引用本文： 王娜, 劉潔, 李曉東, 王朝陽, 訾豪, 楊夢竹, 雷夢媛, 張瑩, 李麗, 任學群. 中國 1990～2019 年結直腸癌疾病負擔分析. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(5): 520-524. doi: 10.7507/1672-2531.202012006 復制
結直腸癌（colorectal cancer，CRC）是世界范圍內常見的惡性腫瘤。據估計，2018 年 CRC 新增病例超過 180 萬例，與 CRC 相關死亡超過 88.1 萬例，CRC 的發病率和死亡率分別位列全球第三和第二[1]。CRC 的發病模式在不同的國家和地區間存在異質性。據報道，發達國家 CRC 的發病率和死亡率已經趨于穩定或呈下降趨勢；而在許多低收入和中等收入的國家，CRC 的發病率和死亡率卻在迅速上升[2-4]。過去 30 年，中國經濟的快速發展、社會人口的轉型和生活方式的改變都對 CRC 發病率產生一定的影響，使得 CRC 在 2013 年成為中國第 4 大常見癌癥和第 5 大死亡原因[5, 6]。CRC 發病率和死亡率正在快速增長，隨之而來的便是疾病負擔的增加[2, 7]。本研究利用 2019 年全球疾病負擔（Global Burden of Disease 2019，GBD 2019）官方網站中的數據，分析 CRC 疾病負擔的變化趨勢，為制定 CRC 的防控策略提供依據。
1 資料與方法
1.1 數據來源
本研究中所有數據均來源于全球健康數據交換數據庫（http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool）。GBD 2019 估算了全球 204 個國家和地區的 369 種疾病和傷害的疾病負擔。數據來源、估算過程及其他詳細信息可見已發表的 GBD 系列研究[8-10]。本研究采用 GBD 2019 中的中國 CRC 的發病率、死亡率、傷殘調整壽命年（disability-adjusted life year，DALY）、過早死亡損失壽命年（years of life lost，YLL）、傷殘損失壽命年（years lived with disability，YLD）的數據。
1.2 研究指標
本研究在 GBD 2019 中的地區選擇為“China”，原因選擇為“B.1.6 colon and rectum cancer”，測量指標選擇為“death”、“incidence”、“DALY”、“YLD”和“YLL”。其中 DALY=YLL+YLD，YLL 和 YLD 的估算方式詳見文獻[8, 9]。年齡分組基于 GBD 2019 公布的分組方法，分為 15～49 歲、50～69 歲、70 歲及以上組。不同疾病的分類采用《國際疾病分類》第 9 版（ICD-9）和第 10 版（ICD-10）的標準進行編碼和歸類[11]。本研究中 CRC 的 ICD-9 編碼范圍為：153-154.9、209.1、209.5、211.3-211.4、230.3-230.6、569.0；ICD-10 編碼范圍為：C18-C21.9、D01.0-D01.3、D12-D12.9、D37.3-D37.5。
1.3 統計分析
本研究采用發病數、年齡標準化發病率、死亡數、年齡標準化死亡率分析 1990～2019 年我國 CRC 發病和死亡情況；利用 DALY、YLL、YLD 及其標化率來反映 1990～2019 年我國 CRC 的過早死亡和傷殘疾病負擔；用 Joinpoint 模型分別計算 1990～2019 年全球和中國 CRC 標化發病率、標化死亡率、標化 DALY 率的平均年度百分比變化率（annual average percentage change，AAPC），并分析其變化趨勢；比較不同年齡、性別組 CRC 的發病率、死亡率和 DALY 率的差異。
2 結果
2.1 中國和全球 CRC 發病和死亡情況
從 1990 到 2019 年，中國 CRC 的發病例數從 10.59 萬上升至 60.79 萬；標化發病率從 12.52/10 萬上升到 30.55/10 萬；死亡例數從 7.93 萬上升到 26.18 萬；標化死亡率從 10.18/10 萬上升到 13.86/10 萬。與 1990 年相比，2019 年中國 CRC 發病例數、標化發病率、死亡例數和標化死亡率的上升幅度分別為 474.03%、144.01%、230.14% 和 36.15%。與 1990 年相比，2019 年全球 CRC 的標化死亡率下降了 4.3%，而發病例數、標化發病率和死亡例數則仍呈現出上升趨勢，上升幅度分別為 157.24%、20.04% 和 109.57%，但漲幅均低于中國。此外，2010 年以后中國 CRC 標化發病率逐漸超過全球水平，標化死亡率與全球水平呈持平狀態（圖 1～圖 4）。
圖1
1990～2019 年中國和全球 CRC 發病例數變化趨勢
圖2
1990～2019 年中國和全球 CRC 死亡例數變化趨勢
圖3
1990～2019 年中國和全球 CRC 標化發病率變化趨勢
圖4
1990～2019 年中國和全球 CRC 標化死亡率變化趨勢
2.2 中國和全球 CRC 標化發病率、標化死亡率和標化 DALY 率的平均年度百分比變化率
1990～2019 年，中國 CRC 的標化發病率以平均每年 3.6% 的速率上升（P<0.05），高于全球上升幅度（AAPC=0.6%，P<0.05）；1990～2019 年，中國 CRC 的標化死亡率和標化 DALY 率總體均呈上升趨勢，分別以平均每年 1.4% 和 1.2% 的速率上升（P<0.05），而全球 CRC 的總體標化死亡率和標化 DALY 率均以平均每年 0.2% 的速率下降（P<0.05）（表 1）。
表1
1990～2019 年中國和全球 CRC 標化發病率、標化死亡率和標化 DALY 率的平均年度百分比變化率（AAPC）
2.3 不同年齡、性別組 CRC 發病率、死亡率和 DALY 率情況
1990 年和 2019 年不同年齡段和不同性別之間發病率、死亡率和 DALY 率如表 2 所示。在 1990 年和 2019 年，男性的發病率、死亡率和 DALY 率均高于女性，且隨著年齡的增加而逐漸升高。
表2
1990 年和 2019 年中國不同年齡、性別組 CRC 發病率、死亡率和 DALY 率變化對比
2.4 CRC 的疾病負擔情況
與 1990 年相比，2019 年的 DALY、YLL 和 YLD 分別上升了 134.3%、127.69% 和 445.00%，所對應的標化率分別上升了 30.53%、27.03% 和 187.29%。從 1990 年到 2019 年，中國 CRC 的 DALY、YLL 和 YLD 及其對應的標化率整體呈持續上升的趨勢（圖 5 和圖 6）。
圖5
1990～2019 年 CRC 的 DALY、YLL 和 YLD 的變化趨勢
圖6
1990～2019 年 CRC 的 DALY、YLL 和 YLD 標化率的變化趨勢
3 討論
近年來，雖然 CRC 的發病率和死亡率在西方國家已逐漸趨于穩定或下降，但是在包括中國在內的亞洲國家卻迅速增長[12-14]。既往研究顯示，中國的 CRC 發病率在過去 30 年中穩步上升，并預測在不久的將來還會進一步上升[4]。在過去 40 年里，中國一直保持快速發展，城市化、老齡化、久坐不動的生活方式、飲食習慣西化等因素導致主要疾病負擔從傳染性疾病轉向非傳染性疾病[6]。CRC 的發病率和死亡率的迅速上升及其帶來的疾病負擔已成為公共衛生的主要問題之一[2, 7]。根據中國國家中央癌癥登記處的數據，2010 年中國約有 27.48 萬例新增 CRC 病例和 13.21 萬例與 CRC 相關的死亡病例，其帶來的 CRC 疾病負擔在全球中的占比也逐漸增大[15]。因此，分析我國 CRC 疾病負擔的變化情況有助于中國衛生決策者根據本國國情制定具有針對性的預防和管理方案。
本研究的結果顯示，從 1990 到 2019 近 30 年的時間里，中國 CRC 的發病例數、標化發病率、死亡例數及標化死亡率均呈現上升趨勢。與 1990 年相比，2019 年 CRC 發病例數、標化發病率、死亡例數和標化死亡率均出現大幅度的上升，并且漲幅超過全球水平。另外，從 2010 年起，中國 CRC 標化發病率逐漸超過全球水平，標化死亡率開始與全球水平保持一致。我國 CRC 發病的增加可能與人口的增加以及癌癥早診早治項目的實施有關，結直腸癌的篩查方法越來越多，覆蓋范圍越來越廣，居民體檢篩查比例也逐漸增加，使得更多的早期結直腸癌能夠被及時發現。我國作為最大的發展中國家之一，工業化和經濟快速增長使得人群生活模式發生改變，肥胖人口日益增加，體育鍛煉逐漸減少，這些都是 CRC 發病的重要危險因素[16]。有學者總結了 CRC 的最新流行病學和臨床試驗證據，指出不同的飲食模式可以通過作用于機體免疫反應和炎癥反應間接影響 CRC 的發生。該研究還指出，腸道菌群也是飲食和 CRC 之間的一個重要的效應因子[17]。另外，高脂肪攝入人群發生 CRC 的風險高于低脂肪攝入人群[18]，久坐和缺乏運動的生活方式與 CRC 發病風險增加有關，尤其是直腸癌[19]。
從 1990 年到 2019 年，中國 CRC 的 DALY、YLL 和 YLD 及其對應的標化率呈持續上升的趨勢，疾病負擔顯著增加。中國人口老齡化加劇可能會進一步推動疾病負擔的增加[20, 21]。年齡是影響 CRC 發病的重要因素之一，50 歲以后 CRC 的發病率和死亡率迅速上升，全球 90% 的病例和死亡也發生在 50 歲之后[22]。本研究還比較了不同年齡、性別組 CRC 發病率、死亡率和 DALY 率情況，發現男性的發病率、死亡率和 DALY 率均高于女性，且隨著年齡的增加而逐漸升高。有研究也指出男性的 CRC 發病率和死亡率均高于女性，并且這種差異在 50 歲以后更加明顯[23]。男性較高的 CRC 發病和死亡率可能受多種因素的影響。雖然男性 CRC 的遺傳率約為 28%，低于女性（約為 45%），但在 CRC 發生中，男性似乎比女性更容易受到環境因素的影響，而非受遺傳因素影響[24]。一項對瑞典移民的研究發現，環境因素對男性 CRC 發病風險的影響更大，來自較瑞典 CRC 發生風險高的國家的男性移民在瑞典居住 50 年后，CRC 的發病率下降，而來自較瑞典風險低的國家的男性移民在瑞典居住 50 年后，其發病率則出現了上升，但在女性移民中卻沒有觀察到這一變化[25]。除了男性更容易受到環境因素的影響外，他們也更容易暴露于飲酒[26]、吸煙[27]和不良飲食習慣[28]等危險因素。另外，男性不能像女性一樣受益于內源性雌激素的保護[29]。
本研究存在一定的局限性：① 本研究的數據均來源于 GBD 2019，但是各個區域的數據與真實疾病負擔水平可能存在差異，這在既往的 GBD 研究中已經報道[8-10]。② 本研究未能對具體省市區域進行對比描述分析。③ 年齡的分段不夠詳細，無法很好地反應出我國勞動力人口年齡的特點。④ 本研究只將年份和年齡作為分組依據進行分析，而未對社會經濟發展水平、生活習慣和疾病危險因素進行分析。
綜上所述，從 1990 年到 2019 年，中國 CRC 標化發病率和標化死亡率呈現不斷增長趨勢，尤其是男性和老年人群。高危人群的疾病負擔不容忽視，應采取針對性的措施進行預防和管理。
結直腸癌（colorectal cancer，CRC）是世界范圍內常見的惡性腫瘤。據估計，2018 年 CRC 新增病例超過 180 萬例，與 CRC 相關死亡超過 88.1 萬例，CRC 的發病率和死亡率分別位列全球第三和第二[1]。CRC 的發病模式在不同的國家和地區間存在異質性。據報道，發達國家 CRC 的發病率和死亡率已經趨于穩定或呈下降趨勢；而在許多低收入和中等收入的國家，CRC 的發病率和死亡率卻在迅速上升[2-4]。過去 30 年，中國經濟的快速發展、社會人口的轉型和生活方式的改變都對 CRC 發病率產生一定的影響，使得 CRC 在 2013 年成為中國第 4 大常見癌癥和第 5 大死亡原因[5, 6]。CRC 發病率和死亡率正在快速增長，隨之而來的便是疾病負擔的增加[2, 7]。本研究利用 2019 年全球疾病負擔（Global Burden of Disease 2019，GBD 2019）官方網站中的數據，分析 CRC 疾病負擔的變化趨勢，為制定 CRC 的防控策略提供依據。
1 資料與方法
1.1 數據來源
本研究中所有數據均來源于全球健康數據交換數據庫（http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool）。GBD 2019 估算了全球 204 個國家和地區的 369 種疾病和傷害的疾病負擔。數據來源、估算過程及其他詳細信息可見已發表的 GBD 系列研究[8-10]。本研究采用 GBD 2019 中的中國 CRC 的發病率、死亡率、傷殘調整壽命年（disability-adjusted life year，DALY）、過早死亡損失壽命年（years of life lost，YLL）、傷殘損失壽命年（years lived with disability，YLD）的數據。
1.2 研究指標
本研究在 GBD 2019 中的地區選擇為“China”，原因選擇為“B.1.6 colon and rectum cancer”，測量指標選擇為“death”、“incidence”、“DALY”、“YLD”和“YLL”。其中 DALY=YLL+YLD，YLL 和 YLD 的估算方式詳見文獻[8, 9]。年齡分組基于 GBD 2019 公布的分組方法，分為 15～49 歲、50～69 歲、70 歲及以上組。不同疾病的分類采用《國際疾病分類》第 9 版（ICD-9）和第 10 版（ICD-10）的標準進行編碼和歸類[11]。本研究中 CRC 的 ICD-9 編碼范圍為：153-154.9、209.1、209.5、211.3-211.4、230.3-230.6、569.0；ICD-10 編碼范圍為：C18-C21.9、D01.0-D01.3、D12-D12.9、D37.3-D37.5。
1.3 統計分析
本研究采用發病數、年齡標準化發病率、死亡數、年齡標準化死亡率分析 1990～2019 年我國 CRC 發病和死亡情況；利用 DALY、YLL、YLD 及其標化率來反映 1990～2019 年我國 CRC 的過早死亡和傷殘疾病負擔；用 Joinpoint 模型分別計算 1990～2019 年全球和中國 CRC 標化發病率、標化死亡率、標化 DALY 率的平均年度百分比變化率（annual average percentage change，AAPC），并分析其變化趨勢；比較不同年齡、性別組 CRC 的發病率、死亡率和 DALY 率的差異。
2 結果
2.1 中國和全球 CRC 發病和死亡情況
從 1990 到 2019 年，中國 CRC 的發病例數從 10.59 萬上升至 60.79 萬；標化發病率從 12.52/10 萬上升到 30.55/10 萬；死亡例數從 7.93 萬上升到 26.18 萬；標化死亡率從 10.18/10 萬上升到 13.86/10 萬。與 1990 年相比，2019 年中國 CRC 發病例數、標化發病率、死亡例數和標化死亡率的上升幅度分別為 474.03%、144.01%、230.14% 和 36.15%。與 1990 年相比，2019 年全球 CRC 的標化死亡率下降了 4.3%，而發病例數、標化發病率和死亡例數則仍呈現出上升趨勢，上升幅度分別為 157.24%、20.04% 和 109.57%，但漲幅均低于中國。此外，2010 年以后中國 CRC 標化發病率逐漸超過全球水平，標化死亡率與全球水平呈持平狀態（圖 1～圖 4）。
圖1
1990～2019 年中國和全球 CRC 發病例數變化趨勢
圖2
1990～2019 年中國和全球 CRC 死亡例數變化趨勢
圖3
1990～2019 年中國和全球 CRC 標化發病率變化趨勢
圖4
1990～2019 年中國和全球 CRC 標化死亡率變化趨勢
2.2 中國和全球 CRC 標化發病率、標化死亡率和標化 DALY 率的平均年度百分比變化率
1990～2019 年，中國 CRC 的標化發病率以平均每年 3.6% 的速率上升（P<0.05），高于全球上升幅度（AAPC=0.6%，P<0.05）；1990～2019 年，中國 CRC 的標化死亡率和標化 DALY 率總體均呈上升趨勢，分別以平均每年 1.4% 和 1.2% 的速率上升（P<0.05），而全球 CRC 的總體標化死亡率和標化 DALY 率均以平均每年 0.2% 的速率下降（P<0.05）（表 1）。
表1
1990～2019 年中國和全球 CRC 標化發病率、標化死亡率和標化 DALY 率的平均年度百分比變化率（AAPC）
2.3 不同年齡、性別組 CRC 發病率、死亡率和 DALY 率情況
1990 年和 2019 年不同年齡段和不同性別之間發病率、死亡率和 DALY 率如表 2 所示。在 1990 年和 2019 年，男性的發病率、死亡率和 DALY 率均高于女性，且隨著年齡的增加而逐漸升高。
表2
1990 年和 2019 年中國不同年齡、性別組 CRC 發病率、死亡率和 DALY 率變化對比
2.4 CRC 的疾病負擔情況
與 1990 年相比，2019 年的 DALY、YLL 和 YLD 分別上升了 134.3%、127.69% 和 445.00%，所對應的標化率分別上升了 30.53%、27.03% 和 187.29%。從 1990 年到 2019 年，中國 CRC 的 DALY、YLL 和 YLD 及其對應的標化率整體呈持續上升的趨勢（圖 5 和圖 6）。
圖5
1990～2019 年 CRC 的 DALY、YLL 和 YLD 的變化趨勢
圖6
1990～2019 年 CRC 的 DALY、YLL 和 YLD 標化率的變化趨勢
3 討論
近年來，雖然 CRC 的發病率和死亡率在西方國家已逐漸趨于穩定或下降，但是在包括中國在內的亞洲國家卻迅速增長[12-14]。既往研究顯示，中國的 CRC 發病率在過去 30 年中穩步上升，并預測在不久的將來還會進一步上升[4]。在過去 40 年里，中國一直保持快速發展，城市化、老齡化、久坐不動的生活方式、飲食習慣西化等因素導致主要疾病負擔從傳染性疾病轉向非傳染性疾病[6]。CRC 的發病率和死亡率的迅速上升及其帶來的疾病負擔已成為公共衛生的主要問題之一[2, 7]。根據中國國家中央癌癥登記處的數據，2010 年中國約有 27.48 萬例新增 CRC 病例和 13.21 萬例與 CRC 相關的死亡病例，其帶來的 CRC 疾病負擔在全球中的占比也逐漸增大[15]。因此，分析我國 CRC 疾病負擔的變化情況有助于中國衛生決策者根據本國國情制定具有針對性的預防和管理方案。
本研究的結果顯示，從 1990 到 2019 近 30 年的時間里，中國 CRC 的發病例數、標化發病率、死亡例數及標化死亡率均呈現上升趨勢。與 1990 年相比，2019 年 CRC 發病例數、標化發病率、死亡例數和標化死亡率均出現大幅度的上升，并且漲幅超過全球水平。另外，從 2010 年起，中國 CRC 標化發病率逐漸超過全球水平，標化死亡率開始與全球水平保持一致。我國 CRC 發病的增加可能與人口的增加以及癌癥早診早治項目的實施有關，結直腸癌的篩查方法越來越多，覆蓋范圍越來越廣，居民體檢篩查比例也逐漸增加，使得更多的早期結直腸癌能夠被及時發現。我國作為最大的發展中國家之一，工業化和經濟快速增長使得人群生活模式發生改變，肥胖人口日益增加，體育鍛煉逐漸減少，這些都是 CRC 發病的重要危險因素[16]。有學者總結了 CRC 的最新流行病學和臨床試驗證據，指出不同的飲食模式可以通過作用于機體免疫反應和炎癥反應間接影響 CRC 的發生。該研究還指出，腸道菌群也是飲食和 CRC 之間的一個重要的效應因子[17]。另外，高脂肪攝入人群發生 CRC 的風險高于低脂肪攝入人群[18]，久坐和缺乏運動的生活方式與 CRC 發病風險增加有關，尤其是直腸癌[19]。
從 1990 年到 2019 年，中國 CRC 的 DALY、YLL 和 YLD 及其對應的標化率呈持續上升的趨勢，疾病負擔顯著增加。中國人口老齡化加劇可能會進一步推動疾病負擔的增加[20, 21]。年齡是影響 CRC 發病的重要因素之一，50 歲以后 CRC 的發病率和死亡率迅速上升，全球 90% 的病例和死亡也發生在 50 歲之后[22]。本研究還比較了不同年齡、性別組 CRC 發病率、死亡率和 DALY 率情況，發現男性的發病率、死亡率和 DALY 率均高于女性，且隨著年齡的增加而逐漸升高。有研究也指出男性的 CRC 發病率和死亡率均高于女性，并且這種差異在 50 歲以后更加明顯[23]。男性較高的 CRC 發病和死亡率可能受多種因素的影響。雖然男性 CRC 的遺傳率約為 28%，低于女性（約為 45%），但在 CRC 發生中，男性似乎比女性更容易受到環境因素的影響，而非受遺傳因素影響[24]。一項對瑞典移民的研究發現，環境因素對男性 CRC 發病風險的影響更大，來自較瑞典 CRC 發生風險高的國家的男性移民在瑞典居住 50 年后，CRC 的發病率下降，而來自較瑞典風險低的國家的男性移民在瑞典居住 50 年后，其發病率則出現了上升，但在女性移民中卻沒有觀察到這一變化[25]。除了男性更容易受到環境因素的影響外，他們也更容易暴露于飲酒[26]、吸煙[27]和不良飲食習慣[28]等危險因素。另外，男性不能像女性一樣受益于內源性雌激素的保護[29]。
本研究存在一定的局限性：① 本研究的數據均來源于 GBD 2019，但是各個區域的數據與真實疾病負擔水平可能存在差異，這在既往的 GBD 研究中已經報道[8-10]。② 本研究未能對具體省市區域進行對比描述分析。③ 年齡的分段不夠詳細，無法很好地反應出我國勞動力人口年齡的特點。④ 本研究只將年份和年齡作為分組依據進行分析，而未對社會經濟發展水平、生活習慣和疾病危險因素進行分析。
綜上所述，從 1990 年到 2019 年，中國 CRC 標化發病率和標化死亡率呈現不斷增長趨勢，尤其是男性和老年人群。高危人群的疾病負擔不容忽視，應采取針對性的措施進行預防和管理。
