腸內營養可改善患者營養狀況、降低并發癥發生率、促進患者康復，是卒中患者首選的營養支持方式。護理人員在卒中營養管理中全程參與并發揮著重要作用，對卒中腸內營養的臨床護理工作進行規范，制訂符合中國臨床實踐的護理指南具有重大意義。本指南對卒中患者腸內營養臨床護理實踐中的 18 個關鍵問題形成推薦意見，為卒中腸內營養的護理規范管理提供臨床標準，以期改善卒中患者的營養管理和疾病預后。
引用本文： 四川大學華西循證護理中心, 中華護理學會護理管理專業委員會, 中華醫學會神經外科學分會. 中國卒中腸內營養護理指南. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(6): 628-641. doi: 10.7507/1672-2531.202101115 復制
卒中是我國成年人致死、致殘的首位原因，2017 年全球疾病負擔研究顯示，我國卒中死亡率為 149/10 萬[1]。因其“高發病率、高致殘率、高病死率、高復發率、高經濟負擔”的特點，卒中已成為危及人類生命健康的世界級難題，造成了嚴重的疾病和經濟負擔[2]。卒中患者因應激高消耗、意識障礙、吞咽功能障礙、胃腸功能紊亂等原因，營養不良發生率達 6.1%～62.0%[3]。營養不良是卒中患者疾病不良預后的高危因素之一，卒中患者發生營養不良會增加 2.08 倍的病死率。早期有效的腸內營養可改善患者營養狀況、降低并發癥發生率、促進患者康復，是卒中患者首選的營養支持方式。
臨床實踐指南是當前醫療實踐中最常用的指導性文件，能幫助醫護人員做出全面、科學、高效決策，是降低醫療成本和患者負擔，提高醫療服務質量、效率、價值整體水平的重要手段；護理人員在卒中營養管理中全程參與并發揮重要作用。但我國尚未見針對卒中腸內營養管理的臨床護理指南，其他學科的相關指南也大多為共識性指南，缺乏循證醫學方法及證據支持，對腸內營養的方式、途徑、腸內營養制劑選用等方面也未作針對性說明，無法滿足指導臨床護理工作的需要[4]。
本指南項目組循證制訂了首部《中國卒中腸內營養護理指南》，為卒中腸內營養的護理規范管理提供臨床標準，以改善卒中患者的營養管理和疾病預后。
1 指南制訂標準與流程
本指南由中華護理學會護理管理專業委員會、中華醫學會神經外科分會、四川大學華西醫院共同發起并立項，四川大學華西循證護理中心負責制訂，中國循證醫學中心提供方法學支持。指南制訂流程設計遵循《WHO 指南制訂手冊》[5]和《指南 2.0：為成功制訂指南而系統研發的全面清單》[6]；根據推薦等級的評估、制訂與評價系統（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）[7]進行證據質量分級并形成指南推薦意見；參考指南研究與評價工具（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ）[8]和國際實踐指南的報告規范（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）[9]撰寫指南計劃書與正文。
本指南已在國際實踐指南注冊平臺注冊，指南注冊號為 IPGRP-2019CN042。本指南適用于各級醫療機構的神經系統專科護理人員，目標人群為需要腸內營養支持的卒中患者。
1.1 成立指南項目組
確定護理指南制訂項目啟動后，建立指南指導委員會、共識專家組和指南秘書組。指南指導委員會與共識專家組由多學科專家組成，專業領域涵蓋臨床醫學專家、護理學專家（包括臨床護理、護理管理、護理研究方向）、營養學專家與循證方法學專家。指南指導委員會主要職責為：確定指南的主題和范圍，批準指南計劃書，監督指南制訂流程，批準推薦意見和指南全文。共識專家組主要職責為：評估指南優先主題和結局指標，形成部分問題的推薦意見，對推薦意見達成共識、發表和推廣指南。指南秘書組由四川大學華西醫院具有循證研究和實踐經驗的循證醫學專業和護理專業人員組成，成員均具博士或碩士研究生學歷，且全部接受過系統的循證醫學或循證護理實踐培訓，其主要職責為：構建臨床優先問題的 PICO（population，interventions，comparisons，outcomes），起草指南制訂計劃，制作系統評價，完成證據匯總，協調相關事宜，撰寫指南全文初稿及做好指南制訂全過程的記錄。
1.2 利益沖突聲明
本指南得到四川大學華西醫院學科卓越發展 1·3·5 工程臨床研究孵化項目（編號：2018HXFH003）與四川大學華西護理學科發展專項基金項目（編號：HXHL19002）立項支持。項目組成員與共識專家組成員均如實填寫了利益聲明表，均不存在與指南相關的利益沖突。
1.3 遴選指南優先問題和結局指標
指南項目組通過系統檢索神經系統和卒中患者營養干預相關指南、系統評價和原始研究，分析其 PICO 構成，并對神經專科醫護人員、卒中患者、營養師等利益相關者實施訪談。根據文獻回顧和訪談結果，整理歸納出卒中腸內營養指南的臨床優先問題的 PICO 框架，再通過德爾菲法對上述框架內容進行評估計分，最終確定了 18 個臨床優先問題與對應的關鍵結局指標。
1.4 證據檢索
針對臨床優先問題的 PICO，分別確定計算機檢索的中、英文主題詞和自由詞，根據各數據平臺的檢索策略制訂檢索式，系統檢索 CNKI、WanFang Data、CBM、PubMed、EMbase、The Cochrane Library 與 CINAHL 數據庫，檢索時間限定為建庫至 2019 年 12 月 30 日，限定語種為中、英文，并追溯納入文獻的參考文獻進一步補充檢索，最終納入神經系統和卒中患者營養干預相關系統評價、隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、隊列研究、病例-對照研究和診斷性研究。將檢獲的文獻導入 EndNote X9 軟件，建立卒中腸內營養護理相關文獻數據庫，根據問題的 PICO 確定文獻納入和排除標準，去重、閱讀文獻題目、摘要及全文篩選后按統一納入表格和標準提取納入文獻的資料和信息。
1.5 證據合成
針對每個優選問題，進行證據合成。① 對 2 年內發表的高質量系統評價，直接作為該指南優選問題的證據體。若無，則基于納入原始研究文獻進行證據合成，制作或更新系統評價。② 使用系統評價方法學質量評價工具（assessing the methodological quality of systematic reviews 2，AMSTAR 2）[10]、Cochrane 偏倚風險評價工具[11]、紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）[12]以及診斷試驗質量評價工具（quality assessment of diagnostic accuracy studies-2，QUADAS-2）[13]分別評價納入各類文獻的質量。③ 每個問題的文獻質量評價均由 2 名研究者獨立完成，若存在分歧，則共同討論解決或咨詢第三位研究者。
1.6 證據質量分級
嚴格按照 GRADE 方法學標準，對各優選問題的證據體進行證據質量分級，將證據質量分為高（A）、中（B）、低（C）與極低（D）4 個等級（表 1），并結合相應的證據合成結果制訂 GRADE 證據概要表和結果總結表。
表1
GRADE 證據質量等級
1.7 形成推薦意見
① 在形成推薦意見前，先通過調查問卷結合現場訪談方式調查患者偏好與價值觀，以確定在面臨各項指南優選問題所描述的實際情況時患者的選擇意愿。② 基于指南項目組對患者偏好與價值觀的調查結果，結合 GRADE 分級的證據，形成初步推薦意見。③ 對無直接證據或僅納入定性研究的指南問題，通過德爾菲法專家咨詢和專家討論會的方式，形成基于專家共識的推薦意見，并將證據類型設定為良好實踐主張（good practice statement，GPS）[14]。④ 最終形成指南推薦意見共識問卷。
1.8 指南共識
采用德爾菲法形成推薦意見共識。共識問卷中陳述每條推薦意見所基于的證據合成結果、證據質量及患者偏好與價值觀，由共識專家投票評分并提出修改意見，調整共識后最終形成指南推薦意見，并參考 GRADE 推薦強度分級（表 2）對有證據支持的推薦意見給出推薦強度。
表2
GRADE 推薦強度分級
1.9 指南的外部評審
為更廣泛地征求臨床醫護人員的意見，進一步了解指南表述的明晰性和臨床應用中的可行性。在指南形成后，邀請來自神經系統醫療、護理、營養管理及循證醫學領域的副高及以上職稱專家評審指南，根據評審結果調整并最終確定指南內容。
2 指南推薦意見和推薦強度
本指南的主要推薦意見和推薦強度見表 3。
表3
卒中腸內營養管理護理實踐指南推薦意見匯總表
3 推薦意見
3.1 推薦組建多學科團隊進行營養管理，團隊應包括神經專科醫生、神經專科護士、營養師、康復治療師和心理咨詢師等（1B）
證據摘要：本問題共納入 6 個 RCT[15-20]（n=1 461）報告了建立多學科團隊進行卒中患者腸內營養管理的干預效果。主要結局指標結果顯示：① 在患者誤吸發生率方面，多學科組低于非多學科組［RR=0.095，95%CI（0.024，0.380），P<0.05］；② 肺部感染發生率兩組無統計學差異［RR=0.440，95%CI（0.171，1.130），P>0.05］；③ 營養達標和營養狀態目前尚無證據回答。次要結局指標結果顯示：患者日常活動能力和生活質量多學科組均優于非多學科組，差異有統計學意義。
推薦說明：① 指南納入證據顯示：多學科團隊管理能夠降低卒中患者的誤吸發生率，提高日常活動能力和生活質量。相比傳統營養管理方式，其對預防并發癥和改善遠期預后獲益明確，故推薦組建多學科團隊管理卒中患者腸內營養。② 考慮到醫療投入的成本效益與具體的臨床需求，卒中患者營養管理的多學科團隊應包括神經專科醫生、神經專科護士、營養師、康復治療師和心理咨詢師等，并形成切實有效的合作模式，針對問題持續改進工作機制，并常態化融入日常工作流程。
3.2 推薦采用“營養風險篩查 2002（NRS2002）”工具篩查卒中患者的營養風險，老年患者首選“微型營養評估簡表”工具（1B）
證據摘要：本問題納入 1 個系統評價[21]（69 篇診斷性研究）評估了臨床常用的 6 種營養風險篩查工具。系統評價結果顯示：營養風險篩查 2002（nutrition risk screening 2002，NRS2002）與微型營養評估簡表（mini nutritional assessment-short form，MNA-SF）的預測準確度（信度、效度、靈敏度及特異度）相對較高，適合用于篩查卒中患者的營養風險。
推薦說明：NRS2002 是國際上首個基于 128 個 RCT 結果開發的營養篩查工具，已在歐洲大規模應用。針對中國人的群體篩查效果也已得到大樣本研究驗證[22]。MNA-SF 特異性高，假陽性率低，且操作簡便，非常適用于篩查>65 歲卒中患者的營養風險，也可用于篩查社區高危卒中人群和居家患者[23,24]。
3.3 推薦采用“Sapienza 全球床旁評估”或“床旁臨床評估”工具篩查卒中患者的吞咽障礙（1A）
證據摘要：本問題共納入臨床常用的吞咽功能篩查工具相關的 13 個診斷性研究[25-37]。其中，① 12 個對誤吸風險預測效果的研究結果顯示：Sapienza 全球床旁評估（global bedside evaluation of swallowing after stroke，GLOBE-3S）和床旁臨床評估（bedside clinical assessment，BCA）工具的預測準確度較高；② 4 個對吞咽困難預測效果的研究結果顯示：多倫多床旁吞咽篩查試驗（Toronto bedside swallowing screening test，TOR-BSST）和巴恩斯猶太醫院中風吞咽困難篩查（Barnes Jewish hospital stroke dysphagia screen，BJH-SDS）工具的預測準確度較高。
推薦說明：① GLOBE-3S 與 BCA 工具包括神經癥狀評估、飲水試驗及氧飽和度監測等內容，其評估范圍廣泛、步驟詳盡；② 工具形成過程中還參考了 TOR-BSST 等工具的主要內容。因其不僅采用了常規的吞咽障礙篩查評估內容，還監測了吞咽過程中患者體征的變化，故對患者的誤吸風險與吞咽困難的預測效果均較好；③ 綜合不同工具對卒中患者吞咽障礙篩查的預測準確度、可操作性及醫療成本效益，本指南推薦采用“Sapienza 全球床旁評估工具”或“床旁吞咽評估測試”篩查患者的吞咽功能。
3.4 建議根據卒中患者的營養風險、吞咽能力、意識水平、預期持續時間和并發癥風險等因素來優選腸內營養的途徑（GPS）
證據摘要：未查見相關系統評價或原始研究證據。
推薦說明：綜合現有文獻[38-40]與專家共識，建議根據卒中患者的營養風險、吞咽能力、意識水平、預期持續時間和并發癥風險等因素來優選腸內營養的途徑。① 入院時營養狀況良好且無吞咽障礙的急性卒中患者應采取常規飲食；存在營養不良或營養不良風險的卒中患者，需評估其吞咽功能。② 能經口進食者，建議：A.選擇口服營養補充（oral nutritional supplements，ONS）；B.對嚴重吞咽困難且預計>7 天者，或需機械通氣并伴隨意識水平下降的危重癥患者，建議盡早開始（<72 h）腸內營養。其中：① 急性經口攝入不足者適用于經鼻胃管（nasogastric tube，NGT）喂養。② 經口攝入不足，并伴有上消化道功能障礙者；或不耐受 NGT 喂養或有反流和誤吸高風險者適用于經鼻腸管（nasojejunal tube，NJT）喂養。③ 預計腸內營養>28 天，且處于穩定臨床階段（14～28 天后）者；或機械通氣>48 h 者；或需要但不能耐受經 NGT 喂養者；預計>2～3 周不能安全吞咽者適用于經皮內鏡胃造瘺（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）喂養（表 4）。
表4
卒中患者腸內營養途徑的選擇
3.5 推薦急性期和重癥患者采用持續腸內營養（1A）
證據摘要：本問題證據共納入 19 個 RCT[41-59]（n=1 502）報告了卒中患者腸內營養間歇喂養與持續喂養兩種方式的比較結果。主要結局指標結果顯示：① 患者肺部感染發生率，間歇喂養組高于持續喂養組［RR=1.566，95%CI（1.011，2.427），P<0.05］；② 誤吸發生率，間歇喂養組高于持續喂養組［RR=3.102，95%CI（2.063，4.664），P<0.05］；③ 腹瀉發生率，間歇喂養組高于持續喂養組［RR=1.747，95%CI（1.397，2.186），P<0.05］；④ 喂養不耐受發生率和反流發生率目前尚無證據回答。次要結局指標結果顯示：① 患者胃潴留發生率，間歇喂養組高于持續喂養組；② 高血糖發生率，間歇喂養組高于持續喂養組；③ 營養不達標發生率，間歇喂養組低于持續喂養組，差異有統計學意義。
推薦說明：指南納入證據顯示：對急性期和重癥卒中患者，持續喂養腸內營養組的肺部感染、誤吸、腹瀉、胃潴留、高血糖等不良反應發生率均低于間歇喂養組。故推薦急性期和重癥患者采用持續腸內營養。
3.6 推薦腸內營養液進行加溫輸注（1C）
證據摘要：本問題納入 1 個系統評價[60]（17 篇 RCT，n=1 683）報告了腸內營養液加溫輸注與常溫輸注的干預效果。主要結局指標結果顯示：① 腹痛發生率，加溫輸注組低于常溫輸注組［RR=0.21，95%CI（0.11，0.43），P<0.001］；② 腹脹發生率，加溫組低于常溫輸注組［RR=0.54，95%CI（0.36，0.80），P<0.05］；③ 惡心發生率，加溫組低于常溫輸注組［RR=0.28，95%CI（0.13，0.61），P<0.05］；④ 嘔吐和腹瀉發生率，兩組患者差異無統計學意義。次要結局指標結果顯示：便秘和胃潴留發生率兩組患者差異無統計學意義。
推薦說明：① 指南納入證據顯示：腸內營養液加溫輸注能夠降低患者腹痛、腹脹、惡心等的發生率，且卒中患者胃腸道對加溫輸注的腸內營養液更易耐受。② 腸內營養液溫度控制在 37～40 ℃ 較為適宜。③ 腸內營養液溫度過低，可導致腸粘膜微血管收縮，進而產生腸蠕動或腸痙攣，易引起腹痛、腹脹、惡心等并發癥。④ 腸內營養液溫度過高，可導致胃腸道粘膜損傷。故推薦腸內營養液進行合理加溫輸注。
3.7 推薦通過腹部按摩（1B）、腹部熱敷（2D）、早期床上主、被動鍛煉方式（2D）改善患者的胃腸道功能
證據摘要：本問題證據共納入 7 個 RCT[61-67]（n=780）報告了卒中患者腸內營養腹部按摩與常規護理的對比效果。主要結局指標結果顯示：① 胃潴留發生率，腹部按摩組低于常規護理組［RR=0.159，95%CI（0.074，0.341），P<0.05］；② 胃殘留量變化值，腹部按摩組大于常規護理組［SMD=?1.345，95%CI（?2.117，?0.573），P<0.05］；③ 腹脹發生率，腹部按摩組低于常規護理組［RR=0.354，95%CI（0.215，0.583），P<0.05］；④ 胃殘留量兩組患者差異無統計學意義［SMD=0.981，95%CI（?1.294，0.667），P>0.05］；⑤ 便秘發生率目前尚無證據回答。次要結局指標結果顯示：嘔吐發生率腹部按摩組低于常規護理組。共納入 1 個 RCT[68]（n=60）報告了卒中患者腸內營養腹部熱敷與常規護理的對比效果。主要結局指標結果顯示：① 胃潴留發生評分，腹部熱敷組小于常規護理組［SMD=?0.635，95%CI（?1.154，?1.116），P<0.05］；② 便秘發生評分，腹部熱敷組小于常規護理組［SMD=?0.539，95%CI（?1.054，?0.023），P<0.05］；③ 腹脹發生評分，腹部熱敷組小于常規護理組［SMD=?0.808，95%CI（?1.335，?0.281），P<0.05］；④ 患者胃殘留量兩組差異無統計學意義［SMD=0.981，95%CI（?1.294，0.667），P>0.05］。次要結局指標結果顯示：患者嘔吐發生率兩組差異無統計學意義。共納入 1 個 RCT[69]（n=42）報告了卒中患者腸內營養早期床上主、被動鍛煉與常規護理的對比效果。主要結局指標結果顯示：① 患者腹脹發生率兩組差異無統計學意義［OR=0.520，95%CI（0.050，5.360），P>0.05］；② 胃潴留情況和便秘發生率目前尚無證據回答。次要結局指標結果顯示：① 腸內營養并發癥總計發生率，早期床上主、被動鍛煉組低于不加強組，差異有統計學意義；② 嘔吐發生率兩組差異無統計學意義。
推薦說明：指南納入證據結果顯示：卒中患者腸內營養時，① 采用腹部按摩與腹部熱敷均可降低胃潴留、嘔吐及腹脹的發生率；② 采用早期床上主、被動鍛煉雖尚未證實能夠降低腹脹、嘔吐的發生率，但腸內營養并發癥總體發生率有所下降。故對卒中腸內營養患者，推薦通過腹部按摩、腹部熱敷及早期床上主、被動鍛煉方式來改善患者的胃腸道功能。
3.8 不建議常規監測胃殘留量，但存在誤吸高風險或喂養不耐受等情況除外（2B）
證據摘要：本問題證據共納入 11 個 RCT[70-80]（n=2 050）報告了卒中患者腸內營養時常規監測與不監測胃殘留量的干預效果。主要結局指標結果顯示：① 喂養不耐受發生率，不監測組低于常規監測組［RR=0.600，95%CI（0.521，0.692），P<0.05］；② 嘔吐發生率，不監測組高于常規監測組［RR=1.668，95%CI（1.367，2.035），P<0.05］；③ 肺部感染發生率兩組差異無統計學意義［RR=1.132，95%CI（0.887，1.445），P>0.05］；④ 營養達標和營養狀態尚無證據回答。次要結局指標結果顯示，腹脹發生率不監測組高于常規監測組，差異有統計學意義。患者腹瀉發生率、死亡率兩組差異無統計學意義。
推薦說明：指南納入證據顯示：卒中患者腸內營養時：① 不監測胃殘留量雖會增加患者嘔吐與腹脹的發生風險，但能降低整體喂養不耐受的發生率。② 不監測胃殘留量的臨床預后與醫療成本效益較好，且不會為患者帶來嚴重的臨床后果。故不推薦常規監測胃殘留量。但當患者的胃內容物出現未消化的營養液或消化道出血，及誤吸高風險、胃腸動力極其不佳、明顯嘔吐腹脹等特殊情況時，建議仍監測胃殘留量，以保證患者安全及腸內營養順利進行。
3.9 當需要評估患者胃殘留量時，建議選擇注射器回抽法，有條件者可選用超聲監測（2D）
證據摘要：本問題證據共納入 3 個 RCT[81-83]（n=206）報告了卒中患者腸內營養時超聲監測法與注射器回抽法的對比效果。主要結局指標結果顯示：① 喂養不耐受發生率，超聲監測組低于注射器回抽組［RR=0.500，95%CI（0.340，0.736），P<0.05］；② 肺部感染率，超聲監測組低于注射器回抽組［RR=0.421，95%CI（0.267，0.663），P<0.05］；③ 營養達標量，時間超聲監測組低于注射器回抽組［SMD=?1.745，95%CI（?2.45，?1.04），P<0.05］；④ 嘔吐發生率和誤吸發生率尚無證據回答。次要結局指標結果顯示：ICU 住院時間超聲監測組低于注射器回抽組。
推薦說明：納入證據結果顯示：① 卒中患者腸內營養，超聲監測相比注射器回抽能提高患者的營養攝入，降低相關不良反應的發生風險，對患者腸內營養指導更有優勢。② 但因證據質量等級極低，對結論的臨床真實性尚待證實。③ 考慮使用超聲監測具有設備、技術限制和高成本等局限性，注射器回抽法更適合臨床護士的常規使用。故建議常規采用注射器回抽法。在使用該方法時注意：需要將床頭抬高；盡量將胃管尖端置于最低位；抽吸時避免快速大力抽吸，盡可能保證抽吸測量的準確性；在回抽受到阻礙或回抽法結果與臨床癥狀差異明顯時，可選擇超聲進行輔助核查。
3.10 確需監測胃殘留量者，不推薦通過設置胃殘留量閾值來指導腸內營養（1C）
證據摘要：本問題證據共納入 4 個 RCT[84-87]（n=1 380）報告了腸內營養患者設置不同胃殘留量閾值的效果。結合納入證據與臨床現狀，將閾值設置為 200 mL。主要結局指標結果顯示：閾值≤200 mL 組與閾值>200 mL 組相比，① 嘔吐發生率差異無統計學意義［RR=0.751，95%CI（0.451，1.250），P>0.05］；② 反流發生率差異無統計學意義［RR=0.737，95%CI（0.513，1.057），P>0.05］；③ 腹脹發生率差異無統計學意義［RR=0.754，95%CI（0.453，1.256），P>0.05］；④ 肺部感染發生率差異無統計學意義［RR=1.004，95%CI（0.714，1.413），P>0.05］。次要結局指標結果顯示：① 胃潴留/胃殘留量增高發生率閾值≤200 mL 組的高于閾值>200 mL 組；② 營養達標數閾值≤200 mL 組的低于>200 mL 組；③ 患者腹瀉發生率和死亡率兩組差異無統計學意義。
推薦說明：① 指南納入證據尚無法證實不同胃殘留量閾值對患者嘔吐、反流、腹脹、肺部感染、腹瀉發生率等并發癥與臨床預后有影響，用胃殘留量來指導腸內營養的臨床效益缺乏證據支持；② 考慮到胃殘留量閾值存在臨床價值爭議性、監測的不準確性及過多的人為中斷腸內營養。故不推薦設置胃殘留量閾值指導腸內營養，而應結合患者胃腸道癥狀指導進行腸內營養。具體操作如下：① 如未出現胃腸道癥狀（如嘔吐、反流、腹脹、腹瀉等），可逐漸增加喂養總量至目標值；或增加輸入速度；或在已達目標值的情況下，保持速度不變。② 如出現胃腸道癥狀，懷疑患者可能腸內營養喂養不耐受，應在滿足營養攝入的情況下，按照如下優先順序進行處理：a. 保持當前腸內營養速度或總量，聯用促胃動力藥物或降低營養液濃度與營養素比例；b. 減慢腸內營養速度或減少腸內營養總量；c. 暫停或延遲腸內營養喂養；d. 停止胃內喂養，改為幽門后喂養或補充性腸外營養；e. 視患者情況進行胃腸內減壓。在上一級處理措施效果不佳的情況下，采用下一級處理措施。
3.11 推薦采用胃液 pH 值判斷胃管的尖端位置（1A）
證據摘要：本問題共納入 28 個診斷性研究[88-115]報告了不同的鼻胃管位置判斷方法。① 傳統抽吸液外觀判斷、氣過水聲、末端氣泡法的準確性不高；② 超聲檢測既依賴設備，也需要專業超聲影像醫師進行判斷，對臨床護理操作難度較大；③ 二氧化碳監測儀能較準確地分辨出誤入氣道的鼻胃管，有儀器條件的重癥病房可使用；④ 對抽吸液進行生化檢測的方法較多，其中測定抽出液 pH 值的準確度較好，必要時還可結合膽紅素測定進行判斷。
推薦說明：指南納入證據結果顯示：根據患者病情及用藥，針對性的使用不同 pH 閾值對鼻胃管位置進行判斷的準確度較高，且方便床旁護理操作。故推薦首選胃液 pH 值測量作為判斷胃管位置的方法。具體操作為：① 在管喂前或管喂 1 h 后，采用 60 mL 空針向管道內注入 30 mL 左右氣體以排盡管道內殘余液體，抽吸出 2～3 滴液體，滴在 pH 試紙上（建議采用以每 0.5pH 為變化區間的人體專用 pH 試紙），并立即讀值：a.若 pH≤4，即可判斷胃管在胃內；b.若患者服用了抑酸藥物，可將 pH≤6 作為判斷胃管在胃內的臨界值；c.若 pH>6 且膽紅素>5（人體專用膽紅素試紙），可考慮胃管位于幽門后。② 若無法抽吸到消化液，建議采用氣過水聲方法聯合末端氣泡法判斷胃管尖端位置。③ 仍無法判斷者，采用 B 超或 X 光片判斷胃管位置。
3.12 建議采用具有延展性的粘性膠帶結合高舉平臺法固定鼻飼管（2C）
證據摘要：本問題共納入 4 個 RCT[116-119]（n=352）研究報告了不同方法固定鼻胃管干預效果。① 管道移位發生率，延展性粘性膠帶固定低于普通膠布固定；皮膚損傷發生率，延展性粘性膠帶固定低于普通膠布固定；② 膠布更換間隔時間采用高舉平臺法固定大于普通膠布［SMD=2.442，95%CI（1.945，2.889），P<0.05］；膠布更換耗時，粘性膠帶少于普通膠布［SMD=?3.212，95%CI（?3.761，?2.663），P<0.05］；③ 管道移位發生率、皮膚損傷發生率及舒適度兩組比較差異無統計學意義。
推薦說明：① 目前國外研究中，鼻韁繩固定方法研究較多，固定效果也獲得較多證據支持。但我國暫未采用鼻韁繩，專家共識意見與患者訪談反饋均表示對該方法的接受度低。② 指南納入證據顯示：采用具有延展性的粘性膠帶，通過高舉平臺法固定鼻胃管能夠減少發生管道移位與皮膚損傷，并延長膠布的使用時間，降低更換膠布的工作耗時。建議使用：① 具有延展性的粘性膠帶固定鼻胃管；② 可通過高舉平臺法（圖 1）加強管道固定；③ 若患者對黏著性材料存在過敏情況，可使用棉繩雙套結系法固定鼻胃管或使用液體敷料保護皮膚后粘貼固定膠布。
圖1
高舉平臺法對胃管加強固定
3.13 建議胃造瘺患者① 間歇喂養時，管飼前后沖洗 30 mL 沖洗液；② 持續喂養時，每 4～6 h 沖洗 30 mL 沖洗液；③ 每種藥物喂完后均沖洗 15 mL 沖洗液（GPS）
證據摘要：未查見相關系統評價或原始研究證據。
推薦說明：① 綜合現有文獻[120]與專家共識意見，管飼食物或藥物會導致造瘺管堵塞，影響其正常使用。② 對于胃造瘺的卒中患者，建議間歇喂養患者管飼前后各沖洗 30 mL 沖洗液；持續喂養患者每 4～6 h 沖洗 1 次，每次 30 mL 沖洗液。③ 每種藥物喂完后均需要沖洗，至少需要沖洗 15 mL 沖洗液。
3.14 建議采用飲用水沖洗胃造瘺管（2C）
證據摘要：共 1 個 RCT[120]（n=72）比較卒中留置胃造瘺管患者水與胰酶制劑沖洗管路的效果，堵管發生率兩組差異無統計學意義［RR=0.500，95%CI（0.340，0.736），P>0.05］。
推薦說明：目前常用的胃造瘺管沖洗液包括水（無菌水、飲用水）、碳酸類、胰酶制劑。本指南納入證據尚無法證實胰酶制劑的沖管效果優于水，綜合現有證據與專家共識意見，考慮成本、配制程序等因素，建議采用飲用水沖洗胃造瘺管。
3.15 建議通過健康教育、造口清潔消毒、定期監測、定期松動旋轉管道、定時更換管道及早期識別相關癥狀等措施預防胃造瘺患者發生包埋綜合征（GPS）
證據摘要：未查見相關的系統評價或原始研究證據。
推薦說明：綜合現有文獻[121-124]與專家共識意見，建議通過健康教育、造口清潔消毒、定期監測、定期松動旋轉管道、定時更換管道及早期識別相關癥狀等方式預防包埋綜合征。具體操作為：① 健康教育：指導妥善固定導管，松緊適宜，避免過度牽拉管道。② 造口清潔消毒：a. 置管后 24 h 用 0.5% 碘伏消毒造口及其周圍皮膚，以去除造口周圍的任何排出物。如有必要，用無菌紗布覆蓋造口，以便吸收滲出物或其他液體。b. 置管第 1 周，每天消毒清潔造口與造口周圍皮膚，檢查造瘺口及周圍皮膚是否有紅腫，分泌物等異常情況；c. 1 周后，若造瘺口無明顯異常，可每 2～3 天消毒。③ 定期監測：監測 PEG 管道外固定的位置、皮膚和外固定片之間的距離。④ 定期松動管道：a. 在最初 24 h 后松動旋轉胃造口管以防止粘連，每周重復 2～3 次操作。b. 在重新扣緊外部固定片時，將 PEG 管道往胃腔內插入約 1～2 cm 后立即往外拖出回位。c. 術后 2 周內，外固定片需與皮膚輕輕相貼，2 周后，在提起造口管時，外固定片與皮膚可有 0.5～1.5 cm 左右間隙，以不漏液為宜。⑤ 定時更換管道：根據說明書標注時間定時更換 PEG 管道。⑥ 早期識別相關癥狀：包括胃內容物或營養液滲漏、PEG 管道無法插入或不通暢、PEG 周圍出現紅斑、膿性分泌物及疼痛等。
3.16 推薦腸內營養時，病情許可者將床頭抬高≥30°（1A），并在腸內營養后繼續維持原體位 30 min以上（2D）
證據摘要：本問題共納入 16 個 RCT[125-141]（n=1 253）報告了卒中患者腸內營養時不同喂養體位對比效果。主要結局指標結果顯示：① 誤吸發生率，床頭抬高≥30° 組低于<30° 組［RR=0.082，95%CI（0.033，0.202），P<0.05］；② 肺部感染發生率，床頭抬高≥30° 組低于<30° 組［RR=0.475，95%CI（0.357，0.632），P<0.05］；③ 食物返流發生率，床頭抬高≥30° 組低于<30° 組［RR=0.488，95%CI（0.328，0.612），P<0.05］。次要結局指標結果顯示，胃潴留發生率、嗆咳發生率及嘔吐發生率床頭抬高≥30° 組均低于床頭抬高<30° 組。
本問題還納入了 1 個觀察性研究[142]報告了不同喂養后體位維持時間對誤吸發生率的影響。卒中患者進行腸內營養后，誤吸發生率原體位維持時間<30 min 組高于維持時間>30 min 組［OR=0.093，95%CI（0.054，0.162），P<0.05］。
推薦說明：指南納入證據結果顯示：卒中患者腸內營養時，床頭抬高≥30° 的效益顯著，能明顯降低患者并發癥發生率，且在腸內營養后維持原體位>30 min 時臨床效果更好。故推薦腸內營養時，病情許可者床頭抬高≥30°，且在腸內營養后繼續維持該體位>30 min，但應排除低顱壓等特殊情況。
3.17 正在腸內營養的患者需要吸痰時，建議采用立即停止喂養、淺部吸痰、體位管理、減少刺激等措施減少誤吸和反流（GPS）
證據摘要：未查見相關的系統評價或原始研究證據。
推薦說明：綜合現有文獻[143-145]與專家共識意見，建議正在腸內營養的患者需要吸痰時，采用立即停止喂養、淺部吸痰、體位管理、減少刺激等措施減少誤吸和反流。具體操作為：① 立即停止喂養：喂養期間需要吸痰時，必須停止喂養，以防止吸痰時刺激患者，引起嘔吐造成誤吸；② 淺部吸痰：吸痰管插入深度不超過人工氣道長度加上輔助裝置的長度，避免插入過深。為患者徹底吸凈痰液后，給予翻身、叩背等操作；③ 體位管理：抬高床頭 15～30°，患者側臥并保持頭部稍后仰，提高患者吸痰耐受程度；④ 減少刺激：鼻飼后短時間口腔內分泌物較多時，吸痰管不能插入過深，吸痰時間限制在 15 s 以內，以減少刺激避免出現嗆咳。
3.18 建議建立結構、過程、結果三維指標體系，管理卒中患者腸內營養的質量（GPS）
證據摘要：未查見相關系統評價或原始研究證據。
推薦說明：綜合構建腸內營養質量評價體系的相關文獻[146-148]與專家共識意見，建議從結構、過程、結果進行質量控制。具體操作為：① 結構方面：a. 建立完善的腸內營養管理制度、規范和流程，落實營養管理小組成員的培訓和考核；b. 配備足夠的腸內營養輸注泵；c. 常用評價指標包括：營養學組定期培訓落實率、護理人員腸內營養知識考核合格率、腸內營養輸注泵/輸注器的配比等。② 過程方面：a. 落實營養風險篩查、營養狀態評估、吞咽功能障礙篩查與評估、誤吸風險評估；b. 規范安置和維護腸內營養管，正確實施腸內營養喂養；c. 常用評價指標包括：營養風險篩查落實率、營養狀況評估落實率、誤吸風險評估率、吞咽功能評估率、喂養時床頭抬高≥30° 落實率、確認喂養管位置的執行率、輸注速度正確率、喂養管固定正確率、喂養管沖管正確率等。③ 結果方面：a. 監測評估患者營養狀態變化情況和腸內營養支持過程中的耐受情況、并發癥發生情況，分析總結，持續改進質量。b. 常用評價指標包括：誤吸發生率、腹瀉發生率、便秘發生率、喂養管非計劃性拔管發生率、喂養管堵管率等。
4 操作性定義
4.1 喂養不耐受（feeding intolerance，FI）
喂養不耐受的概念性定義[149,150]：① 腸內營養過程中，因各種原因引起的胃排空、運動和腸系膜細胞功能障礙或營養吸收問題，或因管路堵塞移位等導致腸內營養過程無法正常進行和/或不能達到目標喂養量。② 常見表現有腹脹、嘔吐、腹瀉等，甚至出現消化道出血或血便等。
在本指南的操作性定義[151-153]：患者在腸內營養過程中同時出現下述≥2 個特征則判定為 FI：① 腸內攝入量不足，表現為腸內攝入量不足每日目標量的 2/3 或腸內營養攝入量在≥48 h 無增加；② 患者有胃腸道反應癥狀，表現為腹脹、腹瀉、嘔吐、便秘、反流、誤吸、胃腸道出血、腹部不適、無腸鳴音、壞死性小腸炎、大便隱血試驗陽性等；③ 高胃殘留量，表現為在進行上一次腸內營養 4 h 后，監測發現胃殘留量≥攝入量的 50% 或胃殘留量≥250 mL。
4.2 胃殘留量
胃殘留量的概念性定義[154-156]：殘留在患者胃中的喂養物和胃液的體積。
在本指南的操作性定義[73, 82]：在腸內營養的患者中，通過臨床常規測量法（采用 50mL 注射器或重力引流法，通過鼻胃管、口胃管或經皮內窺鏡胃造瘺，從胃內抽吸全部胃內容物）、超聲測量法或白利度計法所測量計算得出的胃內容物體積值。測量的時間點根據腸內營養的方式有所不同：① 間歇喂養患者需停止喂養≥3 h，再測量胃殘留量；② 連續喂養患者可以每 2～8 h 間隔或在任意需要的時間點，測量胃殘留量。
4.3 持續喂養和間歇喂養
概念性定義[59,157]：將一定量的營養物質按不同間隔時間注入胃腸道內。在 24 h 內，喂養一次且中間不間斷的喂養方式稱為持續喂養，喂養多次且兩次之間間隔一定時間則稱為間歇喂養。
在本指南的操作性定義[45, 50,53]：① 持續喂養，指在腸內營養的患者中，采用腸內營養泵或輸液泵，通過鼻胃管將營養液泵入，喂養持續不間斷。② 間歇喂養，指在腸內營養的患者中，采用腸內營養泵或注射器，通過鼻胃管將營養液注入。每天分次喂養，兩次喂養之間間隔至少 2 h。
4.4 包埋綜合征
包埋綜合征的概念性定義[121,122]：經皮內鏡胃管置入（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）后，胃黏膜過度增生覆蓋內墊片，或內墊片沿著 PEG 管道從胃腔遷移并嵌入胃壁或胃壁與皮膚表面之間的任何部位的一種病理狀態。
在本指南的操作性定義[123,124]：① 經皮內鏡胃管置入后，患者出現 PEG 置管部位疼痛、PEG 管周圍皮膚水腫或紅斑、PEG 管固定（不能左右旋轉或向里向外移動）、PEG 喂養困難或需要更大的壓力進行管飼、PEG 管周圍滲漏、管腔完全堵塞等表現；② 臨床查因和（或）輔助檢查證實存在包埋狀況。
5 局限性
本指南的局限性：① 本指南制訂工作組缺乏專業的文獻檢索人員參與，也缺乏社區醫院護理人員和患者代表的參與；② 證據檢索過程中缺乏對灰色文獻的檢索和獲取；③ 部分指南問題缺乏能夠直接回答的證據，最終采用的證據存在間接性；④ 所有專家均在參與討論會或德爾菲法咨詢前填寫了利益聲明表，但因填寫方式與人員較多等原因，不能完全保證所有利益關系均得到了聲明。
6 更新計劃
四川大學華西循證護理中心將密切關注指南相關新發布證據、臨床意見和專家審查反饋，并根據需要對指南和證據發展情況動態、定期補充、修訂和更新版本。
指南項目組成員名單
指南指導委員會（按姓氏拼音排列）：組長：吳欣娟（中華護理學會理事長/中國醫學科學院北京協和醫院）。組員：杜亮（四川大學華西醫院）、胡雁（復旦大學護理學院）、蔣艷（四川大學華西醫院）、饒志勇（四川大學華西醫院）、田永明（四川大學華西醫院）、王強（國家衛生健康委員會）、王碩（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）、王志穩（北京大學護理學院）、吳孟航（四川大學華西醫院）、游潮（四川大學華西醫院）、張海燕（國家衛生健康委員會）、鄭一寧（中華護理學會）
指南秘書組（按姓氏拼音排列）：陳玉珍（四川大學華西醫院）、陳忠蘭（四川大學華西醫院）、段麗娟（四川大學華西醫院）、劉歡（四川大學華西醫院）、劉珊珊（四川大學華西醫院）、劉聞捷（四川大學華西醫院）、羅云婷（四川大學華西醫院）、牟倩倩（四川大學華西醫院）、王聰（四川大學華西醫院）、王旭（四川大學華西醫院）、吳秋月（四川大學華西醫院）、吳穎（四川大學華西醫院）、尹瑤（四川大學華西醫院）、張蒙（四川大學華西醫院）、周春芬（四川大學華西醫院）
共識專家組（按姓氏拼音排列）：曹華（四川大學華西醫院）、曹嵐（中南大學湘雅醫院）、曾曉紅（綿陽市中心醫院）、陳軍（東部戰區總醫院）、陳璐（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院）、陳茂君（四川大學華西醫院）、陳曉敏（綿竹市人民醫院）、崔梅（復旦大學附屬華山醫院）、范艷竹（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）、郭紅桃（內蒙古醫科大學附屬醫院）、郭小葉（西安交通大學第一附屬醫院）、胡兵兵（安徽醫科大學第一附屬醫院）、胡錦（復旦大學附屬華山醫院）、胡雯（四川大學華西醫院）、胡心英（宜賓市第一人民醫院）、黃勝燕（復旦大學附屬華山醫院）、蔣曉華（四川省人民醫院）、靳玉萍（中國科學技術大學附屬第一醫院）、賴海燕（廣西醫科大學第一附屬醫院）、郎黎薇（復旦大學附屬華山醫院）、李葆華（北京大學第三醫院）、李冬梅（海軍軍醫大學長海醫院）、李剛（解放軍東部戰區總醫院）、李靖（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）、李麗麗（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院）、李智慧（雅安市人民醫院）、盧敏（西部戰區總醫院）、倪元紅（南京軍區南京總醫院）、喬艷玲（寧夏醫科大學總醫院）、邵小平（上海市第六人民醫院）、陶春紅（南昌大學第一附屬醫院）、王惠君（川北醫學院附屬醫院）、王娟（遂寧市中心醫院）、王軍（首都醫科大學宣武醫院）、王任直（北京協和醫院）、王嶸（南京鼓樓醫院）、魏忠梅（河北醫科大學第二醫院）、向明芳（四川省腫瘤醫院）、徐燦（中南大學湘雅二醫院）、楊昌美（西南醫科大學附屬醫院）、楊磊（河南宏力醫院）、楊翔（四川大學華西醫院）、葉向紅（解放軍東部戰區總醫院）、袁蘋（成都中醫藥大學附屬醫院（四川省中醫院））、張愛琴（解放軍東部戰區總醫院）、張明（天津市第三中心醫院）、張小燕（中山大學附屬醫院）、張毅（北京協和醫院）、張玉琴（鄭州大學第一附屬醫院）、鐘瓊瑤（成都市第五人民醫院）、周晶（吉林大學第一醫院）、周沐科（四川大學華西醫院）、周勇（四川大學華西醫院）
執筆：王聰（四川大學華西醫院）、蔣艷（四川大學華西醫院）
致謝：感謝四川大學華西醫院/中國循證醫學中心李幼平教授和蘭州大學循證醫學中心/GRADE 中國中心陳耀龍教授對本指南的指導。
卒中是我國成年人致死、致殘的首位原因，2017 年全球疾病負擔研究顯示，我國卒中死亡率為 149/10 萬[1]。因其“高發病率、高致殘率、高病死率、高復發率、高經濟負擔”的特點，卒中已成為危及人類生命健康的世界級難題，造成了嚴重的疾病和經濟負擔[2]。卒中患者因應激高消耗、意識障礙、吞咽功能障礙、胃腸功能紊亂等原因，營養不良發生率達 6.1%～62.0%[3]。營養不良是卒中患者疾病不良預后的高危因素之一，卒中患者發生營養不良會增加 2.08 倍的病死率。早期有效的腸內營養可改善患者營養狀況、降低并發癥發生率、促進患者康復，是卒中患者首選的營養支持方式。
臨床實踐指南是當前醫療實踐中最常用的指導性文件，能幫助醫護人員做出全面、科學、高效決策，是降低醫療成本和患者負擔，提高醫療服務質量、效率、價值整體水平的重要手段；護理人員在卒中營養管理中全程參與并發揮重要作用。但我國尚未見針對卒中腸內營養管理的臨床護理指南，其他學科的相關指南也大多為共識性指南，缺乏循證醫學方法及證據支持，對腸內營養的方式、途徑、腸內營養制劑選用等方面也未作針對性說明，無法滿足指導臨床護理工作的需要[4]。
本指南項目組循證制訂了首部《中國卒中腸內營養護理指南》，為卒中腸內營養的護理規范管理提供臨床標準，以改善卒中患者的營養管理和疾病預后。
1 指南制訂標準與流程
本指南由中華護理學會護理管理專業委員會、中華醫學會神經外科分會、四川大學華西醫院共同發起并立項，四川大學華西循證護理中心負責制訂，中國循證醫學中心提供方法學支持。指南制訂流程設計遵循《WHO 指南制訂手冊》[5]和《指南 2.0：為成功制訂指南而系統研發的全面清單》[6]；根據推薦等級的評估、制訂與評價系統（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）[7]進行證據質量分級并形成指南推薦意見；參考指南研究與評價工具（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ）[8]和國際實踐指南的報告規范（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）[9]撰寫指南計劃書與正文。
本指南已在國際實踐指南注冊平臺注冊，指南注冊號為 IPGRP-2019CN042。本指南適用于各級醫療機構的神經系統專科護理人員，目標人群為需要腸內營養支持的卒中患者。
1.1 成立指南項目組
確定護理指南制訂項目啟動后，建立指南指導委員會、共識專家組和指南秘書組。指南指導委員會與共識專家組由多學科專家組成，專業領域涵蓋臨床醫學專家、護理學專家（包括臨床護理、護理管理、護理研究方向）、營養學專家與循證方法學專家。指南指導委員會主要職責為：確定指南的主題和范圍，批準指南計劃書，監督指南制訂流程，批準推薦意見和指南全文。共識專家組主要職責為：評估指南優先主題和結局指標，形成部分問題的推薦意見，對推薦意見達成共識、發表和推廣指南。指南秘書組由四川大學華西醫院具有循證研究和實踐經驗的循證醫學專業和護理專業人員組成，成員均具博士或碩士研究生學歷，且全部接受過系統的循證醫學或循證護理實踐培訓，其主要職責為：構建臨床優先問題的 PICO（population，interventions，comparisons，outcomes），起草指南制訂計劃，制作系統評價，完成證據匯總，協調相關事宜，撰寫指南全文初稿及做好指南制訂全過程的記錄。
1.2 利益沖突聲明
本指南得到四川大學華西醫院學科卓越發展 1·3·5 工程臨床研究孵化項目（編號：2018HXFH003）與四川大學華西護理學科發展專項基金項目（編號：HXHL19002）立項支持。項目組成員與共識專家組成員均如實填寫了利益聲明表，均不存在與指南相關的利益沖突。
1.3 遴選指南優先問題和結局指標
指南項目組通過系統檢索神經系統和卒中患者營養干預相關指南、系統評價和原始研究，分析其 PICO 構成，并對神經專科醫護人員、卒中患者、營養師等利益相關者實施訪談。根據文獻回顧和訪談結果，整理歸納出卒中腸內營養指南的臨床優先問題的 PICO 框架，再通過德爾菲法對上述框架內容進行評估計分，最終確定了 18 個臨床優先問題與對應的關鍵結局指標。
1.4 證據檢索
針對臨床優先問題的 PICO，分別確定計算機檢索的中、英文主題詞和自由詞，根據各數據平臺的檢索策略制訂檢索式，系統檢索 CNKI、WanFang Data、CBM、PubMed、EMbase、The Cochrane Library 與 CINAHL 數據庫，檢索時間限定為建庫至 2019 年 12 月 30 日，限定語種為中、英文，并追溯納入文獻的參考文獻進一步補充檢索，最終納入神經系統和卒中患者營養干預相關系統評價、隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、隊列研究、病例-對照研究和診斷性研究。將檢獲的文獻導入 EndNote X9 軟件，建立卒中腸內營養護理相關文獻數據庫，根據問題的 PICO 確定文獻納入和排除標準，去重、閱讀文獻題目、摘要及全文篩選后按統一納入表格和標準提取納入文獻的資料和信息。
1.5 證據合成
針對每個優選問題，進行證據合成。① 對 2 年內發表的高質量系統評價，直接作為該指南優選問題的證據體。若無，則基于納入原始研究文獻進行證據合成，制作或更新系統評價。② 使用系統評價方法學質量評價工具（assessing the methodological quality of systematic reviews 2，AMSTAR 2）[10]、Cochrane 偏倚風險評價工具[11]、紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）[12]以及診斷試驗質量評價工具（quality assessment of diagnostic accuracy studies-2，QUADAS-2）[13]分別評價納入各類文獻的質量。③ 每個問題的文獻質量評價均由 2 名研究者獨立完成，若存在分歧，則共同討論解決或咨詢第三位研究者。
1.6 證據質量分級
嚴格按照 GRADE 方法學標準，對各優選問題的證據體進行證據質量分級，將證據質量分為高（A）、中（B）、低（C）與極低（D）4 個等級（表 1），并結合相應的證據合成結果制訂 GRADE 證據概要表和結果總結表。
表1
GRADE 證據質量等級
1.7 形成推薦意見
① 在形成推薦意見前，先通過調查問卷結合現場訪談方式調查患者偏好與價值觀，以確定在面臨各項指南優選問題所描述的實際情況時患者的選擇意愿。② 基于指南項目組對患者偏好與價值觀的調查結果，結合 GRADE 分級的證據，形成初步推薦意見。③ 對無直接證據或僅納入定性研究的指南問題，通過德爾菲法專家咨詢和專家討論會的方式，形成基于專家共識的推薦意見，并將證據類型設定為良好實踐主張（good practice statement，GPS）[14]。④ 最終形成指南推薦意見共識問卷。
1.8 指南共識
采用德爾菲法形成推薦意見共識。共識問卷中陳述每條推薦意見所基于的證據合成結果、證據質量及患者偏好與價值觀，由共識專家投票評分并提出修改意見，調整共識后最終形成指南推薦意見，并參考 GRADE 推薦強度分級（表 2）對有證據支持的推薦意見給出推薦強度。
表2
GRADE 推薦強度分級
1.9 指南的外部評審
為更廣泛地征求臨床醫護人員的意見，進一步了解指南表述的明晰性和臨床應用中的可行性。在指南形成后，邀請來自神經系統醫療、護理、營養管理及循證醫學領域的副高及以上職稱專家評審指南，根據評審結果調整并最終確定指南內容。
2 指南推薦意見和推薦強度
本指南的主要推薦意見和推薦強度見表 3。
表3
卒中腸內營養管理護理實踐指南推薦意見匯總表
3 推薦意見
3.1 推薦組建多學科團隊進行營養管理，團隊應包括神經專科醫生、神經專科護士、營養師、康復治療師和心理咨詢師等（1B）
證據摘要：本問題共納入 6 個 RCT[15-20]（n=1 461）報告了建立多學科團隊進行卒中患者腸內營養管理的干預效果。主要結局指標結果顯示：① 在患者誤吸發生率方面，多學科組低于非多學科組［RR=0.095，95%CI（0.024，0.380），P<0.05］；② 肺部感染發生率兩組無統計學差異［RR=0.440，95%CI（0.171，1.130），P>0.05］；③ 營養達標和營養狀態目前尚無證據回答。次要結局指標結果顯示：患者日常活動能力和生活質量多學科組均優于非多學科組，差異有統計學意義。
推薦說明：① 指南納入證據顯示：多學科團隊管理能夠降低卒中患者的誤吸發生率，提高日常活動能力和生活質量。相比傳統營養管理方式，其對預防并發癥和改善遠期預后獲益明確，故推薦組建多學科團隊管理卒中患者腸內營養。② 考慮到醫療投入的成本效益與具體的臨床需求，卒中患者營養管理的多學科團隊應包括神經專科醫生、神經專科護士、營養師、康復治療師和心理咨詢師等，并形成切實有效的合作模式，針對問題持續改進工作機制，并常態化融入日常工作流程。
3.2 推薦采用“營養風險篩查 2002（NRS2002）”工具篩查卒中患者的營養風險，老年患者首選“微型營養評估簡表”工具（1B）
證據摘要：本問題納入 1 個系統評價[21]（69 篇診斷性研究）評估了臨床常用的 6 種營養風險篩查工具。系統評價結果顯示：營養風險篩查 2002（nutrition risk screening 2002，NRS2002）與微型營養評估簡表（mini nutritional assessment-short form，MNA-SF）的預測準確度（信度、效度、靈敏度及特異度）相對較高，適合用于篩查卒中患者的營養風險。
推薦說明：NRS2002 是國際上首個基于 128 個 RCT 結果開發的營養篩查工具，已在歐洲大規模應用。針對中國人的群體篩查效果也已得到大樣本研究驗證[22]。MNA-SF 特異性高，假陽性率低，且操作簡便，非常適用于篩查>65 歲卒中患者的營養風險，也可用于篩查社區高危卒中人群和居家患者[23,24]。
3.3 推薦采用“Sapienza 全球床旁評估”或“床旁臨床評估”工具篩查卒中患者的吞咽障礙（1A）
證據摘要：本問題共納入臨床常用的吞咽功能篩查工具相關的 13 個診斷性研究[25-37]。其中，① 12 個對誤吸風險預測效果的研究結果顯示：Sapienza 全球床旁評估（global bedside evaluation of swallowing after stroke，GLOBE-3S）和床旁臨床評估（bedside clinical assessment，BCA）工具的預測準確度較高；② 4 個對吞咽困難預測效果的研究結果顯示：多倫多床旁吞咽篩查試驗（Toronto bedside swallowing screening test，TOR-BSST）和巴恩斯猶太醫院中風吞咽困難篩查（Barnes Jewish hospital stroke dysphagia screen，BJH-SDS）工具的預測準確度較高。
推薦說明：① GLOBE-3S 與 BCA 工具包括神經癥狀評估、飲水試驗及氧飽和度監測等內容，其評估范圍廣泛、步驟詳盡；② 工具形成過程中還參考了 TOR-BSST 等工具的主要內容。因其不僅采用了常規的吞咽障礙篩查評估內容，還監測了吞咽過程中患者體征的變化，故對患者的誤吸風險與吞咽困難的預測效果均較好；③ 綜合不同工具對卒中患者吞咽障礙篩查的預測準確度、可操作性及醫療成本效益，本指南推薦采用“Sapienza 全球床旁評估工具”或“床旁吞咽評估測試”篩查患者的吞咽功能。
3.4 建議根據卒中患者的營養風險、吞咽能力、意識水平、預期持續時間和并發癥風險等因素來優選腸內營養的途徑（GPS）
證據摘要：未查見相關系統評價或原始研究證據。
推薦說明：綜合現有文獻[38-40]與專家共識，建議根據卒中患者的營養風險、吞咽能力、意識水平、預期持續時間和并發癥風險等因素來優選腸內營養的途徑。① 入院時營養狀況良好且無吞咽障礙的急性卒中患者應采取常規飲食；存在營養不良或營養不良風險的卒中患者，需評估其吞咽功能。② 能經口進食者，建議：A.選擇口服營養補充（oral nutritional supplements，ONS）；B.對嚴重吞咽困難且預計>7 天者，或需機械通氣并伴隨意識水平下降的危重癥患者，建議盡早開始（<72 h）腸內營養。其中：① 急性經口攝入不足者適用于經鼻胃管（nasogastric tube，NGT）喂養。② 經口攝入不足，并伴有上消化道功能障礙者；或不耐受 NGT 喂養或有反流和誤吸高風險者適用于經鼻腸管（nasojejunal tube，NJT）喂養。③ 預計腸內營養>28 天，且處于穩定臨床階段（14～28 天后）者；或機械通氣>48 h 者；或需要但不能耐受經 NGT 喂養者；預計>2～3 周不能安全吞咽者適用于經皮內鏡胃造瘺（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）喂養（表 4）。
表4
卒中患者腸內營養途徑的選擇
3.5 推薦急性期和重癥患者采用持續腸內營養（1A）
證據摘要：本問題證據共納入 19 個 RCT[41-59]（n=1 502）報告了卒中患者腸內營養間歇喂養與持續喂養兩種方式的比較結果。主要結局指標結果顯示：① 患者肺部感染發生率，間歇喂養組高于持續喂養組［RR=1.566，95%CI（1.011，2.427），P<0.05］；② 誤吸發生率，間歇喂養組高于持續喂養組［RR=3.102，95%CI（2.063，4.664），P<0.05］；③ 腹瀉發生率，間歇喂養組高于持續喂養組［RR=1.747，95%CI（1.397，2.186），P<0.05］；④ 喂養不耐受發生率和反流發生率目前尚無證據回答。次要結局指標結果顯示：① 患者胃潴留發生率，間歇喂養組高于持續喂養組；② 高血糖發生率，間歇喂養組高于持續喂養組；③ 營養不達標發生率，間歇喂養組低于持續喂養組，差異有統計學意義。
推薦說明：指南納入證據顯示：對急性期和重癥卒中患者，持續喂養腸內營養組的肺部感染、誤吸、腹瀉、胃潴留、高血糖等不良反應發生率均低于間歇喂養組。故推薦急性期和重癥患者采用持續腸內營養。
3.6 推薦腸內營養液進行加溫輸注（1C）
證據摘要：本問題納入 1 個系統評價[60]（17 篇 RCT，n=1 683）報告了腸內營養液加溫輸注與常溫輸注的干預效果。主要結局指標結果顯示：① 腹痛發生率，加溫輸注組低于常溫輸注組［RR=0.21，95%CI（0.11，0.43），P<0.001］；② 腹脹發生率，加溫組低于常溫輸注組［RR=0.54，95%CI（0.36，0.80），P<0.05］；③ 惡心發生率，加溫組低于常溫輸注組［RR=0.28，95%CI（0.13，0.61），P<0.05］；④ 嘔吐和腹瀉發生率，兩組患者差異無統計學意義。次要結局指標結果顯示：便秘和胃潴留發生率兩組患者差異無統計學意義。
推薦說明：① 指南納入證據顯示：腸內營養液加溫輸注能夠降低患者腹痛、腹脹、惡心等的發生率，且卒中患者胃腸道對加溫輸注的腸內營養液更易耐受。② 腸內營養液溫度控制在 37～40 ℃ 較為適宜。③ 腸內營養液溫度過低，可導致腸粘膜微血管收縮，進而產生腸蠕動或腸痙攣，易引起腹痛、腹脹、惡心等并發癥。④ 腸內營養液溫度過高，可導致胃腸道粘膜損傷。故推薦腸內營養液進行合理加溫輸注。
3.7 推薦通過腹部按摩（1B）、腹部熱敷（2D）、早期床上主、被動鍛煉方式（2D）改善患者的胃腸道功能
證據摘要：本問題證據共納入 7 個 RCT[61-67]（n=780）報告了卒中患者腸內營養腹部按摩與常規護理的對比效果。主要結局指標結果顯示：① 胃潴留發生率，腹部按摩組低于常規護理組［RR=0.159，95%CI（0.074，0.341），P<0.05］；② 胃殘留量變化值，腹部按摩組大于常規護理組［SMD=?1.345，95%CI（?2.117，?0.573），P<0.05］；③ 腹脹發生率，腹部按摩組低于常規護理組［RR=0.354，95%CI（0.215，0.583），P<0.05］；④ 胃殘留量兩組患者差異無統計學意義［SMD=0.981，95%CI（?1.294，0.667），P>0.05］；⑤ 便秘發生率目前尚無證據回答。次要結局指標結果顯示：嘔吐發生率腹部按摩組低于常規護理組。共納入 1 個 RCT[68]（n=60）報告了卒中患者腸內營養腹部熱敷與常規護理的對比效果。主要結局指標結果顯示：① 胃潴留發生評分，腹部熱敷組小于常規護理組［SMD=?0.635，95%CI（?1.154，?1.116），P<0.05］；② 便秘發生評分，腹部熱敷組小于常規護理組［SMD=?0.539，95%CI（?1.054，?0.023），P<0.05］；③ 腹脹發生評分，腹部熱敷組小于常規護理組［SMD=?0.808，95%CI（?1.335，?0.281），P<0.05］；④ 患者胃殘留量兩組差異無統計學意義［SMD=0.981，95%CI（?1.294，0.667），P>0.05］。次要結局指標結果顯示：患者嘔吐發生率兩組差異無統計學意義。共納入 1 個 RCT[69]（n=42）報告了卒中患者腸內營養早期床上主、被動鍛煉與常規護理的對比效果。主要結局指標結果顯示：① 患者腹脹發生率兩組差異無統計學意義［OR=0.520，95%CI（0.050，5.360），P>0.05］；② 胃潴留情況和便秘發生率目前尚無證據回答。次要結局指標結果顯示：① 腸內營養并發癥總計發生率，早期床上主、被動鍛煉組低于不加強組，差異有統計學意義；② 嘔吐發生率兩組差異無統計學意義。
推薦說明：指南納入證據結果顯示：卒中患者腸內營養時，① 采用腹部按摩與腹部熱敷均可降低胃潴留、嘔吐及腹脹的發生率；② 采用早期床上主、被動鍛煉雖尚未證實能夠降低腹脹、嘔吐的發生率，但腸內營養并發癥總體發生率有所下降。故對卒中腸內營養患者，推薦通過腹部按摩、腹部熱敷及早期床上主、被動鍛煉方式來改善患者的胃腸道功能。
3.8 不建議常規監測胃殘留量，但存在誤吸高風險或喂養不耐受等情況除外（2B）
證據摘要：本問題證據共納入 11 個 RCT[70-80]（n=2 050）報告了卒中患者腸內營養時常規監測與不監測胃殘留量的干預效果。主要結局指標結果顯示：① 喂養不耐受發生率，不監測組低于常規監測組［RR=0.600，95%CI（0.521，0.692），P<0.05］；② 嘔吐發生率，不監測組高于常規監測組［RR=1.668，95%CI（1.367，2.035），P<0.05］；③ 肺部感染發生率兩組差異無統計學意義［RR=1.132，95%CI（0.887，1.445），P>0.05］；④ 營養達標和營養狀態尚無證據回答。次要結局指標結果顯示，腹脹發生率不監測組高于常規監測組，差異有統計學意義。患者腹瀉發生率、死亡率兩組差異無統計學意義。
推薦說明：指南納入證據顯示：卒中患者腸內營養時：① 不監測胃殘留量雖會增加患者嘔吐與腹脹的發生風險，但能降低整體喂養不耐受的發生率。② 不監測胃殘留量的臨床預后與醫療成本效益較好，且不會為患者帶來嚴重的臨床后果。故不推薦常規監測胃殘留量。但當患者的胃內容物出現未消化的營養液或消化道出血，及誤吸高風險、胃腸動力極其不佳、明顯嘔吐腹脹等特殊情況時，建議仍監測胃殘留量，以保證患者安全及腸內營養順利進行。
3.9 當需要評估患者胃殘留量時，建議選擇注射器回抽法，有條件者可選用超聲監測（2D）
證據摘要：本問題證據共納入 3 個 RCT[81-83]（n=206）報告了卒中患者腸內營養時超聲監測法與注射器回抽法的對比效果。主要結局指標結果顯示：① 喂養不耐受發生率，超聲監測組低于注射器回抽組［RR=0.500，95%CI（0.340，0.736），P<0.05］；② 肺部感染率，超聲監測組低于注射器回抽組［RR=0.421，95%CI（0.267，0.663），P<0.05］；③ 營養達標量，時間超聲監測組低于注射器回抽組［SMD=?1.745，95%CI（?2.45，?1.04），P<0.05］；④ 嘔吐發生率和誤吸發生率尚無證據回答。次要結局指標結果顯示：ICU 住院時間超聲監測組低于注射器回抽組。
推薦說明：納入證據結果顯示：① 卒中患者腸內營養，超聲監測相比注射器回抽能提高患者的營養攝入，降低相關不良反應的發生風險，對患者腸內營養指導更有優勢。② 但因證據質量等級極低，對結論的臨床真實性尚待證實。③ 考慮使用超聲監測具有設備、技術限制和高成本等局限性，注射器回抽法更適合臨床護士的常規使用。故建議常規采用注射器回抽法。在使用該方法時注意：需要將床頭抬高；盡量將胃管尖端置于最低位；抽吸時避免快速大力抽吸，盡可能保證抽吸測量的準確性；在回抽受到阻礙或回抽法結果與臨床癥狀差異明顯時，可選擇超聲進行輔助核查。
3.10 確需監測胃殘留量者，不推薦通過設置胃殘留量閾值來指導腸內營養（1C）
證據摘要：本問題證據共納入 4 個 RCT[84-87]（n=1 380）報告了腸內營養患者設置不同胃殘留量閾值的效果。結合納入證據與臨床現狀，將閾值設置為 200 mL。主要結局指標結果顯示：閾值≤200 mL 組與閾值>200 mL 組相比，① 嘔吐發生率差異無統計學意義［RR=0.751，95%CI（0.451，1.250），P>0.05］；② 反流發生率差異無統計學意義［RR=0.737，95%CI（0.513，1.057），P>0.05］；③ 腹脹發生率差異無統計學意義［RR=0.754，95%CI（0.453，1.256），P>0.05］；④ 肺部感染發生率差異無統計學意義［RR=1.004，95%CI（0.714，1.413），P>0.05］。次要結局指標結果顯示：① 胃潴留/胃殘留量增高發生率閾值≤200 mL 組的高于閾值>200 mL 組；② 營養達標數閾值≤200 mL 組的低于>200 mL 組；③ 患者腹瀉發生率和死亡率兩組差異無統計學意義。
推薦說明：① 指南納入證據尚無法證實不同胃殘留量閾值對患者嘔吐、反流、腹脹、肺部感染、腹瀉發生率等并發癥與臨床預后有影響，用胃殘留量來指導腸內營養的臨床效益缺乏證據支持；② 考慮到胃殘留量閾值存在臨床價值爭議性、監測的不準確性及過多的人為中斷腸內營養。故不推薦設置胃殘留量閾值指導腸內營養，而應結合患者胃腸道癥狀指導進行腸內營養。具體操作如下：① 如未出現胃腸道癥狀（如嘔吐、反流、腹脹、腹瀉等），可逐漸增加喂養總量至目標值；或增加輸入速度；或在已達目標值的情況下，保持速度不變。② 如出現胃腸道癥狀，懷疑患者可能腸內營養喂養不耐受，應在滿足營養攝入的情況下，按照如下優先順序進行處理：a. 保持當前腸內營養速度或總量，聯用促胃動力藥物或降低營養液濃度與營養素比例；b. 減慢腸內營養速度或減少腸內營養總量；c. 暫停或延遲腸內營養喂養；d. 停止胃內喂養，改為幽門后喂養或補充性腸外營養；e. 視患者情況進行胃腸內減壓。在上一級處理措施效果不佳的情況下，采用下一級處理措施。
3.11 推薦采用胃液 pH 值判斷胃管的尖端位置（1A）
證據摘要：本問題共納入 28 個診斷性研究[88-115]報告了不同的鼻胃管位置判斷方法。① 傳統抽吸液外觀判斷、氣過水聲、末端氣泡法的準確性不高；② 超聲檢測既依賴設備，也需要專業超聲影像醫師進行判斷，對臨床護理操作難度較大；③ 二氧化碳監測儀能較準確地分辨出誤入氣道的鼻胃管，有儀器條件的重癥病房可使用；④ 對抽吸液進行生化檢測的方法較多，其中測定抽出液 pH 值的準確度較好，必要時還可結合膽紅素測定進行判斷。
推薦說明：指南納入證據結果顯示：根據患者病情及用藥，針對性的使用不同 pH 閾值對鼻胃管位置進行判斷的準確度較高，且方便床旁護理操作。故推薦首選胃液 pH 值測量作為判斷胃管位置的方法。具體操作為：① 在管喂前或管喂 1 h 后，采用 60 mL 空針向管道內注入 30 mL 左右氣體以排盡管道內殘余液體，抽吸出 2～3 滴液體，滴在 pH 試紙上（建議采用以每 0.5pH 為變化區間的人體專用 pH 試紙），并立即讀值：a.若 pH≤4，即可判斷胃管在胃內；b.若患者服用了抑酸藥物，可將 pH≤6 作為判斷胃管在胃內的臨界值；c.若 pH>6 且膽紅素>5（人體專用膽紅素試紙），可考慮胃管位于幽門后。② 若無法抽吸到消化液，建議采用氣過水聲方法聯合末端氣泡法判斷胃管尖端位置。③ 仍無法判斷者，采用 B 超或 X 光片判斷胃管位置。
3.12 建議采用具有延展性的粘性膠帶結合高舉平臺法固定鼻飼管（2C）
證據摘要：本問題共納入 4 個 RCT[116-119]（n=352）研究報告了不同方法固定鼻胃管干預效果。① 管道移位發生率，延展性粘性膠帶固定低于普通膠布固定；皮膚損傷發生率，延展性粘性膠帶固定低于普通膠布固定；② 膠布更換間隔時間采用高舉平臺法固定大于普通膠布［SMD=2.442，95%CI（1.945，2.889），P<0.05］；膠布更換耗時，粘性膠帶少于普通膠布［SMD=?3.212，95%CI（?3.761，?2.663），P<0.05］；③ 管道移位發生率、皮膚損傷發生率及舒適度兩組比較差異無統計學意義。
推薦說明：① 目前國外研究中，鼻韁繩固定方法研究較多，固定效果也獲得較多證據支持。但我國暫未采用鼻韁繩，專家共識意見與患者訪談反饋均表示對該方法的接受度低。② 指南納入證據顯示：采用具有延展性的粘性膠帶，通過高舉平臺法固定鼻胃管能夠減少發生管道移位與皮膚損傷，并延長膠布的使用時間，降低更換膠布的工作耗時。建議使用：① 具有延展性的粘性膠帶固定鼻胃管；② 可通過高舉平臺法（圖 1）加強管道固定；③ 若患者對黏著性材料存在過敏情況，可使用棉繩雙套結系法固定鼻胃管或使用液體敷料保護皮膚后粘貼固定膠布。
圖1
高舉平臺法對胃管加強固定
3.13 建議胃造瘺患者① 間歇喂養時，管飼前后沖洗 30 mL 沖洗液；② 持續喂養時，每 4～6 h 沖洗 30 mL 沖洗液；③ 每種藥物喂完后均沖洗 15 mL 沖洗液（GPS）
證據摘要：未查見相關系統評價或原始研究證據。
推薦說明：① 綜合現有文獻[120]與專家共識意見，管飼食物或藥物會導致造瘺管堵塞，影響其正常使用。② 對于胃造瘺的卒中患者，建議間歇喂養患者管飼前后各沖洗 30 mL 沖洗液；持續喂養患者每 4～6 h 沖洗 1 次，每次 30 mL 沖洗液。③ 每種藥物喂完后均需要沖洗，至少需要沖洗 15 mL 沖洗液。
3.14 建議采用飲用水沖洗胃造瘺管（2C）
證據摘要：共 1 個 RCT[120]（n=72）比較卒中留置胃造瘺管患者水與胰酶制劑沖洗管路的效果，堵管發生率兩組差異無統計學意義［RR=0.500，95%CI（0.340，0.736），P>0.05］。
推薦說明：目前常用的胃造瘺管沖洗液包括水（無菌水、飲用水）、碳酸類、胰酶制劑。本指南納入證據尚無法證實胰酶制劑的沖管效果優于水，綜合現有證據與專家共識意見，考慮成本、配制程序等因素，建議采用飲用水沖洗胃造瘺管。
3.15 建議通過健康教育、造口清潔消毒、定期監測、定期松動旋轉管道、定時更換管道及早期識別相關癥狀等措施預防胃造瘺患者發生包埋綜合征（GPS）
證據摘要：未查見相關的系統評價或原始研究證據。
推薦說明：綜合現有文獻[121-124]與專家共識意見，建議通過健康教育、造口清潔消毒、定期監測、定期松動旋轉管道、定時更換管道及早期識別相關癥狀等方式預防包埋綜合征。具體操作為：① 健康教育：指導妥善固定導管，松緊適宜，避免過度牽拉管道。② 造口清潔消毒：a. 置管后 24 h 用 0.5% 碘伏消毒造口及其周圍皮膚，以去除造口周圍的任何排出物。如有必要，用無菌紗布覆蓋造口，以便吸收滲出物或其他液體。b. 置管第 1 周，每天消毒清潔造口與造口周圍皮膚，檢查造瘺口及周圍皮膚是否有紅腫，分泌物等異常情況；c. 1 周后，若造瘺口無明顯異常，可每 2～3 天消毒。③ 定期監測：監測 PEG 管道外固定的位置、皮膚和外固定片之間的距離。④ 定期松動管道：a. 在最初 24 h 后松動旋轉胃造口管以防止粘連，每周重復 2～3 次操作。b. 在重新扣緊外部固定片時，將 PEG 管道往胃腔內插入約 1～2 cm 后立即往外拖出回位。c. 術后 2 周內，外固定片需與皮膚輕輕相貼，2 周后，在提起造口管時，外固定片與皮膚可有 0.5～1.5 cm 左右間隙，以不漏液為宜。⑤ 定時更換管道：根據說明書標注時間定時更換 PEG 管道。⑥ 早期識別相關癥狀：包括胃內容物或營養液滲漏、PEG 管道無法插入或不通暢、PEG 周圍出現紅斑、膿性分泌物及疼痛等。
3.16 推薦腸內營養時，病情許可者將床頭抬高≥30°（1A），并在腸內營養后繼續維持原體位 30 min以上（2D）
證據摘要：本問題共納入 16 個 RCT[125-141]（n=1 253）報告了卒中患者腸內營養時不同喂養體位對比效果。主要結局指標結果顯示：① 誤吸發生率，床頭抬高≥30° 組低于<30° 組［RR=0.082，95%CI（0.033，0.202），P<0.05］；② 肺部感染發生率，床頭抬高≥30° 組低于<30° 組［RR=0.475，95%CI（0.357，0.632），P<0.05］；③ 食物返流發生率，床頭抬高≥30° 組低于<30° 組［RR=0.488，95%CI（0.328，0.612），P<0.05］。次要結局指標結果顯示，胃潴留發生率、嗆咳發生率及嘔吐發生率床頭抬高≥30° 組均低于床頭抬高<30° 組。
本問題還納入了 1 個觀察性研究[142]報告了不同喂養后體位維持時間對誤吸發生率的影響。卒中患者進行腸內營養后，誤吸發生率原體位維持時間<30 min 組高于維持時間>30 min 組［OR=0.093，95%CI（0.054，0.162），P<0.05］。
推薦說明：指南納入證據結果顯示：卒中患者腸內營養時，床頭抬高≥30° 的效益顯著，能明顯降低患者并發癥發生率，且在腸內營養后維持原體位>30 min 時臨床效果更好。故推薦腸內營養時，病情許可者床頭抬高≥30°，且在腸內營養后繼續維持該體位>30 min，但應排除低顱壓等特殊情況。
3.17 正在腸內營養的患者需要吸痰時，建議采用立即停止喂養、淺部吸痰、體位管理、減少刺激等措施減少誤吸和反流（GPS）
證據摘要：未查見相關的系統評價或原始研究證據。
推薦說明：綜合現有文獻[143-145]與專家共識意見，建議正在腸內營養的患者需要吸痰時，采用立即停止喂養、淺部吸痰、體位管理、減少刺激等措施減少誤吸和反流。具體操作為：① 立即停止喂養：喂養期間需要吸痰時，必須停止喂養，以防止吸痰時刺激患者，引起嘔吐造成誤吸；② 淺部吸痰：吸痰管插入深度不超過人工氣道長度加上輔助裝置的長度，避免插入過深。為患者徹底吸凈痰液后，給予翻身、叩背等操作；③ 體位管理：抬高床頭 15～30°，患者側臥并保持頭部稍后仰，提高患者吸痰耐受程度；④ 減少刺激：鼻飼后短時間口腔內分泌物較多時，吸痰管不能插入過深，吸痰時間限制在 15 s 以內，以減少刺激避免出現嗆咳。
3.18 建議建立結構、過程、結果三維指標體系，管理卒中患者腸內營養的質量（GPS）
證據摘要：未查見相關系統評價或原始研究證據。
推薦說明：綜合構建腸內營養質量評價體系的相關文獻[146-148]與專家共識意見，建議從結構、過程、結果進行質量控制。具體操作為：① 結構方面：a. 建立完善的腸內營養管理制度、規范和流程，落實營養管理小組成員的培訓和考核；b. 配備足夠的腸內營養輸注泵；c. 常用評價指標包括：營養學組定期培訓落實率、護理人員腸內營養知識考核合格率、腸內營養輸注泵/輸注器的配比等。② 過程方面：a. 落實營養風險篩查、營養狀態評估、吞咽功能障礙篩查與評估、誤吸風險評估；b. 規范安置和維護腸內營養管，正確實施腸內營養喂養；c. 常用評價指標包括：營養風險篩查落實率、營養狀況評估落實率、誤吸風險評估率、吞咽功能評估率、喂養時床頭抬高≥30° 落實率、確認喂養管位置的執行率、輸注速度正確率、喂養管固定正確率、喂養管沖管正確率等。③ 結果方面：a. 監測評估患者營養狀態變化情況和腸內營養支持過程中的耐受情況、并發癥發生情況，分析總結，持續改進質量。b. 常用評價指標包括：誤吸發生率、腹瀉發生率、便秘發生率、喂養管非計劃性拔管發生率、喂養管堵管率等。
4 操作性定義
4.1 喂養不耐受（feeding intolerance，FI）
喂養不耐受的概念性定義[149,150]：① 腸內營養過程中，因各種原因引起的胃排空、運動和腸系膜細胞功能障礙或營養吸收問題，或因管路堵塞移位等導致腸內營養過程無法正常進行和/或不能達到目標喂養量。② 常見表現有腹脹、嘔吐、腹瀉等，甚至出現消化道出血或血便等。
在本指南的操作性定義[151-153]：患者在腸內營養過程中同時出現下述≥2 個特征則判定為 FI：① 腸內攝入量不足，表現為腸內攝入量不足每日目標量的 2/3 或腸內營養攝入量在≥48 h 無增加；② 患者有胃腸道反應癥狀，表現為腹脹、腹瀉、嘔吐、便秘、反流、誤吸、胃腸道出血、腹部不適、無腸鳴音、壞死性小腸炎、大便隱血試驗陽性等；③ 高胃殘留量，表現為在進行上一次腸內營養 4 h 后，監測發現胃殘留量≥攝入量的 50% 或胃殘留量≥250 mL。
4.2 胃殘留量
胃殘留量的概念性定義[154-156]：殘留在患者胃中的喂養物和胃液的體積。
在本指南的操作性定義[73, 82]：在腸內營養的患者中，通過臨床常規測量法（采用 50mL 注射器或重力引流法，通過鼻胃管、口胃管或經皮內窺鏡胃造瘺，從胃內抽吸全部胃內容物）、超聲測量法或白利度計法所測量計算得出的胃內容物體積值。測量的時間點根據腸內營養的方式有所不同：① 間歇喂養患者需停止喂養≥3 h，再測量胃殘留量；② 連續喂養患者可以每 2～8 h 間隔或在任意需要的時間點，測量胃殘留量。
4.3 持續喂養和間歇喂養
概念性定義[59,157]：將一定量的營養物質按不同間隔時間注入胃腸道內。在 24 h 內，喂養一次且中間不間斷的喂養方式稱為持續喂養，喂養多次且兩次之間間隔一定時間則稱為間歇喂養。
在本指南的操作性定義[45, 50,53]：① 持續喂養，指在腸內營養的患者中，采用腸內營養泵或輸液泵，通過鼻胃管將營養液泵入，喂養持續不間斷。② 間歇喂養，指在腸內營養的患者中，采用腸內營養泵或注射器，通過鼻胃管將營養液注入。每天分次喂養，兩次喂養之間間隔至少 2 h。
4.4 包埋綜合征
包埋綜合征的概念性定義[121,122]：經皮內鏡胃管置入（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）后，胃黏膜過度增生覆蓋內墊片，或內墊片沿著 PEG 管道從胃腔遷移并嵌入胃壁或胃壁與皮膚表面之間的任何部位的一種病理狀態。
在本指南的操作性定義[123,124]：① 經皮內鏡胃管置入后，患者出現 PEG 置管部位疼痛、PEG 管周圍皮膚水腫或紅斑、PEG 管固定（不能左右旋轉或向里向外移動）、PEG 喂養困難或需要更大的壓力進行管飼、PEG 管周圍滲漏、管腔完全堵塞等表現；② 臨床查因和（或）輔助檢查證實存在包埋狀況。
5 局限性
本指南的局限性：① 本指南制訂工作組缺乏專業的文獻檢索人員參與，也缺乏社區醫院護理人員和患者代表的參與；② 證據檢索過程中缺乏對灰色文獻的檢索和獲取；③ 部分指南問題缺乏能夠直接回答的證據，最終采用的證據存在間接性；④ 所有專家均在參與討論會或德爾菲法咨詢前填寫了利益聲明表，但因填寫方式與人員較多等原因，不能完全保證所有利益關系均得到了聲明。
6 更新計劃
四川大學華西循證護理中心將密切關注指南相關新發布證據、臨床意見和專家審查反饋，并根據需要對指南和證據發展情況動態、定期補充、修訂和更新版本。
指南項目組成員名單
指南指導委員會（按姓氏拼音排列）：組長：吳欣娟（中華護理學會理事長/中國醫學科學院北京協和醫院）。組員：杜亮（四川大學華西醫院）、胡雁（復旦大學護理學院）、蔣艷（四川大學華西醫院）、饒志勇（四川大學華西醫院）、田永明（四川大學華西醫院）、王強（國家衛生健康委員會）、王碩（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）、王志穩（北京大學護理學院）、吳孟航（四川大學華西醫院）、游潮（四川大學華西醫院）、張海燕（國家衛生健康委員會）、鄭一寧（中華護理學會）
指南秘書組（按姓氏拼音排列）：陳玉珍（四川大學華西醫院）、陳忠蘭（四川大學華西醫院）、段麗娟（四川大學華西醫院）、劉歡（四川大學華西醫院）、劉珊珊（四川大學華西醫院）、劉聞捷（四川大學華西醫院）、羅云婷（四川大學華西醫院）、牟倩倩（四川大學華西醫院）、王聰（四川大學華西醫院）、王旭（四川大學華西醫院）、吳秋月（四川大學華西醫院）、吳穎（四川大學華西醫院）、尹瑤（四川大學華西醫院）、張蒙（四川大學華西醫院）、周春芬（四川大學華西醫院）
共識專家組（按姓氏拼音排列）：曹華（四川大學華西醫院）、曹嵐（中南大學湘雅醫院）、曾曉紅（綿陽市中心醫院）、陳軍（東部戰區總醫院）、陳璐（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院）、陳茂君（四川大學華西醫院）、陳曉敏（綿竹市人民醫院）、崔梅（復旦大學附屬華山醫院）、范艷竹（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）、郭紅桃（內蒙古醫科大學附屬醫院）、郭小葉（西安交通大學第一附屬醫院）、胡兵兵（安徽醫科大學第一附屬醫院）、胡錦（復旦大學附屬華山醫院）、胡雯（四川大學華西醫院）、胡心英（宜賓市第一人民醫院）、黃勝燕（復旦大學附屬華山醫院）、蔣曉華（四川省人民醫院）、靳玉萍（中國科學技術大學附屬第一醫院）、賴海燕（廣西醫科大學第一附屬醫院）、郎黎薇（復旦大學附屬華山醫院）、李葆華（北京大學第三醫院）、李冬梅（海軍軍醫大學長海醫院）、李剛（解放軍東部戰區總醫院）、李靖（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）、李麗麗（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院）、李智慧（雅安市人民醫院）、盧敏（西部戰區總醫院）、倪元紅（南京軍區南京總醫院）、喬艷玲（寧夏醫科大學總醫院）、邵小平（上海市第六人民醫院）、陶春紅（南昌大學第一附屬醫院）、王惠君（川北醫學院附屬醫院）、王娟（遂寧市中心醫院）、王軍（首都醫科大學宣武醫院）、王任直（北京協和醫院）、王嶸（南京鼓樓醫院）、魏忠梅（河北醫科大學第二醫院）、向明芳（四川省腫瘤醫院）、徐燦（中南大學湘雅二醫院）、楊昌美（西南醫科大學附屬醫院）、楊磊（河南宏力醫院）、楊翔（四川大學華西醫院）、葉向紅（解放軍東部戰區總醫院）、袁蘋（成都中醫藥大學附屬醫院（四川省中醫院））、張愛琴（解放軍東部戰區總醫院）、張明（天津市第三中心醫院）、張小燕（中山大學附屬醫院）、張毅（北京協和醫院）、張玉琴（鄭州大學第一附屬醫院）、鐘瓊瑤（成都市第五人民醫院）、周晶（吉林大學第一醫院）、周沐科（四川大學華西醫院）、周勇（四川大學華西醫院）
執筆：王聰（四川大學華西醫院）、蔣艷（四川大學華西醫院）
致謝：感謝四川大學華西醫院/中國循證醫學中心李幼平教授和蘭州大學循證醫學中心/GRADE 中國中心陳耀龍教授對本指南的指導。
