引用本文： 尚軼, 高倩倩, 陳飛, 趙黎, 梅凡, 馬彬. 衰弱老年人糖尿病患病率的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(7): 825-831. doi: 10.7507/1672-2531.202103031 復制
衰弱是一種與增齡相關的生理和功能改變的狀態[1]，表現為老年人生理儲備功能下降、機體易損性增加、對抗應激的能力減退[2]，可導致跌倒、失能、入院、死亡等多種不良結局[3]。2017 年國際糖尿病聯盟統計結果顯示，全球糖尿病患者約 4.51 億[4]，其中 65 歲及以上老年患者約 1.23 億，相關醫療支出費用達 8 500 億美元，僅 2017 年約 500 萬人死于糖尿病，預計到 2045 年糖尿病患者將增至 6.93 億[5]。衰弱與糖尿病有共同的發病基礎（胰島素抵抗、炎癥因子水平升高、胰島素樣生長因子缺乏等）[6-8]及危險因素（肥胖、不健康飲食、身體活動缺乏等）[9]。有研究顯示，與非衰弱老年人相比，衰弱老年人更容易出現肥胖，尤其是腹型肥胖患者，從而導致血糖和糖化血紅蛋白水平更高[10]。國內外多名學者調查了衰弱老年人糖尿病的患病率，但受納入人群、樣本量大小、衰弱診斷標準及地理區域等因素影響，衰弱老年人糖尿病患病率的報告高低不一[11-13]。因此，本研究系統評價衰弱老年人糖尿病的患病率，以期為臨床醫護人員有效篩查、識別糖尿病的高危人群提供證據支持。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
60 歲及以上老年人，性別不限。
1.1.3 暴露因素
是否存在衰弱。對老年人群采用公認的評估工具進行衰弱診斷，如 Fried 衰弱標準或衰弱指數等。
1.1.4 結局指標
糖尿病患病率。糖尿病診斷標準：WHO 糖尿病診斷標準或糖尿病指南、明確的醫生診斷、目前正在接受糖尿病治療、有醫療檔案記錄的糖尿病、自我報告。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 僅用衰弱評估工具的一個條目來評估衰弱或未報告衰弱明確診斷標準的文獻；④ 無可提取的結局指標數據。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、Web of Science、CBM、WanFang Data、VIP 和 CNKI 數據庫，搜集有關衰弱老年人糖尿病患病率的橫斷面研究，檢索時限均為建庫至 2020 年 11 月。計算機檢索采用主題詞、自由詞及布爾邏輯運算符連接詞結合的方式進行。此外，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：diabetes mellitus、diabet*、diabetes mellitus、diabetic、diabetic、glycosuria、glycuresis、T1DM、T2DM、frail elderly、frailty、frail、frail elder、frailty syndrome、frail*。中文檢索詞包括：糖尿病、1 型糖尿病、2 型糖尿病、糖尿病患者、衰弱、衰弱綜合征、衰弱癥、老年衰弱、虛弱、脆弱。以 PubMed 數據庫為例，其具體檢索策略見框 1。
圖1
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：第一作者、發表時間等；② 研究對象的基本特征：樣本量、平均年齡、女性比例等；③ 研究納入人群所在地區和環境；④ 糖尿病與衰弱的診斷標準；⑤ 糖尿病患病率數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的橫斷面研究質量評價標準[14]。
1.5 統計分析
采用 Stata 15.0 軟件進行統計分析。以衰弱患病率為效應分析統計量，并提供其 95% 可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 7 463 篇，經逐層篩選，最終納入 21 個橫斷面研究[11-13,15-32]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入橫斷面研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 總體患病率
共納入 21 個橫斷面研究[11-13,15-32]報告了衰弱老年人糖尿病的患病率。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，衰弱老年人的糖尿病總體患病率為 34%［95%CI（26%，43%）］（表 3）。
表3
衰弱老年人糖尿病患病率的 Meta 分析結果
2.3.2 亞組分析結果
針對不同地區、衰弱診斷標準、研究環境等因素進行亞組分析，結果顯示：① 不同地區：亞洲（37%）和南美洲（33%）地區衰弱老年人糖尿病患病率高于歐洲（27%）及北美洲地區（18%）；② 不同衰弱評估工具：采用軀體性衰弱篩查工具（35%）診斷衰弱老年人的糖尿病患病率高于使用綜合性衰弱篩查工具（28%）診斷；③ 不同研究環境：門診（67%）和醫院（62%）衰弱老年人糖尿病的患病率高于社區（31%）（表 3）。
2.4 發表偏倚檢驗
采用 Egger’s 檢驗進行發表偏倚檢驗，結果提示存在發表偏倚（P=0.015），且漏斗圖中散點分布不對稱，提示可能存在發表偏倚。
3 討論
本研究全面收集衰弱老年人糖尿病患病率的橫斷面研究進行 Meta 分析，結果顯示衰弱老年人糖尿病的患病率較高（34%）。目前，衰弱導致糖尿病發生的確切機制尚不清楚，可能與以下 3 個方面因素有關：① 衰弱老年人循環系統中部分炎癥標志物表達增加，如 C 反應蛋白、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子等，可能與糖尿病的發病機制有關[33]；② 衰弱老年人有內分泌失調的特征，如低血清胰島素樣生長因子[34]和性激素水平[35]，可能增加老年人患糖尿病的風險[36]；③ 衰弱老年人體內存在較高程度的氧化應激水平[37]，及大量脫氧核糖核酸損傷[38]和較短的端粒長度[39]，這些因素都可能在糖尿病的發病機制中發揮促進作用[40,41]。
衰弱老年人糖尿病的患病率可能會受研究環境、研究所在地區、不同衰弱診斷標準等因素影響，亞組分析結果發現：① 相比歐洲和北美洲地區，亞洲和南美洲地區衰弱老年人的糖尿病患病率更高，但患病率與種族和地區的相關性尚不明確。② 相比采用綜合性篩查工具，使用軀體性篩查工具診斷為衰弱的老年人糖尿病的患病率更高。軀體性衰弱評估工具是指衰弱表型量表，由 Fried 等[42]在一個有關心血管健康的隊列研究中率先提出，確定了衰弱的 5 個身體狀況指標，即體重減輕、自訴疲乏、握力下降、行走速度減慢、活動量降低，符合其中 3 項即為衰弱，符合 1～2 項為衰弱前期，沒有上述表現者為健康。糖尿病患者由于胰島素絕對或相對缺乏，機體不能充分利用葡萄糖產生或釋放能量，導致機體易出現體重減輕及疲乏等癥狀，這與軀體性衰弱評估工具的部分指標重疊，故導致使用軀體性衰弱評估工具診斷衰弱的老年人糖尿病的患病率更高。③ 門診和醫院衰弱老年人糖尿病患病率顯著高于社區，可能原因尚不明確。但目前大部分研究均在社區開展，門診和醫院僅納入 3 個研究，其結論有待進一步驗證。
有研究[43,44]表明，衰弱可導致糖尿病患者失能、殘疾、跌倒、入院甚至死亡風險增加。故臨床醫務人員應重視對衰弱老年人進行糖尿病篩查。由于衰弱是一個動態變化的過程，相關研究已證實營養補充[45]、運動鍛煉[46]、有效控制血糖水平[47]等措施可延緩或逆轉衰弱狀態。因此，今后有必要進一步探討對衰弱老年人進行干預是否會降低其糖尿病的發生風險。
本研究的局限性：① 本研究納入的糖尿病患者的診斷標準大部分基于研究對象自我報告，診斷標準的主觀性可能會對結果產生影響；② 本研究對可能影響結果的因素進行了亞組分析，但部分指標納入文獻過少，導致結果的不確定性；③ 僅納入中英文文獻，可能存在文種偏倚；④ 受納入研究的研究設計所限，多種偏倚無法避免，可能影響結果的準確性。
綜上所述，現有證據表明，衰弱老年人糖尿病患病率較高，且亞洲和南美洲地區、門診和醫院以及采用軀體性衰弱篩查工具診斷衰弱老年人的糖尿病患病率更高，可能是糖尿病患病的高危人群，需要針對這些人群提前進行預防和干預，降低糖尿病對老年人群生命和生活質量的影響。
衰弱是一種與增齡相關的生理和功能改變的狀態[1]，表現為老年人生理儲備功能下降、機體易損性增加、對抗應激的能力減退[2]，可導致跌倒、失能、入院、死亡等多種不良結局[3]。2017 年國際糖尿病聯盟統計結果顯示，全球糖尿病患者約 4.51 億[4]，其中 65 歲及以上老年患者約 1.23 億，相關醫療支出費用達 8 500 億美元，僅 2017 年約 500 萬人死于糖尿病，預計到 2045 年糖尿病患者將增至 6.93 億[5]。衰弱與糖尿病有共同的發病基礎（胰島素抵抗、炎癥因子水平升高、胰島素樣生長因子缺乏等）[6-8]及危險因素（肥胖、不健康飲食、身體活動缺乏等）[9]。有研究顯示，與非衰弱老年人相比，衰弱老年人更容易出現肥胖，尤其是腹型肥胖患者，從而導致血糖和糖化血紅蛋白水平更高[10]。國內外多名學者調查了衰弱老年人糖尿病的患病率，但受納入人群、樣本量大小、衰弱診斷標準及地理區域等因素影響，衰弱老年人糖尿病患病率的報告高低不一[11-13]。因此，本研究系統評價衰弱老年人糖尿病的患病率，以期為臨床醫護人員有效篩查、識別糖尿病的高危人群提供證據支持。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
60 歲及以上老年人，性別不限。
1.1.3 暴露因素
是否存在衰弱。對老年人群采用公認的評估工具進行衰弱診斷，如 Fried 衰弱標準或衰弱指數等。
1.1.4 結局指標
糖尿病患病率。糖尿病診斷標準：WHO 糖尿病診斷標準或糖尿病指南、明確的醫生診斷、目前正在接受糖尿病治療、有醫療檔案記錄的糖尿病、自我報告。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 僅用衰弱評估工具的一個條目來評估衰弱或未報告衰弱明確診斷標準的文獻；④ 無可提取的結局指標數據。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、Web of Science、CBM、WanFang Data、VIP 和 CNKI 數據庫，搜集有關衰弱老年人糖尿病患病率的橫斷面研究，檢索時限均為建庫至 2020 年 11 月。計算機檢索采用主題詞、自由詞及布爾邏輯運算符連接詞結合的方式進行。此外，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：diabetes mellitus、diabet*、diabetes mellitus、diabetic、diabetic、glycosuria、glycuresis、T1DM、T2DM、frail elderly、frailty、frail、frail elder、frailty syndrome、frail*。中文檢索詞包括：糖尿病、1 型糖尿病、2 型糖尿病、糖尿病患者、衰弱、衰弱綜合征、衰弱癥、老年衰弱、虛弱、脆弱。以 PubMed 數據庫為例，其具體檢索策略見框 1。
圖1
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：第一作者、發表時間等；② 研究對象的基本特征：樣本量、平均年齡、女性比例等；③ 研究納入人群所在地區和環境；④ 糖尿病與衰弱的診斷標準；⑤ 糖尿病患病率數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的橫斷面研究質量評價標準[14]。
1.5 統計分析
采用 Stata 15.0 軟件進行統計分析。以衰弱患病率為效應分析統計量，并提供其 95% 可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 7 463 篇，經逐層篩選，最終納入 21 個橫斷面研究[11-13,15-32]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入橫斷面研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 總體患病率
共納入 21 個橫斷面研究[11-13,15-32]報告了衰弱老年人糖尿病的患病率。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，衰弱老年人的糖尿病總體患病率為 34%［95%CI（26%，43%）］（表 3）。
表3
衰弱老年人糖尿病患病率的 Meta 分析結果
2.3.2 亞組分析結果
針對不同地區、衰弱診斷標準、研究環境等因素進行亞組分析，結果顯示：① 不同地區：亞洲（37%）和南美洲（33%）地區衰弱老年人糖尿病患病率高于歐洲（27%）及北美洲地區（18%）；② 不同衰弱評估工具：采用軀體性衰弱篩查工具（35%）診斷衰弱老年人的糖尿病患病率高于使用綜合性衰弱篩查工具（28%）診斷；③ 不同研究環境：門診（67%）和醫院（62%）衰弱老年人糖尿病的患病率高于社區（31%）（表 3）。
2.4 發表偏倚檢驗
采用 Egger’s 檢驗進行發表偏倚檢驗，結果提示存在發表偏倚（P=0.015），且漏斗圖中散點分布不對稱，提示可能存在發表偏倚。
3 討論
本研究全面收集衰弱老年人糖尿病患病率的橫斷面研究進行 Meta 分析，結果顯示衰弱老年人糖尿病的患病率較高（34%）。目前，衰弱導致糖尿病發生的確切機制尚不清楚，可能與以下 3 個方面因素有關：① 衰弱老年人循環系統中部分炎癥標志物表達增加，如 C 反應蛋白、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子等，可能與糖尿病的發病機制有關[33]；② 衰弱老年人有內分泌失調的特征，如低血清胰島素樣生長因子[34]和性激素水平[35]，可能增加老年人患糖尿病的風險[36]；③ 衰弱老年人體內存在較高程度的氧化應激水平[37]，及大量脫氧核糖核酸損傷[38]和較短的端粒長度[39]，這些因素都可能在糖尿病的發病機制中發揮促進作用[40,41]。
衰弱老年人糖尿病的患病率可能會受研究環境、研究所在地區、不同衰弱診斷標準等因素影響，亞組分析結果發現：① 相比歐洲和北美洲地區，亞洲和南美洲地區衰弱老年人的糖尿病患病率更高，但患病率與種族和地區的相關性尚不明確。② 相比采用綜合性篩查工具，使用軀體性篩查工具診斷為衰弱的老年人糖尿病的患病率更高。軀體性衰弱評估工具是指衰弱表型量表，由 Fried 等[42]在一個有關心血管健康的隊列研究中率先提出，確定了衰弱的 5 個身體狀況指標，即體重減輕、自訴疲乏、握力下降、行走速度減慢、活動量降低，符合其中 3 項即為衰弱，符合 1～2 項為衰弱前期，沒有上述表現者為健康。糖尿病患者由于胰島素絕對或相對缺乏，機體不能充分利用葡萄糖產生或釋放能量，導致機體易出現體重減輕及疲乏等癥狀，這與軀體性衰弱評估工具的部分指標重疊，故導致使用軀體性衰弱評估工具診斷衰弱的老年人糖尿病的患病率更高。③ 門診和醫院衰弱老年人糖尿病患病率顯著高于社區，可能原因尚不明確。但目前大部分研究均在社區開展，門診和醫院僅納入 3 個研究，其結論有待進一步驗證。
有研究[43,44]表明，衰弱可導致糖尿病患者失能、殘疾、跌倒、入院甚至死亡風險增加。故臨床醫務人員應重視對衰弱老年人進行糖尿病篩查。由于衰弱是一個動態變化的過程，相關研究已證實營養補充[45]、運動鍛煉[46]、有效控制血糖水平[47]等措施可延緩或逆轉衰弱狀態。因此，今后有必要進一步探討對衰弱老年人進行干預是否會降低其糖尿病的發生風險。
本研究的局限性：① 本研究納入的糖尿病患者的診斷標準大部分基于研究對象自我報告，診斷標準的主觀性可能會對結果產生影響；② 本研究對可能影響結果的因素進行了亞組分析，但部分指標納入文獻過少，導致結果的不確定性；③ 僅納入中英文文獻，可能存在文種偏倚；④ 受納入研究的研究設計所限，多種偏倚無法避免，可能影響結果的準確性。
綜上所述，現有證據表明，衰弱老年人糖尿病患病率較高，且亞洲和南美洲地區、門診和醫院以及采用軀體性衰弱篩查工具診斷衰弱老年人的糖尿病患病率更高，可能是糖尿病患病的高危人群，需要針對這些人群提前進行預防和干預，降低糖尿病對老年人群生命和生活質量的影響。
