引用本文： 張立, 劉惠祥, 馬超, 王中, 葉經緯. 神經內鏡下腦內血腫清除術治療高血壓相關腦出血的效果及預后影響因素分析. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(12): 1379-1384. doi: 10.7507/1672-2531.202004086 復制
高血壓相關腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高血壓最嚴重的并發癥，也是臨床上的常見病和多發病，具有起病急、病情進展快及致死致殘率高等特點[1]。HICH 發生時，血腫周圍的腦組織首先受到不可逆性損傷，隨著損傷部位壓力逐漸升高，新血腫形成后的占位效應或血腫吸收分解釋放的自由基及神經毒性物質等將造成腦組織繼發性損傷。血腫壓迫及繼發性腦水腫被認為是導致患者不良預后的決定性因素，早期清除顱內血腫，阻止血腫繼發病理改變導致的腦組織損傷對改善患者預后具有至關重要的作用[2, 3]。因此，對有手術指征的 HICH 患者，手術治療常作為 HICH 首選治療方式。現有手術方式可分為：開顱腦內血腫清除術、血腫穿刺引流術和神經內鏡下血腫清除術。由于血腫穿刺引流術為非可視化操作，血腫清除率低，且術后再出血風險較高，我院已不再開展。而開顱腦內血腫清除術雖然技術門檻低，可及時、有效止血和清除血腫，但其會對手術入路及病灶周圍正常腦組織造成額外損傷，甚至可能加重患者神經功能受損[4]。隨著神經內鏡技術的不斷進步，神經內鏡微創手術憑借損傷小、出血量少、術后患者恢復快等優勢，近年來已被應用到多種腦部疾病的手術中[5]。但其技術門檻相對較高，需對手術醫師進行專門的神經內鏡培訓，否則可能因操作不當造成不可逆的醫源性損傷。本研究旨在評價神經內鏡下腦內血腫清除術治療 HICH 的療效并探討影響患者術后預后的相關因素，以期為臨床診療提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
選取 2015 年 10 月～2019 年 5 月我院收治的 HICH 患者作為研究對象，納入標準：① 診斷符合中華醫學會神經病學分會腦血管疾病組制訂的《中國腦出血診治指南》中關于 HICH 的診斷標準[6]；② 患者首次頭顱 CT 檢查結果提示幕上出血量≥30 mL 或幕下出血量≥10 mL；③ 有明確的高血壓病史；④ 出血時間≤72 h。
排除標準：① 由腦動脈瘤、血管畸形等其他原因導致的腦出血；② 由血液系統疾病或肝臟疾病導致的血小板或凝血因子相關性腦出血；③ 合并心、肝、腎等重要臟器功能不全，不能耐受手術的患者。
本研究經本院倫理審查委員會審查通過，患者及家屬對研究內容知情，并簽署知情同意書。根據患者及家屬意愿，將納入患者分為兩組：試驗組采用神經內鏡下腦內血腫清除術；對照組采用傳統開顱腦內血腫清除術。
1.2 結局指標
1.2.1 手術指標和術后恢復情況
記錄所有患者手術時間、術中出血量、血腫清除率、ICU 治療時間等手術指標。根據頭顱 CT 檢查結果計算術后 7 天腦水腫體積（π/6×長×寬×層面）。采用美國強生 Codeman 型顱內壓監護儀監測手術前后顱內壓水平。分別采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）和日常生活活動能力量表（ADL）評價術前和術后 3 月神經功能和日常生活活動能力。NIHSS 評分越高，表明神經功能損傷越重；ADL 評分越高，說明患者日常生活活動能力越強[7]。術后隨訪 3 月，記錄所有患者并發癥的發生情況。
1.2.2 血清內皮素、IL-6 和 CRP 水平
分別于入院后第 1 天及術后第 7 天清晨采集所有患者空腹靜脈血 5 mL，并在室溫條件下以 3 000 r/min 離心 10 min，分離上清液，保存于?80℃ 冰箱內待檢。采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定血清內皮素、C 反應蛋白（CRP）及白介素-6 水平。
1.2.3 預后及影響因素分析
術后 3 月時采用格拉斯哥預后評分（GOS）評估試驗組患者預后。GOS 評分 5 分為恢復良好，GOS 評分 1～4 分為預后不良。收集可能影響患者預后的相關因素并進行單因素和多因素分析。
1.3 統計分析
采用 SPSS 21.0 統計軟件對數據進行處理與分析。計量資料以（
）表示，組間對比采用獨立 t 檢驗；計數資料以［n（%）］表示，組間對比采用 χ2 檢驗。采用 Log-Rank 檢驗進行單因素分析，采用 logistic 回歸分析進行多因素分析。設定 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 納入患者的基本特征
共納入 122 例患者，其中試驗組 62 例，對照組 60 例。兩組患者基線可比（P>0.05），見表 1。
表1
納入患者的基本特征
2.2 手術指標和術后恢復情況
試驗組手術時間、術中出血量、血腫清除率、ICU 治療時間、術后 7 天腦水腫體積明顯優于對照組，兩組差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術前顱內壓、NIHSS 評分及 ADL 評分差異均無統計學意義。術后兩組各項指標均較術前明顯改善，且試驗組改善優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表 2）。
表2
納入患者手術指標及術后恢復情況
2.3 手術前后血清內皮素、IL-6 和 CRP 水平
兩組患者術前血清內皮素、IL-6 及 CRP 水平差異無統計學意義，術后兩組各項指標均明顯降低；且試驗組優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表 3）。
表3
納入患者手術前后血清內皮素、IL-6 和 CRP 水平
2.4 術后并發癥發生情況
患者術后并發癥包括顱內感染、再出血、肺部感染、水電解質紊亂及應激潰瘍。試驗組并發癥總發生率略低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表 4）。
表4
納入患者術后并發癥發生情況［n（%）］
2.5 影響神經內鏡下腦內血腫清除術患者預后的單因素分析
單因素分析結果顯示，神經內鏡下腦內血腫清除術患者的預后與高血壓病史、術前 GCS 評分、出血量及是否破入腦室具有明顯相關性（P<0.05），與患者年齡、性別及出血部位無明顯相關性（P>0.05）（表 5）。
表5
影響神經內鏡下腦內血腫清除術患者預后的單因素分析
2.6 影響神經內鏡下腦內血腫清除術患者預后的多因素分析
將單因素分析得出的 4 個影響因素進行多因素 Logistic 回歸分析，結果顯示：高血壓病史≥10 年、出血量≥50 mL、破入腦室及術前 GCS 評分均是影響神經內鏡下腦內血腫清除術患者預后的危險因素（P<0.05）（表 6）。
表6
影響神經內鏡下腦內血腫清除術患者預后的多因素分析
3 討論
HICH 是神經外科的常見病癥，隨著目前社會生活方式的轉變和人口老齡化的加劇，HICH 的發病率呈逐年上升趨勢[8]。HICH 發生后，腦內血腫的占位效應及由血腫釋放的神經毒性物質等造成的腦組織不可逆性損傷，是患者預后不良的最主要原因。因此，早期采取有效措施解除血腫對腦組織的壓迫和避免繼發性損傷對改善患者結局至關重要[9]。
目前臨床普遍認為，基底節區、幕上腦葉出血量≥30 mL，腦干、小腦出血≥10 mL，同時伴有神經功能或意識障礙的腦出血患者，應積極采取手術進行治療[10]。其主要手術方式包括：傳統開顱腦內血腫清除術、鉆顱血腫引流術、顯微鏡開顱血腫清除術、神經內鏡下腦內血腫清除術以及立體定向腦內血腫抽取術等[11, 12]。開顱腦內血腫清除術是治療 HICH 最傳統的方式，技術門檻低，高年資神經外科住院醫師就能獨立完成，可在直視下找到腦內出血部位，并將血腫予以清除，但該手術方式存在不足：① 手術過程繁瑣，手術切口較大，對患者頭皮及顱骨造成的損傷較大，增加了患者出血率及康復時間；② 腦組織過度暴露及手術耗時長增加了感染機會；③ HICH 患者多為老年人，身體素質較差，常因不能耐受開顱手術，而導致病死率增加[13, 14]。因此，傳統的開顱手術更加適用于情況緊急、出血部位較深的患者及不具備神經內鏡技術的單位。現在越來越多的神經外科醫生傾向于選擇損傷小、術后并發癥發生率較低的神經內鏡下腦內血腫清除術來治療 HICH。神經內鏡手術通過置入一次性微創套管建立手術通道，在神經內鏡直視下可獲得病灶部位的清晰影像，術者可對視野內深部結構進行充分觀察，有利于血腫充分清除，同時對正常腦組織的損傷較小，避免了由于操作不當引起的腦部損傷[15-18]。本研究結果顯示，試驗組手術時間、術中出血量、血腫清除率、ICU 治療時間、術后 7 天腦水腫體積、術后顱內壓、NIHSS 評分、ADL 評分均優于對照組，試驗組并發癥總發生率也略低于對照組，表明神經內鏡手術損傷更小、患者恢復更快、安全有效。
內皮素本質上屬于一種生理調節激素，可提高血壓并抑制腎素釋放，臨床上常用于評估心肌梗死、腦梗死等心腦血管疾病預后。IL-6 參與機體炎癥反應，與 CRP 均可反映機體受到的炎癥反應損傷程度[19, 20]。本研究結果顯示，試驗組術后血清內皮素、IL-6 及 CRP 水平明顯低于對照組，表明神經內鏡手術對改善患者機體炎癥狀態有一定效果。
同時，我們對影響患者預后的可能影響因素進行了分析，結果顯示，高血壓病史≥10 年、出血量≥50 mL、破入腦室及術前 GCS 評分是影響神經內鏡下腦內血腫清除術患者預后的危險因素。術前 GCS 評分是反映 HICH 患者病情的重要指標，而出血量是決定患者病情輕重的重要指標，臨床上可根據上述相關危險因素準確評估患者預后，早期采取針對性診療措施[21]。
本研究的局限性：① 受醫學倫理等因素影響，本研究由患者及家屬自行確定手術方式，未采用隨機分組，雖兩組基線一致，但選擇性偏倚無法避免；② 由于手術方式不同，無法采用盲法，可能存在實施、測量偏倚；③ 神經內鏡下手術操作需要技術要求高，不同醫院手術醫生培訓度、熟練度差異較大，將影響結果的外推性。
綜上所述，與傳統開顱腦內血腫清除術相比，神經內鏡下腦內血腫清除術治療 HICH 具有療效好、術后并發癥發生率低等優點。高血壓病史≥10 年、出血量≥50 mL、破入腦室及術前 GCS 評分是影響神經內鏡下腦內血腫清除術患者預后的危險因素，臨床上可據此評估手術患者預后，從而采取針對性診療措施。
高血壓相關腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高血壓最嚴重的并發癥，也是臨床上的常見病和多發病，具有起病急、病情進展快及致死致殘率高等特點[1]。HICH 發生時，血腫周圍的腦組織首先受到不可逆性損傷，隨著損傷部位壓力逐漸升高，新血腫形成后的占位效應或血腫吸收分解釋放的自由基及神經毒性物質等將造成腦組織繼發性損傷。血腫壓迫及繼發性腦水腫被認為是導致患者不良預后的決定性因素，早期清除顱內血腫，阻止血腫繼發病理改變導致的腦組織損傷對改善患者預后具有至關重要的作用[2, 3]。因此，對有手術指征的 HICH 患者，手術治療常作為 HICH 首選治療方式。現有手術方式可分為：開顱腦內血腫清除術、血腫穿刺引流術和神經內鏡下血腫清除術。由于血腫穿刺引流術為非可視化操作，血腫清除率低，且術后再出血風險較高，我院已不再開展。而開顱腦內血腫清除術雖然技術門檻低，可及時、有效止血和清除血腫，但其會對手術入路及病灶周圍正常腦組織造成額外損傷，甚至可能加重患者神經功能受損[4]。隨著神經內鏡技術的不斷進步，神經內鏡微創手術憑借損傷小、出血量少、術后患者恢復快等優勢，近年來已被應用到多種腦部疾病的手術中[5]。但其技術門檻相對較高，需對手術醫師進行專門的神經內鏡培訓，否則可能因操作不當造成不可逆的醫源性損傷。本研究旨在評價神經內鏡下腦內血腫清除術治療 HICH 的療效并探討影響患者術后預后的相關因素，以期為臨床診療提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
選取 2015 年 10 月～2019 年 5 月我院收治的 HICH 患者作為研究對象，納入標準：① 診斷符合中華醫學會神經病學分會腦血管疾病組制訂的《中國腦出血診治指南》中關于 HICH 的診斷標準[6]；② 患者首次頭顱 CT 檢查結果提示幕上出血量≥30 mL 或幕下出血量≥10 mL；③ 有明確的高血壓病史；④ 出血時間≤72 h。
排除標準：① 由腦動脈瘤、血管畸形等其他原因導致的腦出血；② 由血液系統疾病或肝臟疾病導致的血小板或凝血因子相關性腦出血；③ 合并心、肝、腎等重要臟器功能不全，不能耐受手術的患者。
本研究經本院倫理審查委員會審查通過，患者及家屬對研究內容知情，并簽署知情同意書。根據患者及家屬意愿，將納入患者分為兩組：試驗組采用神經內鏡下腦內血腫清除術；對照組采用傳統開顱腦內血腫清除術。
1.2 結局指標
1.2.1 手術指標和術后恢復情況
記錄所有患者手術時間、術中出血量、血腫清除率、ICU 治療時間等手術指標。根據頭顱 CT 檢查結果計算術后 7 天腦水腫體積（π/6×長×寬×層面）。采用美國強生 Codeman 型顱內壓監護儀監測手術前后顱內壓水平。分別采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）和日常生活活動能力量表（ADL）評價術前和術后 3 月神經功能和日常生活活動能力。NIHSS 評分越高，表明神經功能損傷越重；ADL 評分越高，說明患者日常生活活動能力越強[7]。術后隨訪 3 月，記錄所有患者并發癥的發生情況。
1.2.2 血清內皮素、IL-6 和 CRP 水平
分別于入院后第 1 天及術后第 7 天清晨采集所有患者空腹靜脈血 5 mL，并在室溫條件下以 3 000 r/min 離心 10 min，分離上清液，保存于?80℃ 冰箱內待檢。采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定血清內皮素、C 反應蛋白（CRP）及白介素-6 水平。
1.2.3 預后及影響因素分析
術后 3 月時采用格拉斯哥預后評分（GOS）評估試驗組患者預后。GOS 評分 5 分為恢復良好，GOS 評分 1～4 分為預后不良。收集可能影響患者預后的相關因素并進行單因素和多因素分析。
1.3 統計分析
采用 SPSS 21.0 統計軟件對數據進行處理與分析。計量資料以（）表示，組間對比采用獨立 t 檢驗；計數資料以［n（%）］表示，組間對比采用 χ2 檢驗。采用 Log-Rank 檢驗進行單因素分析，采用 logistic 回歸分析進行多因素分析。設定 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 納入患者的基本特征
共納入 122 例患者，其中試驗組 62 例，對照組 60 例。兩組患者基線可比（P>0.05），見表 1。
表1
納入患者的基本特征
2.2 手術指標和術后恢復情況
試驗組手術時間、術中出血量、血腫清除率、ICU 治療時間、術后 7 天腦水腫體積明顯優于對照組，兩組差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術前顱內壓、NIHSS 評分及 ADL 評分差異均無統計學意義。術后兩組各項指標均較術前明顯改善，且試驗組改善優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表 2）。
表2
納入患者手術指標及術后恢復情況
2.3 手術前后血清內皮素、IL-6 和 CRP 水平
兩組患者術前血清內皮素、IL-6 及 CRP 水平差異無統計學意義，術后兩組各項指標均明顯降低；且試驗組優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表 3）。
表3
納入患者手術前后血清內皮素、IL-6 和 CRP 水平
2.4 術后并發癥發生情況
患者術后并發癥包括顱內感染、再出血、肺部感染、水電解質紊亂及應激潰瘍。試驗組并發癥總發生率略低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表 4）。
表4
納入患者術后并發癥發生情況［n（%）］
2.5 影響神經內鏡下腦內血腫清除術患者預后的單因素分析
單因素分析結果顯示，神經內鏡下腦內血腫清除術患者的預后與高血壓病史、術前 GCS 評分、出血量及是否破入腦室具有明顯相關性（P<0.05），與患者年齡、性別及出血部位無明顯相關性（P>0.05）（表 5）。
表5
影響神經內鏡下腦內血腫清除術患者預后的單因素分析
2.6 影響神經內鏡下腦內血腫清除術患者預后的多因素分析
將單因素分析得出的 4 個影響因素進行多因素 Logistic 回歸分析，結果顯示：高血壓病史≥10 年、出血量≥50 mL、破入腦室及術前 GCS 評分均是影響神經內鏡下腦內血腫清除術患者預后的危險因素（P<0.05）（表 6）。
表6
影響神經內鏡下腦內血腫清除術患者預后的多因素分析
3 討論
HICH 是神經外科的常見病癥，隨著目前社會生活方式的轉變和人口老齡化的加劇，HICH 的發病率呈逐年上升趨勢[8]。HICH 發生后，腦內血腫的占位效應及由血腫釋放的神經毒性物質等造成的腦組織不可逆性損傷，是患者預后不良的最主要原因。因此，早期采取有效措施解除血腫對腦組織的壓迫和避免繼發性損傷對改善患者結局至關重要[9]。
目前臨床普遍認為，基底節區、幕上腦葉出血量≥30 mL，腦干、小腦出血≥10 mL，同時伴有神經功能或意識障礙的腦出血患者，應積極采取手術進行治療[10]。其主要手術方式包括：傳統開顱腦內血腫清除術、鉆顱血腫引流術、顯微鏡開顱血腫清除術、神經內鏡下腦內血腫清除術以及立體定向腦內血腫抽取術等[11, 12]。開顱腦內血腫清除術是治療 HICH 最傳統的方式，技術門檻低，高年資神經外科住院醫師就能獨立完成，可在直視下找到腦內出血部位，并將血腫予以清除，但該手術方式存在不足：① 手術過程繁瑣，手術切口較大，對患者頭皮及顱骨造成的損傷較大，增加了患者出血率及康復時間；② 腦組織過度暴露及手術耗時長增加了感染機會；③ HICH 患者多為老年人，身體素質較差，常因不能耐受開顱手術，而導致病死率增加[13, 14]。因此，傳統的開顱手術更加適用于情況緊急、出血部位較深的患者及不具備神經內鏡技術的單位。現在越來越多的神經外科醫生傾向于選擇損傷小、術后并發癥發生率較低的神經內鏡下腦內血腫清除術來治療 HICH。神經內鏡手術通過置入一次性微創套管建立手術通道，在神經內鏡直視下可獲得病灶部位的清晰影像，術者可對視野內深部結構進行充分觀察，有利于血腫充分清除，同時對正常腦組織的損傷較小，避免了由于操作不當引起的腦部損傷[15-18]。本研究結果顯示，試驗組手術時間、術中出血量、血腫清除率、ICU 治療時間、術后 7 天腦水腫體積、術后顱內壓、NIHSS 評分、ADL 評分均優于對照組，試驗組并發癥總發生率也略低于對照組，表明神經內鏡手術損傷更小、患者恢復更快、安全有效。
內皮素本質上屬于一種生理調節激素，可提高血壓并抑制腎素釋放，臨床上常用于評估心肌梗死、腦梗死等心腦血管疾病預后。IL-6 參與機體炎癥反應，與 CRP 均可反映機體受到的炎癥反應損傷程度[19, 20]。本研究結果顯示，試驗組術后血清內皮素、IL-6 及 CRP 水平明顯低于對照組，表明神經內鏡手術對改善患者機體炎癥狀態有一定效果。
同時，我們對影響患者預后的可能影響因素進行了分析，結果顯示，高血壓病史≥10 年、出血量≥50 mL、破入腦室及術前 GCS 評分是影響神經內鏡下腦內血腫清除術患者預后的危險因素。術前 GCS 評分是反映 HICH 患者病情的重要指標，而出血量是決定患者病情輕重的重要指標，臨床上可根據上述相關危險因素準確評估患者預后，早期采取針對性診療措施[21]。
本研究的局限性：① 受醫學倫理等因素影響，本研究由患者及家屬自行確定手術方式，未采用隨機分組，雖兩組基線一致，但選擇性偏倚無法避免；② 由于手術方式不同，無法采用盲法，可能存在實施、測量偏倚；③ 神經內鏡下手術操作需要技術要求高，不同醫院手術醫生培訓度、熟練度差異較大，將影響結果的外推性。
綜上所述，與傳統開顱腦內血腫清除術相比，神經內鏡下腦內血腫清除術治療 HICH 具有療效好、術后并發癥發生率低等優點。高血壓病史≥10 年、出血量≥50 mL、破入腦室及術前 GCS 評分是影響神經內鏡下腦內血腫清除術患者預后的危險因素，臨床上可據此評估手術患者預后，從而采取針對性診療措施。
