《NutriRECS 飲食指南：未加工紅肉和加工肉類的攝入》基于 5 項高質量系統評價結果，關注人群重要健康結局（如腫瘤的發生、心血管疾病的發生和死亡等），遵循嚴謹的營養指南推薦意見制訂流程，根據北美和西歐人群每周平均肉類攝入量（3～4 份/每周），建議成年人繼續維持當前的肉類消費習慣。本文對該指南進行解讀。
引用本文： 張遷, 秦天柱, 王琦, 王琪, 賴鴻皓, 麻海鯤, 后亮瑛, 周奇, DenaZeraatkar, Bradley C.Johnston, 李秀霞, 葛龍. 《NutriRECS飲食指南：未加工紅肉和加工肉類的攝入》解讀. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(5): 514-519. doi: 10.7507/1672-2531.202010064 復制
1 指南制訂背景
紅肉指紅色肌肉纖維比白色肌肉纖維多的動物肉，如豬肉、牛肉和羊肉等。加工肉制品指經過腌制、風干、發酵、熏制或其他為增加香味或易于保存而處理過的肉類。目前國內、外各大組織均推薦消費者控制紅肉和加工肉類的攝入不超過一定水平。例如：2015～2020 年美國膳食指南推薦將紅肉（包括加工肉類）的攝入量控制在每周 1 份左右[1]；英國膳食指南推薦將紅肉和加工肉的攝入量控制在每天 70 克左右[2]；世界癌癥研究基金/美國癌癥研究所推薦將紅肉攝入量控制在適度中等量，并盡可能少食加工肉類[3]；世界衛生組織國際癌癥研究機構將紅肉列為 2A 類致癌物，火腿、培根等加工肉為 1 類致癌物[4]；中國營養學會 2016 年發布的《中國居民膳食指南（2016）》推薦每周吃魚 280～525 g，畜禽肉 280～525 g，少吃肥肉、煙熏和腌制肉食品[5]。
然而，這些推薦意見主要是基于具有高度混雜偏倚的觀察性研究結果，因此在建立因果推斷方面存在局限性，同時這些推薦意見沒有報告任何可能的絕對效應量[6]。此外，制訂指南的組織沒有對證據進行嚴格的系統評價，在利益沖突管理方面存在局限性，也沒有明確地描述人群的偏好和價值觀，故指南制訂的可靠性和質量存疑。
2019 年 10 月，國際營養推薦意見制訂組織—NutriRECS 制訂了《NutriRECS 飲食指南：未加工紅肉和加工肉類的攝入》指南，并在Annals of Internal Medicine上公開發表[6]。本文擬對該指南制訂的方法、推薦的內容及證據基礎進行解讀，以期為我國居民紅肉和加工肉攝入決策作參考，為我國營養領域實踐指南的制訂提供借鑒。
2 指南制訂方法
2.1 NutriRECS 簡介
NutriRECS 工作組旨在制訂高質量、可靠的營養指南推薦意見。制訂人員包含臨床醫生、營養學家、公共衛生專家、系統評價方法學家及指南方法學家，該組織納入的專家在制訂指南時明確聲明不受機構約束且無任何利益沖突。不僅如此，該組織在制訂指南的過程中也充分考慮到患者或群體的偏好與價值觀[7]。該指南的制訂嚴格遵循 NutriRECS 指南制訂過程[8]和 GRADE 方法[9]，通過制作高質量系統評價以支持推薦意見的形成。
2.2 指南的目標人群
該指南的目標人群是將加工肉或未加工紅肉作為飲食構成部分的個人。委員會從個人決策角度出發制訂推薦意見。
2.3 指南小組建立
該指南包含 3 個指南制訂小組，分別為：① NutriRECS 核心領導小組，主要負責該項目的指導和協調，起草研究問題、指南計劃書和全文；② 指南委員會，主要來自于高收入國家（加拿大、英國、德國、新西蘭、波蘭、西班牙和美國），包含了衛生研究方法學家、營養流行病學家、營養師、基礎和轉化研究專家、家庭醫生、內科學專家和 3 名非醫學領域的成員；③ 證據評價小組，起草系統評價計劃書，完成文獻檢索、文獻篩選、數據提取、統計分析，并對結果進行總結。
2.4 臨床問題和重要結局的確立
首次指南委員會會議之前，由方法學編輯和委員會主席聯系委員會成員，發送擬定的研究問題，收集并整合反饋意見。在會議時，委員會成員討論指南的范圍，并就研究問題和相關亞組達成統一。本部指南關注食用未加工紅肉和加工肉相關的潛在危害、利益和健康相關的偏好與價值觀。主要問題包括：① 針對成年人群，未加工紅肉或加工肉攝入量的高低對社區人群重要健康結局風險的影響；② 紅肉和加工肉健康相關的偏好和價值觀。
指南委員會考慮的“最重要結局”包括全因死亡、主要的心血管代謝疾病結局（心血管死亡、中風、心肌梗死和糖尿病）、腫瘤發病率和死亡率（胃腸道、前列腺和婦科腫瘤）、生活質量及改變未加工紅肉或加工肉類消費的意愿。“重要結局”包括替代指標（體重、體重指數、血脂、血壓、血紅蛋白、貧血）和食用未加工紅肉和加工肉的原因。
2.5 系統評價方法
在文獻情報學專家指導下，檢索主要的醫學數據庫，納入所有未加工紅肉和加工肉的危害、利益和健康相關偏好與價值觀的研究。檢索時間均從建庫截至 2018 年 7 月，PubMed 檢索時間截至到 2019 年 4 月，無語言或發表時間的限制。系統評價均報告了詳細的文獻篩選方法、數據提取、偏倚風險評估和數據分析情況[10-14]。
針對危害和有效性，指南納入隨機對照試驗和樣本量≥1 000 例的隊列研究，研究時長均≥6 個月，研究評估了不同的未加工紅肉和加工肉（如：食用量、每周的次數、或每天的克數）。排除孕婦、癌癥患者或除心血管代謝疾病以外的慢性疾病患者超過 20% 的研究。
指南委員會認為，基于北美和西歐平均每人每周攝入 2～4 份肉類，每周減少 3 份肉類的攝入是減少肉類消耗的可靠方法（例如，從 7 份減少到 4 份，或從 4 份減少到 1 份）。因此，該項目旨在關注每周減少 3 份未加工紅肉和加工肉與潛在風險降低的證據。
針對每個 PICO（人群、干預、對照和結果）問題，采用 GRADE pro 軟件制作證據總結表。證據體的可信度（或質量）采用 GRADE 方法進行評估[15]。對于當前肉類消費水平的風險估計，使用了 Emerging Risk Factors Collaboration 研究對心血管代謝疾病結局的人群估計值和 GLOBOCAN 對癌癥預后的人群估計值。在此基礎上，以平均 10.8 年的隨訪時間為基礎，對心血管代謝死亡率和發病率進行估算，而針對癌癥的死亡率和發病率，本研究的估算是基于整個生命周期的風險。
作為 GRADE 方法的補充，該研究通過比較證據體的結果，評估肉類攝入和不良健康結局關系的合理性，來決定是否應該因為劑量效應而對證據體升級。指南納入針對紅肉和加工肉類攝入量或飲食模式的隊列研究[16,17]分析肉類和健康結局之間因果關系的合理性。如果紅肉和加工肉類的確與不良健康結局存在因果關系，那么紅肉和未加工肉類的攝入量會比飲食模式有更強的相關性。
為評價與健康相關的偏好和價值觀，該指南納入了針對成年人的定性研究（如訪談或焦點小組訪談）和定量研究（如橫斷面研究）。小組成員獨立篩選文獻、提取數據和評估偏倚風險。最后，通過敘述主題和表格總結研究結果，并使用 GRADE 方法評估證據質量。
2.6 推薦意見形成
在指南委員會會議期間，每一項系統評價的負責人與指南委員會分享每個結局的匯總結果和證據質量，并且委員會主席回答所有必要的問題。在最后一輪的指南委員會會議之前，要求每一位委員會成員完成證據到決策的 GRADE 框架（EtD 框架）的評閱[18]。EtD 框架目的是協助委員會成員基于證據總結表，以一種結構化和透明化的方式形成推薦意見。在此過程中，委員會成員需要考慮減少肉類消耗相關的健康影響、偏好與價值觀、成本、可接受性和推薦意見的可行性。在會議上，委員會評價和討論 EtD 調查的結果，并考慮相關判斷對其推薦意見形成的影響。
2.7 其他
本指南重點關注未加工紅肉和加工肉攝入相關的重要健康結局，在形成推薦意見時未考慮與紅肉類消費相關的動物福利和環境問題。指南委員會僅關注健康結局，是因為環境和動物福利問題很難與健康問題整合，這可能是一個更具社會性的問題而非個人問題；此外，不同人群對該問題的優先度也存在很大分歧。
3 指南推薦意見和證據總結
3.1 未加工紅肉推薦意見
指南建議 18 歲及以上的成年人繼續維持當前未加工紅肉的攝入量（平均每周 2～4 份）（弱推薦，低質量證據）。
證據總結：根據北美和西歐人群每周平均肉類攝入量（2～4 份/周或 240～480 克/周），指南委員會考慮每周減少 3 份未加工紅肉攝入作為計算風險減少的單位[19]。關于有效性和安全性的隨機對照試驗的系統評價（12 項試驗，54 000 名參與者），低至極低質量的證據表明，未加工紅肉攝入量的高低對主要心血管代謝性疾病風險以及癌癥的死亡率和發生率幾乎沒有或者沒有影響[11]。23 個隊列研究包含 140 萬名參與者的劑量-效應 Meta 分析結果顯示，低到極低質量的證據表明減少未加工紅肉攝入可能會輕微降低主要心血管結局（心血管疾病、中風和心肌梗塞）和 2 型糖尿病（每周減少 3 份未加工紅肉攝入，每 1 000 人中事件發生率減少 1～6 例）的風險，另外 2 個結局（全因死亡率和心血管疾病死亡率）差異沒有統計學意義[12]。17 個隊列包含 220 萬參與者的劑量-效應 Meta 分析結果發現，低質量證據表明減少未加工紅肉攝入可能會極小程度上降低整個生命周期的腫瘤死亡率（每周減少 3 份，每 1 000 人中減少 7 例），其他 8 個腫瘤相關結局（前列腺癌死亡率以及乳腺癌、結腸直腸癌、食道癌、胃癌、胰腺癌、前列腺癌和全腫瘤的發生率）差異無統計學意義[9]。與直接針對紅肉的研究相似，評估飲食模式的隊列研究的 Meta 分析結果對心血管代謝不良結局和癌癥結局也提供了不確定的證據。盡管差異具有統計學意義，但低至極低質量的證據表明，堅持減少紅肉或加工肉類的飲食模式與降低 9 種主要的心血管代謝和癌癥結局（每 1 000 人減少 1～18 例）的絕對風險相關性極小，其余 21 個結局均無統計學差異[10]。
3.2 加工肉推薦意見
指南建議 18 歲及以上的成年人繼續維持當前加工肉的攝入量（平均每周 2～4 份）（弱推薦，低質量證據）。
證據總結：目前，就目標結局而言，以每周攝入一份加工肉為變化梯度，沒有隨機對照試驗顯示差異[11]。根據北美和西歐人群每周平均的肉類攝入量（2～4 份/周或 100～200 克/周），指南委員會考慮每周減少 3 份未加工紅肉攝入作為計算風險減少的單位[19]。心血管代謝不良結局的隊列研究的 Meta 分析顯示，低至極低的證據表明，加工肉攝入量的減少與包括全因死亡率、心血管疾病死亡率、卒中、心肌梗塞和 2 型糖尿病在內的主要心血管代謝結局風險降低的聯系非常小（每周減少 3 份攝入，每 1 000 人減少 1～12 例）；其余的 1 個心血管疾病結局無顯著統計學差異[12]。不良癌癥結局的隊列研究表明低至極低的證據表明，加工肉攝入量的減少與整個生命周期的癌癥死亡率、前列腺癌死亡率、食道癌和結直腸癌發病率以及乳腺癌發病率的絕對風險降低的關聯非常小（每周減少 3 份，每 1 000 人減少 1～8 個事件發生）；其余的 12 種癌癥結局（結腸癌、胃癌和胰腺癌的死亡率；全腫瘤、子宮內膜癌、胃癌、肝癌、小腸癌、口腔癌、卵巢癌，胰腺癌和前列腺癌的發病率）中無顯著統計學差異[9]。對于評估飲食模式的隊列研究顯示，盡管有顯著統計學差異，低至非常低質量的證據表明，堅持減少紅肉或加工肉的飲食模式與降低 9 種主要心血管代謝和癌癥結局的絕對風險的關聯很小（每 1 000 人減少 1～18 例）[11]。本研究也評價了平均隨訪 10.8 年的不良心血管代謝事件的風險和生命周期內的不良癌癥結局。
3.3 紅肉和加工肉攝入與健康結局的因果推斷
在未加工紅肉、加工肉與不良健康結局的因果推斷研究中，指南表明食肉可能不是引起不良健康結局的原因（表 1）。指南推測如果未加工紅肉或加工肉是增加不良結局風險的原因，直接針對未加工紅肉或加工肉的攝入量研究與將肉類作為飲食模式中的一種成分的研究相比，未加工紅肉和加工肉類與不良結局之間的相關性會更大。基于納入研究發現，在評估證據的確定性時，考慮到殘留混雜的可能性，本研究沒有對劑量-效應關系進行證據升級。
表1
對紅肉、加工肉類和飲食模式有顯著影響的證據總結表的因果推斷評估
3.4 肉類健康相關的偏好與價值觀證據總結
指南評估發現雜食主義者喜歡吃肉，并認為肉類是健康飲食中必不可少的成分。如果沒有肉類，雜食者很難做出可口的食物，參與者往往不愿意改變食肉的習慣。“食肉的原因”證據可信度低，以及面對不良的健康結局時，“愿意減少肉類的攝入”的證據可信度低。降級的原因包括偏倚風險（例如，未驗證的調查）、不精確（定性研究的參與人數較少）和間接性（未能明確詢問對健康的益處是否會促使參與者減少紅肉或者加工肉類的攝入）（表 2）[14]。
表2
健康相關的偏好與價值觀調查結果[14]
3.5 指南推薦繼續食用紅肉或加工肉的原因
指南推薦繼續食用紅肉或者加工肉而不是減少攝入的原因主要包括以下幾點：首先紅肉或加工肉攝入對健康影響的證據可信度低或極低。其次，每周實際減少 3 份紅肉或加工肉攝入，不良健康結局發生的絕對風險降低幅度非常小。如果極小的暴露效應屬實，考慮人們對肉食的喜愛，相關風險的減少亦不可能使人們減少肉類的攝入。由于人們對肉類相關偏好與價值觀的巨大差異，導致形成了弱推薦意見。此外，指南委員會僅關注與肉類相關的健康結果，并未考慮動物福利和環境問題。綜上所述，基于目前觀察到的研究結果，對繼續當前紅肉和加工肉的攝入給出弱推薦。
4 該指南的優勢與局限性
該指南的優勢：指南基于未加工紅肉和加工肉的隨機對照試驗和觀察性研究制作系統評價。針對心血管疾病和癌癥等重要結局，以及消費者對于紅肉及加工肉攝入的偏好與價值觀形成推薦意見。使用 GRADE 工具，系統評價方法明確指出了潛在證據的不確定性。指南委員會由營養學專家、方法學家、衛生保健從業人員以及公眾組成。與此同時，通過對專家小組成員進行財務、知識和個人利益沖突的預篩，并且也充分考慮潛在的競爭利益，以此最大程度地減少利益沖突。然而，該指南也存在一定局限性，包括：目前的推薦意見不考慮動物福利和潛在的環境影響。本指南對認為此類問題具有重要性的人來說，也許會存在相關性受限的問題。基于上述情況，指南委員會采取了個人而非社會觀點角度進行推薦。考慮更廣泛的環境問題的決策者可以合理地考慮與攝入肉類有關的對全球變暖可能有貢獻的證據，并在此基礎上提出限制肉類消費的政策。
5 該指南與其它指南推薦意見不一致的原因
首先，其它指南沒有使用 GRADE 方法來評價證據的質量。其中可信度低或者很低的證據也被用來證明肉攝入和健康結局存在因果關系。由于殘余混雜的可能性，根據 GRADE 方法，在不存在大效應或重要的劑量反應效應的情況下，觀察性研究只提供低或極低質量的證據。因此，指南委員會并不認為攝入肉類會致癌。其次，即使假設存在因果關系，與長期肉類消費相關的絕對不良效應非常小；這在其他指南沒有計算，或計算結果沒有呈現。第三，其它指南很少或未關注人們吃肉的原因，未考慮到攝入肉類減少對健康益處小且不確定時，其會在多大程度上減少肉類消費。事實上，先前的膳食指南沒有關注與價值觀和偏好相關的證據，尤其是沒有針對這一問題進行系統評價。
6 對我國居民紅肉和加工肉攝入的啟示
近 30 年來，中國的飲食觀念及習慣受西方國家影響，有關未加工紅肉和加工肉的消費態度及加工方式都發生了明顯的變化[20]。中國營養協會發布的《中國居民膳食指南 2016》[5]總結了 1997～2014 年的系統評價和 Meta 分析，循證提出針對我國肉類食品的攝入指南。該指南建議，適量攝入禽肉與心血管疾病的發病風險無明顯關聯，同時也指出隨著我國的肉類攝入量逐年增高，尤其畜禽肉（主要指豬肉）攝入過高，會增加男性全因死亡率、結直腸癌和 2 型糖尿病的發生率。該指南建議：吃畜肉應選擇瘦肉，推薦每周禽畜肉攝入量為 280～525 g，應減少食用煙熏和腌制肉類等加工肉類，減少胃癌和食道癌發生風險。該推薦與 NutriRECS 建議的維持當前未加工紅肉攝入量（240～480 g/周）和加工肉攝入量（100～200 g/周）是相符的。
目前國內多項研究表明，紅肉和加工肉的攝入會影響成人的全因死亡和心血管結局。一項納入 134 000 例上海人群的隊列研究表明肉類中紅肉的攝入會增加男性的全因死亡率［HR=1.18，95%CI（1.02，1.35）］，但是對女性的影響不明顯［HR=0.92，95%CI（0.82，1.03）］。紅肉的攝入與缺血性心臟病死亡率［HR=1.41，95%CI（1.05，1.89）］以及出血性中風的死亡率［HR=0.62，95%CI（0.45，0.87）］均相關，紅肉攝入量和死亡率之間的關系仍需進一步研究證實[21]。研究表明，以大量食用牛肉、水果、雞蛋、家禽和海鮮為特征的西方飲食模式與中風風險升高有關［OR=2.36，95%CI（1.82，3.06）］[22]。2017 年一項納入 461 211 個參與者的隊列研究顯示，紅肉作為二型糖尿病發生的危險因素之一，日常減少紅肉的攝入能夠降低二型糖尿病的發生率［HR=0.87，95%CI（0.83，0.92）］[23]。NutriRECS 指南系列系統評價的結果與上述中國人群隊列的結果相似，雖然紅肉的攝入會增加全因死亡、心血管疾病和糖尿病等疾病的發病風險，然而其絕對風險值較小。因此，在基于系統評級的基礎上，該指南的推薦意見仍可適用于中國人群。
NutriRECS 指南主要考慮了人群偏好與價值觀，但通過檢索，我們尚未發現針對中國人群的肉類攝入相關的偏好與價值觀的研究。但有研究指出，近年來中國人群對肉制品的攝入逐年增加[24]，且針對中國現有的飲食模式分析，肉類攝入仍是中國人群飲食中不可或缺的部分，且肉食習慣可能難以改變[25,26]，這與 NutriRECS 指南中大眾偏好與價值觀的系統評價結果基本相似。綜合紅肉和加工肉攝入對中國人群健康結局的影響，以及中國人群對攝入紅肉和加工肉可能的偏好與價值觀，NutriRECS 制訂的該部指南可能也適用于中國人群；然而上述結論仍需通過規范制訂的中國人群紅肉和加工肉攝入指南加以驗證。
聲明：本團隊所有成員均未收到任何來自企業、肉制品公司等非政府基金的資助，Bradley C. Johnston 和 Dena Zeraatkar 為原指南的發起者和起草者，葛龍為該部指南制訂組織 NutriRECS 成員。
1 指南制訂背景
紅肉指紅色肌肉纖維比白色肌肉纖維多的動物肉，如豬肉、牛肉和羊肉等。加工肉制品指經過腌制、風干、發酵、熏制或其他為增加香味或易于保存而處理過的肉類。目前國內、外各大組織均推薦消費者控制紅肉和加工肉類的攝入不超過一定水平。例如：2015～2020 年美國膳食指南推薦將紅肉（包括加工肉類）的攝入量控制在每周 1 份左右[1]；英國膳食指南推薦將紅肉和加工肉的攝入量控制在每天 70 克左右[2]；世界癌癥研究基金/美國癌癥研究所推薦將紅肉攝入量控制在適度中等量，并盡可能少食加工肉類[3]；世界衛生組織國際癌癥研究機構將紅肉列為 2A 類致癌物，火腿、培根等加工肉為 1 類致癌物[4]；中國營養學會 2016 年發布的《中國居民膳食指南（2016）》推薦每周吃魚 280～525 g，畜禽肉 280～525 g，少吃肥肉、煙熏和腌制肉食品[5]。
然而，這些推薦意見主要是基于具有高度混雜偏倚的觀察性研究結果，因此在建立因果推斷方面存在局限性，同時這些推薦意見沒有報告任何可能的絕對效應量[6]。此外，制訂指南的組織沒有對證據進行嚴格的系統評價，在利益沖突管理方面存在局限性，也沒有明確地描述人群的偏好和價值觀，故指南制訂的可靠性和質量存疑。
2019 年 10 月，國際營養推薦意見制訂組織—NutriRECS 制訂了《NutriRECS 飲食指南：未加工紅肉和加工肉類的攝入》指南，并在Annals of Internal Medicine上公開發表[6]。本文擬對該指南制訂的方法、推薦的內容及證據基礎進行解讀，以期為我國居民紅肉和加工肉攝入決策作參考，為我國營養領域實踐指南的制訂提供借鑒。
2 指南制訂方法
2.1 NutriRECS 簡介
NutriRECS 工作組旨在制訂高質量、可靠的營養指南推薦意見。制訂人員包含臨床醫生、營養學家、公共衛生專家、系統評價方法學家及指南方法學家，該組織納入的專家在制訂指南時明確聲明不受機構約束且無任何利益沖突。不僅如此，該組織在制訂指南的過程中也充分考慮到患者或群體的偏好與價值觀[7]。該指南的制訂嚴格遵循 NutriRECS 指南制訂過程[8]和 GRADE 方法[9]，通過制作高質量系統評價以支持推薦意見的形成。
2.2 指南的目標人群
該指南的目標人群是將加工肉或未加工紅肉作為飲食構成部分的個人。委員會從個人決策角度出發制訂推薦意見。
2.3 指南小組建立
該指南包含 3 個指南制訂小組，分別為：① NutriRECS 核心領導小組，主要負責該項目的指導和協調，起草研究問題、指南計劃書和全文；② 指南委員會，主要來自于高收入國家（加拿大、英國、德國、新西蘭、波蘭、西班牙和美國），包含了衛生研究方法學家、營養流行病學家、營養師、基礎和轉化研究專家、家庭醫生、內科學專家和 3 名非醫學領域的成員；③ 證據評價小組，起草系統評價計劃書，完成文獻檢索、文獻篩選、數據提取、統計分析，并對結果進行總結。
2.4 臨床問題和重要結局的確立
首次指南委員會會議之前，由方法學編輯和委員會主席聯系委員會成員，發送擬定的研究問題，收集并整合反饋意見。在會議時，委員會成員討論指南的范圍，并就研究問題和相關亞組達成統一。本部指南關注食用未加工紅肉和加工肉相關的潛在危害、利益和健康相關的偏好與價值觀。主要問題包括：① 針對成年人群，未加工紅肉或加工肉攝入量的高低對社區人群重要健康結局風險的影響；② 紅肉和加工肉健康相關的偏好和價值觀。
指南委員會考慮的“最重要結局”包括全因死亡、主要的心血管代謝疾病結局（心血管死亡、中風、心肌梗死和糖尿病）、腫瘤發病率和死亡率（胃腸道、前列腺和婦科腫瘤）、生活質量及改變未加工紅肉或加工肉類消費的意愿。“重要結局”包括替代指標（體重、體重指數、血脂、血壓、血紅蛋白、貧血）和食用未加工紅肉和加工肉的原因。
2.5 系統評價方法
在文獻情報學專家指導下，檢索主要的醫學數據庫，納入所有未加工紅肉和加工肉的危害、利益和健康相關偏好與價值觀的研究。檢索時間均從建庫截至 2018 年 7 月，PubMed 檢索時間截至到 2019 年 4 月，無語言或發表時間的限制。系統評價均報告了詳細的文獻篩選方法、數據提取、偏倚風險評估和數據分析情況[10-14]。
針對危害和有效性，指南納入隨機對照試驗和樣本量≥1 000 例的隊列研究，研究時長均≥6 個月，研究評估了不同的未加工紅肉和加工肉（如：食用量、每周的次數、或每天的克數）。排除孕婦、癌癥患者或除心血管代謝疾病以外的慢性疾病患者超過 20% 的研究。
指南委員會認為，基于北美和西歐平均每人每周攝入 2～4 份肉類，每周減少 3 份肉類的攝入是減少肉類消耗的可靠方法（例如，從 7 份減少到 4 份，或從 4 份減少到 1 份）。因此，該項目旨在關注每周減少 3 份未加工紅肉和加工肉與潛在風險降低的證據。
針對每個 PICO（人群、干預、對照和結果）問題，采用 GRADE pro 軟件制作證據總結表。證據體的可信度（或質量）采用 GRADE 方法進行評估[15]。對于當前肉類消費水平的風險估計，使用了 Emerging Risk Factors Collaboration 研究對心血管代謝疾病結局的人群估計值和 GLOBOCAN 對癌癥預后的人群估計值。在此基礎上，以平均 10.8 年的隨訪時間為基礎，對心血管代謝死亡率和發病率進行估算，而針對癌癥的死亡率和發病率，本研究的估算是基于整個生命周期的風險。
作為 GRADE 方法的補充，該研究通過比較證據體的結果，評估肉類攝入和不良健康結局關系的合理性，來決定是否應該因為劑量效應而對證據體升級。指南納入針對紅肉和加工肉類攝入量或飲食模式的隊列研究[16,17]分析肉類和健康結局之間因果關系的合理性。如果紅肉和加工肉類的確與不良健康結局存在因果關系，那么紅肉和未加工肉類的攝入量會比飲食模式有更強的相關性。
為評價與健康相關的偏好和價值觀，該指南納入了針對成年人的定性研究（如訪談或焦點小組訪談）和定量研究（如橫斷面研究）。小組成員獨立篩選文獻、提取數據和評估偏倚風險。最后，通過敘述主題和表格總結研究結果，并使用 GRADE 方法評估證據質量。
2.6 推薦意見形成
在指南委員會會議期間，每一項系統評價的負責人與指南委員會分享每個結局的匯總結果和證據質量，并且委員會主席回答所有必要的問題。在最后一輪的指南委員會會議之前，要求每一位委員會成員完成證據到決策的 GRADE 框架（EtD 框架）的評閱[18]。EtD 框架目的是協助委員會成員基于證據總結表，以一種結構化和透明化的方式形成推薦意見。在此過程中，委員會成員需要考慮減少肉類消耗相關的健康影響、偏好與價值觀、成本、可接受性和推薦意見的可行性。在會議上，委員會評價和討論 EtD 調查的結果，并考慮相關判斷對其推薦意見形成的影響。
2.7 其他
本指南重點關注未加工紅肉和加工肉攝入相關的重要健康結局，在形成推薦意見時未考慮與紅肉類消費相關的動物福利和環境問題。指南委員會僅關注健康結局，是因為環境和動物福利問題很難與健康問題整合，這可能是一個更具社會性的問題而非個人問題；此外，不同人群對該問題的優先度也存在很大分歧。
3 指南推薦意見和證據總結
3.1 未加工紅肉推薦意見
指南建議 18 歲及以上的成年人繼續維持當前未加工紅肉的攝入量（平均每周 2～4 份）（弱推薦，低質量證據）。
證據總結：根據北美和西歐人群每周平均肉類攝入量（2～4 份/周或 240～480 克/周），指南委員會考慮每周減少 3 份未加工紅肉攝入作為計算風險減少的單位[19]。關于有效性和安全性的隨機對照試驗的系統評價（12 項試驗，54 000 名參與者），低至極低質量的證據表明，未加工紅肉攝入量的高低對主要心血管代謝性疾病風險以及癌癥的死亡率和發生率幾乎沒有或者沒有影響[11]。23 個隊列研究包含 140 萬名參與者的劑量-效應 Meta 分析結果顯示，低到極低質量的證據表明減少未加工紅肉攝入可能會輕微降低主要心血管結局（心血管疾病、中風和心肌梗塞）和 2 型糖尿病（每周減少 3 份未加工紅肉攝入，每 1 000 人中事件發生率減少 1～6 例）的風險，另外 2 個結局（全因死亡率和心血管疾病死亡率）差異沒有統計學意義[12]。17 個隊列包含 220 萬參與者的劑量-效應 Meta 分析結果發現，低質量證據表明減少未加工紅肉攝入可能會極小程度上降低整個生命周期的腫瘤死亡率（每周減少 3 份，每 1 000 人中減少 7 例），其他 8 個腫瘤相關結局（前列腺癌死亡率以及乳腺癌、結腸直腸癌、食道癌、胃癌、胰腺癌、前列腺癌和全腫瘤的發生率）差異無統計學意義[9]。與直接針對紅肉的研究相似，評估飲食模式的隊列研究的 Meta 分析結果對心血管代謝不良結局和癌癥結局也提供了不確定的證據。盡管差異具有統計學意義，但低至極低質量的證據表明，堅持減少紅肉或加工肉類的飲食模式與降低 9 種主要的心血管代謝和癌癥結局（每 1 000 人減少 1～18 例）的絕對風險相關性極小，其余 21 個結局均無統計學差異[10]。
3.2 加工肉推薦意見
指南建議 18 歲及以上的成年人繼續維持當前加工肉的攝入量（平均每周 2～4 份）（弱推薦，低質量證據）。
證據總結：目前，就目標結局而言，以每周攝入一份加工肉為變化梯度，沒有隨機對照試驗顯示差異[11]。根據北美和西歐人群每周平均的肉類攝入量（2～4 份/周或 100～200 克/周），指南委員會考慮每周減少 3 份未加工紅肉攝入作為計算風險減少的單位[19]。心血管代謝不良結局的隊列研究的 Meta 分析顯示，低至極低的證據表明，加工肉攝入量的減少與包括全因死亡率、心血管疾病死亡率、卒中、心肌梗塞和 2 型糖尿病在內的主要心血管代謝結局風險降低的聯系非常小（每周減少 3 份攝入，每 1 000 人減少 1～12 例）；其余的 1 個心血管疾病結局無顯著統計學差異[12]。不良癌癥結局的隊列研究表明低至極低的證據表明，加工肉攝入量的減少與整個生命周期的癌癥死亡率、前列腺癌死亡率、食道癌和結直腸癌發病率以及乳腺癌發病率的絕對風險降低的關聯非常小（每周減少 3 份，每 1 000 人減少 1～8 個事件發生）；其余的 12 種癌癥結局（結腸癌、胃癌和胰腺癌的死亡率；全腫瘤、子宮內膜癌、胃癌、肝癌、小腸癌、口腔癌、卵巢癌，胰腺癌和前列腺癌的發病率）中無顯著統計學差異[9]。對于評估飲食模式的隊列研究顯示，盡管有顯著統計學差異，低至非常低質量的證據表明，堅持減少紅肉或加工肉的飲食模式與降低 9 種主要心血管代謝和癌癥結局的絕對風險的關聯很小（每 1 000 人減少 1～18 例）[11]。本研究也評價了平均隨訪 10.8 年的不良心血管代謝事件的風險和生命周期內的不良癌癥結局。
3.3 紅肉和加工肉攝入與健康結局的因果推斷
在未加工紅肉、加工肉與不良健康結局的因果推斷研究中，指南表明食肉可能不是引起不良健康結局的原因（表 1）。指南推測如果未加工紅肉或加工肉是增加不良結局風險的原因，直接針對未加工紅肉或加工肉的攝入量研究與將肉類作為飲食模式中的一種成分的研究相比，未加工紅肉和加工肉類與不良結局之間的相關性會更大。基于納入研究發現，在評估證據的確定性時，考慮到殘留混雜的可能性，本研究沒有對劑量-效應關系進行證據升級。
表1
對紅肉、加工肉類和飲食模式有顯著影響的證據總結表的因果推斷評估
3.4 肉類健康相關的偏好與價值觀證據總結
指南評估發現雜食主義者喜歡吃肉，并認為肉類是健康飲食中必不可少的成分。如果沒有肉類，雜食者很難做出可口的食物，參與者往往不愿意改變食肉的習慣。“食肉的原因”證據可信度低，以及面對不良的健康結局時，“愿意減少肉類的攝入”的證據可信度低。降級的原因包括偏倚風險（例如，未驗證的調查）、不精確（定性研究的參與人數較少）和間接性（未能明確詢問對健康的益處是否會促使參與者減少紅肉或者加工肉類的攝入）（表 2）[14]。
表2
健康相關的偏好與價值觀調查結果[14]
3.5 指南推薦繼續食用紅肉或加工肉的原因
指南推薦繼續食用紅肉或者加工肉而不是減少攝入的原因主要包括以下幾點：首先紅肉或加工肉攝入對健康影響的證據可信度低或極低。其次，每周實際減少 3 份紅肉或加工肉攝入，不良健康結局發生的絕對風險降低幅度非常小。如果極小的暴露效應屬實，考慮人們對肉食的喜愛，相關風險的減少亦不可能使人們減少肉類的攝入。由于人們對肉類相關偏好與價值觀的巨大差異，導致形成了弱推薦意見。此外，指南委員會僅關注與肉類相關的健康結果，并未考慮動物福利和環境問題。綜上所述，基于目前觀察到的研究結果，對繼續當前紅肉和加工肉的攝入給出弱推薦。
4 該指南的優勢與局限性
該指南的優勢：指南基于未加工紅肉和加工肉的隨機對照試驗和觀察性研究制作系統評價。針對心血管疾病和癌癥等重要結局，以及消費者對于紅肉及加工肉攝入的偏好與價值觀形成推薦意見。使用 GRADE 工具，系統評價方法明確指出了潛在證據的不確定性。指南委員會由營養學專家、方法學家、衛生保健從業人員以及公眾組成。與此同時，通過對專家小組成員進行財務、知識和個人利益沖突的預篩，并且也充分考慮潛在的競爭利益，以此最大程度地減少利益沖突。然而，該指南也存在一定局限性，包括：目前的推薦意見不考慮動物福利和潛在的環境影響。本指南對認為此類問題具有重要性的人來說，也許會存在相關性受限的問題。基于上述情況，指南委員會采取了個人而非社會觀點角度進行推薦。考慮更廣泛的環境問題的決策者可以合理地考慮與攝入肉類有關的對全球變暖可能有貢獻的證據，并在此基礎上提出限制肉類消費的政策。
5 該指南與其它指南推薦意見不一致的原因
首先，其它指南沒有使用 GRADE 方法來評價證據的質量。其中可信度低或者很低的證據也被用來證明肉攝入和健康結局存在因果關系。由于殘余混雜的可能性，根據 GRADE 方法，在不存在大效應或重要的劑量反應效應的情況下，觀察性研究只提供低或極低質量的證據。因此，指南委員會并不認為攝入肉類會致癌。其次，即使假設存在因果關系，與長期肉類消費相關的絕對不良效應非常小；這在其他指南沒有計算，或計算結果沒有呈現。第三，其它指南很少或未關注人們吃肉的原因，未考慮到攝入肉類減少對健康益處小且不確定時，其會在多大程度上減少肉類消費。事實上，先前的膳食指南沒有關注與價值觀和偏好相關的證據，尤其是沒有針對這一問題進行系統評價。
6 對我國居民紅肉和加工肉攝入的啟示
近 30 年來，中國的飲食觀念及習慣受西方國家影響，有關未加工紅肉和加工肉的消費態度及加工方式都發生了明顯的變化[20]。中國營養協會發布的《中國居民膳食指南 2016》[5]總結了 1997～2014 年的系統評價和 Meta 分析，循證提出針對我國肉類食品的攝入指南。該指南建議，適量攝入禽肉與心血管疾病的發病風險無明顯關聯，同時也指出隨著我國的肉類攝入量逐年增高，尤其畜禽肉（主要指豬肉）攝入過高，會增加男性全因死亡率、結直腸癌和 2 型糖尿病的發生率。該指南建議：吃畜肉應選擇瘦肉，推薦每周禽畜肉攝入量為 280～525 g，應減少食用煙熏和腌制肉類等加工肉類，減少胃癌和食道癌發生風險。該推薦與 NutriRECS 建議的維持當前未加工紅肉攝入量（240～480 g/周）和加工肉攝入量（100～200 g/周）是相符的。
目前國內多項研究表明，紅肉和加工肉的攝入會影響成人的全因死亡和心血管結局。一項納入 134 000 例上海人群的隊列研究表明肉類中紅肉的攝入會增加男性的全因死亡率［HR=1.18，95%CI（1.02，1.35）］，但是對女性的影響不明顯［HR=0.92，95%CI（0.82，1.03）］。紅肉的攝入與缺血性心臟病死亡率［HR=1.41，95%CI（1.05，1.89）］以及出血性中風的死亡率［HR=0.62，95%CI（0.45，0.87）］均相關，紅肉攝入量和死亡率之間的關系仍需進一步研究證實[21]。研究表明，以大量食用牛肉、水果、雞蛋、家禽和海鮮為特征的西方飲食模式與中風風險升高有關［OR=2.36，95%CI（1.82，3.06）］[22]。2017 年一項納入 461 211 個參與者的隊列研究顯示，紅肉作為二型糖尿病發生的危險因素之一，日常減少紅肉的攝入能夠降低二型糖尿病的發生率［HR=0.87，95%CI（0.83，0.92）］[23]。NutriRECS 指南系列系統評價的結果與上述中國人群隊列的結果相似，雖然紅肉的攝入會增加全因死亡、心血管疾病和糖尿病等疾病的發病風險，然而其絕對風險值較小。因此，在基于系統評級的基礎上，該指南的推薦意見仍可適用于中國人群。
NutriRECS 指南主要考慮了人群偏好與價值觀，但通過檢索，我們尚未發現針對中國人群的肉類攝入相關的偏好與價值觀的研究。但有研究指出，近年來中國人群對肉制品的攝入逐年增加[24]，且針對中國現有的飲食模式分析，肉類攝入仍是中國人群飲食中不可或缺的部分，且肉食習慣可能難以改變[25,26]，這與 NutriRECS 指南中大眾偏好與價值觀的系統評價結果基本相似。綜合紅肉和加工肉攝入對中國人群健康結局的影響，以及中國人群對攝入紅肉和加工肉可能的偏好與價值觀，NutriRECS 制訂的該部指南可能也適用于中國人群；然而上述結論仍需通過規范制訂的中國人群紅肉和加工肉攝入指南加以驗證。
聲明：本團隊所有成員均未收到任何來自企業、肉制品公司等非政府基金的資助，Bradley C. Johnston 和 Dena Zeraatkar 為原指南的發起者和起草者，葛龍為該部指南制訂組織 NutriRECS 成員。
