引用本文： 駱金文, 段文慧, 譚宇, 曲華, 史大卓. 葉酸對 H 型高血壓腦卒中一級預防影響的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(10): 1173-1179. doi: 10.7507/1672-2531.202005174 復制
美國心臟病協會公布的數據顯示，腦卒中已成為全球第二大死因[1]。流行病學調查顯示，約 30%～40% 腦卒中患者的血漿同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平升高，而普通人群中僅有 5% 伴有高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia，Hhcy）[2]。一個基于觀察性研究的 Meta 分析[3]發現血漿 Hcy 濃度每升高 5μmol/L，腦卒中風險增加 59%。2008 年我國學者首次提出將伴有 Hcy 的原發性高血壓定義為 H 型高血壓[4]，我國 H 型高血壓約占高血壓患者的 75%[5]。高血壓是腦卒中發生相關性最強的獨立危險因素，Hcy 會增加高血壓患者腦卒中的發生風險[6]。
葉酸是調節血漿 Hcy 代謝的關鍵因素，每日補充 0.5～5mg 葉酸，血漿 Hcy 濃度可下降 25%[7]。有研究數據顯示，血漿 Hcy 濃度下降 25%，腦卒中風險可減小 19%[3]。我國一個多中心臨床研究 CSPPT（China stroke primary prevention trial）[8]結果表明，與依那普利相比，依那普利葉酸能夠顯著降低高血壓患者首次腦卒中的風險，且 Hcy 患者獲益更多。已有研究系統評價了葉酸聯合降壓藥治療 H 型高血壓的療效，證明葉酸對 H 型高血壓患者心腦血管事件（cardiovascular and cerebrovascular events，CVCE）有一級預防作用，但未具體分析補充葉酸對 H 型高血壓患者首次腦卒中風險的影響[9]。因此，本研究系統評價葉酸治療 H 型高血壓的有效性，以期為臨床實踐提供依據。
1 資料和方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
H 型高血壓患者（血漿 Hcy>10 μmol/L），其年齡、性別、種族不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：予葉酸聯合常規降壓治療（包括含有葉酸的降壓藥）；對照組：予常規降壓治療，療程≥6 個月。
1.1.4 結局指標
腦卒中發生率。
1.1.5 排除標準
① 非中英文文獻；② 無法獲取全文或數據不完整；③ 重復發表的文獻；④ 每組受試者<50 例；⑤ 繼發性高血壓、嚴重心肝腎功能不全、惡性腫瘤、既往有腦血管病史者；⑥ 正在服用或近 3 個月曾服用葉酸或其他影響 Hcy 濃度的藥物，如維生素 B6、維生素 B12、甲氨蝶呤等的患者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、WanFang data、VIP、Sinomed 和 CNKI 數據庫，搜集葉酸治療 H 型高血壓的 RCT，檢索時限均從建庫至 2020 年 4 月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：folic acid、hypertension、homocysteine、stroke 等；中文檢索詞包括：葉酸、H 型高血壓、高同型半胱氨酸血癥、腦卒中等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志和時間等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具[10]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 和 Stata 12.0 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用相對危險度（relative risk，RR）為效應指標，并給出其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析，檢驗水準設為 α=0.05[11]。明顯的臨床異質性采用亞組分析[12]或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。通過繪制倒漏斗圖及進行 Egger 檢驗[13]評估發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 1 377 篇，經逐層篩選，最終納入 12 個 RCT[8, 14-24]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 腦卒中發生率
共納入 12 個 RCT[8, 14-24]，包含 18 170 例研究對象。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：在降壓治療基礎上補充葉酸可顯著降低 H 型高血壓患者的腦卒中發生率［RR=0.34，95%CI（0.21，0.55），P<0.000 1］（圖 2）。
圖2
葉酸組與對照組腦卒中事件發生率比較的 Meta 分析
2.3.2 亞組分析
按照葉酸劑量、基線 Hcy 水平、血漿 Hcy 濃度變化及治療方案不同進行亞組分析，各亞組分析結果與整體結果一致，均顯示在降壓治療基礎上補充葉酸可顯著降低 H 型高血壓患者的腦卒中發生率（表 3）。
表3
亞組分析結果
2.4 敏感性分析
采用逐一刪除單個研究的方法進行敏感性分析。結果發現，當剔除權重最大的 1 個 RCT[8]后，研究間的異質性明顯減少（I2=0%，P=0.83），但 Meta 分析結果并未發生方向性改變。
2.5 發表偏倚檢驗
針對腦卒中發生率這一結局指標繪制漏斗圖進行發表偏倚檢驗，結果顯示各研究點左右分布不對稱（圖 3），結合 Egger 檢驗結果（P<0.05），提示存在發表偏倚的可能性較大。
圖3
針對腦卒中發生率的漏斗圖
3 討論
本系統評價結果表明，補充葉酸能夠顯著降低 H 型高血壓患者腦卒中風險，這與最近一項相關的 Meta 分析[25]結果一致。Hcy 的代謝受葉酸和 B 族維生素的調節，葉酸和維生素 B 不足及遺傳因素是血漿 Hcy 濃度升高的主要原因。有研究表明，補充葉酸、維生素 B6 和 B12 可降低血漿中 Hcy 的水平[26]。目前，關于葉酸補充劑量與腦卒中風險之間的關系仍存在爭議，各研究結果未能得出一致的結論。本次 Meta 分析的亞組分析探討了不同劑量的葉酸對 H 型高血壓患者腦卒中的預防效果，結果顯示，每日葉酸補充量>2 mg 與≤2 mg 均能降低腦卒中發生風險，這與其他 Meta 分析[12]結果相同。但在另一個 Meta 分析[25]中，葉酸劑量<2 mg/d 組腦卒中風險降低，而劑量≥2 mg/d 組腦卒中發生風險并未減小，其原因可能與部分研究的試驗組采用葉酸聯合其他 B 族維生素有關，以致葉酸療效受到影響。也有多個臨床試驗[27, 28]表明，葉酸治療 H 型高血壓無明確的量效關系。未來應設計高質量的劑量-效應研究探討葉酸劑量與腦卒中發生率的量化關系。
Han 等[29]的隊列研究發現，Hcy>30 μmol/L 高血壓患者的腦卒中發生率是<15 μmol/L 患者的 4.96 倍，Hcy 濃度與高血壓患者腦卒中風險呈正相關。由此，我們提出兩個假設：補充葉酸預防腦卒中對 Hcy 水平越高的高血壓患者可能更有利；H 型高血壓患者血漿 Hcy 濃度下降幅度越大，腦卒中發生的風險可能越小。但本研究亞組分析結果顯示，治療前血漿 Hcy 濃度>20 μmol/L 與≤20 μmol/L 者，以及患者血漿 Hcy 下降幅度<30% 與下降幅度≥30% 者，腦卒中發生風險均顯著降低，不同組間未見明顯差異。Lee 等[30]的 Meta 回歸結果發現，Hcy 濃度變化與腦卒中發生率不呈線性關系。但 Wang 等[31]的 Meta 分析結果顯示，血漿 Hcy 濃度降低 20% 或更高時，腦卒中發生風險降低，而 Hcy 濃度降低小于 20% 時的患者腦卒中風險無明顯影響。以上研究結果不一致的原因可能與各研究納入人群、基礎疾病、其他用藥等有關。尚待更多數據驗證這些假設，明確葉酸療法的獲益人群和 Hcy 濃度變化與腦卒中風險之間關系。
本研究還比較了依那普利葉酸與葉酸聯合常規降壓藥預防 H 型高血壓腦卒中的效果。結果顯示，依那普利葉酸組和葉酸聯合常規降壓藥組均能有效預防腦卒中。但孫寧玲等[32]發現，與葉酸和依那普利自由聯合相比，依那普利葉酸復方制劑治療 H 型高血壓，能夠提高降低血漿 Hcy 濃度的相對有效率。受納入研究數量和質量的影響，關于依那普利葉酸和葉酸聯合常規降壓藥的有效性尚需進一步研究證實。
本研究的局限性：① 除了 CSPPT，其他研究均為中小樣本，且多未報道隨機方法、分配隱藏和盲法，可能存在選擇、實施、測量等偏倚風險；② 納入人群均來自中國，研究結果對國內 H 型高血壓患者的防治有一定的參考價值，但能否推廣應用于其他人群尚不明確；③ 存在明顯的發表偏倚，分析結果可能夸大葉酸的療效。
綜上所述，當前證據表明，葉酸對 H 型高血壓患者腦卒中有預防作用，依那普利葉酸固定制劑和葉酸自由聯合常規降壓藥均能有效降低腦卒中風險。葉酸劑量和血漿 Hcy 濃度變化與腦卒中發生風險的關系尚不明確，需要更多證據予以驗證。
美國心臟病協會公布的數據顯示，腦卒中已成為全球第二大死因[1]。流行病學調查顯示，約 30%～40% 腦卒中患者的血漿同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平升高，而普通人群中僅有 5% 伴有高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia，Hhcy）[2]。一個基于觀察性研究的 Meta 分析[3]發現血漿 Hcy 濃度每升高 5μmol/L，腦卒中風險增加 59%。2008 年我國學者首次提出將伴有 Hcy 的原發性高血壓定義為 H 型高血壓[4]，我國 H 型高血壓約占高血壓患者的 75%[5]。高血壓是腦卒中發生相關性最強的獨立危險因素，Hcy 會增加高血壓患者腦卒中的發生風險[6]。
葉酸是調節血漿 Hcy 代謝的關鍵因素，每日補充 0.5～5mg 葉酸，血漿 Hcy 濃度可下降 25%[7]。有研究數據顯示，血漿 Hcy 濃度下降 25%，腦卒中風險可減小 19%[3]。我國一個多中心臨床研究 CSPPT（China stroke primary prevention trial）[8]結果表明，與依那普利相比，依那普利葉酸能夠顯著降低高血壓患者首次腦卒中的風險，且 Hcy 患者獲益更多。已有研究系統評價了葉酸聯合降壓藥治療 H 型高血壓的療效，證明葉酸對 H 型高血壓患者心腦血管事件（cardiovascular and cerebrovascular events，CVCE）有一級預防作用，但未具體分析補充葉酸對 H 型高血壓患者首次腦卒中風險的影響[9]。因此，本研究系統評價葉酸治療 H 型高血壓的有效性，以期為臨床實踐提供依據。
1 資料和方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
H 型高血壓患者（血漿 Hcy>10 μmol/L），其年齡、性別、種族不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：予葉酸聯合常規降壓治療（包括含有葉酸的降壓藥）；對照組：予常規降壓治療，療程≥6 個月。
1.1.4 結局指標
腦卒中發生率。
1.1.5 排除標準
① 非中英文文獻；② 無法獲取全文或數據不完整；③ 重復發表的文獻；④ 每組受試者<50 例；⑤ 繼發性高血壓、嚴重心肝腎功能不全、惡性腫瘤、既往有腦血管病史者；⑥ 正在服用或近 3 個月曾服用葉酸或其他影響 Hcy 濃度的藥物，如維生素 B6、維生素 B12、甲氨蝶呤等的患者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、WanFang data、VIP、Sinomed 和 CNKI 數據庫，搜集葉酸治療 H 型高血壓的 RCT，檢索時限均從建庫至 2020 年 4 月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：folic acid、hypertension、homocysteine、stroke 等；中文檢索詞包括：葉酸、H 型高血壓、高同型半胱氨酸血癥、腦卒中等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志和時間等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具[10]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 和 Stata 12.0 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用相對危險度（relative risk，RR）為效應指標，并給出其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析，檢驗水準設為 α=0.05[11]。明顯的臨床異質性采用亞組分析[12]或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。通過繪制倒漏斗圖及進行 Egger 檢驗[13]評估發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 1 377 篇，經逐層篩選，最終納入 12 個 RCT[8, 14-24]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 腦卒中發生率
共納入 12 個 RCT[8, 14-24]，包含 18 170 例研究對象。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：在降壓治療基礎上補充葉酸可顯著降低 H 型高血壓患者的腦卒中發生率［RR=0.34，95%CI（0.21，0.55），P<0.000 1］（圖 2）。
圖2
葉酸組與對照組腦卒中事件發生率比較的 Meta 分析
2.3.2 亞組分析
按照葉酸劑量、基線 Hcy 水平、血漿 Hcy 濃度變化及治療方案不同進行亞組分析，各亞組分析結果與整體結果一致，均顯示在降壓治療基礎上補充葉酸可顯著降低 H 型高血壓患者的腦卒中發生率（表 3）。
表3
亞組分析結果
2.4 敏感性分析
采用逐一刪除單個研究的方法進行敏感性分析。結果發現，當剔除權重最大的 1 個 RCT[8]后，研究間的異質性明顯減少（I2=0%，P=0.83），但 Meta 分析結果并未發生方向性改變。
2.5 發表偏倚檢驗
針對腦卒中發生率這一結局指標繪制漏斗圖進行發表偏倚檢驗，結果顯示各研究點左右分布不對稱（圖 3），結合 Egger 檢驗結果（P<0.05），提示存在發表偏倚的可能性較大。
圖3
針對腦卒中發生率的漏斗圖
3 討論
本系統評價結果表明，補充葉酸能夠顯著降低 H 型高血壓患者腦卒中風險，這與最近一項相關的 Meta 分析[25]結果一致。Hcy 的代謝受葉酸和 B 族維生素的調節，葉酸和維生素 B 不足及遺傳因素是血漿 Hcy 濃度升高的主要原因。有研究表明，補充葉酸、維生素 B6 和 B12 可降低血漿中 Hcy 的水平[26]。目前，關于葉酸補充劑量與腦卒中風險之間的關系仍存在爭議，各研究結果未能得出一致的結論。本次 Meta 分析的亞組分析探討了不同劑量的葉酸對 H 型高血壓患者腦卒中的預防效果，結果顯示，每日葉酸補充量>2 mg 與≤2 mg 均能降低腦卒中發生風險，這與其他 Meta 分析[12]結果相同。但在另一個 Meta 分析[25]中，葉酸劑量<2 mg/d 組腦卒中風險降低，而劑量≥2 mg/d 組腦卒中發生風險并未減小，其原因可能與部分研究的試驗組采用葉酸聯合其他 B 族維生素有關，以致葉酸療效受到影響。也有多個臨床試驗[27, 28]表明，葉酸治療 H 型高血壓無明確的量效關系。未來應設計高質量的劑量-效應研究探討葉酸劑量與腦卒中發生率的量化關系。
Han 等[29]的隊列研究發現，Hcy>30 μmol/L 高血壓患者的腦卒中發生率是<15 μmol/L 患者的 4.96 倍，Hcy 濃度與高血壓患者腦卒中風險呈正相關。由此，我們提出兩個假設：補充葉酸預防腦卒中對 Hcy 水平越高的高血壓患者可能更有利；H 型高血壓患者血漿 Hcy 濃度下降幅度越大，腦卒中發生的風險可能越小。但本研究亞組分析結果顯示，治療前血漿 Hcy 濃度>20 μmol/L 與≤20 μmol/L 者，以及患者血漿 Hcy 下降幅度<30% 與下降幅度≥30% 者，腦卒中發生風險均顯著降低，不同組間未見明顯差異。Lee 等[30]的 Meta 回歸結果發現，Hcy 濃度變化與腦卒中發生率不呈線性關系。但 Wang 等[31]的 Meta 分析結果顯示，血漿 Hcy 濃度降低 20% 或更高時，腦卒中發生風險降低，而 Hcy 濃度降低小于 20% 時的患者腦卒中風險無明顯影響。以上研究結果不一致的原因可能與各研究納入人群、基礎疾病、其他用藥等有關。尚待更多數據驗證這些假設，明確葉酸療法的獲益人群和 Hcy 濃度變化與腦卒中風險之間關系。
本研究還比較了依那普利葉酸與葉酸聯合常規降壓藥預防 H 型高血壓腦卒中的效果。結果顯示，依那普利葉酸組和葉酸聯合常規降壓藥組均能有效預防腦卒中。但孫寧玲等[32]發現，與葉酸和依那普利自由聯合相比，依那普利葉酸復方制劑治療 H 型高血壓，能夠提高降低血漿 Hcy 濃度的相對有效率。受納入研究數量和質量的影響，關于依那普利葉酸和葉酸聯合常規降壓藥的有效性尚需進一步研究證實。
本研究的局限性：① 除了 CSPPT，其他研究均為中小樣本，且多未報道隨機方法、分配隱藏和盲法，可能存在選擇、實施、測量等偏倚風險；② 納入人群均來自中國，研究結果對國內 H 型高血壓患者的防治有一定的參考價值，但能否推廣應用于其他人群尚不明確；③ 存在明顯的發表偏倚，分析結果可能夸大葉酸的療效。
綜上所述，當前證據表明，葉酸對 H 型高血壓患者腦卒中有預防作用，依那普利葉酸固定制劑和葉酸自由聯合常規降壓藥均能有效降低腦卒中風險。葉酸劑量和血漿 Hcy 濃度變化與腦卒中發生風險的關系尚不明確，需要更多證據予以驗證。
