中藥注射劑治療病毒性肺炎的系統評價再評價_《中國循證醫學雜志》

作者：

楊珂璐 ¹ , 金鑫瑤 ² , 劉明 ³ , 高亞 ³ ,  田金徽 ^1,3

1. 蘭州大學循證護理中心，蘭州大學護理學院（蘭州 730000）;
2. 天津中醫藥大學循證醫學中心（天津 300193）;
3. 蘭州大學循證醫學中心，蘭州大學基礎醫學院（蘭州 730000）;

關鍵詞：

中藥注射劑病毒性肺炎系統評價再評價 AMSTAR 2 GRADE

DOI：

10.7507/1672-2531.202003111

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摘要 全文 圖表 視頻 參考文獻 施引文獻 補充材料

目的對中藥注射劑治療病毒性肺炎的系統評價進行再評價。方法計算機檢索 CNKI、CBM、WanFang Data、VIP、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library 和 EMbase 數據庫，搜集中藥注射劑治療病毒性肺炎的系統評價，檢索時限均為建庫至 2020 年 3 月。由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料后，采用 AMSTAR 2 評價納入系統評價的方法學質量，使用 GRADE 系統對結局指標進行證據質量分級。結果共納入 10 個系統評價，包含 6 種中藥注射劑（喜炎平注射液、炎琥寧注射液、痰熱清注射液、熱毒寧注射液、雙黃連注射液、穿琥寧注射液）。AMSTAR 2 評價結果顯示，有 5 個條目報告較為完整，2 個條目未報告，總體質量不高。中藥注射劑療效在退熱時間、肺部啰音消失時間、臨床總有效率等方面多優于西藥，GRADE 評價結果顯示證據質量為中等質量到極低質量。結論現有證據顯示，中藥注射劑治療病毒性肺炎的系統評價方法學質量有待提高。多數結果顯示中藥注射劑療效優于西藥。

引用本文： 楊珂璐, 金鑫瑤, 劉明, 高亞, 田金徽. 中藥注射劑治療病毒性肺炎的系統評價再評價. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(11): 1326-1333. doi: 10.7507/1672-2531.202003111 復制

2019 年 12 月，在湖北省武漢市爆發的新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）是一種新發現的傳染性呼吸系統疾病^{[1, 2]}。該病傳染性強，基本再生數（basic reproductive number，R₀）估計在 2.6～3.9 之間^{[3, 4]}。2020 年 1 月 31 日，COVID-19 被 WHO 列為國際關注的突發公共衛生事件^{[5, 6]}。根據當前已發表的流行病學資料顯示，患者臨床表現主要為發熱、乏力、干咳，少數伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀，重癥患者可見呼吸窘迫綜合征和膿毒血癥休克^[7]。

目前尚無針對 COVID-19 的特異性治療藥物，眾多經驗性藥物的療效尚需臨床結果證實^{[2, 8, 9]}。然而，借鑒 SARS 和甲型 H1N1 流感中西醫結合控疫的重要作用及利用補充與替代醫學的原理，傳統中醫藥可能為尋找和開發治療 COVID-19 的特效藥物提供途徑。中藥注射劑是中藥劑型現代化的產物，它改變了中藥傳統的給藥方式，藥物直接進入人體血液、組織或器官內，吸收快、作用迅速，已成為臨床疾病治療的獨特手段^[10]。現有中藥注射劑和中藥復方的療效雖有前期臨床報告檢驗，但從證據級別上仍屬低級別證據，亟需進一步驗證^{[2, 11]}。有研究者在復方中尋找和開發抗新型冠狀病毒的活性成分，但均無確切結論^[12]。

系統評價再評價是全面收集同一疾病或健康問題的治療或病因、診斷、預后等方面的相關系統評價，進行綜合研究的一種方法^{[13, 14]}。系統評價和 Meta 分析被認為是當前最高級別的證據。因此，本文擬對當前中藥注射劑治療病毒性肺炎的系統評價進行再評價，以期在 COVID-19 特異性治療藥物缺乏的現狀下，為中藥注射劑治療 COVID-19 提供間接參考證據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型

中藥注射劑治療病毒性肺炎的系統評價。

1.1.2 研究對象

明確診斷為病毒性肺炎的患者（符合公認的任一標準），其年齡、性別、國籍和病程不限。

1.1.3 干預措施

干預組采用中藥注射劑治療，對照組采用非中醫藥療法或不同中藥的比較。

1.1.4 結局指標

主要結局指標為：① 退熱時間；② 肺部啰音消失時間；③ 臨床總有效率。次要結局指標為：① 止咳時間；② 住院時間；③ 不良反應發生率等。

1.1.5 排除標準

① 非中英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 未包括任一主要結局指標的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索 CNKI、CBM、WanFang Data、VIP、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library 和 EMbase 數據庫，搜集中藥注射劑治療病毒性肺炎的系統評價，檢索時限均為建庫至 2020 年 3 月。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式進行，并根據不同的檢索系統進行調整。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。中文檢索詞包括：病毒性肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎、腺病毒肺炎、流感病毒肺炎、非典型肺炎、新型冠狀病毒肺炎、新冠肺炎、Meta 分析、系統評價、薈萃分析、系統綜述等；英文檢索詞包括：viral pneumonia、respiratory syncytial virus pneumonia、adenovirus pneumonia、influenza viral pneumonia、SARS、Coronavirus Disease 2019、COVID-19、SARS-CoV-2、systematic review、meta-analysis、meta analyses、data pooling、clinical trial overview 等。以 CBM 為例，其具體檢索策略見框 1。

圖選項

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1.3 文獻篩選與資料提取

由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：作者、發表時間、納入文獻數量、樣本量、干預措施、結局指標、主要結論、基金支持等。

1.4 納入研究的質量評價

由 2 名研究者獨立使用系統評價的方法學質量評價工具（A Measure Tool to Assess Systematic Reviews 2，AMSTAR 2）^[15]和推薦分級的評估、制定與評價系統（The Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）^{[16, 17]}對納入研究的方法學質量和證據質量進行評價，再進行交叉核對，若有爭議與第三位研究者協商決定。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初檢共獲得相關文獻 170 篇，經逐層篩選，最終納入 10 個系統評價^[18-27]。文獻篩選流程及結果見圖 1。

圖1 文獻篩選流程及結果

圖選項

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2.2 納入研究的基本特征

見表 1。

表1 納入研究的基本特征

表選項

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表1 納入研究的基本特征

納入研究	疾病名稱	診斷標準	文獻量（納入人群數）	干預措施		結局指標	偏倚風險評價工具	基金支持
納入研究	疾病名稱	診斷標準	文獻量（納入人群數）	試驗組	對照組	結局指標	偏倚風險評價工具	基金支持
馬明星 2019^[18]	呼吸道合胞病毒肺炎	《褚福堂實用兒科學》第 7 版	9（686）	喜炎平	常規治療	①②③④⑤⑦⑧⑨	Cochrane 偏倚風險評估工具	國家科技部“十二五”重大新藥創制專項
齊蕊涵 2018^[19]	病毒性肺炎	?	5（461）	喜炎平	利巴韋林	①②③④⑤	Cochrane 偏倚風險評估工具	中國中醫科學院課題
謝輝輝 2014^[20]	病毒性肺炎	《褚福堂實用兒科學》第 7 版	10（861）	喜炎平	利巴韋林	①②③④⑤⑥	JADAD	國家自然科學基金
Sun 2015^[21]	病毒性肺炎	?	10（1 004）	喜炎平	利巴韋林	①②③④⑤	Cochrane 偏倚風險評估工具	北京市科技計劃課題
韓燕鴻 2016^[22]	病毒性肺炎	《兒科學》第 8 版	10（753）	炎琥寧	利巴韋林	①②③④⑤	JADAD	廣東省大學生創新實驗項目
陳昭燕 2018^[23]	病毒性肺炎	《兒科學》第 6/7 版或《兒科疾病診斷標準》或《實用內科學》第 13 版或《中醫病證診斷療效標準》	10（1 653）	穿琥寧	抗病毒類藥物	①②③④⑤⑥⑨	Cochrane 偏倚風險評估工具	中國藥學會醫院處方分析合作項目
祁波 2013^[24]	病毒性肺炎	《褚福堂實用兒科學》第 7 版	7（604）	痰熱清	利巴韋林	①	JADAD	國家中醫臨床研究基地業務建設科研專項
胡廷雪 2013^[25]	病毒性肺炎	?	5（665）	熱毒寧	抗病毒類藥物	①②③④⑤	JADAD	?
孫亞磊 2019^[26]	病毒性肺炎	《褚福堂實用兒科學》第 7 版或《實用內科學》第 14 版	67（7 145）	穿琥寧、痰熱清、喜炎平、炎琥寧	抗病毒類藥物	①②③④⑤	Cochrane 偏倚風險評估工具	國家自然科學基金
王博龍 2018^[27]	病毒性肺炎	?	36（3 749）	熱毒寧、痰熱清、喜炎平、炎琥寧	利巴韋林	①②③④⑤	Cochrane 偏倚風險評估工具	省級自然科學基金
?：未報道；① 臨床總有效率；② 退熱時間；③ 止咳時間；④ 肺部啰音消失時間；⑤ 不良反應；⑥ 喘息消失時間；⑦ 胸片炎癥吸收時間；⑧ 血清炎性因子水平；⑨ 住院時間。

2.3 納入研究的方法學質量評價結果

AMSTAR 2 評價結果顯示，有 5 個條目報告較為完整（≥90%），分別為條目 1（100%）、條目 5（90%）、條目 6（90%）、條目 10（90%）和條目 11（90%）。而條目 2 和條目 3 無納入研究報告，其他條目報告率均<80%，詳細評價結果見表 2。

表2 納入研究的 AMSTAR 2 質量評價結果

表選項

下載CSV

納入研究	①	②	③	④	⑤	⑥	⑦	⑧	⑨	⑩	?	?	?	?	?	?
馬明星2019^[18]	Y	N	N	Y	Y	Y	Y	Y	Y	Y	Y	Y	N	Y	Y	N
齊蕊涵2018^[19]	Y	N	N	P	Y	Y	Y	P	Y	Y	Y	N	Y	Y	N	N
謝輝輝2014^[20]	Y	N	N	P	Y	Y	Y	P	P	Y	Y	N	N	Y	Y	N
Sun 2015^[21]	Y	N	N	Y	Y	Y	N	Y	Y	Y	Y	N	N	N	Y	Y
韓燕鴻2016^[22]	Y	N	N	Y	Y	Y	N	P	P	Y	Y	N	N	Y	Y	N
陳昭燕2018^[23]	Y	N	N	Y	Y	Y	N	Y	Y	Y	Y	N	N	Y	Y	N
祁波2013^[24]	Y	N	N	P	Y	Y	N	P	P	Y	Y	N	N	Y	Y	N
胡廷雪2013^[25]	Y	N	N	P	N	N	N	Y	P	N	P	N	N	Y	N	N
孫亞磊2019^[26]	Y	N	N	Y	Y	Y	Y	Y	Y	Y	Y	N	N	N	Y	N
王博龍2018^[27]	Y	N	N	P	Y	Y	P	Y	Y	Y	Y	N	N	N	N	N
Y：符合；N：不符合；P：部分符合；條目：① 研究問題和納入標準是否詳細？② 是否提供了前期設計方案？③ 是否解釋了研究類型納入的理由？④ 是否采用了全面的檢索策略？⑤ 是否采用雙人重復式文獻選擇？⑥ 是否采用雙人重復式數據提取？⑦ 是否提供了排除文獻清單和原因？⑧ 是否詳細地描述了納入的研究？⑨ 是否采用合適工具評估納入研究的偏倚風險？⑩ 是否報告納入各個研究的資助來源？? 是否采用了合適的統計方法合并研究結果？? 是否評估了納入研究的偏倚風險對結果的影響？? 是否考慮納入研究的偏倚風險？? 是否對研究結果的異質性進行評估？? 是否評價發表偏倚的可能性？? 是否報告了相關利益沖突？

2.4 證據質量分級結果

2.4.1 主要結局指標

退熱時間結果見表 3。炎琥寧與利巴韋林等抗病毒藥物相比有較好療效（極低質量）；喜炎平與炎琥寧相比無差異，與常規治療相比療效較好（低質量），與利巴韋林等抗病毒藥物相比 4 個研究顯示療效較好（極低質量-低質量），而 1 個研究顯示兩組無差異（極低質量）；痰熱清和雙黃連和其他藥物的療效均無差異；熱毒寧的療效優于常規治療（極低質量）而與其他中藥注射劑無差異；穿琥寧優于抗病毒藥物（低質量），而與其他中藥注射劑無差異。

表3 退熱時間的 Meta 分析和 GRADE 分級結果

表選項

下載CSV

表3 退熱時間的 Meta 分析和 GRADE 分級結果

納入研究	干預 1 vs. 干預 2	MD（95%CI）	GRADE 分級結果（降級因素）
韓燕鴻2016^[22]	Y vs. L	?1.15（?1.58，?0.71）	極低質量（①②④）
孫亞磊2019^[26]	Y vs. K	?0.80（?1.33，?0.28）	NA
王博龍2018^[27]	Y vs. L	?1.06（?1.76，?0.40）	NA
馬明星2019^[18]	X vs. CG	?1.11（?1.22，?1.00）	低質量（①④）
祁波2018^[24]	X vs. L	?1.62（?3.48，0.23）	極低質量（①②④）
Sun 2015^[21]	X vs. L	?1.08（?1.34，?0.81）	低質量（①④）
孫亞磊2019^[26]	X vs. K	?1.13（?1.64，?0.64）	NA
孫亞磊2019^[26]	X vs. Y	?0.33（?1.05，0.39）	NA
王博龍2018^[27]	X vs. L	?1.11（?1.71，?0.51）	NA
王博龍2018^[27]	X vs. Y	?0.05（?0.95，0.88）	NA
謝輝輝2014^[20]	X vs. L	?0.92（?1.23，0.60）	低質量（①②）
孫亞磊2019^[26]	T vs. K	?0.57（?1.50，0.39）	NA
孫亞磊2019^[26]	T vs. X	0.56（?0.50，1.63）	NA
孫亞磊2019^[26]	T vs. Y	0.23（?0.85，1.34）	NA
王博龍2018^[27]	T vs. L	?0.30（?1.73，1.2）	NA
王博龍2018^[27]	T vs. X	0.81（?0.74，2.43）	NA
王博龍2018^[27]	T vs. Y	0.75（?0.78，2.41）	NA
王博龍2018^[27]	S vs. L	0.15（?1.38，1.62）	NA
王博龍2018^[27]	S vs. T	0.45（?1.69，2.55）	NA
王博龍2018^[27]	S vs. X	1.26（?0.36，2.86）	NA
王博龍2018^[27]	S vs. Y	1.20（?0.43，2.89）	NA
胡廷雪2013^[25]	R vs. CG	?0.62（?0.78，?0.46）	極低質量（①③④）
王博龍2018^[27]	R vs. L	?0.56（?1.42，0.28）	NA
王博龍2018^[27]	R vs. S	?0.71（?2.42，1.01）	NA
王博龍2018^[27]	R vs. T	?0.27（?1.98，1.37）	NA
王博龍2018^[27]	R vs. X	0.55（?0.49，1.61）	NA
王博龍2018^[27]	R vs. Y	0.49（?0.58，1.59）	NA
陳昭燕2018^[23]	C vs. K	?1.11（?2.18，?0.04）	低質量（①②）
孫亞磊2019^[26]	C vs. T	?0.38（?1.58，0.78）	NA
孫亞磊2019^[26]	C vs. K	?0.96（?1.64，?0.27）	NA
孫亞磊2019^[26]	C vs. X	0.18（?0.66，1.02）	NA
孫亞磊2019^[26]	C vs. Y	?0.15（?1.00，0.71）	NA
MD：均值差；Y：炎琥寧注射液；K：抗病毒類藥物；L：利巴韋林；X：喜炎平注射液；CG：常規治療；T：痰熱清注射液；S：雙黃連注射液；R：熱毒寧注射液；C：穿琥寧注射液；NA：未評價；① 局限性；② 不一致；③ 間接性；④ 發表偏倚。

肺部啰音消失時間結果見表 4。炎琥寧與抗病毒藥物相比有較好療效（極低質量）；喜炎平均優于利巴韋林等抗病毒藥物和常規治療（極低質量-低質量），與炎琥寧相比無差異；痰熱清與抗病毒藥物相比，1 個研究顯示無差異，1 個研究顯示痰熱清療效較好，與其他藥物相比療效均無差異；熱毒寧優于常規治療（極低質量）和利巴韋林，穿琥寧優于抗病毒藥（低質量），而兩者與其他中藥注射劑的療效均無差異。

表4 肺部啰音消失時間的 Meta 分析和 GRADE 分級結果

表選項

下載CSV

表4 肺部啰音消失時間的 Meta 分析和 GRADE 分級結果

納入研究	干預 1 vs. 干預 2	MD（95%CI）	GRADE 分級結果（降級因素）
韓燕鴻2016^[22]	Y vs. L	?2.24（?2.53，?1.94）	極低質量（①④⑤）
孫亞磊2019^[26]	Y vs. K	?1.13（?1.89，?0.38）	NA
王博龍2018^[27]	Y vs. L	?1.67（?2.92，?0.40）	NA
馬明星2019^[18]	X vs. CG	?1.34（?1.63，?1.06）	低質量（①④）
祁波2018^[24]	X vs. L	?1.99（?2.90，?1.08）	極低質量（①②④）
Sun 2015^[21]	X vs. L	?1.48（?1.96，?1.00）	極低質量（①②④）
孫亞磊2019^[26]	X vs. K	?1.60（?2.37，?0.83）	NA
孫亞磊2019^[26]	X vs. Y	?0.47（?1.55，0.58）	NA
王博龍2018^[27]	X vs. L	?1.80（?2.51，?1.07）	NA
王博龍2018^[27]	X vs. Y	?0.13（?1.60，1.34）	NA
謝輝輝2014^[20]	X vs. L	?1.23（?1.64，?0.81）	低質量（①②）
孫亞磊2019^[26]	T vs. K	?1.10（?2.19，?0.02）	NA
孫亞磊2019^[26]	T vs. X	0.52（?0.83，1.81）	NA
孫亞磊2019^[26]	T vs. Y	0.04（?1.27，1.36）	NA
王博龍2018^[27]	T vs. L	?0.45（?2.64，1.75）	NA
王博龍2018^[27]	T vs. X	1.35（?0.98，3.65）	NA
王博龍2018^[27]	T vs. Y	1.19（?1.27，3.72）	NA
王博龍2018^[27]	S vs. L	?0.45（?2.14，1.28）	NA
王博龍2018^[27]	S vs. T	0（?2.83，2.80）	NA
王博龍2018^[27]	S vs. X	1.33（?0.56，3.23）	NA
王博龍2018^[27]	S vs. Y	1.22（?0.94，3.38）	NA
胡廷雪2013^[25]	R vs. CG	?1.37（?2.39，?0.35）	極低質量（①②④）
王博龍2018^[27]	R vs. L	?1.51（?2.55，?0.48）	NA
王博龍2018^[27]	R vs. S	?1.06（?3.13，0.95）	NA
王博龍2018^[27]	R vs. T	?1.07（?3.51，1.35）	NA
王博龍2018^[27]	R vs. X	0.28（?0.97，1.52）	NA
王博龍2018^[27]	R vs. Y	0.15（?1.48，1.78）	NA
陳昭燕2018^[23]	C vs. K	?1.75（?2.24，?1.25）	低質量（①②）
孫亞磊2019^[26]	C vs. T	?0.82（?2.27，0.63）	NA
孫亞磊2019^[26]	C vs. K	?1.91（?2.89，?0.95）	NA
孫亞磊2019^[26]	C vs. X	?0.31（?1.56，0.94）	NA
孫亞磊2019^[26]	C vs. Y	?0.78（?2.01，0.44）	NA
MD：均值差；Y：炎琥寧注射液；K：抗病毒類藥物；L：利巴韋林；X：喜炎平注射液；CG：常規治療；T：痰熱清注射液；S：雙黃連注射液；R：熱毒寧注射液；C：穿琥寧注射液；NA：未評價；① 局限性；② 不一致；③ 間接性；④ 發表偏倚；⑤ 不精確性。

臨床總有效率結果見表 5。炎琥寧與抗病毒藥物相比有較好療效（極低質量）；喜炎平均優于利巴韋林等抗病毒藥物、常規治療和炎琥寧（極低質量-低質量）；痰熱清優于利巴韋林（低質量）和其他抗病毒藥物，與其他中藥注射劑無差別；雙黃連優于痰熱清和喜炎平，而與利巴韋林和炎琥寧無差異；熱毒寧優于常規治療（低質量）和利巴韋林，穿琥寧優于抗病毒藥（中等質量），而兩者與其他中藥注射劑的療效均無差異。

表5 臨床總有效率的 Meta 分析和 GRADE 分級結果

表選項

下載CSV

表5 臨床總有效率的 Meta 分析和 GRADE 分級結果

納入研究	干預 1 vs. 干預 2	OR（95%CI）	GRADE 分級結果（降級因素）
韓燕鴻2016^[22]	Y vs. L	4.54（2.73，7.56）	極低質量（①④⑤）
孫亞磊2019^[26]	Y vs. K	3.70（2.78，5.00）	NA
王博龍2018^[27]	Y vs. L	3.57（2.50，5.56）	NA
馬明星2019^[18]	X vs. CG	1.18（1.12，1.25）	低質量（①④）
齊蕊涵2018^[19]	X vs. L	1.67（1.18，2.37）	極低質量（①④⑤）
Sun 2015^[24]	X vs. L	1.23（1.13，1.34）	極低質量（①④⑤）
孫亞磊2019^[26]	X vs. K	6.67（4.76，9.09）	NA
孫亞磊2019^[26]	X vs. Y	1.75（1.10，2.75）	NA
王博龍2018^[27]	X vs. Y	2.08（1.13，3.45）	NA
王博龍2018^[27]	X vs. L	7.14（4.55，11.11）	NA
謝輝輝2014^[20]	X vs. L	4.40（2.81，6.90）	中等質量（①）
祁波2013^[24]	T vs. L	5.45（2.89，10.27）	低質量（①④）
孫亞磊2019^[26]	T vs. K	5.95（3.72，9.93）	NA
孫亞磊2019^[26]	T vs. X	0.92（0.52，1.73）	NA
孫亞磊2019^[26]	T vs. Y	1.61（0.89，2.92）	NA
王博龍2018^[27]	T vs. L	5.56（2.70，14.29）	NA
王博龍2018^[27]	T vs. X	0.81（0.32，2.02）	NA
王博龍2018^[27]	T vs. Y	1.63（0.62，4.27）	NA
王博龍2018^[27]	S vs. L	1.54（0.32，6.25）	NA
王博龍2018^[27]	S vs. T	0.27（0.07，0.95）	NA
王博龍2018^[27]	S vs. X	0.21（0.04，0.92）	NA
王博龍2018^[27]	S vs. Y	0.47（0.08，1.83）	NA
胡廷雪2013^[25]	R vs. CG	1.19（1.12，1.27）	低質量（①④）
王博龍2018^[27]	R vs. L	5.26（3.23，9.09）	NA
王博龍2018^[27]	R vs. S	3.55（0.79，18.11）	NA
王博龍2018^[27]	R vs. T	1.00（0.32，2.30）	NA
王博龍2018^[27]	R vs. X	0.74（0.37，1.48）	NA
王博龍2018^[27]	R vs. Y	1.50（0.80，2.78）	NA
孫亞磊2019^[26]	C vs. T	0.96（0.48，1.85）	NA
孫亞磊2019^[26]	C vs. K	5.66（3.65，9.24）	NA
孫亞磊2019^[26]	C vs. X	0.88（0.51，1.56）	NA
孫亞磊2019^[26]	C vs. Y	1.51（0.87，2.72）	NA
陳昭燕2018^[23]	C vs. K	1.19（1.07，1.33）	中等質量（①）
OR：比值比；Y：炎琥寧注射液；K：抗病毒類藥物；L：利巴韋林；X：喜炎平注射液；CG：常規治療；T：痰熱清注射液；S：雙黃連注射液；R：熱毒寧注射液；C：穿琥寧注射液；NA：未評價；① 局限性；② 不一致；③ 間接性；④ 發表偏倚；⑤ 不精確性。

2.4.2 次要結局指標

次要結局指標的證據質量評價結果見表 6。中等質量證據僅有 1 個，顯示穿琥寧在止咳時間指標上優于抗病毒藥物；低質量證據顯示兩組結果都有差異，在 6 個結局指標中中藥注射劑均優于利巴韋林或其他抗病毒藥物或常規治療；極低質量證據涉及止咳時間和平喘時間兩個結局指標，其中喜炎平相比利巴韋林在止咳時間上無差別，而在平喘時間效果較好；在未評價的證據中，有 9 個有差異的結果和 27 個無差異的結果，集中在止咳時間和不良反應發生率兩個結局指標。其中穿琥寧、喜炎平、炎琥寧和痰熱清均在止咳時間上優于利巴韋林或抗病毒藥物，且喜炎平療效優于痰熱清；而在不良反應發生率方面，痰熱清和熱毒寧優于利巴韋林。

表6 按 GRADE 分級的次要結局指標比較

表選項

下載CSV

結局指標	GRADE 分級
住院時間	?	X vs. CG^、C vs. K^	?	?
止咳時間	C vs. K^*	X vs. L^*	X vs. CG^、R vs. K^、 X vs. L、Y vs. L^*	S vs. L、R vs. L、C vs. K^、X vs. K^、X vs. T^、X vs. L^、Y vs. K^、Y vs. L^、T vs. L、T vs. Y、T vs. X、S vs. Y、S vs. X、S vs. T、 R vs. Y、R vs. X、R vs. T、R vs. S、X vs. L^*、X vs. Y、T vs. Y、 T vs. K、C vs. Y、C vs. X、C vs. T、X vs. Y
血清炎性因子水平	?	X vs. CG^*	?	?
胸片炎癥吸收時間	?	X vs. CG^*	?	?
平喘時間	?	?	C vs. K、X vs. L^*	?
不良反應發生率	?	R vs. K^、X vs. CG^	?	X vs. Y、R vs. Y、T vs. X、R vs. Y、R vs. X、R vs. T、Y vs. L、 X vs. L、T vs. L^、R vs. L^
?：無；Y：炎琥寧注射液；K：抗病毒類藥物；L：利巴韋林；X：喜炎平注射液；CG：常規治療；T：痰熱清注射液；S：雙黃連注射液；R：熱毒寧注射液；C：穿琥寧注射液；*：結果有差異且前者效果較好。

3 討論

從臨床試驗到系統評價，到系統評價再評價，循證證據的種類和質量不斷提高且趨于集中，更有利于知識的轉化和證據的傳播應用^[28]。近年來對方法學和臨床應用開展的多項研究極大地推動了系統評價再評價在臨床證據合成中的使用^{[14, 29-31]}。本研究共納入了 10 個系統評價，綜合比較了中藥注射劑治療病毒性肺炎的療效，以此為證據使用者提供更為集中的證據。

本研究使用 AMSTAR 2 量表對納入系統評價進行方法學質量評價，結果發現所有納入的系統評價均沒有提供前期設計方案、未說明納入研究的理由和利益沖突，會影響其嚴謹性且潛在的利益關系會影響研究結果；較多系統評價檢索策略不完善，沒有進行補充檢索，可能會造成結果的偏倚，且大多未提供排除文獻清單和理由，可能由于國內的期刊雜志的版面限制而未將排除文獻清單附于文后；根據 AMSTAR 2 要求，要充分考慮納入研究的偏倚風險和偏倚風險對結果的影響，但本研究所納入的大多數系統評價在分析結果和推導結論時未對納入研究方法學的嚴謹性和科學性進行描述。總而言之，大多數相關系統評價的方法學質量仍待提高。

納入研究共報告了 9 個結局指標，目前 COVID-19 確診患者發熱（98%）仍是最主要和最典型的癥狀^[32]，因而選取退熱時間為主要評價指標。結合中藥在病毒性肺炎的輔助作用，選取與臨床改善相關的肺部啰音消失時間和臨床總有效率為主要評價指標。無論是主要結局指標還是次要結局指標結果，對中藥注射劑的療效均予以肯定，認為與抗病毒類藥物等西醫治療相當或略優，且不同中藥注射劑之間的差異較小。但根據 GRADE 系統的降級因素，多個結局指標的證據質量分級因為所納入 RCT 的盲法、隨機和分配隱藏等不完善，樣本量較小和未進行發表偏倚的評估等原因降為低質量和極低質量。

本研究所納入的中藥注射劑多具有抗炎解熱、清熱解毒的作用。喜炎平注射液、穿琥寧注射液和炎琥寧注射液同屬于穿心蓮內脂提取物，在呼吸系統感染性疾病的治療中使用廣泛，有良好的抗病毒效果^{[22, 23, 33]}；痰熱清注射液、熱毒寧注射液、雙黃連注射液主要成分包括黃芩、金銀花、連翹等，適用于急性肺炎早期的高熱、咳嗽、咯痰不爽、頭痛身痛等癥狀，具有抑菌抗炎、提高免疫力作用^[34-36]。然而，在納入研究中也有不良反應的報道，其中出現頻次較多的不良反應包括胃腸道癥狀、皮疹和食欲下降，偶見貧血、過敏反應和肝腎功能異常，但與抗病毒類藥物和西醫治療相比，其不良反應的發生率和嚴重程度并無太大差異。

本研究存在一定局限性：① 納入研究的方法學質量不高，結論有一定的局限性；② 由于納入研究之間的異質性較大，無法進行定量合成；③ 所納入的 2 個網狀 Meta 分析由于數據較少無法進行 GRADE 系統評級，從而無法判斷該證據的級別。

現有證據顯示，中藥注射劑治療病毒性肺炎的系統評價方法學質量有待提高。多數結果顯示中藥注射劑療效與西藥等效或略優于西藥。因目前尚無針對 COVID-19 的直接證據，本研究結果僅能為 COVID-19 臨床研究和治療提供思路。