引用本文： 黃慧敏, 王艷. 密閉式和開放式吸痰系統預防呼吸機相關性肺炎效果的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(1): 21-27. doi: 10.7507/1672-2531.202006212 復制
呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指經人工氣道（氣管內導管或氣切套管）連續進行機械通氣 48 小時后發生的肺炎，且發生肺炎當天或之前一天呼吸機呈留置狀態。患者須在 7 天的感染收案期內滿足胸部影像學改變、特定的臨床癥狀和體征或/及實驗室檢查診斷的條件[1]。納入我國 195 個研究的 Meta 分析[2]顯示，機械通氣患者 VAP 發生率為 23.8%。2015 年，美國 199 間醫院患病率調查發現，肺炎是最常見的醫源性感染（27.9%），VAP 占其中的 32%，由此推論當年美國 VAP 患者多達 56 544 例[3]。VAP 的發生不僅延長機械通氣時間及重癥監護病房住院日，亦增加患者死亡風險[4]。VAP 患者停留 ICU 的時間較非 VAP 患者多 12 天，歸因死亡率達 13%[5]。VAP 作為反映醫療質量的重要指標，預防其發生是實現患者安全照護的目標之一[6]。
分泌物清理是保護呼吸道開放及預防呼吸道感染的正常生理過程[7]。機械通氣患者因氣管內導管放置使咳嗽反射受損，影響呼吸道的自我保護機制，須通過吸痰技術移除分泌物[8]。適當地清除分泌物能維持機械通氣患者的最佳氧合狀態，減少呼吸作功及肺不張的發生，是預防 VAP 的重要措施[9]。吸痰是 ICU 最常見的侵入性治療之一[6]，對于經氣管內導管進行機械通氣的患者，吸痰常使用開放式吸痰系統（open tracheal suction system，OTSS）或密閉式吸痰系統（closed tracheal suction system，CTSS）。
針對兩種吸痰系統對預防 VAP 效果，現有的研究結果并不一致。有系統評價[10]結果顯示兩者預防 VAP 效果的差異無統計學意義，而另一篇 Meta 分析[11]顯示，CTSS 較 OTSS 能降低 VAP 的發生率。各國醫學專業學會的意見也未統一，美國健康照護流行病學學會及美國感染癥學會聯合發表的 VAP 預防策略，未將 CTSS 納入推薦措施[4]。而中華醫學會重癥醫學分會發表的《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）》，則認為 CTSS 可于臨床上使用[12]。因此，本研究系統評價 OTSS 和 CTSS 預防 VAP 的效果，以期為臨床實踐提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
經氣管內導管進行機械通氣多于 48 小時，采用 OTSS 或 CTSS，且年滿 13 歲的患者。
1.1.3 干預措施
試驗組使用 CTSS，對照組使用 OTSS。
1.1.4 結局指標
主要結局指標：VAP 發生率；次要結局指標：晚發型 VAP 發生率（發生于機械通氣第 5 天或之后），VAP 發生時間，機械通氣時間，ICU 住院時間，呼吸道微生物定植率，住院病死率。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的研究；② 非中英文文獻；③ 無法獲取所需要的數據；④ 納入了免疫功能不全患者的研究，包括：患有白血病、淋巴癌或 HIV 病毒感染且 CD4 細胞值少于 200/mm3，曾進行脾臟切除、器官或造血干細胞移植，正接受化學治療或類固醇治療。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、Airiti Library、PubMed、CINAHL 和 Proquest 數據庫，搜集關于 CTSS 和 OTSS 預防 VAP 效果的 RCT，檢索時限均從 2010 年 1 月至 2020 年 5 月。中文檢索詞包括：呼吸機相關性肺炎、呼吸器相關肺炎、密閉式吸痰、密閉式抽痰、開放式吸痰、開放式抽痰；英文檢索詞包括：ventilator-associated pneumonia、closed tracheal suction、closed suction、open tracheal suction、open suction。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具[13]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用風險比（risk ratio，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 974 篇，經逐層篩選，最終納入 11 個 RCT[14-24]，共包括 1 187 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 VAP 發生率
共納入 11 個 RCT[14-24]，包含 1 187 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，使用 CTSS 可降低 VAP 發生率［RR=0.55，95%CI（0.44，0.67），P<0.000 01］（圖 2）。
圖2
密閉式與開放式吸痰系統 VAP 發生率比較的 Meta 分析
2.3.2 晚發型 VAP 發生率
共納入 2 個 RCT[21, 23]，包含 282 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，使用 CTSS 可降低晚發型 VAP 發生率［RR=0.47，95%CI（0.28，0.80），P=0.005］（表 3）。
表3
Meta 分析結果匯總
2.3.3 VAP 發生時間
共納入 3 個 RCT[15, 19, 20]，包含 310 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組 VAP 發生時間的差異無統計學意義［MD=0.96，95%CI（?0.21，2.12），P=0.11］（表 3）。
2.3.4 機械通氣時間
共納入 5 個 RCT[14, 19-22]，包含 562 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組機械通氣時間的差異無統計學意義［MD=?2.24，95%CI（?4.54，0.06），P=0.06］（表 3）。
2.3.5 ICU 住院日
共納入 3 個 RCT[16, 21, 22]，包含 403 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，CTSS 組 ICU 住院日比 OTSS 組更短［MD=?0.85，95%CI（?1.66，?0.04），P=0.04］（表 3）。
2.3.6 呼吸道微生物定植率
共納入 4 個 RCT[14, 15, 22, 24]，包含 398 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，CTSS 組呼吸道微生物定植率低于 OTSS 組［RR=0.69，95%CI（0.56，0.86），P=0.000 9］（表 3）。
2.3.7 住院病死率
共納入 5 個 RCT[14, 15, 19, 21, 22]，包含 572 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組住院病死率的差異無統計學意義［RR=0.88，95%CI（0.73，1.05），P=0.15］（表 3）。
2.3.8 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結果顯示合并效應量未發生方向性變化，說明 Meta 分析結果較為穩定。
2.4 發表偏倚檢驗
針對 VAP 發生率這一結局指標繪制漏斗圖進行發表偏倚檢驗，結果顯示各研究點左右分布基本對稱，表示存在發表偏倚的可能性較小（圖 3）。
圖3
針對 VAP 發生率的漏斗圖
3 討論
本研究結果顯示使用 CTSS 吸痰較 OTSS 降低 VAP 的發生率，此結果與于海容等[25]和 Kuriyama 等[26]的 Meta 分析結果一致。而 2007 年 Cochrane 協作網發表的系統評價[10]和另一篇 Meta 分析[27]則顯示兩種吸痰方式對預防 VAP 的效果無顯著差異。分析原因可能是上述兩篇文獻分別于 2007 年及 2012 年發表，而近 10 年 CTSS 發展快速，相關研究的結果更多支持陽性結果。
本研究發現 CTSS 組晚發型 VAP 發生率也低于 OTSS 組，但由于納入的研究數量少[21, 23]，證據強度有可能受到影響。CTSS 組機械通氣的時間有短于 OTSS 組的趨勢，但兩組差異無統計學意義，分析原因如下：① VAP 的發生可延長機械通氣時間[4]，CTSS 可能通過降低 VAP 的發生率而使患者機械通氣時間縮短；② CTSS 較 OTSS 對于患者平均動脈壓影響較小、可減少心率的波動及血氧飽和度的下降，更具安全性[28]，而穩定的呼吸、循環、氧合是機械通氣患者順利脫機并縮短機械通氣時間的前提條件[27]。
本研究還發現 CTSS 組呼吸道微生物定植率低于 OTSS 組。有研究指出，留置氣管內導管后下呼吸道將迅速發生微生物定植；在插管后的第 2 天，約三分之二的患者發現下呼吸道微生物定植（>103CFU/ml）[29]。定植微生物主要為內源性，如來自口咽部分泌物和胃內容物；亦有部分為外源性，例如在吸痰、進行支氣管鏡檢查、分離呼吸機管道和氣管內導管等情況時發生污染而引起[30, 31]。CTSS 的優勢在于吸痰管包覆在無菌塑料護套內，不用與外界接觸，吸痰時亦無須移除呼吸機管路。故此推斷，CTSS 能通過減少外源性微生物經氣管內導管進入下呼吸道，而使呼吸道微生物定植率更低。氣管內導管的生物膜形成是發生 VAP 的機制之一，成熟的生物膜會部分脫落或釋放游離細菌移向肺部，或在機械通氣過程中生物膜氣化并被吸入肺部[32]。降低微生物定植率能減少生物膜形成，從而降低 VAP 的發生風險。
有研究指出在使用 OTSS 期間，空氣中直徑≤2.5 微米和 1 微米的懸浮微粒與細菌的濃度明顯上升，可增加醫護人員和其他患者暴露的風險[33]。在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）大流行期間，從保護其他患者及醫護人員的安全角度考慮，CTSS 被專業醫學團體強烈推薦使用于懷疑或確診 COVID-19 患者[34]。
本研究的局限性：① 納入研究使用的 VAP 診斷標準不同，且沒有統一的吸痰操作規范，可能導致異質性，但受納入研究數量限制，無法進行亞組分析，可能影響結果的準確性；② 納入研究多數未報道分配隱藏，或實施盲法，VAP 的診斷標準包含影像學表現、臨床癥狀和實驗室檢查項目，美國疾病控制與預防中心早在 2013 年已提出判讀胸部影像學檢查的技術存在主觀性和可變性[35]，對結果測評者未實施盲法可能導致測量偏倚；③ 部分次要結局指標納入的研究數量少，Meta 分析結果的可信度有可能受到影響；④ 部分研究的結局指標使用“中位數”方式表達，需要重新估算樣本均數與標準差，數據轉換可能造成信息損失[36]，降低檢驗效能；⑤ 本研究未納入 13 歲以下的機械通氣患者，未來可考慮針對此類人群進行詳細分析。
綜上所述，當前證據顯示，與開放式吸痰系統比較，密閉式吸痰系統能預防 VAP 的發生，且減少重癥監護病房住院日數及呼吸道微生物定植率。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指經人工氣道（氣管內導管或氣切套管）連續進行機械通氣 48 小時后發生的肺炎，且發生肺炎當天或之前一天呼吸機呈留置狀態。患者須在 7 天的感染收案期內滿足胸部影像學改變、特定的臨床癥狀和體征或/及實驗室檢查診斷的條件[1]。納入我國 195 個研究的 Meta 分析[2]顯示，機械通氣患者 VAP 發生率為 23.8%。2015 年，美國 199 間醫院患病率調查發現，肺炎是最常見的醫源性感染（27.9%），VAP 占其中的 32%，由此推論當年美國 VAP 患者多達 56 544 例[3]。VAP 的發生不僅延長機械通氣時間及重癥監護病房住院日，亦增加患者死亡風險[4]。VAP 患者停留 ICU 的時間較非 VAP 患者多 12 天，歸因死亡率達 13%[5]。VAP 作為反映醫療質量的重要指標，預防其發生是實現患者安全照護的目標之一[6]。
分泌物清理是保護呼吸道開放及預防呼吸道感染的正常生理過程[7]。機械通氣患者因氣管內導管放置使咳嗽反射受損，影響呼吸道的自我保護機制，須通過吸痰技術移除分泌物[8]。適當地清除分泌物能維持機械通氣患者的最佳氧合狀態，減少呼吸作功及肺不張的發生，是預防 VAP 的重要措施[9]。吸痰是 ICU 最常見的侵入性治療之一[6]，對于經氣管內導管進行機械通氣的患者，吸痰常使用開放式吸痰系統（open tracheal suction system，OTSS）或密閉式吸痰系統（closed tracheal suction system，CTSS）。
針對兩種吸痰系統對預防 VAP 效果，現有的研究結果并不一致。有系統評價[10]結果顯示兩者預防 VAP 效果的差異無統計學意義，而另一篇 Meta 分析[11]顯示，CTSS 較 OTSS 能降低 VAP 的發生率。各國醫學專業學會的意見也未統一，美國健康照護流行病學學會及美國感染癥學會聯合發表的 VAP 預防策略，未將 CTSS 納入推薦措施[4]。而中華醫學會重癥醫學分會發表的《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）》，則認為 CTSS 可于臨床上使用[12]。因此，本研究系統評價 OTSS 和 CTSS 預防 VAP 的效果，以期為臨床實踐提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
經氣管內導管進行機械通氣多于 48 小時，采用 OTSS 或 CTSS，且年滿 13 歲的患者。
1.1.3 干預措施
試驗組使用 CTSS，對照組使用 OTSS。
1.1.4 結局指標
主要結局指標：VAP 發生率；次要結局指標：晚發型 VAP 發生率（發生于機械通氣第 5 天或之后），VAP 發生時間，機械通氣時間，ICU 住院時間，呼吸道微生物定植率，住院病死率。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的研究；② 非中英文文獻；③ 無法獲取所需要的數據；④ 納入了免疫功能不全患者的研究，包括：患有白血病、淋巴癌或 HIV 病毒感染且 CD4 細胞值少于 200/mm3，曾進行脾臟切除、器官或造血干細胞移植，正接受化學治療或類固醇治療。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、Airiti Library、PubMed、CINAHL 和 Proquest 數據庫，搜集關于 CTSS 和 OTSS 預防 VAP 效果的 RCT，檢索時限均從 2010 年 1 月至 2020 年 5 月。中文檢索詞包括：呼吸機相關性肺炎、呼吸器相關肺炎、密閉式吸痰、密閉式抽痰、開放式吸痰、開放式抽痰；英文檢索詞包括：ventilator-associated pneumonia、closed tracheal suction、closed suction、open tracheal suction、open suction。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具[13]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用風險比（risk ratio，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 974 篇，經逐層篩選，最終納入 11 個 RCT[14-24]，共包括 1 187 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 VAP 發生率
共納入 11 個 RCT[14-24]，包含 1 187 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，使用 CTSS 可降低 VAP 發生率［RR=0.55，95%CI（0.44，0.67），P<0.000 01］（圖 2）。
圖2
密閉式與開放式吸痰系統 VAP 發生率比較的 Meta 分析
2.3.2 晚發型 VAP 發生率
共納入 2 個 RCT[21, 23]，包含 282 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，使用 CTSS 可降低晚發型 VAP 發生率［RR=0.47，95%CI（0.28，0.80），P=0.005］（表 3）。
表3
Meta 分析結果匯總
2.3.3 VAP 發生時間
共納入 3 個 RCT[15, 19, 20]，包含 310 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組 VAP 發生時間的差異無統計學意義［MD=0.96，95%CI（?0.21，2.12），P=0.11］（表 3）。
2.3.4 機械通氣時間
共納入 5 個 RCT[14, 19-22]，包含 562 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組機械通氣時間的差異無統計學意義［MD=?2.24，95%CI（?4.54，0.06），P=0.06］（表 3）。
2.3.5 ICU 住院日
共納入 3 個 RCT[16, 21, 22]，包含 403 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，CTSS 組 ICU 住院日比 OTSS 組更短［MD=?0.85，95%CI（?1.66，?0.04），P=0.04］（表 3）。
2.3.6 呼吸道微生物定植率
共納入 4 個 RCT[14, 15, 22, 24]，包含 398 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，CTSS 組呼吸道微生物定植率低于 OTSS 組［RR=0.69，95%CI（0.56，0.86），P=0.000 9］（表 3）。
2.3.7 住院病死率
共納入 5 個 RCT[14, 15, 19, 21, 22]，包含 572 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組住院病死率的差異無統計學意義［RR=0.88，95%CI（0.73，1.05），P=0.15］（表 3）。
2.3.8 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結果顯示合并效應量未發生方向性變化，說明 Meta 分析結果較為穩定。
2.4 發表偏倚檢驗
針對 VAP 發生率這一結局指標繪制漏斗圖進行發表偏倚檢驗，結果顯示各研究點左右分布基本對稱，表示存在發表偏倚的可能性較小（圖 3）。
圖3
針對 VAP 發生率的漏斗圖
3 討論
本研究結果顯示使用 CTSS 吸痰較 OTSS 降低 VAP 的發生率，此結果與于海容等[25]和 Kuriyama 等[26]的 Meta 分析結果一致。而 2007 年 Cochrane 協作網發表的系統評價[10]和另一篇 Meta 分析[27]則顯示兩種吸痰方式對預防 VAP 的效果無顯著差異。分析原因可能是上述兩篇文獻分別于 2007 年及 2012 年發表，而近 10 年 CTSS 發展快速，相關研究的結果更多支持陽性結果。
本研究發現 CTSS 組晚發型 VAP 發生率也低于 OTSS 組，但由于納入的研究數量少[21, 23]，證據強度有可能受到影響。CTSS 組機械通氣的時間有短于 OTSS 組的趨勢，但兩組差異無統計學意義，分析原因如下：① VAP 的發生可延長機械通氣時間[4]，CTSS 可能通過降低 VAP 的發生率而使患者機械通氣時間縮短；② CTSS 較 OTSS 對于患者平均動脈壓影響較小、可減少心率的波動及血氧飽和度的下降，更具安全性[28]，而穩定的呼吸、循環、氧合是機械通氣患者順利脫機并縮短機械通氣時間的前提條件[27]。
本研究還發現 CTSS 組呼吸道微生物定植率低于 OTSS 組。有研究指出，留置氣管內導管后下呼吸道將迅速發生微生物定植；在插管后的第 2 天，約三分之二的患者發現下呼吸道微生物定植（>103CFU/ml）[29]。定植微生物主要為內源性，如來自口咽部分泌物和胃內容物；亦有部分為外源性，例如在吸痰、進行支氣管鏡檢查、分離呼吸機管道和氣管內導管等情況時發生污染而引起[30, 31]。CTSS 的優勢在于吸痰管包覆在無菌塑料護套內，不用與外界接觸，吸痰時亦無須移除呼吸機管路。故此推斷，CTSS 能通過減少外源性微生物經氣管內導管進入下呼吸道，而使呼吸道微生物定植率更低。氣管內導管的生物膜形成是發生 VAP 的機制之一，成熟的生物膜會部分脫落或釋放游離細菌移向肺部，或在機械通氣過程中生物膜氣化并被吸入肺部[32]。降低微生物定植率能減少生物膜形成，從而降低 VAP 的發生風險。
有研究指出在使用 OTSS 期間，空氣中直徑≤2.5 微米和 1 微米的懸浮微粒與細菌的濃度明顯上升，可增加醫護人員和其他患者暴露的風險[33]。在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）大流行期間，從保護其他患者及醫護人員的安全角度考慮，CTSS 被專業醫學團體強烈推薦使用于懷疑或確診 COVID-19 患者[34]。
本研究的局限性：① 納入研究使用的 VAP 診斷標準不同，且沒有統一的吸痰操作規范，可能導致異質性，但受納入研究數量限制，無法進行亞組分析，可能影響結果的準確性；② 納入研究多數未報道分配隱藏，或實施盲法，VAP 的診斷標準包含影像學表現、臨床癥狀和實驗室檢查項目，美國疾病控制與預防中心早在 2013 年已提出判讀胸部影像學檢查的技術存在主觀性和可變性[35]，對結果測評者未實施盲法可能導致測量偏倚；③ 部分次要結局指標納入的研究數量少，Meta 分析結果的可信度有可能受到影響；④ 部分研究的結局指標使用“中位數”方式表達，需要重新估算樣本均數與標準差，數據轉換可能造成信息損失[36]，降低檢驗效能；⑤ 本研究未納入 13 歲以下的機械通氣患者，未來可考慮針對此類人群進行詳細分析。
綜上所述，當前證據顯示，與開放式吸痰系統比較，密閉式吸痰系統能預防 VAP 的發生，且減少重癥監護病房住院日數及呼吸道微生物定植率。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
