引用本文： 曹威, 程夢秋, 陳博. CXCL12/CXCR4 表達情況與胰腺癌相關性的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(2): 179-185. doi: 10.7507/1672-2531.202002093 復制
臨床常用血清學腫瘤標志物和影像學檢查等方法對胰腺癌進行診斷，但這些方法對于早期胰腺癌的診斷效能低下。同時，由于胰腺癌進展很慢，往往沒有任何癥狀或僅有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等非特異性癥狀，患者容易忽視和誤診，多數患者確診時已是胰腺癌晚期，喪失了最佳手術機會[1-4]。另外，一線輔助治療藥物吉西他濱的高耐藥性[5-7]也給胰腺癌的治療帶來了極大挑戰。目前確診后的胰腺癌的中位生存期為 5～6 月，5 年生存率僅有 8% 左右[8]。因此，找到新的高效能的血清學腫瘤標志物和降低吉西他濱等化療藥物的耐藥性是目前胰腺癌診療的關鍵。
趨化因子 CXCL12 又稱基質細胞源性因子 1（stromal cell-derived factor 1，SDF-1）是一種分泌型小分子蛋白，屬于細胞因子，其受體 CXCR4 為 G 蛋白偶聯受體。CXCL12/CXCR4 在胰腺癌、肝癌、結直腸癌、肺癌等多種腫瘤中高表達，起到了促進腫瘤生長、促進新血管形成、增加腫瘤細胞侵襲力、促進腫瘤特異性轉移等作用[9-12]。同時，CXCL12/CXCR4 還參與對吉西他濱耐藥性的形成，已有研究發現 CXCL12 中和抗體、CXCR4 單抗等聯合吉西他濱可以降低耐藥性[13, 14]。
近年來，國內外進行了大量有關 CXCL12/CXCR4 表達情況與胰腺癌的相關性研究，但結論尚不統一。因此，本研究系統評價 CXCL12/CXCR4 表達情況與胰腺癌臨床病理的相關性，以期為臨床診治、相關科研工作提供參考。
1 資料和方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
病例組為已確診胰腺癌患者術后的病理標本；對照組為同一患者術后取下的癌旁組織、正常組織、淋巴組織、血管、周圍神經等，或實驗室留存的正常胰腺組織。
1.1.3 暴露因素
CXCL12/CXCR4 高表達。
1.1.4 結局指標
不同年齡、性別、正常組織與胰腺癌組織、癌旁組織與胰腺癌組織、癌旁淋巴結與胰腺癌組織、不同分化程度、病灶位置、淋巴結轉移、TNM 分期、遠處轉移、血管侵犯、神經浸潤的 CXCL12/CXCR4 表達情況。
1.1.5 排除標準
① 未使用手術后組織標本的研究，如細胞系實驗和動物實驗等；② 未采用免疫組化法測定 CXCL12 和 CXCR4 表達水平；③ 非中、英文文獻；④ 重復發表或數據不完整。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Wiley Online Library、CNKI、VIP、WanFang Data 和 CBM 數據庫，搜集 CXCL12/CXCR4 表達情況與胰腺癌相關性的病例-對照研究，檢索時限均為建庫至 2020 年 2 月 1 日。手工檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。中文檢索詞包括：趨化因子 CXCL12、趨化因子受體 CXCR4、胰腺癌等；英文檢索詞包括：CXCL12、CXCR4、pancreatic cancer 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和暴露因素；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。病例-對照研究偏倚風險評價采用渥太華紐卡斯爾量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 進行 Meta 分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 1 534 篇，經逐層篩選，最終納入 21 個病例-對照研究[15-35]，包括 1 677 例胰腺癌標本，1 690 例對照標本。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 CXCL12 表達情況與胰腺癌的相關性
Meta 分析結果顯示，不同年齡、性別、癌組織大小、癌旁組織與胰腺癌組織、正常組織與胰腺癌組織、癌旁淋巴結與胰腺癌組織、分化程度、淋巴結轉移、TNM 分期均與 CXCL12 的表達無相關性（表 3）。
表3
CXCL12 表達情況與胰腺癌相關性的 Meta 分析結果
2.3.2 CXCR4 表達情況與胰腺癌的相關性
Meta 分析結果顯示，胰腺癌組織較正常組織［OR=21.40，95%CI（5.70，80.31），P<0.01］、胰頭癌較胰體尾癌［OR=1.58，95%CI（1.02，2.44），P=0.04］、淋巴結轉移者較無淋巴結轉移者［OR=3.14，95%CI（1.98，4.99），P<0.01］、高 TNM 分期（Ⅲ、Ⅳ）較低 TNM 分期（Ⅰ、Ⅱ）［OR=3.67，95%CI（1.98，6.81），P<0.01］、遠處轉移者較無遠處轉移者［OR=3.56，95%CI（1.71，7.39），P<0.01］、有血管侵犯者較無血管侵犯者［OR=3.22，95%CI（1.70，6.09），P<0.01］CXCR4 高表達。CXCR4 表達與年齡、性別、胰腺癌組織和癌旁組織、胰腺癌組織和癌旁淋巴結、分化程度等無相關性（表 4）。
表4
CXCR4 表達情況與胰腺癌相關性的 Meta 分析結果
2.3.3 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結果顯示在剔除符亮[23]、姚寶忠[17]、方德剛[24]的研究后，異質性明顯降低，分析可能是上述研究中免疫組化實驗的時間跨度較長和診斷標準不一致所致。剔除導致異質性來源的研究后，結局指標合并結果未發生方向性轉變，提示 Meta 分析結果穩定（表 5）。
表5
CXCR4 表達情況與胰腺癌相關性的敏感性分析結果
3 討論
趨化因子是一類由細胞分泌的小細胞因子或信號蛋白，通過與趨化因子受體相互作用來發揮其生物學效應。已有研究顯示：胰腺癌組較正常對照組、Ⅲ～Ⅳ 期較 Ⅰ～Ⅱ 期，淋巴結轉移較無轉移 CCL18 高表達[36, 37]；趨化因子 CXCL11 通過激活 NF-κB 信號通路，誘導胰腺癌細胞侵襲和上皮間質轉換過程[38]；CXCL5 在胰腺癌細胞中高表達且與低存活率呈正相關[39]；CXCR7 高表達與胰腺癌患者預后不良相關[40]；胰腺癌患者血清 CXCL8 水平升高，且其診斷效能高于 CRP、CA19-9 和 CEA[41]。由此推斷，趨化因子及其受體在胰腺癌的發生發展過程中發揮重要作用，具有診療和預后預測的潛在價值。
本研究結果表明 CXCR4 高表達是胰腺癌發病、淋巴轉移、遠處轉移、高 TNM 分期、血管侵犯的危險因素，同時提示患者預后差。這提示 CXCR4 高表達可能作為血清學腫瘤標志物和影像學檢查的補充，用于胰腺癌的早期診斷。這同時提示 CXCR4 可能通過淋巴轉移、遠處轉移、血管侵犯等過程引起胰腺癌患者預后不良，其表達水平可能是胰腺癌的潛在預后分子標志物。
本研究結果表明 CXCL12 表達與胰腺癌分化程度、是否有淋巴結轉移等均無相關性，可能的原因是正常胰腺和胰腺癌組織中 CXCL12 的表達程度相似且表達量較低，導致相關結局指標沒有明顯的統計學差異。目前 CXCL12 與胰腺癌的相關研究較少，上述結論還有待進一步證實。
本研究的局限性：① 納入研究均為病例-對照研究，受研究設計限制，可能存在較高的選擇、實施、測量偏倚風險；② 納入患者的基線特征差異較大，且大部分研究未對胰腺癌進行病理分類，可能存在較大的臨床異質性；③ 納入研究的時間跨度較長，免疫組化陽性判定標準并不統一，有研究采用染色深淺或陽性細胞比例量化來進行陽性判定，有的采用二者的和，有的采用二者的乘積，可能影響結果的準確性。
綜上所述，CXCR4 高表達與胰腺癌發病、淋巴轉移、高 TNM 分期、遠處轉移、血管侵犯等因素相關，同時提示患者預后差。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
臨床常用血清學腫瘤標志物和影像學檢查等方法對胰腺癌進行診斷，但這些方法對于早期胰腺癌的診斷效能低下。同時，由于胰腺癌進展很慢，往往沒有任何癥狀或僅有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等非特異性癥狀，患者容易忽視和誤診，多數患者確診時已是胰腺癌晚期，喪失了最佳手術機會[1-4]。另外，一線輔助治療藥物吉西他濱的高耐藥性[5-7]也給胰腺癌的治療帶來了極大挑戰。目前確診后的胰腺癌的中位生存期為 5～6 月，5 年生存率僅有 8% 左右[8]。因此，找到新的高效能的血清學腫瘤標志物和降低吉西他濱等化療藥物的耐藥性是目前胰腺癌診療的關鍵。
趨化因子 CXCL12 又稱基質細胞源性因子 1（stromal cell-derived factor 1，SDF-1）是一種分泌型小分子蛋白，屬于細胞因子，其受體 CXCR4 為 G 蛋白偶聯受體。CXCL12/CXCR4 在胰腺癌、肝癌、結直腸癌、肺癌等多種腫瘤中高表達，起到了促進腫瘤生長、促進新血管形成、增加腫瘤細胞侵襲力、促進腫瘤特異性轉移等作用[9-12]。同時，CXCL12/CXCR4 還參與對吉西他濱耐藥性的形成，已有研究發現 CXCL12 中和抗體、CXCR4 單抗等聯合吉西他濱可以降低耐藥性[13, 14]。
近年來，國內外進行了大量有關 CXCL12/CXCR4 表達情況與胰腺癌的相關性研究，但結論尚不統一。因此，本研究系統評價 CXCL12/CXCR4 表達情況與胰腺癌臨床病理的相關性，以期為臨床診治、相關科研工作提供參考。
1 資料和方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
病例組為已確診胰腺癌患者術后的病理標本；對照組為同一患者術后取下的癌旁組織、正常組織、淋巴組織、血管、周圍神經等，或實驗室留存的正常胰腺組織。
1.1.3 暴露因素
CXCL12/CXCR4 高表達。
1.1.4 結局指標
不同年齡、性別、正常組織與胰腺癌組織、癌旁組織與胰腺癌組織、癌旁淋巴結與胰腺癌組織、不同分化程度、病灶位置、淋巴結轉移、TNM 分期、遠處轉移、血管侵犯、神經浸潤的 CXCL12/CXCR4 表達情況。
1.1.5 排除標準
① 未使用手術后組織標本的研究，如細胞系實驗和動物實驗等；② 未采用免疫組化法測定 CXCL12 和 CXCR4 表達水平；③ 非中、英文文獻；④ 重復發表或數據不完整。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Wiley Online Library、CNKI、VIP、WanFang Data 和 CBM 數據庫，搜集 CXCL12/CXCR4 表達情況與胰腺癌相關性的病例-對照研究，檢索時限均為建庫至 2020 年 2 月 1 日。手工檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。中文檢索詞包括：趨化因子 CXCL12、趨化因子受體 CXCR4、胰腺癌等；英文檢索詞包括：CXCL12、CXCR4、pancreatic cancer 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和暴露因素；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。病例-對照研究偏倚風險評價采用渥太華紐卡斯爾量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 進行 Meta 分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 1 534 篇，經逐層篩選，最終納入 21 個病例-對照研究[15-35]，包括 1 677 例胰腺癌標本，1 690 例對照標本。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 CXCL12 表達情況與胰腺癌的相關性
Meta 分析結果顯示，不同年齡、性別、癌組織大小、癌旁組織與胰腺癌組織、正常組織與胰腺癌組織、癌旁淋巴結與胰腺癌組織、分化程度、淋巴結轉移、TNM 分期均與 CXCL12 的表達無相關性（表 3）。
表3
CXCL12 表達情況與胰腺癌相關性的 Meta 分析結果
2.3.2 CXCR4 表達情況與胰腺癌的相關性
Meta 分析結果顯示，胰腺癌組織較正常組織［OR=21.40，95%CI（5.70，80.31），P<0.01］、胰頭癌較胰體尾癌［OR=1.58，95%CI（1.02，2.44），P=0.04］、淋巴結轉移者較無淋巴結轉移者［OR=3.14，95%CI（1.98，4.99），P<0.01］、高 TNM 分期（Ⅲ、Ⅳ）較低 TNM 分期（Ⅰ、Ⅱ）［OR=3.67，95%CI（1.98，6.81），P<0.01］、遠處轉移者較無遠處轉移者［OR=3.56，95%CI（1.71，7.39），P<0.01］、有血管侵犯者較無血管侵犯者［OR=3.22，95%CI（1.70，6.09），P<0.01］CXCR4 高表達。CXCR4 表達與年齡、性別、胰腺癌組織和癌旁組織、胰腺癌組織和癌旁淋巴結、分化程度等無相關性（表 4）。
表4
CXCR4 表達情況與胰腺癌相關性的 Meta 分析結果
2.3.3 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結果顯示在剔除符亮[23]、姚寶忠[17]、方德剛[24]的研究后，異質性明顯降低，分析可能是上述研究中免疫組化實驗的時間跨度較長和診斷標準不一致所致。剔除導致異質性來源的研究后，結局指標合并結果未發生方向性轉變，提示 Meta 分析結果穩定（表 5）。
表5
CXCR4 表達情況與胰腺癌相關性的敏感性分析結果
3 討論
趨化因子是一類由細胞分泌的小細胞因子或信號蛋白，通過與趨化因子受體相互作用來發揮其生物學效應。已有研究顯示：胰腺癌組較正常對照組、Ⅲ～Ⅳ 期較 Ⅰ～Ⅱ 期，淋巴結轉移較無轉移 CCL18 高表達[36, 37]；趨化因子 CXCL11 通過激活 NF-κB 信號通路，誘導胰腺癌細胞侵襲和上皮間質轉換過程[38]；CXCL5 在胰腺癌細胞中高表達且與低存活率呈正相關[39]；CXCR7 高表達與胰腺癌患者預后不良相關[40]；胰腺癌患者血清 CXCL8 水平升高，且其診斷效能高于 CRP、CA19-9 和 CEA[41]。由此推斷，趨化因子及其受體在胰腺癌的發生發展過程中發揮重要作用，具有診療和預后預測的潛在價值。
本研究結果表明 CXCR4 高表達是胰腺癌發病、淋巴轉移、遠處轉移、高 TNM 分期、血管侵犯的危險因素，同時提示患者預后差。這提示 CXCR4 高表達可能作為血清學腫瘤標志物和影像學檢查的補充，用于胰腺癌的早期診斷。這同時提示 CXCR4 可能通過淋巴轉移、遠處轉移、血管侵犯等過程引起胰腺癌患者預后不良，其表達水平可能是胰腺癌的潛在預后分子標志物。
本研究結果表明 CXCL12 表達與胰腺癌分化程度、是否有淋巴結轉移等均無相關性，可能的原因是正常胰腺和胰腺癌組織中 CXCL12 的表達程度相似且表達量較低，導致相關結局指標沒有明顯的統計學差異。目前 CXCL12 與胰腺癌的相關研究較少，上述結論還有待進一步證實。
本研究的局限性：① 納入研究均為病例-對照研究，受研究設計限制，可能存在較高的選擇、實施、測量偏倚風險；② 納入患者的基線特征差異較大，且大部分研究未對胰腺癌進行病理分類，可能存在較大的臨床異質性；③ 納入研究的時間跨度較長，免疫組化陽性判定標準并不統一，有研究采用染色深淺或陽性細胞比例量化來進行陽性判定，有的采用二者的和，有的采用二者的乘積，可能影響結果的準確性。
綜上所述，CXCR4 高表達與胰腺癌發病、淋巴轉移、高 TNM 分期、遠處轉移、血管侵犯等因素相關，同時提示患者預后差。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
