兒童急性腹瀉是兒童的急性高發病。推拿治療已廣泛應用于兒童急性腹瀉的臨床實踐中，但暫無推拿治療兒童急性腹瀉的臨床指南。本指南嚴格按照循證醫學原則，根據《世界衛生組織指南制訂手冊》要求制訂。其中系統評價制作方法參照 Cochrane 協作網要求，證據評價和推薦意見分級使用 GRADE 方法，并參照 RIGHT 報告規范進行撰寫。本指南通過文獻調研和專家共識進行臨床問題遴選，最終確定了 7 個臨床問題（2 個前景性問題和 5 個背景性問題）。基于系統評價結果，綜合考慮證據利弊、證據質量、患者偏好和其他資源，通過德爾菲法專家共識形成推薦意見：在西醫常規治療基礎上，建議使用推拿治療兒童急性腹瀉（弱推薦，低質量證據）。本指南可供中醫兒科、小兒推拿科的醫生和護士、中醫推拿相關從業人員使用，西醫相關人員也可作參考，亦適用于全部開展推拿治療的機構。
引用本文： 葛龍, 曹曉, 張遷, 王琪, 楊秋玉, 謝倩文, 后亮瑛, 周奇, 郭新峰, 蔡堅雄, 劉少南, 楊麗虹, 楊克虎, 陳耀龍, 李華南, 葛湄菲, 許麗, 邱麗漪, 萬力生, 孫武權, 王宇峰, 林秀華, 王立新, 吳大嶸, 代表 TCM Recs 工作組?. 推拿治療兒童急性腹瀉循證臨床指南. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(7): 745-753. doi: 10.7507/1672-2531.202102098 復制
1 背景和目的
腹瀉（泄瀉）是由多種因素引起，以大便次數增多（≥3 次/天），糞質稀薄或如水樣為特征的一種兒童常見病[1]。發病年齡以嬰幼兒為主，其中以 6 個月～2 歲的兒童發病率最高[2]。兒童急性腹瀉的病程多在 2 周以內[3, 4]。
急性感染性腹瀉發病率高、流行廣泛，嚴重危害兒童健康[5]。WHO 調查顯示，腹瀉是五歲以下兒童的第二大死因，每年約 52.5 萬兒童因腹瀉死亡[6]。在低收入和中等收入國家，1/10 的五歲以下兒童死因為腹瀉[7]；我國腹瀉年發病率約 0.7 次/人，5 歲以下兒童的年發病率為 1.9 次/人[8]。腹瀉為高發疾病，且不同病因引起的腹瀉流行季節有所不同。一個納入 555 例兒童腹瀉患者的研究[9]顯示，輪狀病毒是導致兒童腹瀉的主要病原體，以秋冬季（9～12 月及次年 1 月）為主要發病季節；細菌性腹瀉以夏秋季（6～10 月）為主要發病季節。
國內外兒童急性腹瀉治療方案[10]主要包括補液治療、飲食治療、補鋅治療、藥物治療和中醫治療。中醫治療包括辨證方藥、推拿、針灸等方法，其中推拿治療具備損傷小，實施方便、患兒易于接受的優勢，可緩解兒童急性腹瀉癥狀，提高兒童急性腹瀉治愈率[11, 12]。
臨床指南作為規范和標化臨床實踐行為的準則，目前國內外尚無推拿治療兒童急性腹瀉相關的循證指南發布。依托于 2019 年國家重點研發計劃“中醫藥現代化研究”重點專項項目子課題《10 個中醫藥優勢病種臨床指南制修訂示范應用》，遵循國際指南制訂標準，由國內外專家組建國際循證中醫藥推薦意見制訂工作組（Trustworthy traditional Chinese Medicine Recommendations international working group，TCM Recs 工作組），并啟動《推拿治療兒童急性腹瀉循證臨床指南》編制工作，規范中醫推拿臨床工作者、護理和相關從業人員的臨床行為，為急性腹瀉患兒提供最佳治療，進而提高醫療服務質量。
2 目標人群
本指南可供中醫兒科、小兒推拿科的醫生和護士、中醫推拿相關從業人員使用，西醫相關人員也可作參考，適用于全部開展推拿治療的機構。
本指南適用于 0～12 歲的急性腹瀉患兒，以 0～6 歲為主。嬰幼兒指 3 歲以下兒童；學齡前期兒童指 3 歲以上（含），6 歲以下兒童；學齡期兒童指 6 歲以上（含），12 歲以下兒童。
3 術語和定義
推拿：運用特定的手法作用于特定部位，調整人體臟腑、氣血、經絡功能，從而達到防病、治病目的的一種外治法[4]。
小兒推拿：又稱小兒按摩，是指運用特定手法作用于兒童特定部位，以調整兒童臟腑、氣血、經絡功能，從而達到防病治病目的的一種外治法[3]。
經絡：人體氣血運行、聯絡臟腑及全身各部、溝通上下內外的通道[4]。
腧穴：臟腑經絡氣血輸注于體表的部位，也是疾病反應點和推拿治療點[4]。
4 指南制訂方法學
本指南設計和制訂符合 2014 版《世界衛生組織指南制訂手冊》[13]和 The Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation（GRADE）[14]規范，并按照 The Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare（RIGHT）[15]、Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ（AGREE Ⅱ）[16]和 Institute of Medicine（IOM）[17]規范進行報告并評價，以確保指南質量。
4.1 指南制訂委員會組建
本指南制訂委員會由中醫推拿科、小兒推拿科、中醫兒科、護理、指南方法學、系統評價方法學和循證醫學等多學科專家組成，并邀請 3 名患兒家長作為患者代表。共成立 4 個工作組，包括指南指導委員會、共識專家組、秘書組和證據評價組。
4.2 利益沖突聲明
本指南采用透明化的利益沖突聲明表，嚴格管理指南制訂參與人員的利益沖突。指南指導委員會、共識專家組、秘書組、證據評價組成員和患者代表均在正式參與指南制訂相關工作前，填寫統一格式的利益沖突聲明表，聲明是否存在任何潛在的經濟利益沖突和專業或學術性利益沖突。
4.3 臨床問題論證和結局指標重要性調研
本指南首先提取已發表的系統評價和指南關注的臨床問題和結局指標，經指導委員會討論后，起草包含 9 個臨床問題和 8 個結局指標的初稿，然后邀請 13 位臨床一線專家對臨床問題和結局指標作重要性評價，并根據評價結果對臨床問題和結局指標的重要性進行排序。臨床問題必要性評價的結果顯示：除不同年齡段推拿要點的臨床問題必要性百分比得分為 70% 外，其余 8 個臨床問題必要性百分比得分均高于 90%；結合專家反饋意見，將 2 個關于推拿療效的臨床問題合并為 1 個，最終納入 7 個臨床問題，包括 2 個前景性問題和 5 個背景性問題。擬解決的 7 個臨床問題包括：推拿和兒童急性腹瀉的術語定義；兒童急性腹瀉的中醫辨證分型；推拿治療兒童急性腹瀉的有效性和安全性；推拿治療兒童急性腹瀉的核心穴位；不同證型兒童急性腹瀉的最佳推拿方法和操作要點（包括加減配穴、推拿手法和治療療程等）；推拿治療兒童急性腹瀉的禁忌癥；推拿治療兒童急性腹瀉的注意事項。13 名專家對結局指標重要性進行 1～9 分制打分，結果顯示所有 8 個結局均為患者重要結局。其中，腹瀉次數恢復正常時間、治療 3 天腹瀉次數變化、舌象變化和不良反應發生率為患者關鍵結局（≥7 分），治愈率、大便性狀恢復正常時間、腸鳴音變化和腹痛改善率為患者重要結局（4～7 分）。
4.4 證據檢索、合成與評價
4.4.1 證據檢索
證據評價組遵循高質量系統評價制作原則，基于 2019 年發表的一篇推拿治療兒童腹瀉的系統評價[18]，按照臨床問題的 PICOS 原則（人群、干預、對照、結局和研究設計）進行解構，重新檢索證據，只納入方法學質量較高的研究，并基于本指南的臨床問題重新制作系統評價[19]。
計算機檢索了 6 個數據庫，中文數據庫包括 CNKI、VIP、WanFang Data 和 CBM，英文數據庫包括 PubMed 和 The Cochrane Library，檢索時限均為建庫至 2020 年 11 月 20 日。檢索詞分為推拿、兒童和腹瀉三個部分，采用主題詞、關鍵詞和自由詞相結合的檢索方法，并根據不同的數據庫調整檢索策略。
納入標準：① 研究設計：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）；② 研究對象：符合兒童急性腹瀉診斷標準且年齡為 12 歲以下的患兒（性別、民族、地區不限）；③ 干預措施：推拿治療（推拿操作方法、選穴原則、施治時間及療程不限）或推拿聯合西醫治療；④ 對照措施：西醫治療（包括西藥和常規治療，常規治療包括飲食指導和預防、糾正脫水等，如口服補液鹽補液，適當口服藥物調整酸堿及電解質紊亂）。
排除標準：隨機序列產生方法不嚴謹；僅報告了有效率的研究；多中心研究數據重復發表；干預組采用推拿聯合其他中醫療法（如針灸、艾灸等）或對照組為其他中醫療法的研究。
4.4.2 偏倚風險評估和證據分級
采用 Cochrane 偏倚風險評估工具[20]對最終納入文獻進行評價。包括隨機分配方法，分配隱藏，對研究對象、治療方案實施者采用盲法，對研究結果測量者采用盲法，結果數據的完整性，選擇性報告研究結果和其他偏倚來源。
參照 GRADE 評價工具[21, 22]對證據進行分級，由于納入研究為 RCT，因此證據質量評價從“高質量”開始，并基于 5 個降級因素降低證據質量：① 研究設計局限性；② 不精確性（樣本量小、效應估計值置信區間寬等）；③ 不一致性（臨床異質性和統計學異質性）；④ 間接性；⑤ 其它偏倚（發表偏倚等）。證據質量分為高質量、中等質量、低質量和極低質量證據，最終以 GRADE 證據概要表的形式向指南專家共識組和患者代表呈現結果。
4.4.3 證據合成
證據評價組嚴格遵循高質量系統評價制作方法，對推拿治療兒童急性腹瀉的有效性和安全性進行 Meta 分析，考慮不同研究潛在的異質性并為充分回答指南的臨床問題，預計按照不同參照組（假推拿和西醫治療）、不同辨證分型和不同年齡段（嬰幼兒、學齡前和學齡期）進行亞組分析；但由于納入研究報告的局限性，最終未對不同辨證分型進行亞組分析。
4.5 患者偏好與價值觀
指南制訂過程中充分考慮患者偏好與價值觀，有利于指南在臨床實踐中為患者所接受和認可。證據評價組未發現推拿治療兒童急性腹瀉患者偏好與價值觀的相關研究，故暫未進行關于推拿治療兒童急性腹瀉患者偏好與價值觀的系統評價。
秘書組邀請了 3 名患兒家長作為患者代表參與指南制訂。通過對推拿治療兒童急性腹瀉的有效性和安全性等專業信息進行通俗化解釋后，采用了半結構化訪談，訪談內容主要包括推拿和兒童急性腹瀉的定義、兒童急性腹瀉的中醫辨證分型、推拿治療兒童急性腹瀉的有效性和安全性、推拿治療兒童急性腹瀉的核心穴位、不同證型的最佳推拿方法和操作要點、推拿治療兒童急性腹瀉的注意事項和禁忌癥及患兒家長采用推拿治療兒童腹瀉的意愿。結果顯示 3 名患兒家長均認可工作組形成的推拿和兒童急性腹瀉定義、推拿治療兒童急性腹瀉的有效性和安全性、推拿治療兒童急性腹瀉的注意事項和禁忌癥相關推薦及描述。然而對兒童急性腹瀉的中醫辨證分型、核心穴位、不同證型的最佳推拿方法和操作要點相關推薦及描述，因為專業性較強表示不確定。
4.6 推薦意見的形成
以教材、相關專著、泄瀉中醫診療指南等作為補充，對 GRADE 證據概要表、證據總結表進行完善，形成了推薦意見框架。推薦意見的形成主要考慮推拿的有效性和安全性、證據質量、患者代表意見、可及性和政策支持等。基于 GRADE 方法，將推薦意見強度分為“強推薦”、“弱推薦”、“弱不推薦”和“強不推薦”。經指南委員會專家內部討論，擬定出推薦方案并制訂推薦意見德爾菲專家共識問卷初稿，并對 10 名臨床專家進行問卷調查。
第一輪專家共識中，僅核心穴位推薦意見未達成共識，其余推薦意見均達成共識（共識度≥75%）。經指南指導委員會討論后，以第一輪核心穴位為基礎，設計了對穴位必要性打分和可補充重要穴位的問卷，通過問卷星再次進行了專家問卷調查。秘書組對核心穴位問卷調查結果進行了分析，專家評分一致性較高，因此確定了最終核心穴位。根據專家修改意見及指南指導委員會討論意見，并結合患者代表意見，形成了最終的推薦意見。
4.7 指南文稿的形成與外審
指南秘書組根據 RIGHT、AGREE Ⅱ和 IOM 規范草擬指南文稿，經內部審議后形成指南征求意見稿。指南征求意見稿發送共識專家組審議后，提交同行評審期刊，基于期刊編輯和外部同行評審專家的建議，修改、完善和發布最終版指南。
4.8 指南的傳播與更新
本指南將通過以下方式進行傳播：① 在《中國循證醫學雜志》公開發表后，可通過期刊官網（
證據評價組將定期監測和追蹤高質量大型推拿治療兒童急性腹瀉臨床研究證據的發表，必要時組織 TCM Recs 核心工作組對證據改變臨床實踐或既往推薦意見的可能性進行評估，結合臨床實踐需要對本指南進行更新；并參考更新版指南報告清單（Checklist for the Reporting of Updated Guidelines，Check Up）[23]進行。
5 證候診斷標準
兒童急性腹瀉以大便次數增多、大便性狀稀薄及發病急驟為主要診斷依據；病因多為感受外邪、飲食所傷和脾胃虛弱；病程多在 2 周以內。中醫辨證分型包括寒濕瀉、濕熱瀉、傷食瀉、脾虛瀉[3]。
5.1 寒濕瀉
大便清稀多沫，色淡不臭，腸鳴腹痛，面色淡白，口不渴，小便清長，苔白膩，脈濡，指紋色紅。
5.2 濕熱瀉
腹痛即瀉，急迫暴注，色黃褐熱臭，身有微熱口渴，尿少色黃，苔黃膩，脈滑數，指紋色紫。
5.3 傷食瀉
腹痛脹滿，瀉前哭鬧，瀉后痛減，大便量多酸臭，口臭納呆或伴嘔吐酸餿，苔厚或垢膩，脈滑。
5.4 脾虛瀉
大便時溏時瀉，時重時輕，反復發作，面色蒼白，飲食不振，便稀夾有奶塊及食物殘渣，或每于食后即瀉，舌淡苔薄，脈濡。
另有新增脾腎陽虛瀉[24]，因目前臨床證據較少，本版指南暫未形成相關推薦。
6 推薦意見
6.1 臨床問題 1：推拿治療兒童急性腹瀉的有效性和安全性如何？
推薦意見：在西醫常規治療基礎上，建議采用推拿治療兒童急性腹瀉（弱推薦，低質量證據）。
推薦說明：
① 比較西藥治療和假推拿，推拿可輕微改善患者結局，證據質量為低，不存在嚴重不良反應；因此指南委員會給出“弱推薦”建議。
② 西醫常規治療主要包括黏膜保護劑、微生態制劑、口服補液鹽、抗生素等。
③ 小兒推拿涉及流派眾多，且不同穴位操作方向等細則均有較大差異，因此本版指南暫不對推拿流派進行推薦。
④ 推拿治療應根據患兒腹瀉類型辨證論治。本指南建議以下參考方案：a.寒濕瀉，治則：溫中散寒，化濕止瀉；治法：補脾經、推三關、補大腸、揉外勞宮、揉臍、按揉足三里、推上七節骨各 300 次，揉龜尾 100 次。b.濕熱瀉，治則：清熱利濕，調中止瀉。治法：清大腸、退六腑各 300 次，清補脾經、清胃經各 200 次，推下七節骨、揉龜尾 100 次。c.傷食瀉，治則：消食導滯，和中助運；治法：補脾經、運內八卦、摩腹各 300 次，清胃經、清大腸、退六腑各 200 次，揉龜尾 100 次。d.脾虛瀉，治則：健脾益氣，溫陽止瀉；治法：補脾經、補大腸、摩腹各 300 次，揉外勞宮 200 次，推上七節骨、揉龜尾各 100 次、捏脊 20 次。推薦療程：每日 1 次，較重者每日 2 次；治療 3～5 天[6]。
⑤ 補充說明：以上建議的操作時間應根據患兒年齡大小及體質情況適當調整，建議嬰幼兒 15～20 分鐘，學齡前及學齡期兒童 20～30 分鐘，體弱者適當縮減操作時間；刺激量及操作力度應根據患兒年齡大小及體質情況在基礎操作上適當加減。
證據支持：
1 個 RCT[25]納入 84 例急性腹瀉患兒，比較了推拿和假推拿的療效，在西醫常規治療（蒙脫石散、常規補液治療）基礎上，比較了推拿和假推拿的有效性和安全性，結果顯示：對比假推拿，推拿可輕微降低治療 3 天后的腹瀉次數［MD=?1.90，95%CI（?3.63，?0.17），P=0.03，中等質量證據］，在腹瀉次數恢復正常時間、7 天和 14 天好轉率、大便性狀恢復正常時間方面均無統計學差異（P>0.05）（表 1）。研究未出現推拿治療相關的不良反應。
表1
GRADE 證據概要表
14 個 RCT[26-39]納入 1 380 例急性腹瀉患兒，在常規補液治療基礎上，比較了推拿和西藥治療兒童急性腹瀉的有效性和安全性，結果顯示：對比西藥治療，推拿可顯著提高治愈率［RR=1.45，95%CI（1.31，1.6），P<0.001，低質量證據］、縮短腹瀉次數恢復正常時間［MD=?0.86，95%CI（?1.05，?0.66），P<0.001，低質量證據］和大便性狀恢復正常時間［MD=?1.07，95%CI（?1.15，?0.99），P<0.001，低質量證據］；但其他結局兩組間差異無統計學意義（表 1）。
2 個 RCT[26, 37]報告了不良反應發生率，結果顯示推拿組與西醫組間差異無統計學意義（P>0.05）（表 1）。納入研究未報告舌象變化這一結局。
對不同年齡段進行亞組分析，結果顯示：亞組間無統計學差異（P>0.05）。
6.2 臨床問題 2：推拿治療兒童急性腹瀉的核心穴位是什么？
推薦意見：建議核心穴位為腹、大腸經、脾經、七節骨、足三里、板門、龜尾、脊柱（弱推薦，低質量證據）。
推薦說明：
① 證據評價組對系統評價納入研究報告的穴位進行頻次統計，設計核心穴位調查問卷進行專家共識，得出最終的核心穴位推薦意見。因缺乏高質量臨床證據和大數據支撐，指南委員會給出“弱推薦”建議。
② 指南指導委員會討論認為，推拿穴位在臨床應用中異質性較大，因此僅對核心穴位名稱做出推薦，未對操作方向和刺激量等操作細節進行推薦。
③ 核心穴位僅為臨床實踐提供參考，排序不分先后，臨床應用中可根據患兒實際情況酌情增減穴位。
證據支持：
指南證據評價組基于系統評價納入的 17 個 RCT，統計了推拿治療兒童急性腹瀉的穴位使用頻次，共涉及 27 個穴位，總頻次為 153 次。使用頻次≥10 的穴位包括大腸經（13 次，8.50%）、脾經（12 次，7.84%）、七節骨（11 次，7.19%）、足三里（11 次，7.19%）和板門（11 次，7.19%）。1 個基于數據挖掘的推拿手法選穴規律的研究共納入 83 個穴位[40]，其中常用穴位 21 個，核心穴位組合 46 個。高頻穴位中，小兒推拿特定穴占 66.67%，為脾經、七節骨、大腸經、龜尾、脊柱。
核心穴位專家問卷調查結果顯示：基于文獻調研得出的 7 個核心穴位專家共識度較高（認可度平均分大于 4 分，總分 5 分），因此保留 7 個推薦穴位。補充穴位調查中，半數以上專家（5/8）補充了“腹”，經指導委員會討論，予以采納并形成最終的核心穴位推薦。考慮目前證據來源為文獻調研和專家共識結果，證據等級評定為“低”。
7 禁忌癥
重度營養不良者；中度以上脫水或合并重度電解質、酸堿平衡紊亂或明顯中毒癥狀（煩躁、精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、體溫不升、白細胞計數明顯增高）者；診斷為霍亂、痢疾等傳染性疾病者；血便者；伴隨持續超過 12 小時嘔吐者；嚴重腹脹或腹痛者；伴隨出皮疹或黃疸者；伴隨持續超過 24 小時高熱者；其他危急重癥情況。
8 注意事項
推拿治療兒童急性腹瀉時應注意患兒飲食衛生，乳食有節、饑飽有度；提倡母乳喂養，遵守添加輔食原則，母乳喂養者注意母體飲食清淡、忌生冷刺激；加強患兒戶外運動，注意氣候變化；保持患兒皮膚清潔干燥，勤換尿布；密切觀察病情變化，及時發現腹瀉變證，一旦出現高熱等變證應及時調整治療方案[6]。
9 其他考慮
國務院發布的《中醫藥健康服務發展規劃（2015～2020 年）》[41]，明確提出所有婦幼及兒童醫院要開設中醫健康服務，小兒推拿是適宜技術之一。目前，絕大部分省市依據參保人實際需求和醫保基金運行情況，已將包括針灸、治療性推拿等中醫非藥物診療技術在內的符合條件的中醫診療項目納入醫保支付范圍[42]。
2015 年國家中醫藥管理局組織制定的兒科中醫臨床診療方案中，20 個兒科診療方案均有小兒推拿技術的應用；國家中醫藥管理局將 0～3 歲小兒推拿調養納入了基本公共衛生服務，覆蓋率達 30%[43]；國家中醫藥管理局會同原國家衛生計生委、原國家食品藥品監管總局等部門于 2016 年聯合印發《基層中醫藥服務能力提升工程“十三五”行動計劃》，將中醫適宜技術推廣工作納入其中，開展基層常見病多發病中醫藥適宜技術省級、縣級推廣基地建設，全國 31 個省（市、自治區）和新疆生產建設兵團均已建立省級基地，94.2% 的縣（市、區）建立縣級基地[44]。在《中醫醫療技術手冊（2013 普及版）》[45]中對小兒推拿技術進行了專門整理，建議在使用本指南時參考該手冊。
10 討論
本指南聚焦于推拿治療兒童急性腹瀉，嚴格按照循證醫學原則，根據《世界衛生組織指南制訂手冊》和 GRADE 方法制訂。本指南撰寫嚴格遵循 RIGHT 報告規范，在指南征求意見稿完成后，邀請了 4 名評價員，采用 AGREE Ⅱ標準對指南方法學質量進行評價。AGREE Ⅱ的 6 個領域得分分別為：領域 1（范圍和目的）為 90.74%、領域 2（參與人員）為 87.5%、領域 3（制定嚴謹性）為 85.42%、領域 4（表達的清晰性）為 83.33%、領域 5（應用性）為 70.83%、領域 6（編輯獨立性）為 91.67%，其中指南應用性因推拿操作存在因人而異的特殊性，本指南未提供相應監察工具。與其他已發表的推拿相關指南相比，本指南工作組通過臨床問題調研、證據收集與評價、患兒家長意見的調查、專家共識等過程，最終形成了基于證據、平衡獲益與風險、綜合考慮患者意愿、相關政策與專家經驗的 2 條推薦意見，科學性和應用推廣性較強。
本指南推廣和傳播的促進因素：小兒推拿覆蓋率逐年上升；國家相關政策支持力度較大；國家組織印發的中醫醫療技術相關手冊也為推拿工作者的標準化培訓提供了依據。但不同流派間的推拿手法差異，在一定程度上影響了本指南的普遍適用性。
目前指南主要存在以下 5 個方面的局限性：① 基于推拿治療兒童急性腹瀉的研究現狀，尚缺乏高質量的證據回答本指南的臨床問題，故支持推薦意見的證據主要為低質量證據；② 納入文獻因時間跨度較大，試驗中的證候診斷標準不一致，有待納入更多采用最新辨證分型標準的相關 RCT；③ 原始研究中對不同年齡段的推拿要點等描述不清晰，導致無法進行針對不同年齡段的推拿治療進行詳細推薦；④ 原始研究中涉及多種流派和手法，異質性較大；⑤ 本指南僅納入 3 名患兒家長作為患者代表，未進行大樣本的患者偏好與價值觀定性訪談和橫斷面調查。
基于目前的研究現狀和臨床實踐需求，建議今后研究重點關注：① 繼續生產高質量推拿治療兒童急性腹瀉有效性和安全性的 RCT；② RCT 中注意觀察不同年齡段和不同辨證分型推拿治療的效果差異；③ RCT 中盡可能觀察和報告患者重要結局；④ 嚴格遵循 RCT 設計、實施和報告國際標準，提高推拿治療兒童急性腹瀉研究質量；⑤ 設計多中心大樣本橫斷面研究和定性訪談，調查急性腹瀉患兒及家屬在治療選擇（如影響因素、利弊權衡等）上的偏好與價值觀。
11 指南經費來源
本指南制作過程中，未接收任何企業或公司資金資助。指南制訂經費來源 2019 年國家重點研發計劃“中醫藥現代化研究”重點專項項目（編號：2019YFC1709800、2019YFC1709805），所有經費僅用于發放研究生勞務費、專家咨詢費和系統評價與指南全文出版費，所有費用均如實記錄。
12 利益沖突
參與本指南制訂的所有成員均不存在經濟性利益沖突，部分成員發表過推拿治療兒童急性腹瀉 RCT，指導委員會嚴格根據世界衛生組織指南制訂利益沖突管理辦法，考慮對推薦意見的形成不存在影響。
指南制訂委員會
指導委員會：王立新（長春中醫藥大學）、吳大嶸（廣東省中醫院）、李華南（天津中醫藥大學第一附屬醫院）、劉少南（廣東省中醫院）、蔡堅雄（廣東省中醫院）、楊克虎（蘭州大學）
臨床主席：吳大嶸（廣東省中醫院）
方法學主席：陳耀龍（蘭州大學）、葛龍（蘭州大學）
共識專家組（按姓氏拼音排序）：葛湄菲（青島市海慈醫療集團）、郭新峰（廣東省中醫院）、李華南（天津中醫藥大學第一附屬醫院）、林秀華（佛山市南海區婦幼保健院）、邱麗漪（北京按摩醫院）、孫武權（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院）、萬力生（深圳市兒童醫院）、王宇峰（長春中醫藥大學附屬醫院）、王立新（長春中醫藥大學附屬醫院）、許麗（浙江中醫藥大學附屬第三醫院）
秘書組：謝倩文（廣東省中醫院）、張遷（蘭州大學）、曹曉（蘭州大學）
證據評價組：劉少南（廣東省中醫院）、蔡堅雄（廣東省中醫院）、楊麗虹（廣東省中醫院）、路桃影（廣東省中醫院）、尹翎嘉（廣東省中醫院）、周奇（蘭州大學）、后亮瑛（蘭州大學）、王琪（蘭州大學）、栗夢婷（蘭州大學）、朱鴻飛（蘭州大學）、楊秋玉（蘭州大學）
執筆：葛龍（蘭州大學）、曹曉（蘭州大學）、吳大嶸（廣東省中醫院）
1 背景和目的
腹瀉（泄瀉）是由多種因素引起，以大便次數增多（≥3 次/天），糞質稀薄或如水樣為特征的一種兒童常見病[1]。發病年齡以嬰幼兒為主，其中以 6 個月～2 歲的兒童發病率最高[2]。兒童急性腹瀉的病程多在 2 周以內[3, 4]。
急性感染性腹瀉發病率高、流行廣泛，嚴重危害兒童健康[5]。WHO 調查顯示，腹瀉是五歲以下兒童的第二大死因，每年約 52.5 萬兒童因腹瀉死亡[6]。在低收入和中等收入國家，1/10 的五歲以下兒童死因為腹瀉[7]；我國腹瀉年發病率約 0.7 次/人，5 歲以下兒童的年發病率為 1.9 次/人[8]。腹瀉為高發疾病，且不同病因引起的腹瀉流行季節有所不同。一個納入 555 例兒童腹瀉患者的研究[9]顯示，輪狀病毒是導致兒童腹瀉的主要病原體，以秋冬季（9～12 月及次年 1 月）為主要發病季節；細菌性腹瀉以夏秋季（6～10 月）為主要發病季節。
國內外兒童急性腹瀉治療方案[10]主要包括補液治療、飲食治療、補鋅治療、藥物治療和中醫治療。中醫治療包括辨證方藥、推拿、針灸等方法，其中推拿治療具備損傷小，實施方便、患兒易于接受的優勢，可緩解兒童急性腹瀉癥狀，提高兒童急性腹瀉治愈率[11, 12]。
臨床指南作為規范和標化臨床實踐行為的準則，目前國內外尚無推拿治療兒童急性腹瀉相關的循證指南發布。依托于 2019 年國家重點研發計劃“中醫藥現代化研究”重點專項項目子課題《10 個中醫藥優勢病種臨床指南制修訂示范應用》，遵循國際指南制訂標準，由國內外專家組建國際循證中醫藥推薦意見制訂工作組（Trustworthy traditional Chinese Medicine Recommendations international working group，TCM Recs 工作組），并啟動《推拿治療兒童急性腹瀉循證臨床指南》編制工作，規范中醫推拿臨床工作者、護理和相關從業人員的臨床行為，為急性腹瀉患兒提供最佳治療，進而提高醫療服務質量。
2 目標人群
本指南可供中醫兒科、小兒推拿科的醫生和護士、中醫推拿相關從業人員使用，西醫相關人員也可作參考，適用于全部開展推拿治療的機構。
本指南適用于 0～12 歲的急性腹瀉患兒，以 0～6 歲為主。嬰幼兒指 3 歲以下兒童；學齡前期兒童指 3 歲以上（含），6 歲以下兒童；學齡期兒童指 6 歲以上（含），12 歲以下兒童。
3 術語和定義
推拿：運用特定的手法作用于特定部位，調整人體臟腑、氣血、經絡功能，從而達到防病、治病目的的一種外治法[4]。
小兒推拿：又稱小兒按摩，是指運用特定手法作用于兒童特定部位，以調整兒童臟腑、氣血、經絡功能，從而達到防病治病目的的一種外治法[3]。
經絡：人體氣血運行、聯絡臟腑及全身各部、溝通上下內外的通道[4]。
腧穴：臟腑經絡氣血輸注于體表的部位，也是疾病反應點和推拿治療點[4]。
4 指南制訂方法學
本指南設計和制訂符合 2014 版《世界衛生組織指南制訂手冊》[13]和 The Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation（GRADE）[14]規范，并按照 The Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare（RIGHT）[15]、Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ（AGREE Ⅱ）[16]和 Institute of Medicine（IOM）[17]規范進行報告并評價，以確保指南質量。
4.1 指南制訂委員會組建
本指南制訂委員會由中醫推拿科、小兒推拿科、中醫兒科、護理、指南方法學、系統評價方法學和循證醫學等多學科專家組成，并邀請 3 名患兒家長作為患者代表。共成立 4 個工作組，包括指南指導委員會、共識專家組、秘書組和證據評價組。
4.2 利益沖突聲明
本指南采用透明化的利益沖突聲明表，嚴格管理指南制訂參與人員的利益沖突。指南指導委員會、共識專家組、秘書組、證據評價組成員和患者代表均在正式參與指南制訂相關工作前，填寫統一格式的利益沖突聲明表，聲明是否存在任何潛在的經濟利益沖突和專業或學術性利益沖突。
4.3 臨床問題論證和結局指標重要性調研
本指南首先提取已發表的系統評價和指南關注的臨床問題和結局指標，經指導委員會討論后，起草包含 9 個臨床問題和 8 個結局指標的初稿，然后邀請 13 位臨床一線專家對臨床問題和結局指標作重要性評價，并根據評價結果對臨床問題和結局指標的重要性進行排序。臨床問題必要性評價的結果顯示：除不同年齡段推拿要點的臨床問題必要性百分比得分為 70% 外，其余 8 個臨床問題必要性百分比得分均高于 90%；結合專家反饋意見，將 2 個關于推拿療效的臨床問題合并為 1 個，最終納入 7 個臨床問題，包括 2 個前景性問題和 5 個背景性問題。擬解決的 7 個臨床問題包括：推拿和兒童急性腹瀉的術語定義；兒童急性腹瀉的中醫辨證分型；推拿治療兒童急性腹瀉的有效性和安全性；推拿治療兒童急性腹瀉的核心穴位；不同證型兒童急性腹瀉的最佳推拿方法和操作要點（包括加減配穴、推拿手法和治療療程等）；推拿治療兒童急性腹瀉的禁忌癥；推拿治療兒童急性腹瀉的注意事項。13 名專家對結局指標重要性進行 1～9 分制打分，結果顯示所有 8 個結局均為患者重要結局。其中，腹瀉次數恢復正常時間、治療 3 天腹瀉次數變化、舌象變化和不良反應發生率為患者關鍵結局（≥7 分），治愈率、大便性狀恢復正常時間、腸鳴音變化和腹痛改善率為患者重要結局（4～7 分）。
4.4 證據檢索、合成與評價
4.4.1 證據檢索
證據評價組遵循高質量系統評價制作原則，基于 2019 年發表的一篇推拿治療兒童腹瀉的系統評價[18]，按照臨床問題的 PICOS 原則（人群、干預、對照、結局和研究設計）進行解構，重新檢索證據，只納入方法學質量較高的研究，并基于本指南的臨床問題重新制作系統評價[19]。
計算機檢索了 6 個數據庫，中文數據庫包括 CNKI、VIP、WanFang Data 和 CBM，英文數據庫包括 PubMed 和 The Cochrane Library，檢索時限均為建庫至 2020 年 11 月 20 日。檢索詞分為推拿、兒童和腹瀉三個部分，采用主題詞、關鍵詞和自由詞相結合的檢索方法，并根據不同的數據庫調整檢索策略。
納入標準：① 研究設計：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）；② 研究對象：符合兒童急性腹瀉診斷標準且年齡為 12 歲以下的患兒（性別、民族、地區不限）；③ 干預措施：推拿治療（推拿操作方法、選穴原則、施治時間及療程不限）或推拿聯合西醫治療；④ 對照措施：西醫治療（包括西藥和常規治療，常規治療包括飲食指導和預防、糾正脫水等，如口服補液鹽補液，適當口服藥物調整酸堿及電解質紊亂）。
排除標準：隨機序列產生方法不嚴謹；僅報告了有效率的研究；多中心研究數據重復發表；干預組采用推拿聯合其他中醫療法（如針灸、艾灸等）或對照組為其他中醫療法的研究。
4.4.2 偏倚風險評估和證據分級
采用 Cochrane 偏倚風險評估工具[20]對最終納入文獻進行評價。包括隨機分配方法，分配隱藏，對研究對象、治療方案實施者采用盲法，對研究結果測量者采用盲法，結果數據的完整性，選擇性報告研究結果和其他偏倚來源。
參照 GRADE 評價工具[21, 22]對證據進行分級，由于納入研究為 RCT，因此證據質量評價從“高質量”開始，并基于 5 個降級因素降低證據質量：① 研究設計局限性；② 不精確性（樣本量小、效應估計值置信區間寬等）；③ 不一致性（臨床異質性和統計學異質性）；④ 間接性；⑤ 其它偏倚（發表偏倚等）。證據質量分為高質量、中等質量、低質量和極低質量證據，最終以 GRADE 證據概要表的形式向指南專家共識組和患者代表呈現結果。
4.4.3 證據合成
證據評價組嚴格遵循高質量系統評價制作方法，對推拿治療兒童急性腹瀉的有效性和安全性進行 Meta 分析，考慮不同研究潛在的異質性并為充分回答指南的臨床問題，預計按照不同參照組（假推拿和西醫治療）、不同辨證分型和不同年齡段（嬰幼兒、學齡前和學齡期）進行亞組分析；但由于納入研究報告的局限性，最終未對不同辨證分型進行亞組分析。
4.5 患者偏好與價值觀
指南制訂過程中充分考慮患者偏好與價值觀，有利于指南在臨床實踐中為患者所接受和認可。證據評價組未發現推拿治療兒童急性腹瀉患者偏好與價值觀的相關研究，故暫未進行關于推拿治療兒童急性腹瀉患者偏好與價值觀的系統評價。
秘書組邀請了 3 名患兒家長作為患者代表參與指南制訂。通過對推拿治療兒童急性腹瀉的有效性和安全性等專業信息進行通俗化解釋后，采用了半結構化訪談，訪談內容主要包括推拿和兒童急性腹瀉的定義、兒童急性腹瀉的中醫辨證分型、推拿治療兒童急性腹瀉的有效性和安全性、推拿治療兒童急性腹瀉的核心穴位、不同證型的最佳推拿方法和操作要點、推拿治療兒童急性腹瀉的注意事項和禁忌癥及患兒家長采用推拿治療兒童腹瀉的意愿。結果顯示 3 名患兒家長均認可工作組形成的推拿和兒童急性腹瀉定義、推拿治療兒童急性腹瀉的有效性和安全性、推拿治療兒童急性腹瀉的注意事項和禁忌癥相關推薦及描述。然而對兒童急性腹瀉的中醫辨證分型、核心穴位、不同證型的最佳推拿方法和操作要點相關推薦及描述，因為專業性較強表示不確定。
4.6 推薦意見的形成
以教材、相關專著、泄瀉中醫診療指南等作為補充，對 GRADE 證據概要表、證據總結表進行完善，形成了推薦意見框架。推薦意見的形成主要考慮推拿的有效性和安全性、證據質量、患者代表意見、可及性和政策支持等。基于 GRADE 方法，將推薦意見強度分為“強推薦”、“弱推薦”、“弱不推薦”和“強不推薦”。經指南委員會專家內部討論，擬定出推薦方案并制訂推薦意見德爾菲專家共識問卷初稿，并對 10 名臨床專家進行問卷調查。
第一輪專家共識中，僅核心穴位推薦意見未達成共識，其余推薦意見均達成共識（共識度≥75%）。經指南指導委員會討論后，以第一輪核心穴位為基礎，設計了對穴位必要性打分和可補充重要穴位的問卷，通過問卷星再次進行了專家問卷調查。秘書組對核心穴位問卷調查結果進行了分析，專家評分一致性較高，因此確定了最終核心穴位。根據專家修改意見及指南指導委員會討論意見，并結合患者代表意見，形成了最終的推薦意見。
4.7 指南文稿的形成與外審
指南秘書組根據 RIGHT、AGREE Ⅱ和 IOM 規范草擬指南文稿，經內部審議后形成指南征求意見稿。指南征求意見稿發送共識專家組審議后，提交同行評審期刊，基于期刊編輯和外部同行評審專家的建議，修改、完善和發布最終版指南。
4.8 指南的傳播與更新
本指南將通過以下方式進行傳播：① 在《中國循證醫學雜志》公開發表后，可通過期刊官網（
證據評價組將定期監測和追蹤高質量大型推拿治療兒童急性腹瀉臨床研究證據的發表，必要時組織 TCM Recs 核心工作組對證據改變臨床實踐或既往推薦意見的可能性進行評估，結合臨床實踐需要對本指南進行更新；并參考更新版指南報告清單（Checklist for the Reporting of Updated Guidelines，Check Up）[23]進行。
5 證候診斷標準
兒童急性腹瀉以大便次數增多、大便性狀稀薄及發病急驟為主要診斷依據；病因多為感受外邪、飲食所傷和脾胃虛弱；病程多在 2 周以內。中醫辨證分型包括寒濕瀉、濕熱瀉、傷食瀉、脾虛瀉[3]。
5.1 寒濕瀉
大便清稀多沫，色淡不臭，腸鳴腹痛，面色淡白，口不渴，小便清長，苔白膩，脈濡，指紋色紅。
5.2 濕熱瀉
腹痛即瀉，急迫暴注，色黃褐熱臭，身有微熱口渴，尿少色黃，苔黃膩，脈滑數，指紋色紫。
5.3 傷食瀉
腹痛脹滿，瀉前哭鬧，瀉后痛減，大便量多酸臭，口臭納呆或伴嘔吐酸餿，苔厚或垢膩，脈滑。
5.4 脾虛瀉
大便時溏時瀉，時重時輕，反復發作，面色蒼白，飲食不振，便稀夾有奶塊及食物殘渣，或每于食后即瀉，舌淡苔薄，脈濡。
另有新增脾腎陽虛瀉[24]，因目前臨床證據較少，本版指南暫未形成相關推薦。
6 推薦意見
6.1 臨床問題 1：推拿治療兒童急性腹瀉的有效性和安全性如何？
推薦意見：在西醫常規治療基礎上，建議采用推拿治療兒童急性腹瀉（弱推薦，低質量證據）。
推薦說明：
① 比較西藥治療和假推拿，推拿可輕微改善患者結局，證據質量為低，不存在嚴重不良反應；因此指南委員會給出“弱推薦”建議。
② 西醫常規治療主要包括黏膜保護劑、微生態制劑、口服補液鹽、抗生素等。
③ 小兒推拿涉及流派眾多，且不同穴位操作方向等細則均有較大差異，因此本版指南暫不對推拿流派進行推薦。
④ 推拿治療應根據患兒腹瀉類型辨證論治。本指南建議以下參考方案：a.寒濕瀉，治則：溫中散寒，化濕止瀉；治法：補脾經、推三關、補大腸、揉外勞宮、揉臍、按揉足三里、推上七節骨各 300 次，揉龜尾 100 次。b.濕熱瀉，治則：清熱利濕，調中止瀉。治法：清大腸、退六腑各 300 次，清補脾經、清胃經各 200 次，推下七節骨、揉龜尾 100 次。c.傷食瀉，治則：消食導滯，和中助運；治法：補脾經、運內八卦、摩腹各 300 次，清胃經、清大腸、退六腑各 200 次，揉龜尾 100 次。d.脾虛瀉，治則：健脾益氣，溫陽止瀉；治法：補脾經、補大腸、摩腹各 300 次，揉外勞宮 200 次，推上七節骨、揉龜尾各 100 次、捏脊 20 次。推薦療程：每日 1 次，較重者每日 2 次；治療 3～5 天[6]。
⑤ 補充說明：以上建議的操作時間應根據患兒年齡大小及體質情況適當調整，建議嬰幼兒 15～20 分鐘，學齡前及學齡期兒童 20～30 分鐘，體弱者適當縮減操作時間；刺激量及操作力度應根據患兒年齡大小及體質情況在基礎操作上適當加減。
證據支持：
1 個 RCT[25]納入 84 例急性腹瀉患兒，比較了推拿和假推拿的療效，在西醫常規治療（蒙脫石散、常規補液治療）基礎上，比較了推拿和假推拿的有效性和安全性，結果顯示：對比假推拿，推拿可輕微降低治療 3 天后的腹瀉次數［MD=?1.90，95%CI（?3.63，?0.17），P=0.03，中等質量證據］，在腹瀉次數恢復正常時間、7 天和 14 天好轉率、大便性狀恢復正常時間方面均無統計學差異（P>0.05）（表 1）。研究未出現推拿治療相關的不良反應。
表1
GRADE 證據概要表
14 個 RCT[26-39]納入 1 380 例急性腹瀉患兒，在常規補液治療基礎上，比較了推拿和西藥治療兒童急性腹瀉的有效性和安全性，結果顯示：對比西藥治療，推拿可顯著提高治愈率［RR=1.45，95%CI（1.31，1.6），P<0.001，低質量證據］、縮短腹瀉次數恢復正常時間［MD=?0.86，95%CI（?1.05，?0.66），P<0.001，低質量證據］和大便性狀恢復正常時間［MD=?1.07，95%CI（?1.15，?0.99），P<0.001，低質量證據］；但其他結局兩組間差異無統計學意義（表 1）。
2 個 RCT[26, 37]報告了不良反應發生率，結果顯示推拿組與西醫組間差異無統計學意義（P>0.05）（表 1）。納入研究未報告舌象變化這一結局。
對不同年齡段進行亞組分析，結果顯示：亞組間無統計學差異（P>0.05）。
6.2 臨床問題 2：推拿治療兒童急性腹瀉的核心穴位是什么？
推薦意見：建議核心穴位為腹、大腸經、脾經、七節骨、足三里、板門、龜尾、脊柱（弱推薦，低質量證據）。
推薦說明：
① 證據評價組對系統評價納入研究報告的穴位進行頻次統計，設計核心穴位調查問卷進行專家共識，得出最終的核心穴位推薦意見。因缺乏高質量臨床證據和大數據支撐，指南委員會給出“弱推薦”建議。
② 指南指導委員會討論認為，推拿穴位在臨床應用中異質性較大，因此僅對核心穴位名稱做出推薦，未對操作方向和刺激量等操作細節進行推薦。
③ 核心穴位僅為臨床實踐提供參考，排序不分先后，臨床應用中可根據患兒實際情況酌情增減穴位。
證據支持：
指南證據評價組基于系統評價納入的 17 個 RCT，統計了推拿治療兒童急性腹瀉的穴位使用頻次，共涉及 27 個穴位，總頻次為 153 次。使用頻次≥10 的穴位包括大腸經（13 次，8.50%）、脾經（12 次，7.84%）、七節骨（11 次，7.19%）、足三里（11 次，7.19%）和板門（11 次，7.19%）。1 個基于數據挖掘的推拿手法選穴規律的研究共納入 83 個穴位[40]，其中常用穴位 21 個，核心穴位組合 46 個。高頻穴位中，小兒推拿特定穴占 66.67%，為脾經、七節骨、大腸經、龜尾、脊柱。
核心穴位專家問卷調查結果顯示：基于文獻調研得出的 7 個核心穴位專家共識度較高（認可度平均分大于 4 分，總分 5 分），因此保留 7 個推薦穴位。補充穴位調查中，半數以上專家（5/8）補充了“腹”，經指導委員會討論，予以采納并形成最終的核心穴位推薦。考慮目前證據來源為文獻調研和專家共識結果，證據等級評定為“低”。
7 禁忌癥
重度營養不良者；中度以上脫水或合并重度電解質、酸堿平衡紊亂或明顯中毒癥狀（煩躁、精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、體溫不升、白細胞計數明顯增高）者；診斷為霍亂、痢疾等傳染性疾病者；血便者；伴隨持續超過 12 小時嘔吐者；嚴重腹脹或腹痛者；伴隨出皮疹或黃疸者；伴隨持續超過 24 小時高熱者；其他危急重癥情況。
8 注意事項
推拿治療兒童急性腹瀉時應注意患兒飲食衛生，乳食有節、饑飽有度；提倡母乳喂養，遵守添加輔食原則，母乳喂養者注意母體飲食清淡、忌生冷刺激；加強患兒戶外運動，注意氣候變化；保持患兒皮膚清潔干燥，勤換尿布；密切觀察病情變化，及時發現腹瀉變證，一旦出現高熱等變證應及時調整治療方案[6]。
9 其他考慮
國務院發布的《中醫藥健康服務發展規劃（2015～2020 年）》[41]，明確提出所有婦幼及兒童醫院要開設中醫健康服務，小兒推拿是適宜技術之一。目前，絕大部分省市依據參保人實際需求和醫保基金運行情況，已將包括針灸、治療性推拿等中醫非藥物診療技術在內的符合條件的中醫診療項目納入醫保支付范圍[42]。
2015 年國家中醫藥管理局組織制定的兒科中醫臨床診療方案中，20 個兒科診療方案均有小兒推拿技術的應用；國家中醫藥管理局將 0～3 歲小兒推拿調養納入了基本公共衛生服務，覆蓋率達 30%[43]；國家中醫藥管理局會同原國家衛生計生委、原國家食品藥品監管總局等部門于 2016 年聯合印發《基層中醫藥服務能力提升工程“十三五”行動計劃》，將中醫適宜技術推廣工作納入其中，開展基層常見病多發病中醫藥適宜技術省級、縣級推廣基地建設，全國 31 個省（市、自治區）和新疆生產建設兵團均已建立省級基地，94.2% 的縣（市、區）建立縣級基地[44]。在《中醫醫療技術手冊（2013 普及版）》[45]中對小兒推拿技術進行了專門整理，建議在使用本指南時參考該手冊。
10 討論
本指南聚焦于推拿治療兒童急性腹瀉，嚴格按照循證醫學原則，根據《世界衛生組織指南制訂手冊》和 GRADE 方法制訂。本指南撰寫嚴格遵循 RIGHT 報告規范，在指南征求意見稿完成后，邀請了 4 名評價員，采用 AGREE Ⅱ標準對指南方法學質量進行評價。AGREE Ⅱ的 6 個領域得分分別為：領域 1（范圍和目的）為 90.74%、領域 2（參與人員）為 87.5%、領域 3（制定嚴謹性）為 85.42%、領域 4（表達的清晰性）為 83.33%、領域 5（應用性）為 70.83%、領域 6（編輯獨立性）為 91.67%，其中指南應用性因推拿操作存在因人而異的特殊性，本指南未提供相應監察工具。與其他已發表的推拿相關指南相比，本指南工作組通過臨床問題調研、證據收集與評價、患兒家長意見的調查、專家共識等過程，最終形成了基于證據、平衡獲益與風險、綜合考慮患者意愿、相關政策與專家經驗的 2 條推薦意見，科學性和應用推廣性較強。
本指南推廣和傳播的促進因素：小兒推拿覆蓋率逐年上升；國家相關政策支持力度較大；國家組織印發的中醫醫療技術相關手冊也為推拿工作者的標準化培訓提供了依據。但不同流派間的推拿手法差異，在一定程度上影響了本指南的普遍適用性。
目前指南主要存在以下 5 個方面的局限性：① 基于推拿治療兒童急性腹瀉的研究現狀，尚缺乏高質量的證據回答本指南的臨床問題，故支持推薦意見的證據主要為低質量證據；② 納入文獻因時間跨度較大，試驗中的證候診斷標準不一致，有待納入更多采用最新辨證分型標準的相關 RCT；③ 原始研究中對不同年齡段的推拿要點等描述不清晰，導致無法進行針對不同年齡段的推拿治療進行詳細推薦；④ 原始研究中涉及多種流派和手法，異質性較大；⑤ 本指南僅納入 3 名患兒家長作為患者代表，未進行大樣本的患者偏好與價值觀定性訪談和橫斷面調查。
基于目前的研究現狀和臨床實踐需求，建議今后研究重點關注：① 繼續生產高質量推拿治療兒童急性腹瀉有效性和安全性的 RCT；② RCT 中注意觀察不同年齡段和不同辨證分型推拿治療的效果差異；③ RCT 中盡可能觀察和報告患者重要結局；④ 嚴格遵循 RCT 設計、實施和報告國際標準，提高推拿治療兒童急性腹瀉研究質量；⑤ 設計多中心大樣本橫斷面研究和定性訪談，調查急性腹瀉患兒及家屬在治療選擇（如影響因素、利弊權衡等）上的偏好與價值觀。
11 指南經費來源
本指南制作過程中，未接收任何企業或公司資金資助。指南制訂經費來源 2019 年國家重點研發計劃“中醫藥現代化研究”重點專項項目（編號：2019YFC1709800、2019YFC1709805），所有經費僅用于發放研究生勞務費、專家咨詢費和系統評價與指南全文出版費，所有費用均如實記錄。
12 利益沖突
參與本指南制訂的所有成員均不存在經濟性利益沖突，部分成員發表過推拿治療兒童急性腹瀉 RCT，指導委員會嚴格根據世界衛生組織指南制訂利益沖突管理辦法，考慮對推薦意見的形成不存在影響。
指南制訂委員會
指導委員會：王立新（長春中醫藥大學）、吳大嶸（廣東省中醫院）、李華南（天津中醫藥大學第一附屬醫院）、劉少南（廣東省中醫院）、蔡堅雄（廣東省中醫院）、楊克虎（蘭州大學）
臨床主席：吳大嶸（廣東省中醫院）
方法學主席：陳耀龍（蘭州大學）、葛龍（蘭州大學）
共識專家組（按姓氏拼音排序）：葛湄菲（青島市海慈醫療集團）、郭新峰（廣東省中醫院）、李華南（天津中醫藥大學第一附屬醫院）、林秀華（佛山市南海區婦幼保健院）、邱麗漪（北京按摩醫院）、孫武權（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院）、萬力生（深圳市兒童醫院）、王宇峰（長春中醫藥大學附屬醫院）、王立新（長春中醫藥大學附屬醫院）、許麗（浙江中醫藥大學附屬第三醫院）
秘書組：謝倩文（廣東省中醫院）、張遷（蘭州大學）、曹曉（蘭州大學）
證據評價組：劉少南（廣東省中醫院）、蔡堅雄（廣東省中醫院）、楊麗虹（廣東省中醫院）、路桃影（廣東省中醫院）、尹翎嘉（廣東省中醫院）、周奇（蘭州大學）、后亮瑛（蘭州大學）、王琪（蘭州大學）、栗夢婷（蘭州大學）、朱鴻飛（蘭州大學）、楊秋玉（蘭州大學）
執筆：葛龍（蘭州大學）、曹曉（蘭州大學）、吳大嶸（廣東省中醫院）
