引用本文： 李佳昌, 陳慧, 沈明輝, 張知勝, 李旭, 刁莎, 苗蘊琪, 李佳圓, 楊珉. 基于混合方法的信息采集類 APP 在農村基本公共衛生服務中的可持續性研究. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(1): 15-20. doi: 10.7507/1672-2531.202006164 復制
近年來，為提高公共衛生服務效率，減輕基層負擔，國家開始大力推進公共衛生信息化建設[1]。隨著智能終端設備普及率大幅提高，數據收集類醫療 APP 也得到快速開發和應用，該類 APP 可使數據的收集和傳輸更加方便、快捷和可靠，并且可改善數據質量，尤其是在部分醫療衛生水平欠發達地區中成效更為顯著[2, 3, 4]。
四川省衛生健康信息中心主導開發了公共衛生信息采集 APP“衛健 E 通”，該軟件以“四川省基層醫療衛計機構管理系統”為依托，能夠實現基本公共衛生服務規范規定的多項考核項的電子化錄入功能，從而簡化村醫建檔和隨訪信息錄入的流程。同時，該 APP 還具備家庭醫生電子化簽約、人口數據采集、統計監管等功能。該 APP 已經在四川省某些地區試點使用，但其是否能作為一項衛生適宜技術在基層進行大力推廣，尚需進行可持續性評估工作。
目前，國內外針對該類移動 APP 評估研究較少，并且較少關注移動醫療 APP 用戶持續使用行為的影響因素。因此，本研究擬對“衛健 E 通”APP 在已推廣地區中的使用現況進行分析，探究其適用性，并開展實證調查分析影響用戶持續使用該 APP 的關鍵因素。在獲得理論支持和證據后，促進軟件開發公司對產品進行優化，并推動政府有關部門出臺相關的政策、資金保障措施和管理制度，從而將這一項衛生適宜技術項目真正推廣落地。
1 對象與方法
本次研究選擇四川省仁壽縣作為“衛健 E 通”APP 使用調研地區。2019 年 3 月，仁壽縣開始試點使用該 APP，并于 2019 年 8 月在所有鄉鎮衛生院中推廣。
研究設計采用了混合方法研究（mixed-method research，MMR），這種研究范式有機結合了定量和定性研究的優點，能夠使研究效益最大化[5]。本研究采用 Creswell 提出的三種 MMR 范式（聚斂式設計、解釋性序列設計、探索性序列設計）[6]中的探索性序列二階段設計，即第一階段采用定性調查探索問題，形成初步結論；第二階段，根據上階段結論制定定量調查工具，開展定量調查。最后將兩階段結果相互驗證并解釋。
1.1 定性調查
本階段采用個人深度訪談法開展調查，訪談分為兩階段，分別在 APP 開始投入使用時和使用后 3 個月。訪談地區根據經濟發展水平、服務人口數和機構規模這 3 個因素采用分層目的抽樣法在仁壽縣選擇 4 個鄉鎮衛生院。訪談對象共 3 類人群，包括鄉鎮衛生院公共衛生醫生（以下簡稱“鄉醫”）、村衛生室的鄉村醫生（以下簡稱“村醫”）和公共衛生分管領導，訪談人數根據“信息量飽和”原則確定。本次訪談均采用半結構化形式，針對每類人群預先設計訪談提綱，第一階段訪談調查傳統工作模式下信息采集流程以及對 APP 的實際需求；第二階段訪談側重了解 APP 實際使用情況、APP 功能反饋和實用性、政策和經費支持、持續使用意愿等問題。
1.2 假設模型構建
根據信息系統中的相關理論[7]，用戶的接受度和滿意度被認為是一項產品或技術適宜推廣的關鍵，常見的理論模型包括技術接受模型、信息技術接受和使用整合理論、創新擴散理論、期望確認理論等。本研究將以上述研究領域的理論為基礎，結合本次定性訪談結果，構建一個符合本研究的假設模型。在假設模型形成后，制定結構化調查問卷開展定量調查。
1.3 定量調查
本次問卷調查采用整群調查，調查地區覆蓋仁壽縣所有鄉鎮衛生院，調查對象為所有使用過“衛健 E 通”APP 的鄉醫和村醫，最終共收集 593 份有效問卷。問卷內容包括基本人口學信息和模型測量條目兩部分，基本信息包括年齡、性別、學歷、專業、使用 APP 頻次等信息，共計 14 個問題；模型測量條目均采用 Likert 5 級評分的形式，條目內容來源于定性訪談資料并參考了相關文獻資料[8-13]，共計 23 個問題。
1.4 統計分析
定性訪談資料收集完成并轉錄后，基于制定的訪談提綱框架提煉歸納出關鍵信息，經多次分析討論后確定訪談結論。定量資料分析中，首先，采用頻數/構成比對問卷中的“基本信息條目”進行統計學描述，采用兩獨立樣本 t 檢驗和方差分析對不同特征人群“模型測量條目”平均得分情況進行單因素分析；其次，采用探索性因子分析法評價問卷結構效度，并計算問卷內部一致性信度。最后，采用結構方程模型驗證研究假設，模型估計方法采用極大似然法，計算直接效應值、間接效應值、總效應值并進行顯著性檢驗。模型適配度檢驗指標采用 χ2 自由度比、RMR 值、RMSEA 值、GFI 值、AGFI 值、NFI 值等指標進行判定。采用的統計分析軟件為 SPSS 24.0 和 AMOS 21.0，檢驗水準為 0.05。
2 結果
2.1 定性調查結果
本次調查共計訪談 21 人，其中村醫 11 人、鄉醫 7 人、分管領導 3 人。訪談發現，APP 在該地區使用期間，各級層面均暴露出一些問題進而影響用戶的使用體驗。
2.1.1 系統不兼容問題
目前，APP 后臺系統只與“四川省基層醫療衛生機構管理信息系統”（以下簡稱“基衛系統”）實現互通，但在基本公共衛生眾多業務工作中，仍存在多種獨立的信息收集系統，比如婦幼隨訪、免疫規劃、重度精神病患者管理等，基衛系統暫未與這些系統實現數據共享。同樣，基衛系統也沒有與醫院信息系統、實驗室信息管理系統等醫療系統互通。多個信息系統相互獨立，信息未實現基層與全部上級系統通聯，這是制約 APP 使用的重要因素之一。
2.1.2 軟件功能問題
調研發現，村醫和鄉醫對于 APP 各功能模塊的使用程度存在差別，村醫主要在開展遠程公共衛生服務時使用 APP 進行信息采集，比如慢性病隨訪、家庭醫生簽約等；而鄉醫主要使用 APP 進行資料查詢和統計工作。同時，APP 尚存在一些功能性問題，比如軟件穩定性不足、與電腦客戶端數據不能及時同步、界面跳轉設置不合理等。
2.1.3 經費問題
現階段 APP 的推廣模型仍需鄉鎮衛生院向軟件運營公司支付一定的軟件服務費，除此之外，APP 還會產生數據流量費、硬件設備費、附帶一體機費等一系列資費。然而，上級單位撥付的信息化建設經費只能解決其中一部分費用，其余費用需要鄉鎮衛生院自籌或者用戶自己承擔，經費問題嚴重影響基層使用 APP 的積極性。
2.1.4 政策支持問題
訪談中了解到，本研究地區推廣該 APP 是由上級衛生部門統一招標，當地衛生部門繼而部署至下一級鄉鎮衛生院中。從用戶的視角出發，上級領導的重視程度、相關工作部署、配套支持措施，以及用戶自身對相關政策的了解程度，均會影響其使用 APP 的主動性。
2.1.5 培訓推廣問題
在 APP 的實際使用中，用戶的年齡和學習能力存在差異，若培訓不到位，勢必會影響 APP 的使用效率。同時，部分村醫反應當 APP 出現功能問題時，往往得不到專業技術人員及時有效的支持和幫助，只能層層上報，反饋機制較緩慢，長久以往勢必會影響用戶的使用體驗。
2.2 初步假設模型
根據定性調查結果，本研究從已有理論中選擇最為貼切的模型為基礎，并進行調整和融合。最終，本研究模型共納入 7 個研究變量，變量來源及選擇依據見表 1。其中，使用滿意度作為研究結果變量，變量間的假設路徑設置均參考已有文獻研究證據[12, 17]，具體如圖 1 所示。
表1
假設模型變量概要及選擇依據
圖1
本研究假設模型圖
注：實線部分為假設成立路徑；虛線部分為假設不成立路徑。
2.3 定量調查結果
2.3.1 問卷信度和效度檢驗
本研究采用克朗巴赫系數（α 系數）評價問卷內部一致性信度。結果顯示，問卷總體 α 系數為 0.929，每個測量維度內的 α 系數均大于 0.7，說明問卷信度較為理想。效度方面，采用探索性因子分析的方法對問卷結構效度進行評價。結果顯示，方差最大旋轉后共提取出 7 個特征根大于 1 的公因子，累計方差解釋率為 74.4%。7 個公因子對應的測量條目有較好的區別性和收斂性（同一維度下的測量條目在同一因子下載荷>0.5，在其它因子下載荷<0.5），說明公因子意義明確，能夠較好地被初步假設模型所解釋。
2.3.2 基本信息描述
調查對象中，男性 293 例，女性 300 例；年齡方面，40 歲以上人員占 67%，年齡結構整體偏大；學歷方面，本科及以上學歷者僅為 6.4%，教育程度總體較低；學歷專業方面，僅 13.2% 為預防醫學背景，說明本調查地區大多數公共衛生從業者為跨專業轉行或兼職；在工作單位方面，有 206 名鄉醫和 387 名村醫，說明該 APP 在村醫中使用更為廣泛。各測量維度的平均得分方面，“使用滿意度”平均得分最高（4.1 分），“感知風險”平均得分最低（2.5 分）。不同性別、年齡、學歷、教育程度以及工作單位的使用滿意度得分情況差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
不同特征人群使用滿意度的單因素分析
2.3.3 結構方程模型檢驗
通常認為，樣本量大于 200 例時[18]，結構方程模型分析結果較為穩定。本次有效問卷為 593 例，樣本量達到要求。模型擬合度方面，多數適配度指標均達到了判定標準，說明假設模型與實際數據可適配。經過模型修正后，原始假設中共有 7 條直接假設成立，被剔除的假設為統計學不顯著或效應值與理論假設相反。由于假設模型中存在中介變量（績效期望和努力期望），故仍存在間接效應。在總效應值方面，兼容性對使用滿意度的效應值最大，達到了 0.617，其次分別為促成條件、績效期望、努力期望、社會影響。感知風險對使用滿意度無顯著性影響。使用滿意度可被前因變量解釋的變異量達到了 72.5%（表 3）。最終理論模型見圖 1。
表3
變量之間的效應值及顯著性檢驗結果
3 討論
本研究通過混合方法設計評估公共衛生信息采集類 APP 應用于基層醫療衛生機構的可行性，探究了用戶持續使用該類 APP 的影響因素。定性結果顯示，當前版本的“衛健 E 通”APP 存在系統不兼容、軟件功能、經費不足、政策支持、培訓推廣的問題。根據定性結論構建理論模型，進一步開展定量調查，發現影響用戶持續采納該 APP 的主要因素包括兼容性、促成條件和績效期望。
兼容性是影響用戶持續使用“衛健 E 通”APP 最主要的因素。本研究中的兼容性影響該 APP 能否協助村醫/鄉醫完成規定的公共衛生信息管理工作、能否完全取代紙質版的工作模型甚至更優。訪談結果顯示，該 APP 仍存在一些不兼容問題，包括 APP 端與電腦端系統間的不兼容、多個上報系統間的不兼容、APP 工作模式與績效考核形式的不兼容等，這些問題必然會影響村醫/鄉醫未來繼續使用該 APP 的態度和意愿。因此，兼容性是推廣該類 APP 首先應考慮的問題，包括實現上層系統間的互聯互通，避免信息的重復錄入工作；完善績效考核體系，增加現場考核方式等。
促成條件是影響用戶持續使用該 APP 的第二個因素，包括個人能力是否匹配、設備支持、后臺服務支持等方面，Wright[13]、Gu[19]等的研究結果也顯示促成條件會影響用戶滿意度。因此，若想取得更好的 APP 推廣使用效果，各方需要做好一系列保障措施，確保村醫/鄉醫具備良好使用的支持條件。其中，要重點解決經費問題，包括硬件軟件以及配套器械產生的費用，使經費不再成為制約基層開展信息化建設的阻礙。
調研還發現，績效期望影響用戶使用滿意度。績效期望在本研究中指該 APP 相較于傳統工作模式在工作效率、工作質量和工作完成度等方面是否有所提升，本研究結果說明 APP 的設計應符合用戶實際工作需求，避免因功能不匹配問題而影響用戶體驗。軟件開發商應積極地與衛生行政相關部門協調，爭取信息關口的對接，實現技術層面可行性，同時做好軟件使用培訓工作。
同時，本研究發現努力期望和社會影響對使用滿意度有間接影響，但效應值較小。努力期望指村醫/鄉醫認為學會使用“衛健 E 通”APP 的難易程度，本研究結果可說明大部分用戶認為該 APP 操作簡易。努力期望還可通過作用于績效期望，進而影響使用滿意度，說明“好用”是“有用”的前提條件，也是這種類型的產品在設計時需要優先考慮的問題。社會影響指周圍的人和環境對于用戶使用滿意度的影響，與 Maillet[17]、Yuan[20]等的研究結果相似，本研究未發現社會影響有直接影響，可能是多數用戶能夠認識到公共衛生信息化是必然趨勢、同時該 APP 的推行也具有一定的行政“強制”。但社會影響可直接作用于績效期望和努力期望，說明周圍使用者對該產品的評價反饋和上級層面的宣傳力度，會影響用戶感知到的該 APP 的適用性及易用性。本研究未發現感知風險對于使用滿意度有顯著性影響，且感知風險這一維度平均得分最低，推測原因如下：感知風險為負向影響因素，既往相關研究[11, 12]均關注感知風險與用戶初始采納行為的關聯，而本研究結果顯示感知風險不影響用戶未來持續使用行為，該結果具有一定的創新性和指示性；間接說明村醫/鄉醫對于該類 APP 整體接受度高，但尚需從其它方面考慮其可持續使用性。
本研究存在一定的局限性。首先，本研究的調查范圍基于仁壽縣一個地區，研究結論的外推性具有一定的限制；其次，本研究未對“衛健 E 通”APP 實際使用情況的客觀數據進行分析，后續研究將進一步提取系統后臺相關數據，對 APP 的實際使用效率、數據質量情況進行綜合分析。
綜上所述，本研究基于混合方法設計，探討信息采集類 APP 應用于基層公共衛生工作的可行性及可持續性，研究結論對我國公共衛生信息化的建設和發展具有提示性作用。
近年來，為提高公共衛生服務效率，減輕基層負擔，國家開始大力推進公共衛生信息化建設[1]。隨著智能終端設備普及率大幅提高，數據收集類醫療 APP 也得到快速開發和應用，該類 APP 可使數據的收集和傳輸更加方便、快捷和可靠，并且可改善數據質量，尤其是在部分醫療衛生水平欠發達地區中成效更為顯著[2, 3, 4]。
四川省衛生健康信息中心主導開發了公共衛生信息采集 APP“衛健 E 通”，該軟件以“四川省基層醫療衛計機構管理系統”為依托，能夠實現基本公共衛生服務規范規定的多項考核項的電子化錄入功能，從而簡化村醫建檔和隨訪信息錄入的流程。同時，該 APP 還具備家庭醫生電子化簽約、人口數據采集、統計監管等功能。該 APP 已經在四川省某些地區試點使用，但其是否能作為一項衛生適宜技術在基層進行大力推廣，尚需進行可持續性評估工作。
目前，國內外針對該類移動 APP 評估研究較少，并且較少關注移動醫療 APP 用戶持續使用行為的影響因素。因此，本研究擬對“衛健 E 通”APP 在已推廣地區中的使用現況進行分析，探究其適用性，并開展實證調查分析影響用戶持續使用該 APP 的關鍵因素。在獲得理論支持和證據后，促進軟件開發公司對產品進行優化，并推動政府有關部門出臺相關的政策、資金保障措施和管理制度，從而將這一項衛生適宜技術項目真正推廣落地。
1 對象與方法
本次研究選擇四川省仁壽縣作為“衛健 E 通”APP 使用調研地區。2019 年 3 月，仁壽縣開始試點使用該 APP，并于 2019 年 8 月在所有鄉鎮衛生院中推廣。
研究設計采用了混合方法研究（mixed-method research，MMR），這種研究范式有機結合了定量和定性研究的優點，能夠使研究效益最大化[5]。本研究采用 Creswell 提出的三種 MMR 范式（聚斂式設計、解釋性序列設計、探索性序列設計）[6]中的探索性序列二階段設計，即第一階段采用定性調查探索問題，形成初步結論；第二階段，根據上階段結論制定定量調查工具，開展定量調查。最后將兩階段結果相互驗證并解釋。
1.1 定性調查
本階段采用個人深度訪談法開展調查，訪談分為兩階段，分別在 APP 開始投入使用時和使用后 3 個月。訪談地區根據經濟發展水平、服務人口數和機構規模這 3 個因素采用分層目的抽樣法在仁壽縣選擇 4 個鄉鎮衛生院。訪談對象共 3 類人群，包括鄉鎮衛生院公共衛生醫生（以下簡稱“鄉醫”）、村衛生室的鄉村醫生（以下簡稱“村醫”）和公共衛生分管領導，訪談人數根據“信息量飽和”原則確定。本次訪談均采用半結構化形式，針對每類人群預先設計訪談提綱，第一階段訪談調查傳統工作模式下信息采集流程以及對 APP 的實際需求；第二階段訪談側重了解 APP 實際使用情況、APP 功能反饋和實用性、政策和經費支持、持續使用意愿等問題。
1.2 假設模型構建
根據信息系統中的相關理論[7]，用戶的接受度和滿意度被認為是一項產品或技術適宜推廣的關鍵，常見的理論模型包括技術接受模型、信息技術接受和使用整合理論、創新擴散理論、期望確認理論等。本研究將以上述研究領域的理論為基礎，結合本次定性訪談結果，構建一個符合本研究的假設模型。在假設模型形成后，制定結構化調查問卷開展定量調查。
1.3 定量調查
本次問卷調查采用整群調查，調查地區覆蓋仁壽縣所有鄉鎮衛生院，調查對象為所有使用過“衛健 E 通”APP 的鄉醫和村醫，最終共收集 593 份有效問卷。問卷內容包括基本人口學信息和模型測量條目兩部分，基本信息包括年齡、性別、學歷、專業、使用 APP 頻次等信息，共計 14 個問題；模型測量條目均采用 Likert 5 級評分的形式，條目內容來源于定性訪談資料并參考了相關文獻資料[8-13]，共計 23 個問題。
1.4 統計分析
定性訪談資料收集完成并轉錄后，基于制定的訪談提綱框架提煉歸納出關鍵信息，經多次分析討論后確定訪談結論。定量資料分析中，首先，采用頻數/構成比對問卷中的“基本信息條目”進行統計學描述，采用兩獨立樣本 t 檢驗和方差分析對不同特征人群“模型測量條目”平均得分情況進行單因素分析；其次，采用探索性因子分析法評價問卷結構效度，并計算問卷內部一致性信度。最后，采用結構方程模型驗證研究假設，模型估計方法采用極大似然法，計算直接效應值、間接效應值、總效應值并進行顯著性檢驗。模型適配度檢驗指標采用 χ2 自由度比、RMR 值、RMSEA 值、GFI 值、AGFI 值、NFI 值等指標進行判定。采用的統計分析軟件為 SPSS 24.0 和 AMOS 21.0，檢驗水準為 0.05。
2 結果
2.1 定性調查結果
本次調查共計訪談 21 人，其中村醫 11 人、鄉醫 7 人、分管領導 3 人。訪談發現，APP 在該地區使用期間，各級層面均暴露出一些問題進而影響用戶的使用體驗。
2.1.1 系統不兼容問題
目前，APP 后臺系統只與“四川省基層醫療衛生機構管理信息系統”（以下簡稱“基衛系統”）實現互通，但在基本公共衛生眾多業務工作中，仍存在多種獨立的信息收集系統，比如婦幼隨訪、免疫規劃、重度精神病患者管理等，基衛系統暫未與這些系統實現數據共享。同樣，基衛系統也沒有與醫院信息系統、實驗室信息管理系統等醫療系統互通。多個信息系統相互獨立，信息未實現基層與全部上級系統通聯，這是制約 APP 使用的重要因素之一。
2.1.2 軟件功能問題
調研發現，村醫和鄉醫對于 APP 各功能模塊的使用程度存在差別，村醫主要在開展遠程公共衛生服務時使用 APP 進行信息采集，比如慢性病隨訪、家庭醫生簽約等；而鄉醫主要使用 APP 進行資料查詢和統計工作。同時，APP 尚存在一些功能性問題，比如軟件穩定性不足、與電腦客戶端數據不能及時同步、界面跳轉設置不合理等。
2.1.3 經費問題
現階段 APP 的推廣模型仍需鄉鎮衛生院向軟件運營公司支付一定的軟件服務費，除此之外，APP 還會產生數據流量費、硬件設備費、附帶一體機費等一系列資費。然而，上級單位撥付的信息化建設經費只能解決其中一部分費用，其余費用需要鄉鎮衛生院自籌或者用戶自己承擔，經費問題嚴重影響基層使用 APP 的積極性。
2.1.4 政策支持問題
訪談中了解到，本研究地區推廣該 APP 是由上級衛生部門統一招標，當地衛生部門繼而部署至下一級鄉鎮衛生院中。從用戶的視角出發，上級領導的重視程度、相關工作部署、配套支持措施，以及用戶自身對相關政策的了解程度，均會影響其使用 APP 的主動性。
2.1.5 培訓推廣問題
在 APP 的實際使用中，用戶的年齡和學習能力存在差異，若培訓不到位，勢必會影響 APP 的使用效率。同時，部分村醫反應當 APP 出現功能問題時，往往得不到專業技術人員及時有效的支持和幫助，只能層層上報，反饋機制較緩慢，長久以往勢必會影響用戶的使用體驗。
2.2 初步假設模型
根據定性調查結果，本研究從已有理論中選擇最為貼切的模型為基礎，并進行調整和融合。最終，本研究模型共納入 7 個研究變量，變量來源及選擇依據見表 1。其中，使用滿意度作為研究結果變量，變量間的假設路徑設置均參考已有文獻研究證據[12, 17]，具體如圖 1 所示。
表1
假設模型變量概要及選擇依據
圖1
本研究假設模型圖
注：實線部分為假設成立路徑；虛線部分為假設不成立路徑。
2.3 定量調查結果
2.3.1 問卷信度和效度檢驗
本研究采用克朗巴赫系數（α 系數）評價問卷內部一致性信度。結果顯示，問卷總體 α 系數為 0.929，每個測量維度內的 α 系數均大于 0.7，說明問卷信度較為理想。效度方面，采用探索性因子分析的方法對問卷結構效度進行評價。結果顯示，方差最大旋轉后共提取出 7 個特征根大于 1 的公因子，累計方差解釋率為 74.4%。7 個公因子對應的測量條目有較好的區別性和收斂性（同一維度下的測量條目在同一因子下載荷>0.5，在其它因子下載荷<0.5），說明公因子意義明確，能夠較好地被初步假設模型所解釋。
2.3.2 基本信息描述
調查對象中，男性 293 例，女性 300 例；年齡方面，40 歲以上人員占 67%，年齡結構整體偏大；學歷方面，本科及以上學歷者僅為 6.4%，教育程度總體較低；學歷專業方面，僅 13.2% 為預防醫學背景，說明本調查地區大多數公共衛生從業者為跨專業轉行或兼職；在工作單位方面，有 206 名鄉醫和 387 名村醫，說明該 APP 在村醫中使用更為廣泛。各測量維度的平均得分方面，“使用滿意度”平均得分最高（4.1 分），“感知風險”平均得分最低（2.5 分）。不同性別、年齡、學歷、教育程度以及工作單位的使用滿意度得分情況差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
不同特征人群使用滿意度的單因素分析
2.3.3 結構方程模型檢驗
通常認為，樣本量大于 200 例時[18]，結構方程模型分析結果較為穩定。本次有效問卷為 593 例，樣本量達到要求。模型擬合度方面，多數適配度指標均達到了判定標準，說明假設模型與實際數據可適配。經過模型修正后，原始假設中共有 7 條直接假設成立，被剔除的假設為統計學不顯著或效應值與理論假設相反。由于假設模型中存在中介變量（績效期望和努力期望），故仍存在間接效應。在總效應值方面，兼容性對使用滿意度的效應值最大，達到了 0.617，其次分別為促成條件、績效期望、努力期望、社會影響。感知風險對使用滿意度無顯著性影響。使用滿意度可被前因變量解釋的變異量達到了 72.5%（表 3）。最終理論模型見圖 1。
表3
變量之間的效應值及顯著性檢驗結果
3 討論
本研究通過混合方法設計評估公共衛生信息采集類 APP 應用于基層醫療衛生機構的可行性，探究了用戶持續使用該類 APP 的影響因素。定性結果顯示，當前版本的“衛健 E 通”APP 存在系統不兼容、軟件功能、經費不足、政策支持、培訓推廣的問題。根據定性結論構建理論模型，進一步開展定量調查，發現影響用戶持續采納該 APP 的主要因素包括兼容性、促成條件和績效期望。
兼容性是影響用戶持續使用“衛健 E 通”APP 最主要的因素。本研究中的兼容性影響該 APP 能否協助村醫/鄉醫完成規定的公共衛生信息管理工作、能否完全取代紙質版的工作模型甚至更優。訪談結果顯示，該 APP 仍存在一些不兼容問題，包括 APP 端與電腦端系統間的不兼容、多個上報系統間的不兼容、APP 工作模式與績效考核形式的不兼容等，這些問題必然會影響村醫/鄉醫未來繼續使用該 APP 的態度和意愿。因此，兼容性是推廣該類 APP 首先應考慮的問題，包括實現上層系統間的互聯互通，避免信息的重復錄入工作；完善績效考核體系，增加現場考核方式等。
促成條件是影響用戶持續使用該 APP 的第二個因素，包括個人能力是否匹配、設備支持、后臺服務支持等方面，Wright[13]、Gu[19]等的研究結果也顯示促成條件會影響用戶滿意度。因此，若想取得更好的 APP 推廣使用效果，各方需要做好一系列保障措施，確保村醫/鄉醫具備良好使用的支持條件。其中，要重點解決經費問題，包括硬件軟件以及配套器械產生的費用，使經費不再成為制約基層開展信息化建設的阻礙。
調研還發現，績效期望影響用戶使用滿意度。績效期望在本研究中指該 APP 相較于傳統工作模式在工作效率、工作質量和工作完成度等方面是否有所提升，本研究結果說明 APP 的設計應符合用戶實際工作需求，避免因功能不匹配問題而影響用戶體驗。軟件開發商應積極地與衛生行政相關部門協調，爭取信息關口的對接，實現技術層面可行性，同時做好軟件使用培訓工作。
同時，本研究發現努力期望和社會影響對使用滿意度有間接影響，但效應值較小。努力期望指村醫/鄉醫認為學會使用“衛健 E 通”APP 的難易程度，本研究結果可說明大部分用戶認為該 APP 操作簡易。努力期望還可通過作用于績效期望，進而影響使用滿意度，說明“好用”是“有用”的前提條件，也是這種類型的產品在設計時需要優先考慮的問題。社會影響指周圍的人和環境對于用戶使用滿意度的影響，與 Maillet[17]、Yuan[20]等的研究結果相似，本研究未發現社會影響有直接影響，可能是多數用戶能夠認識到公共衛生信息化是必然趨勢、同時該 APP 的推行也具有一定的行政“強制”。但社會影響可直接作用于績效期望和努力期望，說明周圍使用者對該產品的評價反饋和上級層面的宣傳力度，會影響用戶感知到的該 APP 的適用性及易用性。本研究未發現感知風險對于使用滿意度有顯著性影響，且感知風險這一維度平均得分最低，推測原因如下：感知風險為負向影響因素，既往相關研究[11, 12]均關注感知風險與用戶初始采納行為的關聯，而本研究結果顯示感知風險不影響用戶未來持續使用行為，該結果具有一定的創新性和指示性；間接說明村醫/鄉醫對于該類 APP 整體接受度高，但尚需從其它方面考慮其可持續使用性。
本研究存在一定的局限性。首先，本研究的調查范圍基于仁壽縣一個地區，研究結論的外推性具有一定的限制；其次，本研究未對“衛健 E 通”APP 實際使用情況的客觀數據進行分析，后續研究將進一步提取系統后臺相關數據，對 APP 的實際使用效率、數據質量情況進行綜合分析。
綜上所述，本研究基于混合方法設計，探討信息采集類 APP 應用于基層公共衛生工作的可行性及可持續性，研究結論對我國公共衛生信息化的建設和發展具有提示性作用。
