市醫療衛生資源配置的基尼系數（按地理面積）
1995～2018 年上海市衛生資源按地理面積分布的基尼系數在 0.892 4～0.979 3 之間，呈危險狀態，雖然沒有明顯改變，但整體上趨向公平。分析其下降的原因為政府對上海市發展欠佳區域加以改善，拓寬了衛生資源的影響范圍。其中，衛生機構在 0.958 4～0.892 4 間上下起伏，2014 年數值出現驟減；衛生技術人員在 0.979 3～0.945 5 之間，總體波動程度較小；床位數為 0.972 4～0.941 9，總體與衛生技術人員變動相似。可以看出，在以地理面積為標準時，上海醫療衛生資源配置不公平，且 3 項指標均為 1995 年公平性最強，2015 年公平性最弱，處于危險狀態。此外，3 項指標的基尼系數均值分別為 0.939 0、0.967 5、0.961 7，說明衛生技術人員配置不公平是導致上海基尼系數過高的主要原因。
2.3 泰爾指數
2.3.1 總體
根據泰爾指數計算結果（表 6），1995～2018 年上海市醫療衛生資源配置的總體泰爾指數為 0.010 9～0.058 1，配置較為公平。其中，衛生機構在 0.010 9～0.041 1 之間，衛生技術人員在 0.028 2～0.058 1 之間，床位數的總體泰爾指數在 0.021 8～0.044 4 之間。三項指標的均值分別為 0.022 3、0.037 1、0.028 4，可以看出，泰爾指數下降主要受衛生機構和床位數的影響，衛生機構對公平性的貢獻最大，衛生技術人員配置不公平是造成上海泰爾指數過高的主要原因，這一研究結果與基尼系數結果完全一致。
表6
1995～2018 年上海市醫療衛生資源配置的泰爾指數
2.3.2 貢獻率
進一步研究其貢獻率（表 7）可發現，在 54.17% 和 87.50% 的年份中，衛生機構和床位數的地區內泰爾指數貢獻率超過 50%，這表明 4 個區域內 3 項指標差異較大，特別是 2007～2012 年衛生機構的地區內貢獻率超過 90%，表示衛生機構和床位數的不公平配置主要來源于地區內；在 91.67% 的年份中，衛生技術人員的地區間貢獻率超過 50%，由此表明，衛生技術人員配置欠佳主要發生于地區間。
表7
1995～2018 年上海市醫療衛生資源配置的泰爾指數貢獻率（%）
2.4 Mann-Kendall 檢驗及變化趨勢
2.4.1 基尼系數的 Mann-Kendall 檢驗及變化趨勢
對 1995～2018 年上海醫療衛生資源按人口、地理面積分布的基尼系數分別進行 Mann-Kendall 非參數檢驗，趨勢檢驗結果見表 8。可以看出，在以人口分布情況為測算口徑對上海醫療衛生資源進行測算時，三項指標的基尼系數 20 多年來均呈上升趨勢。其中，床位數的增加態勢十分明顯（P<0.01）；衛生機構數、衛生技術人員雖呈上升趨勢，但差異沒有統計學意義（P>0.1）。而在以地理面積情況為測算口徑對上海醫療衛生資源進行測算時，衛生機構數、衛生技術人員、床位數的基尼系數 20 多年來均呈明顯下降趨勢，差異有統計學意義（P<0.01）。
表8
1995～2018 年上海市醫療衛生資源基尼系數的 Mann-Kendall 檢驗結果
1995～2018 年上海市衛生資源按人口分布的基尼系數變化趨勢折線圖見圖 1。具體而言，可將衛生機構的變化趨勢分為兩個階段：① 波動下降階段，從 1995～2007 年衛生機構波動下降，公平性不斷提高；② 波動上升階段，2007 年后衛生機構波動上升，配置趨向不公平。可將衛生技術人員的變化趨勢分為兩個階段：① 波動上升階段，從 1995～2010 年衛生技術人員波動上升，公平性不斷下降；② 波動下降階段，2010 年后衛生技術人員波動下降，公平性不斷提升。可將床位數的變化趨勢分為三個階段：① 波動上升階段，從 1995～2015 年床位數波動上升，配置趨向不公平；② 波動下降階段，從 2015～2017 年基尼系數有所下降，公平性明顯提高；③ 波動上升階段，2017 之后上升，公平性下降。
圖1
1995～2018 年上海市衛生資源按人口分布的基尼系數變化趨勢
1995～2018 年上海市衛生資源按地理面積分布的基尼系數在三個指標中均呈現下降態勢，配置趨向公平，這與 Mann-Kendall 檢驗結果一致（圖 2）。
圖2
1995～2018 年上海市衛生資源按地理面積分布的基尼系數變化趨勢
2.4.2 泰爾指數的 Mann-Kendall 檢驗及變化趨勢
對 1995～2018 年上海醫療衛生資源的總體、地區內、地區間泰爾指數分別進行 Mann-Kendall 非參數檢驗，趨勢檢驗結果見表 9。可以發現，上海市醫療衛生資源的泰爾指數 20 多年來皆為下降態勢。其中，衛生技術人員和床位數的差異有統計學意義（P<0.05），而衛生機構數雖呈下降態勢，但差異并無統計學意義（P>0.05）。地區內的泰爾指數在衛生機構數、衛生技術人員上呈上升趨勢，但差異并無統計學意義（P>0.05）；地區內的泰爾指數在床位數上呈下降趨勢，且差異有統計學意義（P<0.05）。地區間的泰爾指數 20 多年來皆為下降態勢，地區間的衛生技術人員和衛生機構數的差異有統計學意義（P<0.05）；而地區間床位數的差異無統計學意義（P>0.05）。
表9
1995～2018 年上海市醫療衛生資源泰爾指數的 Mann-Kendall 檢驗結果
1995～2018 年上海市衛生資源的總體泰爾指數變化趨勢折線圖分別見圖 3。可見衛生技術人員和床位數從 1995～1997 年波動下降，1997～2005 年波動上升，2005 年后波動下降。衛生機構數從 1995～2006 年波動下降，但 2006 年以后波動升高。
圖3
1995～2018 年上海市衛生資源總體的泰爾指數變化趨勢
其中，地區內泰爾指數變化趨勢分為三個階段：① 波動下降階段，1995～2005 年衛生機構數波動下降，1995～2007 年衛生技術人員波動下降，1995～1998 年床位數波動下降，公平性不斷提高；② 波動上升階段，2005～2008 年衛生機構數波動上升，1997～2008 年衛生技術人員波動上升，1998～2005 年床位數波動上升，趨向不公平；③ 波動下降階段，2008 年之后衛生機構數和衛生技術人員泰爾指數波動下降，2005 年之后床位數泰爾指數波動下降，公平性不斷提高。結果見圖 4。
圖4
1995～2018 年上海市衛生資源地區內的泰爾指數變化趨勢
地區間泰爾指數變化不一，① 衛生機構數在 1995～2007 年波動下降，2007～2013 年泰爾波動上升，2013 年后波動下降；② 衛生技術人員在 1995～2004 年波動上升，2004～2013 年波動下降，2013 年后波動上升；③ 床位數在 1995～2018 年呈不斷上升趨勢。結果見圖 5。
圖5
1995～2018 年上海市衛生資源地區間的泰爾指數變化趨勢
3 討論
3.1 上海市醫療衛生資源配置較為公平且公平性呈上升趨勢
本研究結果表明，1995～2018 年上海市醫療衛生資源配置的總體泰爾指數為 0.010 9～0.058 1，衛生機構為 0.010 9～0.041 1，低于我國 31 個省市區的平均水平；而衛生技術人員和床位數分別在 0.028 2～0.058 1 和 0.021 8～0.044 4 之間，表示上海市醫療衛生資源配置較為公平。由此可見，上海市作為我國衛生事業建設的領軍城市，衛生資源配置水平明顯高于全國平均水平，自 2015 年《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015～2020 年）》（國辦發〔2015〕14 號）發布以來[9]，上海市政府積極響應中央號召，不斷完善衛生資源布局。此外，Mann-Kendall 非參數檢驗表明，上海市的總體泰爾指數 20 多年來均呈下降走勢，其中，衛生技術人員和床位數下降趨勢明顯，差異有統計學意義；而衛生機構數下降態勢不明顯，差異無統計學意義。總體來說，上海市醫療衛生資源在這 3 項指標上的配置公平性明顯改善，且未來也將趨向公平，發展趨勢樂觀。同時，上海市衛生技術人員和床位數的公平性改善最為明顯，說明近年來政府一方面在不斷增加衛生技術人員和床位數總量的投入，另一方面也在不斷優化二者的配置公平性，這與《上海市衛生計生改革和發展“十三五”規劃》（滬府發〔2016〕57 號）的目標相符[10]。
3.2 現階段存在按人口配置公平和按地理面積配置不公平的矛盾，未來存在按人口配置趨向不公平和按地理面積配置趨向公平的矛盾
《“健康中國 2030”規劃綱要》中提出“統籌考慮服務人口、地域面積、空間布局”[11]。而研究表明，1995～2018 年按人口分布的基尼系數為 0.225 9～0.411 9，呈正常或最佳狀態，而按地理面積分布的基尼系數為 0.892 4～0.979 3，呈危險狀態，說明按人口分布的公平性優于按地理分布的公平性，這與國內學者研究一致[12, 13]。導致這種重人口分布、輕地理分布配置的原因，可能是長期以來政府規劃根據人口（每千人口衛生資源擁有量）進行配置，忽視了地理面積這一因素。以往研究[14-16]發現，“重人口分布、輕地理分布”的資源配置現象已成為我國各地區的普遍問題，與本研究結果一致。國內學者認為根據地理因素配置資源可以在一定程度上可解決資源可及性問題。研究還說明，按地理面積分布的基尼系數雖然一直處于危險狀態，但呈下降態勢，未來配置會趨向公平，而按人口分布的基尼系數呈上升態勢，未來配置會趨向不公。這從側面說明雖然現階段情況與國家政策目標還存在一定差距，但政府已經開始重視“輕地理分布”配置的問題。因此，政府在統籌資源時，應摒棄以往“重人口分布、輕地理分布”的思想，科學設置配置標準，避免僅以單一標準配置衛生資源，調整衛生資源布局，從而優化地區間配置，保障民眾的基本需要。
3.3 優化衛生技術人員配置是提高公平性的關鍵，解決地區間配置差異是優化衛生技術人員配置的有效途徑
基尼系數和泰爾指數測算結果顯示，3 項指標的泰爾指數均值分別為 0.022 3、0.037 1、0.028 4，按人口分布的均值分別為 0.300 6、0.345 0、0.301 5，按地理面積分布的均值分別為 0.939 0、0.967 5、0.961 7。二者結果一致，均表明公平性好轉主要受衛生機構和床位數的影響，衛生機構貢獻最大，而衛生技術人員配置的懸殊是不公的主要原因。優化衛生技術人員配置是提高公平性的關鍵，這與以往研究[17-19]結果一致。可以看出，上海市亟待優化衛生技術人員布局與人才隊伍建設。分析原因可能有以下幾個方面：一方面，上海市受新醫改推行的影響，醫療機構、床位等物力方面得到一定改善，但缺少高質量的人才隊伍，上海市對于全科醫生的培養還處在初級階段，而專科醫生畢業后多集中在中心地區，分配到城市周邊地區的人才較少；另一方面，上海市目前還沒有形成一套完整的人才流通機制，流入基層的人才較少，邊緣地區的利益無法得到保障。本研究還發現，衛生技術人員配置的不公平主要來源于地區間，地區間的不合理配置更大程度上造成了公平性降低，解決地區間配置差異是優化衛生技術人員的有效途徑。《上海市區域衛生規劃（2011～2020 年）》（滬府發〔2013〕6 號）鼓勵推進均衡協調發展的理念[20]，適時調整地區間失衡的資源配置。因此，全面提升上海市公平性，就應改善不同地區間經濟及資源配置差異，讓成果更能順應經濟社會發展的特殊需要、更能順應人民的迫切需要。同時，建議注重優秀人才的引進與培養，加強專業技術人才隊伍建設，形成合理的人才流通機制，將充分人才投入到基層醫療建設事業中去。
醫療衛生資源作為一種國家基礎公共資源，其配置直接影響居民對衛生服務的利用體驗和滿意程度。隨著我國經濟水平的日益提高，人民對衛生資源的需求與日俱增，加上城鄉發展一體化和人口布局調整帶來的衛生資源配置轉變，可能導致醫療資源出現配置不公現象[1]。上海作為醫療衛生的“先行者”，對我國衛生保健事業有著重要的示范作用。當前，我國學者大多針對某地區 1 年或者連續幾年的衛生資源單一項進行配置的靜態公平性分析，鮮有綜合的長期動態變化研究，且在研究方法上較單一，結果缺乏準確性。因此，本研究結合基尼系數和泰爾指數，選取衛生機構數、床位數、衛生技術人員為衡量指標，從人口和地理面積兩個角度對上海市 1995～2018 年醫療衛生資源配置公平性進行分析，并使用 Mann-Kendall 非參數檢驗法預測其變化趨勢，為上海市下一步的政策制定提供參考。
1 資料與方法
1.1 數據來源
本研究所采用的衛生資源及各區縣人口（戶籍）和土地面積數據來源于《上海統計年鑒》。其中，對于 2002 年各區（市、縣）衛生機構的缺失數據采用時間序列填補缺失值法進行前后均值填補。同時借鑒學界學者已有研究，將上海劃分為核心區、邊緣區、近郊區和遠郊區 4 個區域[2]，詳見表 1。
表1
上海市4個區域具體劃分
1.2 研究方法
采用 Excel 2013 軟件錄入數據，采用 Matlab 軟件計算基尼系數和泰爾指數，并采用 Mann-Kendall 非參數檢驗預計變化趨勢。
1.2.1 衛生資源分析
采用環比增長速率描述性分析法對上海市衛生資源配置情況進行分析。環比增長速率是本期值和上期值相比較的增長率[3]。計算公式為：
。
1.2.2 公平性分析
根據上海市人口分布和地理面積分布的基尼系數和泰爾指數來評價公平性。基尼系數具有更直觀、易于理解和比較的優勢，而泰爾指數直觀反映地區內和地區間的情況，與基尼系數具有互補性。
基尼系數計算公式：
，
其中，G 為基尼系數，Xi 為累計人口（面積）比例，Yi 為累計衛生資源擁有量比例，n 為測量單位數[4]。基尼系數按照國際標準[5]：<0.3 表示資源配置最佳，0.3～0.4 表示資源配置正常，0.4～0.5 表示資源配置差異較大，0.5～0.6 表示資源配置警戒，>0.6 表示資源配置危險。
泰爾指數計算公式：
，
其中，Pi 為人口占總人口的比重，Yi 為衛生資源擁有量占總量比重[6]。泰爾指數取值范圍為［0，1］，結果越趨近于 0，公平性越高。
1.2.3 Mann-Kendall 檢驗及變化趨勢
運用 Mann-Kendall 檢驗法分析上海市醫療衛生資源配置公平性的變化趨勢。檢驗統計量 ，其中，S 符合正態分布，方差 。由 S 統計值和方差 Var（S）計算 Z 統計值。
Z 為正值表示呈增加趨勢，負值則相反。分別設定統計學檢驗水準 α=0.01，0.05，0.1[7]。
1.3 指標選擇
本研究參考相關研究資料及文獻，基于數據的科學性、代表性、可獲得性，通過系統梳理，從物力投入和人力投入兩個方面建立了評價醫療衛生資源配置公平性的三級指標體系[8]，確定了 2 個二級指標和 3 個三級指標（表 2）。
表2
醫療衛生資源配置公平性評價體系
2 結果
2.1 基本狀況
截至 2018 年，上海市擁有衛生機構數 5 298 個，衛生技術人員 20.62 萬人，床位數 14.72 萬張，人口 1 462.38 萬人。上海市醫療衛生資源基本情況見表 3。其中，衛生機構數從 5 286 個增加到 5 298 個，平均環比增長速率為 0.84%；衛生技術人員從 11.06 上升到 20.62 萬人，平均環比增長速率為 2.82%；床位數從 7.10 增加到 14.72 萬張，平均環比增長速率為 3.24%；人口從 1 301.37 增加到 1 462.38 萬人，平均環比增長速率為 0.51%。床位數的平均環比增長速率最大，衛生機構數量上升最緩。
表3
1995～2018 年上海市醫療衛生資源基本情況
2.2 基尼系數
2.2.1 按人口配置公平性
將上海市每萬人口衛生資源擁有量分別從小到大排列，根據計算公式得出其基尼系數，結果見表 4。
表4
1995～2018 年上海市醫療衛生資源配置的基尼系數（按人口）
總體而言，1995～2018 年上海市衛生資源按人口分布的基尼系數為 0.225 9～0.411 9，整體上呈正常或最佳狀態。其中，衛生機構在 0.231 0～0.362 6 間上下起伏，2007 年公平性最強，2013 年公平性最弱，整體處于最佳狀態或正常狀態；衛生技術人員為 0.287 7～0.411 9，2017 年公平性最強，除 2010 年配置差異較大，其他年份均處在最佳配置或正常配置；床位數為 0.225 9～0.351 7，2017 年公平性最強，2015 年最弱，整體上呈正常或最佳狀態。此外，3 項指標的基尼系數均值分別為 0.300 6、0.345 0、0.301 5，說明以人口為標準時，衛生機構對上海醫療衛生資源配置公平性的貢獻最大，基尼系數減小主要由衛生機構和床位數配置造成。
2.2.2 按地理面積配置公平性
將上海市每平方公里衛生資源擁有量分別從小到大排列，根據計算公式得出對應基尼系數，見表 5。
表5
1995～2018 年上海市醫療衛生資源配置的基尼系數（按地理面積）
1995～2018 年上海市衛生資源按地理面積分布的基尼系數在 0.892 4～0.979 3 之間，呈危險狀態，雖然沒有明顯改變，但整體上趨向公平。分析其下降的原因為政府對上海市發展欠佳區域加以改善，拓寬了衛生資源的影響范圍。其中，衛生機構在 0.958 4～0.892 4 間上下起伏，2014 年數值出現驟減；衛生技術人員在 0.979 3～0.945 5 之間，總體波動程度較小；床位數為 0.972 4～0.941 9，總體與衛生技術人員變動相似。可以看出，在以地理面積為標準時，上海醫療衛生資源配置不公平，且 3 項指標均為 1995 年公平性最強，2015 年公平性最弱，處于危險狀態。此外，3 項指標的基尼系數均值分別為 0.939 0、0.967 5、0.961 7，說明衛生技術人員配置不公平是導致上海基尼系數過高的主要原因。
2.3 泰爾指數
2.3.1 總體
根據泰爾指數計算結果（表 6），1995～2018 年上海市醫療衛生資源配置的總體泰爾指數為 0.010 9～0.058 1，配置較為公平。其中，衛生機構在 0.010 9～0.041 1 之間，衛生技術人員在 0.028 2～0.058 1 之間，床位數的總體泰爾指數在 0.021 8～0.044 4 之間。三項指標的均值分別為 0.022 3、0.037 1、0.028 4，可以看出，泰爾指數下降主要受衛生機構和床位數的影響，衛生機構對公平性的貢獻最大，衛生技術人員配置不公平是造成上海泰爾指數過高的主要原因，這一研究結果與基尼系數結果完全一致。
表6
1995～2018 年上海市醫療衛生資源配置的泰爾指數
2.3.2 貢獻率
進一步研究其貢獻率（表 7）可發現，在 54.17% 和 87.50% 的年份中，衛生機構和床位數的地區內泰爾指數貢獻率超過 50%，這表明 4 個區域內 3 項指標差異較大，特別是 2007～2012 年衛生機構的地區內貢獻率超過 90%，表示衛生機構和床位數的不公平配置主要來源于地區內；在 91.67% 的年份中，衛生技術人員的地區間貢獻率超過 50%，由此表明，衛生技術人員配置欠佳主要發生于地區間。
表7
1995～2018 年上海市醫療衛生資源配置的泰爾指數貢獻率（%）
2.4 Mann-Kendall 檢驗及變化趨勢
2.4.1 基尼系數的 Mann-Kendall 檢驗及變化趨勢
對 1995～2018 年上海醫療衛生資源按人口、地理面積分布的基尼系數分別進行 Mann-Kendall 非參數檢驗，趨勢檢驗結果見表 8。可以看出，在以人口分布情況為測算口徑對上海醫療衛生資源進行測算時，三項指標的基尼系數 20 多年來均呈上升趨勢。其中，床位數的增加態勢十分明顯（P<0.01）；衛生機構數、衛生技術人員雖呈上升趨勢，但差異沒有統計學意義（P>0.1）。而在以地理面積情況為測算口徑對上海醫療衛生資源進行測算時，衛生機構數、衛生技術人員、床位數的基尼系數 20 多年來均呈明顯下降趨勢，差異有統計學意義（P<0.01）。
表8
1995～2018 年上海市醫療衛生資源基尼系數的 Mann-Kendall 檢驗結果
1995～2018 年上海市衛生資源按人口分布的基尼系數變化趨勢折線圖見圖 1。具體而言，可將衛生機構的變化趨勢分為兩個階段：① 波動下降階段，從 1995～2007 年衛生機構波動下降，公平性不斷提高；② 波動上升階段，2007 年后衛生機構波動上升，配置趨向不公平。可將衛生技術人員的變化趨勢分為兩個階段：① 波動上升階段，從 1995～2010 年衛生技術人員波動上升，公平性不斷下降；② 波動下降階段，2010 年后衛生技術人員波動下降，公平性不斷提升。可將床位數的變化趨勢分為三個階段：① 波動上升階段，從 1995～2015 年床位數波動上升，配置趨向不公平；② 波動下降階段，從 2015～2017 年基尼系數有所下降，公平性明顯提高；③ 波動上升階段，2017 之后上升，公平性下降。
圖1
1995～2018 年上海市衛生資源按人口分布的基尼系數變化趨勢
1995～2018 年上海市衛生資源按地理面積分布的基尼系數在三個指標中均呈現下降態勢，配置趨向公平，這與 Mann-Kendall 檢驗結果一致（圖 2）。
圖2
1995～2018 年上海市衛生資源按地理面積分布的基尼系數變化趨勢
2.4.2 泰爾指數的 Mann-Kendall 檢驗及變化趨勢
對 1995～2018 年上海醫療衛生資源的總體、地區內、地區間泰爾指數分別進行 Mann-Kendall 非參數檢驗，趨勢檢驗結果見表 9。可以發現，上海市醫療衛生資源的泰爾指數 20 多年來皆為下降態勢。其中，衛生技術人員和床位數的差異有統計學意義（P<0.05），而衛生機構數雖呈下降態勢，但差異并無統計學意義（P>0.05）。地區內的泰爾指數在衛生機構數、衛生技術人員上呈上升趨勢，但差異并無統計學意義（P>0.05）；地區內的泰爾指數在床位數上呈下降趨勢，且差異有統計學意義（P<0.05）。地區間的泰爾指數 20 多年來皆為下降態勢，地區間的衛生技術人員和衛生機構數的差異有統計學意義（P<0.05）；而地區間床位數的差異無統計學意義（P>0.05）。
表9
1995～2018 年上海市醫療衛生資源泰爾指數的 Mann-Kendall 檢驗結果
1995～2018 年上海市衛生資源的總體泰爾指數變化趨勢折線圖分別見圖 3。可見衛生技術人員和床位數從 1995～1997 年波動下降，1997～2005 年波動上升，2005 年后波動下降。衛生機構數從 1995～2006 年波動下降，但 2006 年以后波動升高。
圖3
1995～2018 年上海市衛生資源總體的泰爾指數變化趨勢
其中，地區內泰爾指數變化趨勢分為三個階段：① 波動下降階段，1995～2005 年衛生機構數波動下降，1995～2007 年衛生技術人員波動下降，1995～1998 年床位數波動下降，公平性不斷提高；② 波動上升階段，2005～2008 年衛生機構數波動上升，1997～2008 年衛生技術人員波動上升，1998～2005 年床位數波動上升，趨向不公平；③ 波動下降階段，2008 年之后衛生機構數和衛生技術人員泰爾指數波動下降，2005 年之后床位數泰爾指數波動下降，公平性不斷提高。結果見圖 4。
圖4
1995～2018 年上海市衛生資源地區內的泰爾指數變化趨勢
地區間泰爾指數變化不一，① 衛生機構數在 1995～2007 年波動下降，2007～2013 年泰爾波動上升，2013 年后波動下降；② 衛生技術人員在 1995～2004 年波動上升，2004～2013 年波動下降，2013 年后波動上升；③ 床位數在 1995～2018 年呈不斷上升趨勢。結果見圖 5。
圖5
1995～2018 年上海市衛生資源地區間的泰爾指數變化趨勢
3 討論
3.1 上海市醫療衛生資源配置較為公平且公平性呈上升趨勢
本研究結果表明，1995～2018 年上海市醫療衛生資源配置的總體泰爾指數為 0.010 9～0.058 1，衛生機構為 0.010 9～0.041 1，低于我國 31 個省市區的平均水平；而衛生技術人員和床位數分別在 0.028 2～0.058 1 和 0.021 8～0.044 4 之間，表示上海市醫療衛生資源配置較為公平。由此可見，上海市作為我國衛生事業建設的領軍城市，衛生資源配置水平明顯高于全國平均水平，自 2015 年《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015～2020 年）》（國辦發〔2015〕14 號）發布以來[9]，上海市政府積極響應中央號召，不斷完善衛生資源布局。此外，Mann-Kendall 非參數檢驗表明，上海市的總體泰爾指數 20 多年來均呈下降走勢，其中，衛生技術人員和床位數下降趨勢明顯，差異有統計學意義；而衛生機構數下降態勢不明顯，差異無統計學意義。總體來說，上海市醫療衛生資源在這 3 項指標上的配置公平性明顯改善，且未來也將趨向公平，發展趨勢樂觀。同時，上海市衛生技術人員和床位數的公平性改善最為明顯，說明近年來政府一方面在不斷增加衛生技術人員和床位數總量的投入，另一方面也在不斷優化二者的配置公平性，這與《上海市衛生計生改革和發展“十三五”規劃》（滬府發〔2016〕57 號）的目標相符[10]。
3.2 現階段存在按人口配置公平和按地理面積配置不公平的矛盾，未來存在按人口配置趨向不公平和按地理面積配置趨向公平的矛盾
《“健康中國 2030”規劃綱要》中提出“統籌考慮服務人口、地域面積、空間布局”[11]。而研究表明，1995～2018 年按人口分布的基尼系數為 0.225 9～0.411 9，呈正常或最佳狀態，而按地理面積分布的基尼系數為 0.892 4～0.979 3，呈危險狀態，說明按人口分布的公平性優于按地理分布的公平性，這與國內學者研究一致[12, 13]。導致這種重人口分布、輕地理分布配置的原因，可能是長期以來政府規劃根據人口（每千人口衛生資源擁有量）進行配置，忽視了地理面積這一因素。以往研究[14-16]發現，“重人口分布、輕地理分布”的資源配置現象已成為我國各地區的普遍問題，與本研究結果一致。國內學者認為根據地理因素配置資源可以在一定程度上可解決資源可及性問題。研究還說明，按地理面積分布的基尼系數雖然一直處于危險狀態，但呈下降態勢，未來配置會趨向公平，而按人口分布的基尼系數呈上升態勢，未來配置會趨向不公。這從側面說明雖然現階段情況與國家政策目標還存在一定差距，但政府已經開始重視“輕地理分布”配置的問題。因此，政府在統籌資源時，應摒棄以往“重人口分布、輕地理分布”的思想，科學設置配置標準，避免僅以單一標準配置衛生資源，調整衛生資源布局，從而優化地區間配置，保障民眾的基本需要。
3.3 優化衛生技術人員配置是提高公平性的關鍵，解決地區間配置差異是優化衛生技術人員配置的有效途徑
基尼系數和泰爾指數測算結果顯示，3 項指標的泰爾指數均值分別為 0.022 3、0.037 1、0.028 4，按人口分布的均值分別為 0.300 6、0.345 0、0.301 5，按地理面積分布的均值分別為 0.939 0、0.967 5、0.961 7。二者結果一致，均表明公平性好轉主要受衛生機構和床位數的影響，衛生機構貢獻最大，而衛生技術人員配置的懸殊是不公的主要原因。優化衛生技術人員配置是提高公平性的關鍵，這與以往研究[17-19]結果一致。可以看出，上海市亟待優化衛生技術人員布局與人才隊伍建設。分析原因可能有以下幾個方面：一方面，上海市受新醫改推行的影響，醫療機構、床位等物力方面得到一定改善，但缺少高質量的人才隊伍，上海市對于全科醫生的培養還處在初級階段，而專科醫生畢業后多集中在中心地區，分配到城市周邊地區的人才較少；另一方面，上海市目前還沒有形成一套完整的人才流通機制，流入基層的人才較少，邊緣地區的利益無法得到保障。本研究還發現，衛生技術人員配置的不公平主要來源于地區間，地區間的不合理配置更大程度上造成了公平性降低，解決地區間配置差異是優化衛生技術人員的有效途徑。《上海市區域衛生規劃（2011～2020 年）》（滬府發〔2013〕6 號）鼓勵推進均衡協調發展的理念[20]，適時調整地區間失衡的資源配置。因此，全面提升上海市公平性，就應改善不同地區間經濟及資源配置差異，讓成果更能順應經濟社會發展的特殊需要、更能順應人民的迫切需要。同時，建議注重優秀人才的引進與培養，加強專業技術人才隊伍建設，形成合理的人才流通機制，將充分人才投入到基層醫療建設事業中去。
