引用本文： 張倩, 潘虹, 何琴, 卞敏潔, 董雪茹, 谷美儒, 黃政, 黃東鋒, 蘭月. 腦卒中后肩痛流行病學特征的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(9): 1020-1026. doi: 10.7507/1672-2531.202002049 復制
近年來，隨著我國人口老齡化進程的發展，腦卒中在我國的發病率持續增長，目前每年約有 240 萬人為新發腦卒中，發病率超過 246.8/10 萬，現存腦卒中患者 1 100 多萬，患病率為 1 114.8/10 萬[1,2]，給患者、家庭、社會帶來了巨大的心理和經濟負擔[3,4]。腦卒中后肩痛（post-stroke shoulder pain，PSSP）是卒中后常見的并發癥之一，可發生在腦卒中任何時期，以卒中后 2 周～2 個月居多。最新研究顯示，PSSP 發病率為 5%～84%[5]，嚴重影響患者上肢運動和感覺功能的恢復[6]。也有研究發現 PSSP 可導致患者心理及睡眠障礙，其中包括抑郁、焦慮、恐懼回避、高度警覺、疼痛災難化、入睡困難、早醒等[7]，這不僅有礙于患者肢體功能恢復，更嚴重影響患者的日常生活活動和生存質量[8]。
PSSP 病因很多，如肩袖、肱二頭肌肌腱病、粘連性關節囊炎、肩關節半脫位等[9,10]。國內外針對 PSSP 的流行病學已開展一系列研究，但欠缺大樣本及具有代表性的研究結果，也無相關系統評價。目前有關 PSSP 發病率的結論差異較大，如 Langhorne 等[11]研究顯示 PSSP 發病率為 9%，McLean 等[12]研究為 24%，Vasudevan 等[13]研究為 16%～84%。因此，本研究全面檢索現有證據，旨在更準確掌握 PSSP 的流行病學特征，以期為臨床實踐提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
確診為腦卒中的患者。
1.1.3 暴露因素
新發 PSSP，疼痛可出現在休息時、肩關節主動或被動活動時。
1.1.4 結局指標
PSSP 發病率。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 數據不全的文獻；③ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、WanFang Data、CNKI、EMbase、The Cochrane Library 和 SinoMed 數據庫，收集有關 PSSP 發病率的研究，檢索時限均由建庫至 2019 年 11 月 30 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。中文檢索詞包括：腦卒中、腦血管意外、卒中后肩痛、偏癱肩痛等；英文檢索詞包括：shoulder、pains、stroke、cerebrovascular accident、apoplexy、brain vascular accident、cerebrovascular stroke、hemiplegia、monoplegia 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：①納入研究的基本信息：第一作者、發表年份等；② 研究對象的基線特征；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。如意見不一致則請第三位研究者協助判斷。納入研究的偏倚風險評價采用保健研究和質量機構清單[13]（Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）。
1.5 統計分析
采用 Stata 15.0 軟件進行 Meta 分析。以發病率為效應分析統計量，并提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析[14]。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 1696 篇，經逐層篩選，最終納入 13 個研究[15-27]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：SinoMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1。納入研究的偏倚風險評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 總發病率
共納入 13 個研究[15-27]，包括 3514 例腦卒中患者，其中 PSSP 患者 1 357 例。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，PSSP 總發病率為 45.0%［95%CI（32.0%，58.0%）］（圖 2）。
圖2
PSSP 總發病率的 Meta 分析
2.4 亞組分析
2.4.1 發表時間
納入研究的發表時間從 2004～2018 年，將 2010 年作為劃分發表時間的節點。亞組分析結果顯示，2010 年前后研究的 PSSP 發病率分別為 55.5%［95%CI（48.1%，63.0%）］和 40.6%［95%CI（28.3%，52.9%）］（圖 3）。
圖3
PSSP 發病率的 Meta 分析（按時間分亞組）
2.4.2 研究地區
針對不同研究地區進行亞組分析，結果顯示：亞洲人群 PSSP 發病率為 61.2%［95%CI（51.3%，71.1%）］，歐美地區發病率為 18.4%［95%CI（9.9%，26.9%）］（圖 4）。
圖4
PSSP 發病率的 Meta 分析（按地區分亞組）
2.5 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，發現 PSSP 發病率變化不大，提示結果穩定性較好（圖 5）。
圖5
敏感性分析結果
3 討論
腦卒中疾病負擔日益嚴重[28]。本研究結果顯示 PSSP 發病率為 45.0%，跟最新報告的 PSSP 發病率為 5%～84%[5]的中點結果較一致。亞組分析發現，2010 年前后 PSSP 發病率的差異并不明顯，在 2010 年后不同研究 PSSP 發病率高低不一，但呈降低趨勢，可能的原因是近年來科技不斷進步，腦卒中及其并發癥診斷技術水平不斷提高，且信息來源更加廣泛，患者對疾病的認識提高，故更主動到醫院接受正規康復治療[5]，有利于病例發現和診療。不同地域 PSSP 發病率的亞組分析結果顯示，亞洲人群 PSSP 發病率明顯高于歐、美洲。亞洲主要以黃種人為主，歐、美洲主要以高加索人種為主，人種差異可能是發病率不同的重要因素，而各區域氣候的差異，也可能影響 PSSP 發病率。還有研究發現，PSSP 發病率可能與各區域的經濟因素相關[11,12]，經濟發達地區的醫療服務質量高、醫療保障好，患者治療及時也可能導致 PSSP 發病率較低[6-8]。
此外，本研究還發現，PSSP 男性患者發病率高于女性，左側偏癱患者的 PSSP 發病率高于右側偏癱。大部分納入研究顯示，男性 PSSP 發病率高于女性[16,18,20,21,24,25,26]。這可能與男性更愿意活動上肢，或與不良姿勢[26]、護理質量[29]、非正規的康復治療方案相關[30]。部分納入研究表明，左側偏癱的患者更易發生 PSSP[15,17,18,20,27]，可能因為右側大腦半球負責軀體監測活動，處理疼痛的能力更強有關[31]。
本次研究的局限性：① 受地域、人群、基線情況、診斷標準等眾多因素影響，納入研究的臨床異質性較高，但受研究數量和人群限制，無法進行深入分析，影響結果的準確性；② 受研究設計所限，選擇、測量等偏倚無法避免；③ 納入研究地區分布廣，年齡跨度大，但因研究數量有限，未能進行細致分組，不能準確揭示其流行病學特征；④ PSSP 的治療方式多樣[32-37]，但本研究未能分析不同治療方式對發病率的影響，對臨床的指導意義有限。
綜上所述，當前證據顯示，腦卒中后肩痛發病率高，且可能受地域、研究設計因素影響。現有關于 PSSP 流行病學的高質量研究較少，更多是對發病機制及干預的探究，未來可以進行更系統、全面的流行病學調查，進一步探究不同干預時機、干預方式，及針對具有 PSSP 高危因素患者的預防性治療等對 PSSP 發病率的影響，為臨床干預提供更精準的依據。
近年來，隨著我國人口老齡化進程的發展，腦卒中在我國的發病率持續增長，目前每年約有 240 萬人為新發腦卒中，發病率超過 246.8/10 萬，現存腦卒中患者 1 100 多萬，患病率為 1 114.8/10 萬[1,2]，給患者、家庭、社會帶來了巨大的心理和經濟負擔[3,4]。腦卒中后肩痛（post-stroke shoulder pain，PSSP）是卒中后常見的并發癥之一，可發生在腦卒中任何時期，以卒中后 2 周～2 個月居多。最新研究顯示，PSSP 發病率為 5%～84%[5]，嚴重影響患者上肢運動和感覺功能的恢復[6]。也有研究發現 PSSP 可導致患者心理及睡眠障礙，其中包括抑郁、焦慮、恐懼回避、高度警覺、疼痛災難化、入睡困難、早醒等[7]，這不僅有礙于患者肢體功能恢復，更嚴重影響患者的日常生活活動和生存質量[8]。
PSSP 病因很多，如肩袖、肱二頭肌肌腱病、粘連性關節囊炎、肩關節半脫位等[9,10]。國內外針對 PSSP 的流行病學已開展一系列研究，但欠缺大樣本及具有代表性的研究結果，也無相關系統評價。目前有關 PSSP 發病率的結論差異較大，如 Langhorne 等[11]研究顯示 PSSP 發病率為 9%，McLean 等[12]研究為 24%，Vasudevan 等[13]研究為 16%～84%。因此，本研究全面檢索現有證據，旨在更準確掌握 PSSP 的流行病學特征，以期為臨床實踐提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
確診為腦卒中的患者。
1.1.3 暴露因素
新發 PSSP，疼痛可出現在休息時、肩關節主動或被動活動時。
1.1.4 結局指標
PSSP 發病率。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 數據不全的文獻；③ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、WanFang Data、CNKI、EMbase、The Cochrane Library 和 SinoMed 數據庫，收集有關 PSSP 發病率的研究，檢索時限均由建庫至 2019 年 11 月 30 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。中文檢索詞包括：腦卒中、腦血管意外、卒中后肩痛、偏癱肩痛等；英文檢索詞包括：shoulder、pains、stroke、cerebrovascular accident、apoplexy、brain vascular accident、cerebrovascular stroke、hemiplegia、monoplegia 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：①納入研究的基本信息：第一作者、發表年份等；② 研究對象的基線特征；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。如意見不一致則請第三位研究者協助判斷。納入研究的偏倚風險評價采用保健研究和質量機構清單[13]（Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）。
1.5 統計分析
采用 Stata 15.0 軟件進行 Meta 分析。以發病率為效應分析統計量，并提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析[14]。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 1696 篇，經逐層篩選，最終納入 13 個研究[15-27]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：SinoMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1。納入研究的偏倚風險評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 總發病率
共納入 13 個研究[15-27]，包括 3514 例腦卒中患者，其中 PSSP 患者 1 357 例。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，PSSP 總發病率為 45.0%［95%CI（32.0%，58.0%）］（圖 2）。
圖2
PSSP 總發病率的 Meta 分析
2.4 亞組分析
2.4.1 發表時間
納入研究的發表時間從 2004～2018 年，將 2010 年作為劃分發表時間的節點。亞組分析結果顯示，2010 年前后研究的 PSSP 發病率分別為 55.5%［95%CI（48.1%，63.0%）］和 40.6%［95%CI（28.3%，52.9%）］（圖 3）。
圖3
PSSP 發病率的 Meta 分析（按時間分亞組）
2.4.2 研究地區
針對不同研究地區進行亞組分析，結果顯示：亞洲人群 PSSP 發病率為 61.2%［95%CI（51.3%，71.1%）］，歐美地區發病率為 18.4%［95%CI（9.9%，26.9%）］（圖 4）。
圖4
PSSP 發病率的 Meta 分析（按地區分亞組）
2.5 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，發現 PSSP 發病率變化不大，提示結果穩定性較好（圖 5）。
圖5
敏感性分析結果
3 討論
腦卒中疾病負擔日益嚴重[28]。本研究結果顯示 PSSP 發病率為 45.0%，跟最新報告的 PSSP 發病率為 5%～84%[5]的中點結果較一致。亞組分析發現，2010 年前后 PSSP 發病率的差異并不明顯，在 2010 年后不同研究 PSSP 發病率高低不一，但呈降低趨勢，可能的原因是近年來科技不斷進步，腦卒中及其并發癥診斷技術水平不斷提高，且信息來源更加廣泛，患者對疾病的認識提高，故更主動到醫院接受正規康復治療[5]，有利于病例發現和診療。不同地域 PSSP 發病率的亞組分析結果顯示，亞洲人群 PSSP 發病率明顯高于歐、美洲。亞洲主要以黃種人為主，歐、美洲主要以高加索人種為主，人種差異可能是發病率不同的重要因素，而各區域氣候的差異，也可能影響 PSSP 發病率。還有研究發現，PSSP 發病率可能與各區域的經濟因素相關[11,12]，經濟發達地區的醫療服務質量高、醫療保障好，患者治療及時也可能導致 PSSP 發病率較低[6-8]。
此外，本研究還發現，PSSP 男性患者發病率高于女性，左側偏癱患者的 PSSP 發病率高于右側偏癱。大部分納入研究顯示，男性 PSSP 發病率高于女性[16,18,20,21,24,25,26]。這可能與男性更愿意活動上肢，或與不良姿勢[26]、護理質量[29]、非正規的康復治療方案相關[30]。部分納入研究表明，左側偏癱的患者更易發生 PSSP[15,17,18,20,27]，可能因為右側大腦半球負責軀體監測活動，處理疼痛的能力更強有關[31]。
本次研究的局限性：① 受地域、人群、基線情況、診斷標準等眾多因素影響，納入研究的臨床異質性較高，但受研究數量和人群限制，無法進行深入分析，影響結果的準確性；② 受研究設計所限，選擇、測量等偏倚無法避免；③ 納入研究地區分布廣，年齡跨度大，但因研究數量有限，未能進行細致分組，不能準確揭示其流行病學特征；④ PSSP 的治療方式多樣[32-37]，但本研究未能分析不同治療方式對發病率的影響，對臨床的指導意義有限。
綜上所述，當前證據顯示，腦卒中后肩痛發病率高，且可能受地域、研究設計因素影響。現有關于 PSSP 流行病學的高質量研究較少，更多是對發病機制及干預的探究，未來可以進行更系統、全面的流行病學調查，進一步探究不同干預時機、干預方式，及針對具有 PSSP 高危因素患者的預防性治療等對 PSSP 發病率的影響，為臨床干預提供更精準的依據。
