引用本文： 黃丹丹, 程春燕, 程南生. 四川大學華西醫院住院醫師規范化培訓專業基地評估結果分析. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(12): 1434-1438. doi: 10.7507/1672-2531.202003189 復制
住院醫師規范化培訓（住培）基地在保障住培質量中發揮著重要作用，是培養和輸送優秀衛生人才的重要場所，其建設水平的高低直接關系到衛生人才的培養質量[1]。為更好地促進培訓基地建設，保證住院醫師的培養質量，近年來，國家衛生健康委員會委托中國醫師協會對全國的住培基地進行評估，對基地建設提出整改意見和建議，促進全國基地水平的整體提高，為實現同質化住院醫師培養目標奠定良好的基礎。四川大學華西醫院作為國家首批住院醫師規范化培訓基地，包含助理全科在內共 24 個西醫住培專業基地，目前在培訓人數多達 1 925 人。為更好地加強對專業基地的管理和質量控制，將培訓基地（醫院）的各項措施和舉措在各住培專業基地層面切實執行，四川大學華西醫院對 24 個住培專業基地進行了評估，以期為住院醫師專業基地建設提供經驗和改進措施。
1 對象與方法
1.1 評估對象
將評估的 24 個專業基地分為內科類、外科類、綜合類 3 種類別進行評估。其中內科類包括內科、皮膚科、急診科、神經內科、精神科、助理全科、全科和放射腫瘤科 8 個專業基地；外科類包括兒外科、外科（泌尿外科方向）、外科、外科（整形外科方向）、骨科、耳鼻咽喉科、外科（神經外科方向）和外科（胸心外科方向）8 個專業基地；綜合類包括檢驗醫學科、臨床病理科、放射科、核醫學科、超聲醫學科、麻醉科、康復醫學科和眼科 8 個專業基地。
1.2 評估方法
聘請各專業基地主任或教學主任、教學專職崗老師、職能部門管理人員作為評估人員，以中國醫師協會發布的各專業基地 2019 年住院醫師規范化培訓基地評估指標為評估依據，重點評估基地條件、師資條件、過程管理 3 個部分的內容。其中基地條件包含培訓基地門急診量、設備設施、技能操作種類和數量、疾病種類和數量等基本條件；師資條件包含帶教師資條件、帶教師資組成、師資培訓、師資評價等內容；過程管理包括培訓制度與落實、培訓活動、過程考核等內容。評估流程為現場實地查閱資料和訪談相關管理人員相結合，并對評估結果進行現場反饋和集中反饋，并要求專業基地限期整改并根據情況進行復評，實現基地評估的 PDCA 循環。
1.3 統計方法
使用 EXCEL 軟件進行統計分析，統計指標包括基地條件、師資條件、過程管理 3 部分分項得分和總得分。
2 結果
2.1 評估專家基本情況
本次評估邀請專家 50 人，其中 32 人（64%）為博士或以上學歷，30 人（60%）為副教授/副主任醫師（技師）以上職稱，26 人（52%）為專業基地主任、教學主任及參加過國家評估專家，16 人（32%）為專業基地教學專職崗老師。
2.2 被評估專業基地基本情況
共評估專業基地 24 個，其中麻醉科和全科均有一個協同基地，全科有 6 個基層實踐單位。在訓住院醫師和助理全科共計 1 925 人（表 1）。
表1
被評估專業基地基本情況
2.3 評估結果
因各專業基地的分項指標分值和總分值不統一，為更好地進行排序和分析，將各專業基地實際得分按百分制折算。24 個專業基地得分在各分數段比例分別為：41.67%≥90 分，16.67% 為 85 分～90 分，20.83% 為 80 分～85 分，8.33% 為 70 分～80 分，12.50% 為≥60 分～70 分（表 2）。
表2
各專業基地評估結果
3 討論
3.1 專業基地存在的問題
3.1.1 師資建設有待進一步完善
住培的目標是實現住院醫師產出同質化，而帶教師資的水平直接影響著住院醫師規范化培訓質量[2]。帶教老師的臨床知識儲備、科研水平、教學能力及道德素養在某種程度上決定了培訓質量，因此加強師資隊伍的建設是提升培訓質量的核心[3-5]。華西醫院雖然在院級層面建立了院內師資培訓制度、評價體系和師資激勵方案，也出臺了相應的晉升制度。但是每個專業基地在基地內對師資培訓仍不夠，未覆蓋全部師資和住院醫師導師；每個專業基地和輪轉科室內部的師資評價制度未完全落實，執行的質量參差不齊。
3.1.2 資料歸檔整理工作有待進一步提高
完整、完善、完備的檔案管理是住培基地建設、師資隊伍建設和住院醫師培訓質量的重要保證[6]。部分專業基地未按照要求制作目錄和條碼，資料整理混亂，未進行分類整理。只有做好培訓資料的收集、整理和歸檔，并充分利用好這些資源，才能為開展住培提供科學的決策性依據[7]。
3.2 專業基地亮點
3.2.1 加強專業基地建設，管理體系日趨完善
各專業基地住培管理構架完善，嚴格執行了專業基地主任負責制，并且成立了專門的教學小組，定期召開相關管理會議。同時設置教學專職崗作為教學專職管理人員，負責住院醫師日常輪轉、入科、出科、教學活動、檔案管理等工作。在此基礎上，專業基地積極探索更加完善的管理體系。
3.2.2 規范培訓過程，教學活動形式多樣
所有專業基地均能夠按照標準安排住院醫師輪轉，嚴格執行出入科時間。小講課、教學查房、病案討論等教學活動提前一年安排出來，并且有專人進行組織管理。同時部分專業基地探索進階式培養方案；部門專業基地充分利用住院醫師碎片化時間進行培訓和教學管理，制作網課教程，線上和線下多形式開展課程和培訓，同時靈活采取各種教學方法，增加學習興趣是受教群體能夠保持學習熱情的關鍵點之一[8]。全部專業基地均建立了住院醫師課程體系，以學分制加以固定，保證質量。
3.2.3 創新考核方式，過程考核逐步加強
考核是保證培訓質量的重要手段，在傳統醫學教育中，教學質量的評價方式過多地依賴于終結性評價，即在教學活動結束后為評價教學效果而進行的評價，以考試成績來評定學生的學習能力和教學質量[9]。盡管終結性評價具有其優勢，但由于其過度強化了最終考試成績的作用，因此容易導致學生在考前突擊而忽略了學習過程[10]。因此住院醫師考核不僅有結業考核，并且更加注重過程考核。在過程考核中，華西醫院有嚴格的出科考核和年度考核。部分專業基地不斷創新考核方式，加強過程考核管理，加強對住院醫師的形成性評價。
3.3 基地建設經驗
3.3.1 院內督導是加強專業基地建設的有效手段
做好住院醫師規范化培訓基地工作，確保培訓質量是至關重要的核心部分[11]。培訓基地（醫院）制定的一系列的管理制度、培訓舉措、激勵評價機制、過程管理要求等如何在各專業基地得到落地，不打折扣的執行，需要院級層面定期對專業基地進行督導，通過監督與檢查可以檢測出人才的培養方案合理與否[12]。在高等院校中，教育督導是我國教育質量保障體系的重要環節，在教育發展中長期發揮規范性監督和診斷性指導的作用[13]。同樣，與院校教育一同作為醫學教育的重要階段的畢業后醫學教育，在住培專業基地建設中，需要加強院級督導，建立醫院—專業基地—住院醫師鏈條式質量監控體系[14]，以評促建，以評促改效果明顯，建立健全院內督導制度成為專業基地建設的有效手段。
3.3.2 全方位評價體系是提高專業基地水平的重要保證
評價體系是住培質量控制的重要環節，是反映住培效果、評價住培學員培訓質量的重要指標，對整個培訓過程起到反饋和監督的作用[15]。而全方位的評價體系需要各培訓基地和專業基地結合基地實際進行制定和應用。華西醫院力圖構建無死角的評價體系，在制定評價體系中，不僅是對住院醫師綜合素養的一個衡量，同時對專業基地也是制約和督促。全方位的評估體系包含圍繞住院醫師的 360 度測評和對專業基地的評價。考核評價是住培工作的重要組成部分，是保證培訓成效的核心環節[16]。因此建立圍繞住培專業基地建設的全方位的評估體系，是提高專業基地水平的重要保證。
3.3.3 課程體系構建是規范專業基地教學過程的重要途徑
住院醫師綜合能力的提升，都是通過在專業基地的訓練和學習得來的。臨床培訓任務繁重，教學活動多樣，很多學習的效果都取決于住院醫師本人的學習意愿，并沒有跟結業過程考核強制掛鉤。教學活動的開展也是比較零散，未成體系。所以針對此種情況，華西醫院著力構建學分制住院醫師課程體系，從基礎知識、基本技能、專科技能、人文素養、科研訓練等多模塊來設置課程。在課程的設置中，不僅明確了住院醫師的培訓要求，實現素質與潛力的“雙豐收”，打造綜合素質優異的創新型醫療人才[17]。更重要的是明確了專業基地的培訓任務和職責。強化規范化教學課程體系的建設是提升住培質量與內涵的關鍵[18]。
3.3.4 信息化建設是專業基地完成高質量培訓的有力支撐
隨著住院醫師規范化培訓改革的進一步實施與推進，培訓的規模不斷增大，信息化管理需求日漸增長。信息化技術管理將會影響傳統的住培管理和教學模式，為住培工作的快速發展提供有力保障[19]。目前的住院醫師培訓信息系統偏于管理，實際上，基于在線學習、慕課、翻轉課堂等新型學習模式的應用對于住院醫師培訓，具有近似于革命性的影響[20]。為此，華西醫院啟動住院醫師管理系統升級換代工程，在信息系統建設中，充分考慮專業基地的分層、分階段進階式培養安排，教學活動的實時監控和統計功能，各級考核的線上功能，全方位評價體系的覆蓋功能等。切實為專業基地提高培訓質量提供技術保障。
黨的十九大報告提出“實施健康中國戰略”，這對衛生醫療體制改革提出了更高要求[21]。“健康中國”已成為中國重要的國家發展戰略之一[22]。而住院醫師培訓制度是建立符合行業特點的人才培養制度的有益探索和重要組成部分，是培養人民滿意的好醫生、提高醫療衛生服務質量與水平的必然選擇[23]。總之，住院醫師規范化培訓工作是培養合格的臨床醫師的重要途徑[24]。從國家到地方，從各級政府部門到培訓基地采取綜合措施，狠抓住培質量的生命線，加強“同質化”建設，有力促進住培制度落實。在嚴把基地入口關基礎上，建立基地動態管理機制。而對培訓基地而言，專業基地作為各項制度的具體落實場地和具體執行者，專業基地的建設和動態監控尤其重要，直接關系到住院醫師培訓質量“同質化”的實現。各培訓基地應加強專業基地建設，切實實現住院醫師培養從量到質的培養目標轉變，做好住院醫師內涵建設，不斷提高住院醫師工作質量，提供更多優秀的醫學人才，建設健康中國[25]。
住院醫師規范化培訓（住培）基地在保障住培質量中發揮著重要作用，是培養和輸送優秀衛生人才的重要場所，其建設水平的高低直接關系到衛生人才的培養質量[1]。為更好地促進培訓基地建設，保證住院醫師的培養質量，近年來，國家衛生健康委員會委托中國醫師協會對全國的住培基地進行評估，對基地建設提出整改意見和建議，促進全國基地水平的整體提高，為實現同質化住院醫師培養目標奠定良好的基礎。四川大學華西醫院作為國家首批住院醫師規范化培訓基地，包含助理全科在內共 24 個西醫住培專業基地，目前在培訓人數多達 1 925 人。為更好地加強對專業基地的管理和質量控制，將培訓基地（醫院）的各項措施和舉措在各住培專業基地層面切實執行，四川大學華西醫院對 24 個住培專業基地進行了評估，以期為住院醫師專業基地建設提供經驗和改進措施。
1 對象與方法
1.1 評估對象
將評估的 24 個專業基地分為內科類、外科類、綜合類 3 種類別進行評估。其中內科類包括內科、皮膚科、急診科、神經內科、精神科、助理全科、全科和放射腫瘤科 8 個專業基地；外科類包括兒外科、外科（泌尿外科方向）、外科、外科（整形外科方向）、骨科、耳鼻咽喉科、外科（神經外科方向）和外科（胸心外科方向）8 個專業基地；綜合類包括檢驗醫學科、臨床病理科、放射科、核醫學科、超聲醫學科、麻醉科、康復醫學科和眼科 8 個專業基地。
1.2 評估方法
聘請各專業基地主任或教學主任、教學專職崗老師、職能部門管理人員作為評估人員，以中國醫師協會發布的各專業基地 2019 年住院醫師規范化培訓基地評估指標為評估依據，重點評估基地條件、師資條件、過程管理 3 個部分的內容。其中基地條件包含培訓基地門急診量、設備設施、技能操作種類和數量、疾病種類和數量等基本條件；師資條件包含帶教師資條件、帶教師資組成、師資培訓、師資評價等內容；過程管理包括培訓制度與落實、培訓活動、過程考核等內容。評估流程為現場實地查閱資料和訪談相關管理人員相結合，并對評估結果進行現場反饋和集中反饋，并要求專業基地限期整改并根據情況進行復評，實現基地評估的 PDCA 循環。
1.3 統計方法
使用 EXCEL 軟件進行統計分析，統計指標包括基地條件、師資條件、過程管理 3 部分分項得分和總得分。
2 結果
2.1 評估專家基本情況
本次評估邀請專家 50 人，其中 32 人（64%）為博士或以上學歷，30 人（60%）為副教授/副主任醫師（技師）以上職稱，26 人（52%）為專業基地主任、教學主任及參加過國家評估專家，16 人（32%）為專業基地教學專職崗老師。
2.2 被評估專業基地基本情況
共評估專業基地 24 個，其中麻醉科和全科均有一個協同基地，全科有 6 個基層實踐單位。在訓住院醫師和助理全科共計 1 925 人（表 1）。
表1
被評估專業基地基本情況
2.3 評估結果
因各專業基地的分項指標分值和總分值不統一，為更好地進行排序和分析，將各專業基地實際得分按百分制折算。24 個專業基地得分在各分數段比例分別為：41.67%≥90 分，16.67% 為 85 分～90 分，20.83% 為 80 分～85 分，8.33% 為 70 分～80 分，12.50% 為≥60 分～70 分（表 2）。
表2
各專業基地評估結果
3 討論
3.1 專業基地存在的問題
3.1.1 師資建設有待進一步完善
住培的目標是實現住院醫師產出同質化，而帶教師資的水平直接影響著住院醫師規范化培訓質量[2]。帶教老師的臨床知識儲備、科研水平、教學能力及道德素養在某種程度上決定了培訓質量，因此加強師資隊伍的建設是提升培訓質量的核心[3-5]。華西醫院雖然在院級層面建立了院內師資培訓制度、評價體系和師資激勵方案，也出臺了相應的晉升制度。但是每個專業基地在基地內對師資培訓仍不夠，未覆蓋全部師資和住院醫師導師；每個專業基地和輪轉科室內部的師資評價制度未完全落實，執行的質量參差不齊。
3.1.2 資料歸檔整理工作有待進一步提高
完整、完善、完備的檔案管理是住培基地建設、師資隊伍建設和住院醫師培訓質量的重要保證[6]。部分專業基地未按照要求制作目錄和條碼，資料整理混亂，未進行分類整理。只有做好培訓資料的收集、整理和歸檔，并充分利用好這些資源，才能為開展住培提供科學的決策性依據[7]。
3.2 專業基地亮點
3.2.1 加強專業基地建設，管理體系日趨完善
各專業基地住培管理構架完善，嚴格執行了專業基地主任負責制，并且成立了專門的教學小組，定期召開相關管理會議。同時設置教學專職崗作為教學專職管理人員，負責住院醫師日常輪轉、入科、出科、教學活動、檔案管理等工作。在此基礎上，專業基地積極探索更加完善的管理體系。
3.2.2 規范培訓過程，教學活動形式多樣
所有專業基地均能夠按照標準安排住院醫師輪轉，嚴格執行出入科時間。小講課、教學查房、病案討論等教學活動提前一年安排出來，并且有專人進行組織管理。同時部分專業基地探索進階式培養方案；部門專業基地充分利用住院醫師碎片化時間進行培訓和教學管理，制作網課教程，線上和線下多形式開展課程和培訓，同時靈活采取各種教學方法，增加學習興趣是受教群體能夠保持學習熱情的關鍵點之一[8]。全部專業基地均建立了住院醫師課程體系，以學分制加以固定，保證質量。
3.2.3 創新考核方式，過程考核逐步加強
考核是保證培訓質量的重要手段，在傳統醫學教育中，教學質量的評價方式過多地依賴于終結性評價，即在教學活動結束后為評價教學效果而進行的評價，以考試成績來評定學生的學習能力和教學質量[9]。盡管終結性評價具有其優勢，但由于其過度強化了最終考試成績的作用，因此容易導致學生在考前突擊而忽略了學習過程[10]。因此住院醫師考核不僅有結業考核，并且更加注重過程考核。在過程考核中，華西醫院有嚴格的出科考核和年度考核。部分專業基地不斷創新考核方式，加強過程考核管理，加強對住院醫師的形成性評價。
3.3 基地建設經驗
3.3.1 院內督導是加強專業基地建設的有效手段
做好住院醫師規范化培訓基地工作，確保培訓質量是至關重要的核心部分[11]。培訓基地（醫院）制定的一系列的管理制度、培訓舉措、激勵評價機制、過程管理要求等如何在各專業基地得到落地，不打折扣的執行，需要院級層面定期對專業基地進行督導，通過監督與檢查可以檢測出人才的培養方案合理與否[12]。在高等院校中，教育督導是我國教育質量保障體系的重要環節，在教育發展中長期發揮規范性監督和診斷性指導的作用[13]。同樣，與院校教育一同作為醫學教育的重要階段的畢業后醫學教育，在住培專業基地建設中，需要加強院級督導，建立醫院—專業基地—住院醫師鏈條式質量監控體系[14]，以評促建，以評促改效果明顯，建立健全院內督導制度成為專業基地建設的有效手段。
3.3.2 全方位評價體系是提高專業基地水平的重要保證
評價體系是住培質量控制的重要環節，是反映住培效果、評價住培學員培訓質量的重要指標，對整個培訓過程起到反饋和監督的作用[15]。而全方位的評價體系需要各培訓基地和專業基地結合基地實際進行制定和應用。華西醫院力圖構建無死角的評價體系，在制定評價體系中，不僅是對住院醫師綜合素養的一個衡量，同時對專業基地也是制約和督促。全方位的評估體系包含圍繞住院醫師的 360 度測評和對專業基地的評價。考核評價是住培工作的重要組成部分，是保證培訓成效的核心環節[16]。因此建立圍繞住培專業基地建設的全方位的評估體系，是提高專業基地水平的重要保證。
3.3.3 課程體系構建是規范專業基地教學過程的重要途徑
住院醫師綜合能力的提升，都是通過在專業基地的訓練和學習得來的。臨床培訓任務繁重，教學活動多樣，很多學習的效果都取決于住院醫師本人的學習意愿，并沒有跟結業過程考核強制掛鉤。教學活動的開展也是比較零散，未成體系。所以針對此種情況，華西醫院著力構建學分制住院醫師課程體系，從基礎知識、基本技能、專科技能、人文素養、科研訓練等多模塊來設置課程。在課程的設置中，不僅明確了住院醫師的培訓要求，實現素質與潛力的“雙豐收”，打造綜合素質優異的創新型醫療人才[17]。更重要的是明確了專業基地的培訓任務和職責。強化規范化教學課程體系的建設是提升住培質量與內涵的關鍵[18]。
3.3.4 信息化建設是專業基地完成高質量培訓的有力支撐
隨著住院醫師規范化培訓改革的進一步實施與推進，培訓的規模不斷增大，信息化管理需求日漸增長。信息化技術管理將會影響傳統的住培管理和教學模式，為住培工作的快速發展提供有力保障[19]。目前的住院醫師培訓信息系統偏于管理，實際上，基于在線學習、慕課、翻轉課堂等新型學習模式的應用對于住院醫師培訓，具有近似于革命性的影響[20]。為此，華西醫院啟動住院醫師管理系統升級換代工程，在信息系統建設中，充分考慮專業基地的分層、分階段進階式培養安排，教學活動的實時監控和統計功能，各級考核的線上功能，全方位評價體系的覆蓋功能等。切實為專業基地提高培訓質量提供技術保障。
黨的十九大報告提出“實施健康中國戰略”，這對衛生醫療體制改革提出了更高要求[21]。“健康中國”已成為中國重要的國家發展戰略之一[22]。而住院醫師培訓制度是建立符合行業特點的人才培養制度的有益探索和重要組成部分，是培養人民滿意的好醫生、提高醫療衛生服務質量與水平的必然選擇[23]。總之，住院醫師規范化培訓工作是培養合格的臨床醫師的重要途徑[24]。從國家到地方，從各級政府部門到培訓基地采取綜合措施，狠抓住培質量的生命線，加強“同質化”建設，有力促進住培制度落實。在嚴把基地入口關基礎上，建立基地動態管理機制。而對培訓基地而言，專業基地作為各項制度的具體落實場地和具體執行者，專業基地的建設和動態監控尤其重要，直接關系到住院醫師培訓質量“同質化”的實現。各培訓基地應加強專業基地建設，切實實現住院醫師培養從量到質的培養目標轉變，做好住院醫師內涵建設，不斷提高住院醫師工作質量，提供更多優秀的醫學人才，建設健康中國[25]。
