循證醫學倡導以最佳證據支持臨床決策，有助于客觀評價中醫藥臨床療效，優化中醫臨床診療方案。但中醫辨證論治診療模式因其顯著的個體化特征，一定程度上與主要基于群體化證據的循證決策模式不相適應。近年來，中醫藥臨床個體化療效評價研究引入了一批新方法、新技術，致力于解決中醫辨證論治診療形成的復雜多元信息問題，與循證醫學的研究方法亦有相通之處，有望成為以循證決策模式優化中醫辨證論治診療的中間紐帶，引導中醫臨床決策基于證據良性發展。
引用本文： 關曼柯, 魏旭煦, 趙晨, 商洪才. 循證決策模式下中醫臨床個體化療效評價研究的定位與未來發展路徑. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(10): 1124-1129. doi: 10.7507/1672-2531.202006157 復制
循證醫學構建的以證據為基礎的醫學實踐模式已經成為支持現代醫學臨床決策的主要方法。其在中醫藥領域的應用，可以客觀評價中醫藥臨床療效，對促進中醫臨床診療決策的科學化十分必要[1]。但循證醫學強調對大樣本數據的整合統計來評估總體療效[2]，而中醫臨床實踐以辨證論治為基本原則，強調突出患者的個性特征，即個體化診療[3]。在中醫療效評價中，直接套用循證醫學療效評價方法可能無法全部適用中醫特征，難以進一步指導中醫診療實踐。
中醫臨床個體化療效評價圍繞中醫辨證論治臨床特征，在方法學上已開展了一些研究，期望促進中醫個體化特征信息與循證決策模式相融合。然而，目前的中醫臨床個體化療效評價研究尚未明晰其發展方向，缺乏系統方法。本文通過梳理中醫臨床個體化療效評價研究的必要性和現狀，以明確其定位，并提出未來發展路徑。
1 循證醫學的決策模式
流行病學家 Sackett 教授將循證醫學定義為自覺、明確和明智地應用當前的最佳證據指導臨床患者的護理與治療決策[4]，因此，循證醫學的主要任務在于如何科學地獲取和應用證據[5]。在生產證據方面，已趨于完善的臨床流行病學研究方法是幫助生產臨床證據的主要手段，目前已有覆蓋西醫臨床各科的大量證據，部分證據豐富的臨床領域進一步形成了由多級證據構成的證據體[6-8]。其中，隨機對照臨床試驗對研究中的偏倚進行了嚴格控制，干預性措施療效驗證強度最高，是高質量證據的主要來源；采用高質量證據制訂的循證臨床實踐指南，是指導循證臨床實踐的主要依據[9]。在證據使用方面，循證臨床實踐按照確定臨床問題、檢索證據、評價證據、使用證據和后效評價的步驟[10]，將當前所得的最佳證據應用于真實世界患者。以證據為核心，生產證據和應用證據的工作共同構成了循證醫學的臨床決策模式。
除最佳證據外，醫生經驗和患者的意愿也是完善循證決策不可或缺的要素[4]。在面臨相同或相似疾病的診療決策時，具有個體差異的患者可能基于自身情況表達出不同的價值觀，醫生和患者也可因關注重點不同而做出相異的選擇[11]。如何合理地表達或引導醫生經驗和患者價值觀發揮作用，指導證據在真實世界中的使用，是亟待解決的重要問題。
2 循證醫學研究對中醫診療的影響
中醫的生命力在于切實的療效。在過去較長一段時間內，中醫對臨床療效的評價傾向于關注臨床癥狀或主觀感受的改善，缺乏科學方法將定性的診療過程和臨床經驗轉變為可規范測量的內容，難以形成有客觀說服力的療效結果指導臨床實踐[12]，從而制約了中醫臨床水平的進一步提升。自上世紀 90 年代循證醫學引入我國后，由于其注重能體現人體對干預措施整體獲益的終點結局指標，與中醫的整體診療觀念相一致[13]，研究者們開始嘗試在中醫藥領域應用循證醫學方法，獲取可靠的臨床證據展示中醫療效。
在循證醫學方法指導下，中醫臨床療效評價開始從研究人群、干預措施、對照選擇、結局指標等循證要素方面關注臨床問題[14]，臨床研究的數量和質量得到了同步提升[6]。同時，在中醫證治規律研究的基礎上，積累了一批高質量療效證據，形成了一批較為成熟的臨床診療方案[15]，對中醫診療水平的提高與療效的推廣具有重要意義。然而，循證醫學與中醫藥之間仍存在一些理論與實踐的隔閡，中醫診療循證決策模式尚未建立。其中，中醫辨證論治的診療特征與循證醫學的研究方法不相適應是研究者關注的重點。
3 中醫臨床個體化療效評價研究的定位
辨證論治是中醫臨床實踐的基本原則與核心內容，是指通過收集不同個體患者的臨床資料，有針對性地辨析該患者的證候特征，再制訂相應的治療方案[16]。此外，干預措施會隨著患者的病情變化，依據時間序列發展的療效反饋進行動態調整；治療效果也會受到不同患者主觀意愿及所處不同環境等的影響[17]。因此，辨證論治成為一種典型的個體化醫療實踐[18]，本質上是通過更加細致的特征識別，尋找或組合更有匹配性、更精準的干預方案的過程。表達辨證論治過程的信息也愈顯復雜：一方面，辨證論治在空間、時間等維度上營造出有個體差異且復雜豐富的診斷、治療和評價信息；另一方面，中醫將人作為一個有機的診療整體，在診斷和干預內部也存在有機聯系，如各癥狀、藥味、取穴之間關聯，這也確立了以具有差異性的個體患者作為復雜多元信息的依存單位。
循證醫學理論關注干預措施的最終獲益及患者的價值觀和意愿，一定程度上與中醫辨證論治、整體觀的診療理念具有共通之處[19]。但循證醫學研究倡導以同質性、大樣本人群為研究對象[20]，盡可能分析出共性臨床信息，并不強調患者的個體特征。這在一定程度上適用于中醫專方專病臨床治療效果的評價，且目前已有諸多高質量證據問世，但這與中醫診療以患者的差異性為出發點、對個體特異性信息進行保留的理念[21]相悖。在證據生產過程中，缺乏承載中醫復雜多元信息的測量工具；在證據應用方面，又缺乏將群體化證據應用于差異性個體患者的指導方法[19]。因此，簡單照搬循證醫學的研究方法很難體現中醫辨證論治的個體化特征及臨床療效。
面對中醫辨證論治特征與循證決策模式間的矛盾，以及中醫臨床規范決策的需求，近 20 年間，多個研究對具有個體化特征的中醫臨床療效評價問題進行了探索，中醫臨床個體化療效評價研究的命題逐漸確立。其可被概括為緊密結合中醫的臨床診療實際，關注中醫個體化特征所帶來的差異性、復雜性數據與信息的相關研究，目的在于使中醫特有的辨證論治個體化信息能被有效測量、按需分析或規范傳播。
中醫臨床個體化療效評價研究同時面向中醫辨證論治臨床診療和循證決策模式。從中醫臨床角度看，臨床個體化療效評價的作用在于盡可能全面地擬合辨證論治診療特征、信息特點，致力于對中醫臨床實踐的過程進行規范性信息轉化；從循證評價或臨床研究方法學的角度看，臨床個體化療效評價能引入創新性、多學科的方法，對中醫臨床診療提供有質量控制意義的過程要求，獲得類似于臨床研究的規范化數據結構，進一步得出客觀結論或規律。既往的研究在這兩方面各有側重，但也常兼而有之。因此，中醫臨床個體化療效評價研究可以定位為中醫辨證論治診療特征與循證醫學決策模式之間的紐帶，將中醫臨床復雜多元的信息引入到循證決策模式的產證和用證活動中，并遴選適當的方法、構建適宜的規范來優化中醫辨證論治臨床實踐的科學研究過程，起到雙向溝通作用（圖 1）。
圖1
循證決策模式下中醫臨床個體化療效評價研究的定位
4 中醫臨床個體化療效評價研究的現狀
圍繞中醫辨證論治的復雜多元信息，中醫藥臨床個體化療效評價研究已有一定發展。以傳統的循證醫學證據體系而論，既往中醫臨床個體化療效評價研究結果并不一定是具有證據性質的結論，有的是關注某一環節的數據組織方法，也或是關注某一過程的信息規范工具，但其主要研究對象均是差異性個體主導下形成的復雜多元信息，方法學集中于測量、分析和傳播。本文介紹臨床個體化療效評價中的代表性研究或觀點進行歸類說明。
4.1 常規學科方法模式框架下中醫臨床個體化療效評價的發展
在循證決策模式中，評價臨床療效離不開循證醫學與臨床流行病學理念與方法。既往中醫臨床療效評價方法學研究在不同學科方法框架的不同環節均有所側重，對中醫個體化復雜多元信息問題進行了關注。
4.1.1 循證醫學生產證據、應用證據框架下中醫臨床個體化療效評價的發展
在證據生產環節，傳統中醫診療將個體化病案記錄作為主要產證途徑，但因缺乏有效對照、難排除因素混雜和可重復性低的缺陷，個案證據等級較低[22]。個案本身可體現不同醫生的獨特診療方式及患者的差異，其在中醫臨床個體化療效評價中的價值不能被忽視，已有學者制訂了相關報告規范來規范和提高中醫臨床個案報道的信息質量[23]。
在經典的臨床流行病學產證方法上，有研究者將適宜單病例療效評價的方法引入中醫證據生產環節，如評價不同治療措施對單個患者療效的單病例隨機對照試驗，從而實現了單個病例自身接受中醫干預并實現對照、雙盲、隨機[24]，以達到既保持中醫個體化診療特色，又將個案研究提升到科學研究高度的目的[25, 26]。
在證據應用環節，目前指導中醫臨床循證個體化實踐的方法學尚不多見。有學者提出應建立客觀、規范的方法指導證據向個體實踐轉化，并通過療效反饋及時調整決策方案[27]。
4.1.2 臨床流行病學方法體系框架下中醫臨床個體化療效評價的發展
臨床流行病學的研究方法被概括為臨床科研的設計、測量、評價三個主要步驟，貫穿了循證醫學產證環節的主要方法學。在方法設計層面，新的研究理念的引入使臨床數據與實際臨床背景更加接近，進而體現患者的個體化特征。如真實世界研究，其研究人群為臨床實際診療的患者，納排標準相對寬泛，采集數據更加多樣化。有學者提出充分利用這一特點，可為中醫個體化復雜干預的臨床療效評價開辟新道路，并對臨床科研范式進行了探索[14, 28]。此外，中醫藥療效評價的方法設計還應從辨證論治實際出發，考慮中醫臨床實踐特點，有研究[29, 30]分別以體現個體證候變化規律、個體化病機信息為目的，構建了中醫臨床個體化療效評價的設計方法。
在中醫臨床個體化療效評價中，關注測量環節的研究主要體現在收集、承載和規范復雜多元信息方面。相關研究工作集中在建設中醫臨床診療信息庫并形成數據平臺上，以達到對中醫臨床個體化信息進行規范化管理和研究的目的。如以信息平臺為基礎構建中醫個體化療效評價指標體系、收集并規范辨證論治臨床術語等[31-33]。
在評價方法上，結合研究目的，基于中醫個體化復雜多元數據的特點，引入適當的數據處理工具，以適應中醫個體化診療的動態性和時相性等特征的評價。如縱向數據分析法的引入，是通過測量同一患者在不同時點的指標，觀察其變化差異，在個體中識別和控制不同因素對結局的作用，從而對個體復雜信息進行有效的處理和評價[34]。
4.2 辨證論治與評價方法學相互作用下中醫臨床個體化療效評價的發展
評價方法學的主要目的是為臨床實踐提供證據，而中醫辨證論治臨床實踐可為研究方法的改進與完善提出現實要求。因此，中醫臨床個體化療效評價的發展是辨證論治診療與評價方法學兩者相互作用的結果。例如辨證論治的個體化診療信息具有復雜多維的特點，并存在缺失、折疊與混雜，難以直接應用于療效評價[35]。而數據挖掘技術能夠分析大量復雜信息的內在規律[21]，可成為連接中醫臨床個體化實踐與療效評價研究的有效工具。目前在此技術基礎上開發成功的中醫傳承輔助平臺，對名老中醫學術思想和臨床經驗傳承意義重大[36]。
中醫臨床個體化療效評價研究的側重點、出發點各不相同。有研究從中醫辨證論治的臨床實踐特征出發，搭建、尋求適宜的方法學，以適應對辨證論治評價的需求。例如有學者強調評價證候療效的重要性，通過對病證結合等模式的研究，建立適應性的證候療效評定標準，完善個體化療效評價指標體系[37, 38]。也有研究立足療效評價的方法學，對臨床辨證論治的診療實踐加以優化，使其能提供所需要的規范、量化數據形式。如有研究建立了“循證目標成就評量法”，嘗試改進臨床信息采集形式，將個體患者的主觀與客觀指標相結合，在臨床療效評價中突出個體化特征，以達到個體化與標準化的統一[39]。
5 循證決策模式下中醫臨床個體化療效評價的未來發展路徑
5.1 中醫產證環節個體差異性信息的采集和處理方法
研究者們對中醫臨床個體化療效評價進行了多方面的方法探索，但其在循證決策體系中的研究需求、目的不平衡，需要針對證據生產和應用環節制定不同的發展路徑。在證據生產環節，研究重點雖集中在個性化的信息采集，但最終仍是對群體數據的分析，缺乏關注獨立個體作為復雜多元信息承載體的系統性方法，難以提供群體化證據用于個體化復雜診療時的信息依據。因此，證據生產領域的臨床個體化療效評價應進一步加強個體化信息收集，鼓勵引入創新性評價方法處理個體復雜數據，以形成群體化證據的個體信息補充。
5.2 中醫個體用證環節指導性方法的開發與舉隅
中醫重視臨床醫案等傳統醫學文獻在理論、實踐上的指導意義，這同循證醫學強調以最佳證據指導臨床決策具有異曲同工之處[13]。但最佳證據只是臨床決策的開端，在證據應用上，中醫的臨床個體化實踐受到諸多復雜因素影響，包括個體證候、體質的差異，證候隨時間的變化、治療隨患者的變化等。因此，中醫辨證論治和循證決策都需要將最佳證據應用于真實臨床背景中的個體患者，辨證論治診療更需要通過用證后的合理評價得到反饋，以客觀療效為基礎調整、停止干預，達到干預獲益的最大化。而當前缺乏針對個體的中醫證據應用指導與后效評價方法，相關臨床個體化療效評價需著眼于輔助證據轉化。
對此，筆者所在臨床評價研究團隊建立了中醫循證病例報告系統（traditional Chinese medicine evidence-based case report system，CECS），旨在對群體證據的實踐效果進行個體化評價，優化中醫證據應用模式（圖 2）。該系統以中心化電子數據管理系統為基礎，根據患者、疾病信息在數據庫中定位適合該患者的最佳群體證據，支持初步臨床決策。初步決策后通過個性化的評價指標，動態追訪、評價個體患者療效，并將個體化療效反饋于醫生，促進醫生經驗的發揮；同時將簡明易懂的個體化療效直觀體現給患者，以指導其意愿和價值觀的合理表達，實現個體循證決策“三要素”的有機結合。最終，CECS 可生成患者應用最佳證據的個體化療效評價病例報告，從而客觀評價療效，提升證據質量。
圖2
中醫循證病例報告系統（CECS）優化個體診療
CECS 基于“產證階段注重群體化研究，用證階段注重個體化評價”的差異化策略[40]，一方面通過搭建數據平臺，有效管理了中醫個體患者復雜多元數據；另一方面以個體作為復雜數據的承載單位，引入多學科適用性評價方法，完成中醫個體化療效評價，提升了中醫最優證據指導下的臨床用證質量和效果，是中醫循證優化臨床診療的有益嘗試。
6 結語
在明確中醫臨床個體化療效評價的研究定位基礎上，加強證據生產方面復雜多元信息的處理方法研究，并提升證據應用中患者個體用證的實踐水平，必將是推動中醫辨證論治診療實踐與循證決策模式進一步融合，進而完善循證中醫藥學科的主流理念。與此同時，研究者應回歸到個體化研究重視差異這一本質理念上來，靈活理解個體化臨床評價的意義，把握各種研究中個體化元素的體現形式，促進臨床個體化療效評價研究發揮連接辨證論治與循證決策的紐帶作用。
循證醫學構建的以證據為基礎的醫學實踐模式已經成為支持現代醫學臨床決策的主要方法。其在中醫藥領域的應用，可以客觀評價中醫藥臨床療效，對促進中醫臨床診療決策的科學化十分必要[1]。但循證醫學強調對大樣本數據的整合統計來評估總體療效[2]，而中醫臨床實踐以辨證論治為基本原則，強調突出患者的個性特征，即個體化診療[3]。在中醫療效評價中，直接套用循證醫學療效評價方法可能無法全部適用中醫特征，難以進一步指導中醫診療實踐。
中醫臨床個體化療效評價圍繞中醫辨證論治臨床特征，在方法學上已開展了一些研究，期望促進中醫個體化特征信息與循證決策模式相融合。然而，目前的中醫臨床個體化療效評價研究尚未明晰其發展方向，缺乏系統方法。本文通過梳理中醫臨床個體化療效評價研究的必要性和現狀，以明確其定位，并提出未來發展路徑。
1 循證醫學的決策模式
流行病學家 Sackett 教授將循證醫學定義為自覺、明確和明智地應用當前的最佳證據指導臨床患者的護理與治療決策[4]，因此，循證醫學的主要任務在于如何科學地獲取和應用證據[5]。在生產證據方面，已趨于完善的臨床流行病學研究方法是幫助生產臨床證據的主要手段，目前已有覆蓋西醫臨床各科的大量證據，部分證據豐富的臨床領域進一步形成了由多級證據構成的證據體[6-8]。其中，隨機對照臨床試驗對研究中的偏倚進行了嚴格控制，干預性措施療效驗證強度最高，是高質量證據的主要來源；采用高質量證據制訂的循證臨床實踐指南，是指導循證臨床實踐的主要依據[9]。在證據使用方面，循證臨床實踐按照確定臨床問題、檢索證據、評價證據、使用證據和后效評價的步驟[10]，將當前所得的最佳證據應用于真實世界患者。以證據為核心，生產證據和應用證據的工作共同構成了循證醫學的臨床決策模式。
除最佳證據外，醫生經驗和患者的意愿也是完善循證決策不可或缺的要素[4]。在面臨相同或相似疾病的診療決策時，具有個體差異的患者可能基于自身情況表達出不同的價值觀，醫生和患者也可因關注重點不同而做出相異的選擇[11]。如何合理地表達或引導醫生經驗和患者價值觀發揮作用，指導證據在真實世界中的使用，是亟待解決的重要問題。
2 循證醫學研究對中醫診療的影響
中醫的生命力在于切實的療效。在過去較長一段時間內，中醫對臨床療效的評價傾向于關注臨床癥狀或主觀感受的改善，缺乏科學方法將定性的診療過程和臨床經驗轉變為可規范測量的內容，難以形成有客觀說服力的療效結果指導臨床實踐[12]，從而制約了中醫臨床水平的進一步提升。自上世紀 90 年代循證醫學引入我國后，由于其注重能體現人體對干預措施整體獲益的終點結局指標，與中醫的整體診療觀念相一致[13]，研究者們開始嘗試在中醫藥領域應用循證醫學方法，獲取可靠的臨床證據展示中醫療效。
在循證醫學方法指導下，中醫臨床療效評價開始從研究人群、干預措施、對照選擇、結局指標等循證要素方面關注臨床問題[14]，臨床研究的數量和質量得到了同步提升[6]。同時，在中醫證治規律研究的基礎上，積累了一批高質量療效證據，形成了一批較為成熟的臨床診療方案[15]，對中醫診療水平的提高與療效的推廣具有重要意義。然而，循證醫學與中醫藥之間仍存在一些理論與實踐的隔閡，中醫診療循證決策模式尚未建立。其中，中醫辨證論治的診療特征與循證醫學的研究方法不相適應是研究者關注的重點。
3 中醫臨床個體化療效評價研究的定位
辨證論治是中醫臨床實踐的基本原則與核心內容，是指通過收集不同個體患者的臨床資料，有針對性地辨析該患者的證候特征，再制訂相應的治療方案[16]。此外，干預措施會隨著患者的病情變化，依據時間序列發展的療效反饋進行動態調整；治療效果也會受到不同患者主觀意愿及所處不同環境等的影響[17]。因此，辨證論治成為一種典型的個體化醫療實踐[18]，本質上是通過更加細致的特征識別，尋找或組合更有匹配性、更精準的干預方案的過程。表達辨證論治過程的信息也愈顯復雜：一方面，辨證論治在空間、時間等維度上營造出有個體差異且復雜豐富的診斷、治療和評價信息；另一方面，中醫將人作為一個有機的診療整體，在診斷和干預內部也存在有機聯系，如各癥狀、藥味、取穴之間關聯，這也確立了以具有差異性的個體患者作為復雜多元信息的依存單位。
循證醫學理論關注干預措施的最終獲益及患者的價值觀和意愿，一定程度上與中醫辨證論治、整體觀的診療理念具有共通之處[19]。但循證醫學研究倡導以同質性、大樣本人群為研究對象[20]，盡可能分析出共性臨床信息，并不強調患者的個體特征。這在一定程度上適用于中醫專方專病臨床治療效果的評價，且目前已有諸多高質量證據問世，但這與中醫診療以患者的差異性為出發點、對個體特異性信息進行保留的理念[21]相悖。在證據生產過程中，缺乏承載中醫復雜多元信息的測量工具；在證據應用方面，又缺乏將群體化證據應用于差異性個體患者的指導方法[19]。因此，簡單照搬循證醫學的研究方法很難體現中醫辨證論治的個體化特征及臨床療效。
面對中醫辨證論治特征與循證決策模式間的矛盾，以及中醫臨床規范決策的需求，近 20 年間，多個研究對具有個體化特征的中醫臨床療效評價問題進行了探索，中醫臨床個體化療效評價研究的命題逐漸確立。其可被概括為緊密結合中醫的臨床診療實際，關注中醫個體化特征所帶來的差異性、復雜性數據與信息的相關研究，目的在于使中醫特有的辨證論治個體化信息能被有效測量、按需分析或規范傳播。
中醫臨床個體化療效評價研究同時面向中醫辨證論治臨床診療和循證決策模式。從中醫臨床角度看，臨床個體化療效評價的作用在于盡可能全面地擬合辨證論治診療特征、信息特點，致力于對中醫臨床實踐的過程進行規范性信息轉化；從循證評價或臨床研究方法學的角度看，臨床個體化療效評價能引入創新性、多學科的方法，對中醫臨床診療提供有質量控制意義的過程要求，獲得類似于臨床研究的規范化數據結構，進一步得出客觀結論或規律。既往的研究在這兩方面各有側重，但也常兼而有之。因此，中醫臨床個體化療效評價研究可以定位為中醫辨證論治診療特征與循證醫學決策模式之間的紐帶，將中醫臨床復雜多元的信息引入到循證決策模式的產證和用證活動中，并遴選適當的方法、構建適宜的規范來優化中醫辨證論治臨床實踐的科學研究過程，起到雙向溝通作用（圖 1）。
圖1
循證決策模式下中醫臨床個體化療效評價研究的定位
4 中醫臨床個體化療效評價研究的現狀
圍繞中醫辨證論治的復雜多元信息，中醫藥臨床個體化療效評價研究已有一定發展。以傳統的循證醫學證據體系而論，既往中醫臨床個體化療效評價研究結果并不一定是具有證據性質的結論，有的是關注某一環節的數據組織方法，也或是關注某一過程的信息規范工具，但其主要研究對象均是差異性個體主導下形成的復雜多元信息，方法學集中于測量、分析和傳播。本文介紹臨床個體化療效評價中的代表性研究或觀點進行歸類說明。
4.1 常規學科方法模式框架下中醫臨床個體化療效評價的發展
在循證決策模式中，評價臨床療效離不開循證醫學與臨床流行病學理念與方法。既往中醫臨床療效評價方法學研究在不同學科方法框架的不同環節均有所側重，對中醫個體化復雜多元信息問題進行了關注。
4.1.1 循證醫學生產證據、應用證據框架下中醫臨床個體化療效評價的發展
在證據生產環節，傳統中醫診療將個體化病案記錄作為主要產證途徑，但因缺乏有效對照、難排除因素混雜和可重復性低的缺陷，個案證據等級較低[22]。個案本身可體現不同醫生的獨特診療方式及患者的差異，其在中醫臨床個體化療效評價中的價值不能被忽視，已有學者制訂了相關報告規范來規范和提高中醫臨床個案報道的信息質量[23]。
在經典的臨床流行病學產證方法上，有研究者將適宜單病例療效評價的方法引入中醫證據生產環節，如評價不同治療措施對單個患者療效的單病例隨機對照試驗，從而實現了單個病例自身接受中醫干預并實現對照、雙盲、隨機[24]，以達到既保持中醫個體化診療特色，又將個案研究提升到科學研究高度的目的[25, 26]。
在證據應用環節，目前指導中醫臨床循證個體化實踐的方法學尚不多見。有學者提出應建立客觀、規范的方法指導證據向個體實踐轉化，并通過療效反饋及時調整決策方案[27]。
4.1.2 臨床流行病學方法體系框架下中醫臨床個體化療效評價的發展
臨床流行病學的研究方法被概括為臨床科研的設計、測量、評價三個主要步驟，貫穿了循證醫學產證環節的主要方法學。在方法設計層面，新的研究理念的引入使臨床數據與實際臨床背景更加接近，進而體現患者的個體化特征。如真實世界研究，其研究人群為臨床實際診療的患者，納排標準相對寬泛，采集數據更加多樣化。有學者提出充分利用這一特點，可為中醫個體化復雜干預的臨床療效評價開辟新道路，并對臨床科研范式進行了探索[14, 28]。此外，中醫藥療效評價的方法設計還應從辨證論治實際出發，考慮中醫臨床實踐特點，有研究[29, 30]分別以體現個體證候變化規律、個體化病機信息為目的，構建了中醫臨床個體化療效評價的設計方法。
在中醫臨床個體化療效評價中，關注測量環節的研究主要體現在收集、承載和規范復雜多元信息方面。相關研究工作集中在建設中醫臨床診療信息庫并形成數據平臺上，以達到對中醫臨床個體化信息進行規范化管理和研究的目的。如以信息平臺為基礎構建中醫個體化療效評價指標體系、收集并規范辨證論治臨床術語等[31-33]。
在評價方法上，結合研究目的，基于中醫個體化復雜多元數據的特點，引入適當的數據處理工具，以適應中醫個體化診療的動態性和時相性等特征的評價。如縱向數據分析法的引入，是通過測量同一患者在不同時點的指標，觀察其變化差異，在個體中識別和控制不同因素對結局的作用，從而對個體復雜信息進行有效的處理和評價[34]。
4.2 辨證論治與評價方法學相互作用下中醫臨床個體化療效評價的發展
評價方法學的主要目的是為臨床實踐提供證據，而中醫辨證論治臨床實踐可為研究方法的改進與完善提出現實要求。因此，中醫臨床個體化療效評價的發展是辨證論治診療與評價方法學兩者相互作用的結果。例如辨證論治的個體化診療信息具有復雜多維的特點，并存在缺失、折疊與混雜，難以直接應用于療效評價[35]。而數據挖掘技術能夠分析大量復雜信息的內在規律[21]，可成為連接中醫臨床個體化實踐與療效評價研究的有效工具。目前在此技術基礎上開發成功的中醫傳承輔助平臺，對名老中醫學術思想和臨床經驗傳承意義重大[36]。
中醫臨床個體化療效評價研究的側重點、出發點各不相同。有研究從中醫辨證論治的臨床實踐特征出發，搭建、尋求適宜的方法學，以適應對辨證論治評價的需求。例如有學者強調評價證候療效的重要性，通過對病證結合等模式的研究，建立適應性的證候療效評定標準，完善個體化療效評價指標體系[37, 38]。也有研究立足療效評價的方法學，對臨床辨證論治的診療實踐加以優化，使其能提供所需要的規范、量化數據形式。如有研究建立了“循證目標成就評量法”，嘗試改進臨床信息采集形式，將個體患者的主觀與客觀指標相結合，在臨床療效評價中突出個體化特征，以達到個體化與標準化的統一[39]。
5 循證決策模式下中醫臨床個體化療效評價的未來發展路徑
5.1 中醫產證環節個體差異性信息的采集和處理方法
研究者們對中醫臨床個體化療效評價進行了多方面的方法探索，但其在循證決策體系中的研究需求、目的不平衡，需要針對證據生產和應用環節制定不同的發展路徑。在證據生產環節，研究重點雖集中在個性化的信息采集，但最終仍是對群體數據的分析，缺乏關注獨立個體作為復雜多元信息承載體的系統性方法，難以提供群體化證據用于個體化復雜診療時的信息依據。因此，證據生產領域的臨床個體化療效評價應進一步加強個體化信息收集，鼓勵引入創新性評價方法處理個體復雜數據，以形成群體化證據的個體信息補充。
5.2 中醫個體用證環節指導性方法的開發與舉隅
中醫重視臨床醫案等傳統醫學文獻在理論、實踐上的指導意義，這同循證醫學強調以最佳證據指導臨床決策具有異曲同工之處[13]。但最佳證據只是臨床決策的開端，在證據應用上，中醫的臨床個體化實踐受到諸多復雜因素影響，包括個體證候、體質的差異，證候隨時間的變化、治療隨患者的變化等。因此，中醫辨證論治和循證決策都需要將最佳證據應用于真實臨床背景中的個體患者，辨證論治診療更需要通過用證后的合理評價得到反饋，以客觀療效為基礎調整、停止干預，達到干預獲益的最大化。而當前缺乏針對個體的中醫證據應用指導與后效評價方法，相關臨床個體化療效評價需著眼于輔助證據轉化。
對此，筆者所在臨床評價研究團隊建立了中醫循證病例報告系統（traditional Chinese medicine evidence-based case report system，CECS），旨在對群體證據的實踐效果進行個體化評價，優化中醫證據應用模式（圖 2）。該系統以中心化電子數據管理系統為基礎，根據患者、疾病信息在數據庫中定位適合該患者的最佳群體證據，支持初步臨床決策。初步決策后通過個性化的評價指標，動態追訪、評價個體患者療效，并將個體化療效反饋于醫生，促進醫生經驗的發揮；同時將簡明易懂的個體化療效直觀體現給患者，以指導其意愿和價值觀的合理表達，實現個體循證決策“三要素”的有機結合。最終，CECS 可生成患者應用最佳證據的個體化療效評價病例報告，從而客觀評價療效，提升證據質量。
圖2
中醫循證病例報告系統（CECS）優化個體診療
CECS 基于“產證階段注重群體化研究，用證階段注重個體化評價”的差異化策略[40]，一方面通過搭建數據平臺，有效管理了中醫個體患者復雜多元數據；另一方面以個體作為復雜數據的承載單位，引入多學科適用性評價方法，完成中醫個體化療效評價，提升了中醫最優證據指導下的臨床用證質量和效果，是中醫循證優化臨床診療的有益嘗試。
6 結語
在明確中醫臨床個體化療效評價的研究定位基礎上，加強證據生產方面復雜多元信息的處理方法研究，并提升證據應用中患者個體用證的實踐水平，必將是推動中醫辨證論治診療實踐與循證決策模式進一步融合，進而完善循證中醫藥學科的主流理念。與此同時，研究者應回歸到個體化研究重視差異這一本質理念上來，靈活理解個體化臨床評價的意義，把握各種研究中個體化元素的體現形式，促進臨床個體化療效評價研究發揮連接辨證論治與循證決策的紐帶作用。
