引用本文： 蔡羽嘉, 范金, 張永剛, 劉小菠, 薛晨, 張家銘, 趙靜, 張月, 夏海莎, 茍馨云, 李涓, 李念. 老年抗感染領域藥物干預系統評價中隨機對照試驗方法學質量的橫斷面調查. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(4): 457-463. doi: 10.7507/1672-2531.202101141 復制
全球人口老齡化情況不斷加劇，老年群體人數進一步增多，老年感染性疾病威脅日益嚴峻。感染性疾病的發病率和病死率隨年齡增長而增長，老年人肺炎的發病率是年輕人的 3 倍[1]。因老年人基礎疾病多、免疫力低下、機體功能減退的特點，其感染性疾病的防控是臨床的重點與難點[2]。為了改善老年感染群體健康，需要科學、嚴謹地開展老年人群抗感染臨床研究[3]。納入老年抗感染臨床研究的系統評價/Meta 分析是臨床指南最重要的證據來源，日益受研究者、決策者等的關注。納入干預性研究的系統評價質量高低很大程度取決于是否納入隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和納入 RCT 質量高低，因為 RCT 是干預性研究的最高級別的證據來源[4]，RCT 設計和實施質量高低很大程度上決定了干預措施治療效果的可信度。全面評價相關領域 RCT 的方法學質量能夠快速判斷 RCT 研究設計實施及其結果的可靠性。分析老年感染領域已發表 SR/Meta 分析納入的 RCT 質量評價結果，可快速橫向比較不同 SR 原始數據的可靠性，有助于增加不同研究者對同一干預措施不同 SR 不同結果的理解，有利于改善老年感染領域 RCT 的設計和實施。因此，本研究全面檢索老年抗感染相關 SR，匯總分析 SR 中的 RCT 的方法學質量，以期為提升老年抗感染領域 RCT 的質量提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
已發表的老年抗感染領域藥物干預的 SR 或 Meta 分析中納入的 RCT。
1.1.2 研究對象
患有感染性疾病的老年患者。
1.1.3 干預措施
抗感染治療的藥物干預措施，包括抗生素、抗真菌藥物、抗病毒藥物等。
1.1.4 結局指標
納入 RCT 的 Cochrane 偏倚風險評價結果。
1.1.5 排除標準
① 無 RCT 偏倚風險評價結果；② 未使用 Cochrane 偏倚風險評估工具；③ 干預措施為非藥物治療，如護理方式、益生菌和維生素；④ 重復發表的文獻；⑤ 偏倚風險評估結果數據不全或者數據無法利用的文獻；⑥ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、VIP 和 CBM 數據庫，檢索時限均為建庫至 2020 年 2 月 17 日。中、英檢索詞包括：老年、感染、系統評價、Meta 分析、infection、aged、meta-analysis、systematic review 等。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框 1。
圖1
1.3 文獻篩選和資料提取
文獻篩選由 2 名評價者背靠背完成。資料提取由 2 名評價者分別獨立完成，當意見不一致時，通過討論解決，必要時由第 3 名評價者決定。資料提取內容包括：① SR 和 Meta 分析基本情況（第一作者、發表時間、關注疾病、納入 RCT 數量等）；② 納入 RCT 基本情況（第一作者、發表時間、關注疾病、樣本量、實施地、干預措施等）；③ 納入 RCT 的偏倚風險評估結果。
1.4 統計分析
資料采用雙錄入并交叉核對，對計數資料采用頻數、構成比進行統計分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 6 190 篇，經逐層篩選后，最終納入 8 篇 SR/Meta 分析[5-12]，包括 19 個老年抗感染 RCT[13-31]，共 6 735 例老年人。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入 SR 的基本特征
納入 8 個 SR 發表時間在 2014～2020 年間，研究涉及的疾病領域較廣、較分散，除泌尿系統疾病有 2 個研究外，其他研究分別關注了真菌感染、艱難梭狀芽胞桿菌感染、流感、卒中后感染、白內障術后感染和呼吸道感染領域。有 6 個 SR/Meta 分析的藥物干預為抗生素，1 個為抗病毒藥物，1 個為抗真菌藥物。僅 3 個 SR 納入了多個（3～6）針對老年人的 RCT，其余研究均只納入了 1 個針對老年人的 RCT（表 1）。
表1
老年抗感染 SR/Meta 分析的基本特征
2.3 SR 納入的 RCT 的基本特征
納入的老年抗感染相關 RCT 樣本量在 23～2 538 例不等。7 個（36.8%）RCT 樣本量≤100 例，10（52.6%）個 RCT 樣本量為 100～500 例，1 個（5.3%）RCT 樣本量為 1 217 例，1 個（5.3%）RCT 樣本量為 2 538 例（表 2）。
表2
老年抗感染 SR/Meta 分析納入的 RCT 的基本特征
2.3.1 納入的 RCT 發表時間和實施地點
納入的 RCT 發表時間在 1980～2018 年間。1 個 RCT 為多中心跨國研究，包括多個歐洲國家和土耳其，其余 RCT 實施國家為包括美國（6 個，31.6%）、德國（2 個，10.5%）、加拿大（2 個，10.5%）、日本（2 個，10.5%）、英國（1 個，5.3%）、西班牙（1 個，5.3%）、荷蘭（1 個，5.3%）、以色列（1 個，5.3%）、希臘（1 個，5.3%）、中國（1 項，5.3%）。
2.3.2 納入的 RCT 涉及疾病和藥物干預措施
納入的 RCT 關注疾病包括老年術后感染、卒中后感染、泌尿道感染、流感、艱難梭狀芽胞桿菌感染、獲得性肺炎。納入 RCT 采用的干預措施包括抗生素治療（呋喃妥英、氟康唑、甲氧芐氨嘧啶、頭孢克洛、萬古霉素、非達霉素、氧氟沙星、莫西沙星、阿莫西林、美洛西林、舒巴坦、頭孢曲松、哌拉西林鈉他唑巴坦），抗病毒藥物（金剛烷胺、金剛乙胺）。
2.4 納入的 RCT 偏倚風險評價結果
2.4.1 隨機化情況
被評為高風險的 2 個（10.5%）RCT 發表年代較遠（1994 年、1996 年），因隨機序列生成的方法在當時并不完善所致。有 8 個（42.1%）RCT 在隨機序列生成方面為不清楚，發表時間在 1980～2017 年間。9 個（47.4%）低風險的 RCT 中 1 個在中國實施，其余均在發達國家實施，7 個研究均在 2005 年后發表，2 個研究樣本量較大（1 217 例、2 538 例）。
2.4.2 分配隱藏情況
被評為高風險的 2 個（10.5%）RCT 均為發表年代較遠的 RCT（1994、1996），因 RCT 設計和實施方法在當時并不完善所致。10 個（52.6%）RCT 為不清楚，其中 7 個 RCT 的隨機序列生成情況也不清楚。9 個清楚報告了隨機序列的 RCT 中有 6 個（31.6%）也清楚報告了分配隱藏情況。
2.4.3 受試者和實施人員施盲情況
12 個（63.2%）研究對受試者和實施人員采用了有效的盲法并報告，3 個（15.8%）未提供與針對受試者和實施人員盲法是否有效的相關信息，4 個（21.1%）未實施受試者和實施人員盲法。
2.4.4 結局評估員施盲情況
9 個（47.4%）對結局評估者采用了盲法并報告，6 個（31.6%）研究未提供與結局評估者盲法是否有效的信息，4 個（21.1%）研究中干預措施的分配情況被結局評估員知曉或很可能知曉。
2.4.5 結局數據缺失情況
10 個（52.6%）研究不存在結局數據缺失或少量數據缺失對結果不產生影響；5 個（26.3%）研究未清楚報告結局數據完整性的相關情況；4 個（21.1%）研究存在不完整結果數據的數量、種類或不適當處理，且很可能對結果產生影響。在 4 個高風險 RCT 中，有 2 個 RCT 發表年代較遠（1984、1995），但仍有 2 個 2008 年發表的小樣本量 RCT 結果被評價為存在高風險，這將導致小樣本量 RCT 的證據分級明顯下降。
2.4.6 選擇性報告情況
18 個（94.7%）研究不存在或不太可能存在選擇性報告，1 個（5.3%）研究的信息不足以判斷是否存在選擇性報告情況。
2.5 不同等級偏倚風險的分布
2.5.1 低偏倚風險
有大于 50% 的老年抗感染 RCT 在以下領域被評價為低偏倚風險：選擇性報告結果偏倚（94.7%）、其他偏倚（68.4%）、隨訪偏倚（52.6%）、實施偏倚（63.2%）（表 3）。
表3
不同等級偏倚風險在納入 RCT 中的分布
2.5.2 不清楚
有大于 30% 的老年抗感染的 RCT 在以下領域被評價為不清楚：選擇性偏倚（分配隱藏）（52.6%）、選擇性偏倚（隨機序列生成）（42.1%）、測量偏倚（31.6%）、其他偏倚（31.6%）（表 3）。
2.5.3 高偏倚風險
老年抗感染 RCT 在以下領域被評價為高偏倚風險：實施偏倚（21.1%）、測量偏倚（21.1%）、隨訪偏倚（21.1%）、選擇性偏倚（隨機序列生成）（10.5%）、選擇性偏倚（分配隱藏）（10.5%）（表 3）。
3 討論
對老年患者進行有效的感染防治，提高臨床預后，降低醫療負擔方面具有重要意義[32]。開展老年抗感染的 RCT 是尋找有效感染防治措施的重要方法，能夠為臨床實踐提供決策依據。RCT 若存在設計、實施、報告的偏倚，將會影響 RCT 結果的可信度。SR 雖然在 RCT 納入過程中進行了篩選，但是否選取了較高質量的 RCT 進行數據綜合，需要后效評價。本研究對老年抗感染領域 SR 中的 RCT 質量進行橫斷面調查，以期為今后研究的開展提供參考。本研究共納入 8 個老年抗感染的 SR，包括 19 個 RCT。對偏倚風險評價進行分析發現，老年抗感染 RCT 從隨機化過程到結局報告環節均存在不同程度的偏倚風險，可能影響 SR 結果，造成不同 SR 結果報告不同。
本研究結果顯示，選擇性偏倚（隨機序列生成與分配隱藏）目前已逐漸不再是 RCT 偏倚風險最高的領域，近 10 年發表的 RCT 大多能報告隨機序列生成與分配隱藏的方法，這可能與 RCT 方法學理論成熟、隨機和分配隱藏方法隨計算機和網絡普及而日益簡便、醫學期刊和研究者對 RCT 的隨機方法認識加深有關。但仍有 42.1% 的老年抗感染 RCT 在隨機序列生成方面評價為不清楚，且發表時間和實施國家分布廣泛，這說明仍需要作者、審稿專家、期刊共同遵循 CONSORT 要求，詳細規范報告 RCT 的設計和實施細節。
本研究結果顯示，實施偏倚和測量偏倚是老年抗感染 RCT 偏倚風險最高的領域，其高風險評價結果占比最大，還有近 1/3 的 RCT 仍存在對測量偏倚和實施偏倚風險報告不清楚的問題。這提示在當前老年抗感染 RCT 中，盲法的設置可能還存在較大的問題。有研究表明，未采用盲法的臨床試驗的治療效應值將被夸大 17%[33]。在 RCT 的實施和結局評估環節都應保證盲法，包括對受試者、實施人員和結局測量者的施盲。目前國際公認的高質量 RCT 的盲法考慮更全面，包括受試者、研究者、數據收集者、結局評價者和統計分析者，甚至撰寫報告者等各個環節都應盡量避免因知曉分組情況而主觀影響研究結果[34]。在真實臨床環境中，受試者和實施人員的盲法常常由于受研究人群、地點、干預措施、研究經費、倫理等條件限制而無法實施，從而導致結果可能存在偏倚。在無法進行受試者和實施人員盲法時，仍應盡可能采用結局評價者盲法以確保研究結果不因研究者、患者的主觀意愿而發生偏倚。但本研究結果顯示，4 個未使用受試者和實施人員盲法的 RCT 中有 3 個也未使用結局評價者盲法，這說明了 RCT 研究者對盲法的認識可能存在局限性。在 12 個使用了受試者和實施人員盲法的 RCT 中，對評價者盲法的實施和報告也有缺陷：3 個 RCT 不清楚是否使用了結局評價者盲法，這說明研究者可能認為盲法僅包括受試者和實施人員盲法，而未考慮結局評價者盲法；有 1 個 RCT 未使用結局評價者盲法，但這個 RCT 發表時間在 1995 年，很可能因 RCT 方法學當時不完善所致。
值得注意的是，在老年抗感染 RCT 中結局數據缺失也是高偏倚風險中占比最多的維度之一，且 1/5 的研究未清楚報告結局數據完整性的情況，這對小樣本量 RCT 結果可靠性的影響是非常大的。雖然在 RCT 實施過程中研究對象的失訪無法避免，特別是在老年抗感染的藥物臨床試驗中，隨訪人數很容易受患者依從性和健康狀況的影響[35]。采用正確的缺失結局數據處理和統計方法，可能會降低失訪對結果的影響程度[36]。但目前暫無研究評價何種統計學方法更能減少失訪數據對老年抗感染 RCT 結果的影響，該方面值得進一步探索。目前，促進臨床試驗原始數據透明化與共享是臨床試驗變革的趨勢，只有實現臨床試驗的全程透明化，才能改善數據完整性和選擇性報告結果，更重要的是能促進臨床試驗各個環節的質量把控[37]。在老年抗感染臨床試驗中，正確地處理缺失數據及加強試驗報告的完整性，以及做到臨床試驗的透明化，將大幅度提升臨床試驗質量，增加不同人群對臨床研究試驗結果的信心，促進試驗結果的臨床轉化。
本研究存在一定的局限性：① 僅納入了 SR 和 Meta 分析中的老年抗感染領域的 RCT，其他未被納入 SR 或 Meta 分析的相關 RCT 未能被分析；② 提取數據時，部分 SR 和 Meta 分析未給出偏倚風險評價原因，因此不能判斷其結果準確性。
總之，老年抗感染領域 RCT 方法學質量有待進一步提升，今后應開展高質量的老年抗感染 RCT，以更好地指導臨床實踐。
全球人口老齡化情況不斷加劇，老年群體人數進一步增多，老年感染性疾病威脅日益嚴峻。感染性疾病的發病率和病死率隨年齡增長而增長，老年人肺炎的發病率是年輕人的 3 倍[1]。因老年人基礎疾病多、免疫力低下、機體功能減退的特點，其感染性疾病的防控是臨床的重點與難點[2]。為了改善老年感染群體健康，需要科學、嚴謹地開展老年人群抗感染臨床研究[3]。納入老年抗感染臨床研究的系統評價/Meta 分析是臨床指南最重要的證據來源，日益受研究者、決策者等的關注。納入干預性研究的系統評價質量高低很大程度取決于是否納入隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和納入 RCT 質量高低，因為 RCT 是干預性研究的最高級別的證據來源[4]，RCT 設計和實施質量高低很大程度上決定了干預措施治療效果的可信度。全面評價相關領域 RCT 的方法學質量能夠快速判斷 RCT 研究設計實施及其結果的可靠性。分析老年感染領域已發表 SR/Meta 分析納入的 RCT 質量評價結果，可快速橫向比較不同 SR 原始數據的可靠性，有助于增加不同研究者對同一干預措施不同 SR 不同結果的理解，有利于改善老年感染領域 RCT 的設計和實施。因此，本研究全面檢索老年抗感染相關 SR，匯總分析 SR 中的 RCT 的方法學質量，以期為提升老年抗感染領域 RCT 的質量提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
已發表的老年抗感染領域藥物干預的 SR 或 Meta 分析中納入的 RCT。
1.1.2 研究對象
患有感染性疾病的老年患者。
1.1.3 干預措施
抗感染治療的藥物干預措施，包括抗生素、抗真菌藥物、抗病毒藥物等。
1.1.4 結局指標
納入 RCT 的 Cochrane 偏倚風險評價結果。
1.1.5 排除標準
① 無 RCT 偏倚風險評價結果；② 未使用 Cochrane 偏倚風險評估工具；③ 干預措施為非藥物治療，如護理方式、益生菌和維生素；④ 重復發表的文獻；⑤ 偏倚風險評估結果數據不全或者數據無法利用的文獻；⑥ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、VIP 和 CBM 數據庫，檢索時限均為建庫至 2020 年 2 月 17 日。中、英檢索詞包括：老年、感染、系統評價、Meta 分析、infection、aged、meta-analysis、systematic review 等。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框 1。
圖1
1.3 文獻篩選和資料提取
文獻篩選由 2 名評價者背靠背完成。資料提取由 2 名評價者分別獨立完成，當意見不一致時，通過討論解決，必要時由第 3 名評價者決定。資料提取內容包括：① SR 和 Meta 分析基本情況（第一作者、發表時間、關注疾病、納入 RCT 數量等）；② 納入 RCT 基本情況（第一作者、發表時間、關注疾病、樣本量、實施地、干預措施等）；③ 納入 RCT 的偏倚風險評估結果。
1.4 統計分析
資料采用雙錄入并交叉核對，對計數資料采用頻數、構成比進行統計分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 6 190 篇，經逐層篩選后，最終納入 8 篇 SR/Meta 分析[5-12]，包括 19 個老年抗感染 RCT[13-31]，共 6 735 例老年人。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入 SR 的基本特征
納入 8 個 SR 發表時間在 2014～2020 年間，研究涉及的疾病領域較廣、較分散，除泌尿系統疾病有 2 個研究外，其他研究分別關注了真菌感染、艱難梭狀芽胞桿菌感染、流感、卒中后感染、白內障術后感染和呼吸道感染領域。有 6 個 SR/Meta 分析的藥物干預為抗生素，1 個為抗病毒藥物，1 個為抗真菌藥物。僅 3 個 SR 納入了多個（3～6）針對老年人的 RCT，其余研究均只納入了 1 個針對老年人的 RCT（表 1）。
表1
老年抗感染 SR/Meta 分析的基本特征
2.3 SR 納入的 RCT 的基本特征
納入的老年抗感染相關 RCT 樣本量在 23～2 538 例不等。7 個（36.8%）RCT 樣本量≤100 例，10（52.6%）個 RCT 樣本量為 100～500 例，1 個（5.3%）RCT 樣本量為 1 217 例，1 個（5.3%）RCT 樣本量為 2 538 例（表 2）。
表2
老年抗感染 SR/Meta 分析納入的 RCT 的基本特征
2.3.1 納入的 RCT 發表時間和實施地點
納入的 RCT 發表時間在 1980～2018 年間。1 個 RCT 為多中心跨國研究，包括多個歐洲國家和土耳其，其余 RCT 實施國家為包括美國（6 個，31.6%）、德國（2 個，10.5%）、加拿大（2 個，10.5%）、日本（2 個，10.5%）、英國（1 個，5.3%）、西班牙（1 個，5.3%）、荷蘭（1 個，5.3%）、以色列（1 個，5.3%）、希臘（1 個，5.3%）、中國（1 項，5.3%）。
2.3.2 納入的 RCT 涉及疾病和藥物干預措施
納入的 RCT 關注疾病包括老年術后感染、卒中后感染、泌尿道感染、流感、艱難梭狀芽胞桿菌感染、獲得性肺炎。納入 RCT 采用的干預措施包括抗生素治療（呋喃妥英、氟康唑、甲氧芐氨嘧啶、頭孢克洛、萬古霉素、非達霉素、氧氟沙星、莫西沙星、阿莫西林、美洛西林、舒巴坦、頭孢曲松、哌拉西林鈉他唑巴坦），抗病毒藥物（金剛烷胺、金剛乙胺）。
2.4 納入的 RCT 偏倚風險評價結果
2.4.1 隨機化情況
被評為高風險的 2 個（10.5%）RCT 發表年代較遠（1994 年、1996 年），因隨機序列生成的方法在當時并不完善所致。有 8 個（42.1%）RCT 在隨機序列生成方面為不清楚，發表時間在 1980～2017 年間。9 個（47.4%）低風險的 RCT 中 1 個在中國實施，其余均在發達國家實施，7 個研究均在 2005 年后發表，2 個研究樣本量較大（1 217 例、2 538 例）。
2.4.2 分配隱藏情況
被評為高風險的 2 個（10.5%）RCT 均為發表年代較遠的 RCT（1994、1996），因 RCT 設計和實施方法在當時并不完善所致。10 個（52.6%）RCT 為不清楚，其中 7 個 RCT 的隨機序列生成情況也不清楚。9 個清楚報告了隨機序列的 RCT 中有 6 個（31.6%）也清楚報告了分配隱藏情況。
2.4.3 受試者和實施人員施盲情況
12 個（63.2%）研究對受試者和實施人員采用了有效的盲法并報告，3 個（15.8%）未提供與針對受試者和實施人員盲法是否有效的相關信息，4 個（21.1%）未實施受試者和實施人員盲法。
2.4.4 結局評估員施盲情況
9 個（47.4%）對結局評估者采用了盲法并報告，6 個（31.6%）研究未提供與結局評估者盲法是否有效的信息，4 個（21.1%）研究中干預措施的分配情況被結局評估員知曉或很可能知曉。
2.4.5 結局數據缺失情況
10 個（52.6%）研究不存在結局數據缺失或少量數據缺失對結果不產生影響；5 個（26.3%）研究未清楚報告結局數據完整性的相關情況；4 個（21.1%）研究存在不完整結果數據的數量、種類或不適當處理，且很可能對結果產生影響。在 4 個高風險 RCT 中，有 2 個 RCT 發表年代較遠（1984、1995），但仍有 2 個 2008 年發表的小樣本量 RCT 結果被評價為存在高風險，這將導致小樣本量 RCT 的證據分級明顯下降。
2.4.6 選擇性報告情況
18 個（94.7%）研究不存在或不太可能存在選擇性報告，1 個（5.3%）研究的信息不足以判斷是否存在選擇性報告情況。
2.5 不同等級偏倚風險的分布
2.5.1 低偏倚風險
有大于 50% 的老年抗感染 RCT 在以下領域被評價為低偏倚風險：選擇性報告結果偏倚（94.7%）、其他偏倚（68.4%）、隨訪偏倚（52.6%）、實施偏倚（63.2%）（表 3）。
表3
不同等級偏倚風險在納入 RCT 中的分布
2.5.2 不清楚
有大于 30% 的老年抗感染的 RCT 在以下領域被評價為不清楚：選擇性偏倚（分配隱藏）（52.6%）、選擇性偏倚（隨機序列生成）（42.1%）、測量偏倚（31.6%）、其他偏倚（31.6%）（表 3）。
2.5.3 高偏倚風險
老年抗感染 RCT 在以下領域被評價為高偏倚風險：實施偏倚（21.1%）、測量偏倚（21.1%）、隨訪偏倚（21.1%）、選擇性偏倚（隨機序列生成）（10.5%）、選擇性偏倚（分配隱藏）（10.5%）（表 3）。
3 討論
對老年患者進行有效的感染防治，提高臨床預后，降低醫療負擔方面具有重要意義[32]。開展老年抗感染的 RCT 是尋找有效感染防治措施的重要方法，能夠為臨床實踐提供決策依據。RCT 若存在設計、實施、報告的偏倚，將會影響 RCT 結果的可信度。SR 雖然在 RCT 納入過程中進行了篩選，但是否選取了較高質量的 RCT 進行數據綜合，需要后效評價。本研究對老年抗感染領域 SR 中的 RCT 質量進行橫斷面調查，以期為今后研究的開展提供參考。本研究共納入 8 個老年抗感染的 SR，包括 19 個 RCT。對偏倚風險評價進行分析發現，老年抗感染 RCT 從隨機化過程到結局報告環節均存在不同程度的偏倚風險，可能影響 SR 結果，造成不同 SR 結果報告不同。
本研究結果顯示，選擇性偏倚（隨機序列生成與分配隱藏）目前已逐漸不再是 RCT 偏倚風險最高的領域，近 10 年發表的 RCT 大多能報告隨機序列生成與分配隱藏的方法，這可能與 RCT 方法學理論成熟、隨機和分配隱藏方法隨計算機和網絡普及而日益簡便、醫學期刊和研究者對 RCT 的隨機方法認識加深有關。但仍有 42.1% 的老年抗感染 RCT 在隨機序列生成方面評價為不清楚，且發表時間和實施國家分布廣泛，這說明仍需要作者、審稿專家、期刊共同遵循 CONSORT 要求，詳細規范報告 RCT 的設計和實施細節。
本研究結果顯示，實施偏倚和測量偏倚是老年抗感染 RCT 偏倚風險最高的領域，其高風險評價結果占比最大，還有近 1/3 的 RCT 仍存在對測量偏倚和實施偏倚風險報告不清楚的問題。這提示在當前老年抗感染 RCT 中，盲法的設置可能還存在較大的問題。有研究表明，未采用盲法的臨床試驗的治療效應值將被夸大 17%[33]。在 RCT 的實施和結局評估環節都應保證盲法，包括對受試者、實施人員和結局測量者的施盲。目前國際公認的高質量 RCT 的盲法考慮更全面，包括受試者、研究者、數據收集者、結局評價者和統計分析者，甚至撰寫報告者等各個環節都應盡量避免因知曉分組情況而主觀影響研究結果[34]。在真實臨床環境中，受試者和實施人員的盲法常常由于受研究人群、地點、干預措施、研究經費、倫理等條件限制而無法實施，從而導致結果可能存在偏倚。在無法進行受試者和實施人員盲法時，仍應盡可能采用結局評價者盲法以確保研究結果不因研究者、患者的主觀意愿而發生偏倚。但本研究結果顯示，4 個未使用受試者和實施人員盲法的 RCT 中有 3 個也未使用結局評價者盲法，這說明了 RCT 研究者對盲法的認識可能存在局限性。在 12 個使用了受試者和實施人員盲法的 RCT 中，對評價者盲法的實施和報告也有缺陷：3 個 RCT 不清楚是否使用了結局評價者盲法，這說明研究者可能認為盲法僅包括受試者和實施人員盲法，而未考慮結局評價者盲法；有 1 個 RCT 未使用結局評價者盲法，但這個 RCT 發表時間在 1995 年，很可能因 RCT 方法學當時不完善所致。
值得注意的是，在老年抗感染 RCT 中結局數據缺失也是高偏倚風險中占比最多的維度之一，且 1/5 的研究未清楚報告結局數據完整性的情況，這對小樣本量 RCT 結果可靠性的影響是非常大的。雖然在 RCT 實施過程中研究對象的失訪無法避免，特別是在老年抗感染的藥物臨床試驗中，隨訪人數很容易受患者依從性和健康狀況的影響[35]。采用正確的缺失結局數據處理和統計方法，可能會降低失訪對結果的影響程度[36]。但目前暫無研究評價何種統計學方法更能減少失訪數據對老年抗感染 RCT 結果的影響，該方面值得進一步探索。目前，促進臨床試驗原始數據透明化與共享是臨床試驗變革的趨勢，只有實現臨床試驗的全程透明化，才能改善數據完整性和選擇性報告結果，更重要的是能促進臨床試驗各個環節的質量把控[37]。在老年抗感染臨床試驗中，正確地處理缺失數據及加強試驗報告的完整性，以及做到臨床試驗的透明化，將大幅度提升臨床試驗質量，增加不同人群對臨床研究試驗結果的信心，促進試驗結果的臨床轉化。
本研究存在一定的局限性：① 僅納入了 SR 和 Meta 分析中的老年抗感染領域的 RCT，其他未被納入 SR 或 Meta 分析的相關 RCT 未能被分析；② 提取數據時，部分 SR 和 Meta 分析未給出偏倚風險評價原因，因此不能判斷其結果準確性。
總之，老年抗感染領域 RCT 方法學質量有待進一步提升，今后應開展高質量的老年抗感染 RCT，以更好地指導臨床實踐。
