為做好新型冠狀病毒肺炎的醫務人員個人防護，降低醫務人員感染風險，我們根據國家衛生健康委員會發布的指南和通知，結合華西醫院實際，制訂了《預防醫務人員新型冠狀病毒肺炎華西醫院分級個人防護方案》，以期為類似疾病防控提供參考。
引用本文： 王妍潼, 黃文治, 宋佳佳, 李舍予, 王雨寧, 杜凌遙, 王穎, 周毅武, 廖雪蓮, 李典典, 李玲, 宗志勇. 預防醫務人員新型冠狀病毒肺炎華西醫院分級個人防護方案. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(3): 369-372. doi: 10.7507/1672-2531.202001120 復制
2019 年 12 月，湖北省武漢市出現多例不明原因肺炎患者，經檢測由新型冠狀病毒（2019-nCoV）引起[1]。截至 2020 年 1 月 29 日，我國共確診 6 095 例 2019-nCoV 感染患者，除西藏（1 例疑似）以外的各省份均已出現確診病例。既往關于 SARS-CoV 的研究顯示其可通過接觸和飛沫進行傳播[2, 3]，而關于 2019-nCoV 已有文獻報道其可通過接觸傳播[4-6]。WHO 指南建議在標準防護的基礎上采取接觸隔離與飛沫隔離以阻斷 2019-nCoV 的傳播。另據我國疾病預防控制中心內部數據統計，武漢市確診/疑似 2019-nCoV 感染的醫務人員已超過 1 000 人；已有醫務人員在感染 2019-nCoV 后搶救無效而殉職。醫院內個人防護用品科學使用可保障醫務人員安全，減少院內感染。有研究顯示，醫務人員采取了口罩、手套、隔離衣和手衛生 4 項防護措施均未感染 SARS-CoV，而感染了 SARS-CoV 的醫務人員均至少有 1 項防護措施未采取[7]。另有研究系統評價了口罩、手套及防護服對于阻斷 SARS-CoV 傳播的作用，結果顯示各防護用品的使用均能有效降低感染風險[8]。
但醫院內各診療區域由于其自身性質及接診的患者不同，暴露于 2019-nCoV 的風險也不同，如何對醫務人員進行分級防護有待進一步探討。2003 年我國發布的《醫院預防與控制 SARS 醫院感染的技術指南》[9]提出三級防護的概念，即一級防護適用于發熱門（急）診的醫務人員，二級防護適用于進入傳染性 SARS 留觀室、傳染性 SARS 專門病區的醫務人員，三級防護適用于為患者實施吸痰、氣管插管和氣管切開的醫務人員。但該分級防護覆蓋面不足，如預檢分診、放射等特殊區域并未提及，常規診療區域如何防護也未涉及。我們查閱國外文獻和指南均未發現此類規范，有文獻是根據不同的醫療行為提出防護用品的分級使用建議[10]，也有文獻報道是基于不同診療區域提出建議[11]，但主要在放射科相應診療區域，并未涉及全院。考慮到我院醫務人員防護需要，本文按診療區域進行劃分，制訂了院內分級防護方案，以期在 2019-nCoV 流行期間為醫院內醫務人員的分級個人防護提供參考。
1 資料與方法
1.1 成立專家組和工作組
首先成立防護方案制定專家組，成員來自感染性疾病中心、呼吸與危重癥醫學科、急診科、門診部、護理部、實驗醫學科、感染管理部等部門。經過討論，一致認為有必要制訂醫院不同診療區域的分級防護方案。其次，防護方案制定工作組由我院感染管理部成立，根據專家建議負責防護方案的起草與協調溝通工作。
1.2 文獻檢索策略
采用新型冠狀病毒肺炎、非典型肺炎、醫院感染、分級防護、novel coronavirus pneumonia、2019-nCoV、severe acute respiratory syndrome、nosocomial infection、classification protection 等中英文檢索詞，檢索 PubMed、CNKI、WanFang Data 數據庫和中國疾病預防控制中心（CDC）、中華人民共和國國家衛生健康委員會、世界衛生組織（WHO）等權威網站，查找醫務人員預防傳染性疾病院內分級防護相關文獻。檢索時間截至 2020 年 1 月 29 日。
1.3 防護方案的初步制定
由 2 名工作組成員對檢索到的文獻進行篩選，最終納入相關文獻。對于納入文獻進行提取，提取內容包括：① 指導性意見；② 不同防護方案涉及的診療區域；③ 各診療區域所需防護用品等。工作組成員依據我國已發布的相關政策、指南，結合我院實際情況，快速擬定華西醫院分級個人防護方案初稿。
1.4 內部專家討論
基于初步擬定的防護方案，工作組邀請感染管理部的各位專家進行內部討論。會后，工作組根據內部專家意見，修改完善防護方案。
1.5 專家組討論與共識
工作組根據內部專家討論會意見修改方案后，邀請前期成立的專家組對擬定的防護方案進行討論，并根據專家意見討論、修改完善。由專家組達成一致意見，形成最終的防護方案。
2 華西醫院分級個人防護方案
2.1 目的
為做好 2019-nCoV 流行期間的醫務人員個人防護，降低醫務人員感染風險，根據國家衛健委發布的《醫療機構新型冠狀病毒肺炎預防與控制技術指南（第一版）》[12]和《新型冠狀病毒肺炎的肺炎防控中常見醫用防護用品使用范圍指引（試行）》[13]、《四川省醫療機構新型冠狀病毒核酸檢測標本采集、運送、實驗室檢測及生物安全要求》、《國家衛生健康委辦公廳關于醫療機構開展新型冠狀病毒核酸檢測有關要求的通知》[14]等，并結合我院實際情況制訂該方案。
2.2 原則
根據 2019-nCoV 可能的傳播途徑，即根據標準預防、飛沫預防和接觸預防的原則[15]，指導不同診療區域的個人防護用品使用。
2.3 國家要求
國家衛生健康委組織專家制定了《新型冠狀病毒肺炎的肺炎防控中常見醫用防護用品使用范圍指引（試行）》，對防護用品合理使用進行了指導。該指引中提到的防護用品包括外科口罩、醫用防護口罩、乳膠檢查手套、護目鏡、防護面罩/防護面屏、隔離衣及防護服等，涉及到的診療區域主要為預檢分診、發熱門診、隔離留觀病區、隔離病區及隔離重癥監護病區等。
2.4 不同診療區域分級防護方案
我院根據該指引及實驗室檢測相關要求，結合醫院的實際情況進行細化，制定了不同診療區域的醫務人員防護方案（表 1）。
表1
2019-nCoV 防控各診療區域醫務人員防護方案
2.4.1 注意事項
① 醫用外科口罩及醫用防護口罩每 4 小時進行更換，遇污染或潮濕時隨時更換；② 護目鏡、防護面屏和防護面罩不需要同時使用，選擇其一即可；③ 護目鏡、防護面罩、防護面屏及隔離衣等若為一次性使用的，不可重復使用。
2.4.2 特殊考慮
① 發熱門診要求準備醫用防護服，高于國家要求，主要考慮是 2019-nCoV 傳播途徑，且發熱門診經常要采集呼吸道標本，風險較高，所以提高了防護級別，但也要求發熱門診準備隔離衣以備不涉及采集呼吸道標本的醫務人員穿戴，后續應根據疫情進展及醫院實際物資儲備等情況進一步調整。② 表 1 中涉及的診療區域大都要求配備護目鏡/防護面屏/防護面罩，主要考慮在這些特殊診療區域都可能出現采集呼吸道標本、氣管插管、氣管切開、吸痰等產生氣溶膠的操作或出現血液、體液和分泌物噴濺的操作，這些區域需要儲備物質后供必要時選用。③ 該方案在國家指引的基礎上進行了細化，如呼吸科及感染科門診及護士站等可能收治較多的呼吸道疾病患者就醫，風險較高，故要求準備一次性隔離衣；而耳鼻喉科門診、喉鏡室、呼吸纖支鏡室等涉及呼吸道操作，故要求穿戴醫用防護口罩；指定專用 CT 檢查室需用來檢查 2019-nCoV 疑似/確診患者，故也要求準備一次性隔離衣等進行個人防護。
2.5 防護用品穿脫方法
穿戴順序：按照 6 步洗手法進行手衛生后，依次佩戴醫用防護口罩→一次性工作帽→護目鏡→醫用乳膠手套→醫用防護服→加戴一層醫用乳膠手套→戴防護面屏/防護面罩。脫摘順序：依次脫防護面屏/防護面罩→外層醫用乳膠手套→醫用防護服→護目鏡→內層醫用乳膠手套→按 6 步洗手法進行手衛生后取下一次性工作帽→按 6 步洗手法行手衛生后取下醫用防護口罩→最后再按 6 步洗手法用流動水沖洗雙手。
2.5.1 注意事項
① 佩戴醫用防護口罩時應進行氣密性檢查，雙手捂住口罩，快速呼氣、吸氣，應感覺口罩略微有鼓起或塌陷，若感覺有氣體從鼻梁處泄露，應重新調整鼻夾。② 脫防護服時從內向外翻轉脫下，應注意避免污染內層工作服。③ 護目鏡、防護面屏和防護面罩不需要同時使用，若穿戴防護面屏/防護面罩，則穿戴順序是在穿外層乳膠手套之后，脫摘順序是在脫外層無菌手套之前先脫防護面屏/防護面罩。
2.5.2 特殊建議
該方案與《醫療機構內新型冠狀病毒肺炎預防與控制技術指南（第一版）》主要的不同在于以下兩點：① 未穿戴兩層帽子和口罩，主要出于以下考慮：防護服外層的一次性工作帽可能并未起到防護效果；而在醫用防護口罩外加戴一層外科口罩，可能會使其受力壓迫并變形，影響口罩密閉性，同時查閱美國疾病預防控制中心、世界衛生組織等發布的相關指南，并未查見此種組合佩戴方法。故在當前個人防護物資緊缺的情況下，本方案未完全參照國家要求加戴帽子和口罩。② 脫完內層無菌手套后我院要求每脫卸一件防護用品均執行一次手衛生（2 次衛生手消毒加 1 次洗手），主要目的是為減少手部污染的概率，進一步減少經手污染身體其他部位的概率，從而最大限度保障醫務人員安全。
3 思考和建議
《新型冠狀病毒肺炎的肺炎診療方案（試行第二版）》指出：“所有醫務人員從事診療活動期間均應佩戴醫用口罩”。而該方案更新到試行第四版時根據《新型冠狀病毒肺炎的肺炎防控中常見醫用防護用品使用范圍指引（試行）》的要求，要求全院診療區域應當使用醫用外科口罩，雖然提高了整體的防護級別，但在防護用品緊缺的形勢下，可能加劇防護用品使用過度與不足的矛盾。
目前國內的醫用防護口罩大小尺寸統一，而不同醫務人員臉型不盡相同，可能導致貼合性不足從而增加病毒暴露的風險，有待于未來進一步的研究進行驗證并提出解決思路。
在防護用品緊缺的形勢下，根據暴露風險分級是否能延長口罩使用時間，是否能用醫用外科口罩代替醫用防護口罩，以及是否能用民用、工用防護品部分代替醫用防護品（如在無血液、體液飛濺可能性時）也有待于未來進一步研究。但不論如何，仍需認真執行手衛生、環境清潔消毒及呼吸道衛生等其他感染控制措施，以最大限度降低感染風險。
本方案在部分診療區域的防護用品要求高于國家要求（如發熱門診要求配備防護服），因我院為大型綜合性醫院，經專家組評估后相應診療區域的確存在較高院內感染風險，故基于實際情況提高了防護用品使用級別。采用本方案后，截至 2020 年 1 月 29 日，我院發熱門診診治患者近 2 500 人次（其中逾 500 人有流行病學史），2019-nCoV 核酸檢測超過 2 100 例次，暫無醫務人員出現院內感染 2019-nCoV，但其后續效果仍有待未來評估。
本方案為我院臨床實踐總結和國家指引的結合，故相對于國家指引更加細化，可為其他大型綜合性醫院提供參考，但仍需根據各醫院實際及物資儲備情況，制定適合本院的醫務人員個人防護方案。
2019 年 12 月，湖北省武漢市出現多例不明原因肺炎患者，經檢測由新型冠狀病毒（2019-nCoV）引起[1]。截至 2020 年 1 月 29 日，我國共確診 6 095 例 2019-nCoV 感染患者，除西藏（1 例疑似）以外的各省份均已出現確診病例。既往關于 SARS-CoV 的研究顯示其可通過接觸和飛沫進行傳播[2, 3]，而關于 2019-nCoV 已有文獻報道其可通過接觸傳播[4-6]。WHO 指南建議在標準防護的基礎上采取接觸隔離與飛沫隔離以阻斷 2019-nCoV 的傳播。另據我國疾病預防控制中心內部數據統計，武漢市確診/疑似 2019-nCoV 感染的醫務人員已超過 1 000 人；已有醫務人員在感染 2019-nCoV 后搶救無效而殉職。醫院內個人防護用品科學使用可保障醫務人員安全，減少院內感染。有研究顯示，醫務人員采取了口罩、手套、隔離衣和手衛生 4 項防護措施均未感染 SARS-CoV，而感染了 SARS-CoV 的醫務人員均至少有 1 項防護措施未采取[7]。另有研究系統評價了口罩、手套及防護服對于阻斷 SARS-CoV 傳播的作用，結果顯示各防護用品的使用均能有效降低感染風險[8]。
但醫院內各診療區域由于其自身性質及接診的患者不同，暴露于 2019-nCoV 的風險也不同，如何對醫務人員進行分級防護有待進一步探討。2003 年我國發布的《醫院預防與控制 SARS 醫院感染的技術指南》[9]提出三級防護的概念，即一級防護適用于發熱門（急）診的醫務人員，二級防護適用于進入傳染性 SARS 留觀室、傳染性 SARS 專門病區的醫務人員，三級防護適用于為患者實施吸痰、氣管插管和氣管切開的醫務人員。但該分級防護覆蓋面不足，如預檢分診、放射等特殊區域并未提及，常規診療區域如何防護也未涉及。我們查閱國外文獻和指南均未發現此類規范，有文獻是根據不同的醫療行為提出防護用品的分級使用建議[10]，也有文獻報道是基于不同診療區域提出建議[11]，但主要在放射科相應診療區域，并未涉及全院。考慮到我院醫務人員防護需要，本文按診療區域進行劃分，制訂了院內分級防護方案，以期在 2019-nCoV 流行期間為醫院內醫務人員的分級個人防護提供參考。
1 資料與方法
1.1 成立專家組和工作組
首先成立防護方案制定專家組，成員來自感染性疾病中心、呼吸與危重癥醫學科、急診科、門診部、護理部、實驗醫學科、感染管理部等部門。經過討論，一致認為有必要制訂醫院不同診療區域的分級防護方案。其次，防護方案制定工作組由我院感染管理部成立，根據專家建議負責防護方案的起草與協調溝通工作。
1.2 文獻檢索策略
采用新型冠狀病毒肺炎、非典型肺炎、醫院感染、分級防護、novel coronavirus pneumonia、2019-nCoV、severe acute respiratory syndrome、nosocomial infection、classification protection 等中英文檢索詞，檢索 PubMed、CNKI、WanFang Data 數據庫和中國疾病預防控制中心（CDC）、中華人民共和國國家衛生健康委員會、世界衛生組織（WHO）等權威網站，查找醫務人員預防傳染性疾病院內分級防護相關文獻。檢索時間截至 2020 年 1 月 29 日。
1.3 防護方案的初步制定
由 2 名工作組成員對檢索到的文獻進行篩選，最終納入相關文獻。對于納入文獻進行提取，提取內容包括：① 指導性意見；② 不同防護方案涉及的診療區域；③ 各診療區域所需防護用品等。工作組成員依據我國已發布的相關政策、指南，結合我院實際情況，快速擬定華西醫院分級個人防護方案初稿。
1.4 內部專家討論
基于初步擬定的防護方案，工作組邀請感染管理部的各位專家進行內部討論。會后，工作組根據內部專家意見，修改完善防護方案。
1.5 專家組討論與共識
工作組根據內部專家討論會意見修改方案后，邀請前期成立的專家組對擬定的防護方案進行討論，并根據專家意見討論、修改完善。由專家組達成一致意見，形成最終的防護方案。
2 華西醫院分級個人防護方案
2.1 目的
為做好 2019-nCoV 流行期間的醫務人員個人防護，降低醫務人員感染風險，根據國家衛健委發布的《醫療機構新型冠狀病毒肺炎預防與控制技術指南（第一版）》[12]和《新型冠狀病毒肺炎的肺炎防控中常見醫用防護用品使用范圍指引（試行）》[13]、《四川省醫療機構新型冠狀病毒核酸檢測標本采集、運送、實驗室檢測及生物安全要求》、《國家衛生健康委辦公廳關于醫療機構開展新型冠狀病毒核酸檢測有關要求的通知》[14]等，并結合我院實際情況制訂該方案。
2.2 原則
根據 2019-nCoV 可能的傳播途徑，即根據標準預防、飛沫預防和接觸預防的原則[15]，指導不同診療區域的個人防護用品使用。
2.3 國家要求
國家衛生健康委組織專家制定了《新型冠狀病毒肺炎的肺炎防控中常見醫用防護用品使用范圍指引（試行）》，對防護用品合理使用進行了指導。該指引中提到的防護用品包括外科口罩、醫用防護口罩、乳膠檢查手套、護目鏡、防護面罩/防護面屏、隔離衣及防護服等，涉及到的診療區域主要為預檢分診、發熱門診、隔離留觀病區、隔離病區及隔離重癥監護病區等。
2.4 不同診療區域分級防護方案
我院根據該指引及實驗室檢測相關要求，結合醫院的實際情況進行細化，制定了不同診療區域的醫務人員防護方案（表 1）。
表1
2019-nCoV 防控各診療區域醫務人員防護方案
2.4.1 注意事項
① 醫用外科口罩及醫用防護口罩每 4 小時進行更換，遇污染或潮濕時隨時更換；② 護目鏡、防護面屏和防護面罩不需要同時使用，選擇其一即可；③ 護目鏡、防護面罩、防護面屏及隔離衣等若為一次性使用的，不可重復使用。
2.4.2 特殊考慮
① 發熱門診要求準備醫用防護服，高于國家要求，主要考慮是 2019-nCoV 傳播途徑，且發熱門診經常要采集呼吸道標本，風險較高，所以提高了防護級別，但也要求發熱門診準備隔離衣以備不涉及采集呼吸道標本的醫務人員穿戴，后續應根據疫情進展及醫院實際物資儲備等情況進一步調整。② 表 1 中涉及的診療區域大都要求配備護目鏡/防護面屏/防護面罩，主要考慮在這些特殊診療區域都可能出現采集呼吸道標本、氣管插管、氣管切開、吸痰等產生氣溶膠的操作或出現血液、體液和分泌物噴濺的操作，這些區域需要儲備物質后供必要時選用。③ 該方案在國家指引的基礎上進行了細化，如呼吸科及感染科門診及護士站等可能收治較多的呼吸道疾病患者就醫，風險較高，故要求準備一次性隔離衣；而耳鼻喉科門診、喉鏡室、呼吸纖支鏡室等涉及呼吸道操作，故要求穿戴醫用防護口罩；指定專用 CT 檢查室需用來檢查 2019-nCoV 疑似/確診患者，故也要求準備一次性隔離衣等進行個人防護。
2.5 防護用品穿脫方法
穿戴順序：按照 6 步洗手法進行手衛生后，依次佩戴醫用防護口罩→一次性工作帽→護目鏡→醫用乳膠手套→醫用防護服→加戴一層醫用乳膠手套→戴防護面屏/防護面罩。脫摘順序：依次脫防護面屏/防護面罩→外層醫用乳膠手套→醫用防護服→護目鏡→內層醫用乳膠手套→按 6 步洗手法進行手衛生后取下一次性工作帽→按 6 步洗手法行手衛生后取下醫用防護口罩→最后再按 6 步洗手法用流動水沖洗雙手。
2.5.1 注意事項
① 佩戴醫用防護口罩時應進行氣密性檢查，雙手捂住口罩，快速呼氣、吸氣，應感覺口罩略微有鼓起或塌陷，若感覺有氣體從鼻梁處泄露，應重新調整鼻夾。② 脫防護服時從內向外翻轉脫下，應注意避免污染內層工作服。③ 護目鏡、防護面屏和防護面罩不需要同時使用，若穿戴防護面屏/防護面罩，則穿戴順序是在穿外層乳膠手套之后，脫摘順序是在脫外層無菌手套之前先脫防護面屏/防護面罩。
2.5.2 特殊建議
該方案與《醫療機構內新型冠狀病毒肺炎預防與控制技術指南（第一版）》主要的不同在于以下兩點：① 未穿戴兩層帽子和口罩，主要出于以下考慮：防護服外層的一次性工作帽可能并未起到防護效果；而在醫用防護口罩外加戴一層外科口罩，可能會使其受力壓迫并變形，影響口罩密閉性，同時查閱美國疾病預防控制中心、世界衛生組織等發布的相關指南，并未查見此種組合佩戴方法。故在當前個人防護物資緊缺的情況下，本方案未完全參照國家要求加戴帽子和口罩。② 脫完內層無菌手套后我院要求每脫卸一件防護用品均執行一次手衛生（2 次衛生手消毒加 1 次洗手），主要目的是為減少手部污染的概率，進一步減少經手污染身體其他部位的概率，從而最大限度保障醫務人員安全。
3 思考和建議
《新型冠狀病毒肺炎的肺炎診療方案（試行第二版）》指出：“所有醫務人員從事診療活動期間均應佩戴醫用口罩”。而該方案更新到試行第四版時根據《新型冠狀病毒肺炎的肺炎防控中常見醫用防護用品使用范圍指引（試行）》的要求，要求全院診療區域應當使用醫用外科口罩，雖然提高了整體的防護級別，但在防護用品緊缺的形勢下，可能加劇防護用品使用過度與不足的矛盾。
目前國內的醫用防護口罩大小尺寸統一，而不同醫務人員臉型不盡相同，可能導致貼合性不足從而增加病毒暴露的風險，有待于未來進一步的研究進行驗證并提出解決思路。
在防護用品緊缺的形勢下，根據暴露風險分級是否能延長口罩使用時間，是否能用醫用外科口罩代替醫用防護口罩，以及是否能用民用、工用防護品部分代替醫用防護品（如在無血液、體液飛濺可能性時）也有待于未來進一步研究。但不論如何，仍需認真執行手衛生、環境清潔消毒及呼吸道衛生等其他感染控制措施，以最大限度降低感染風險。
本方案在部分診療區域的防護用品要求高于國家要求（如發熱門診要求配備防護服），因我院為大型綜合性醫院，經專家組評估后相應診療區域的確存在較高院內感染風險，故基于實際情況提高了防護用品使用級別。采用本方案后，截至 2020 年 1 月 29 日，我院發熱門診診治患者近 2 500 人次（其中逾 500 人有流行病學史），2019-nCoV 核酸檢測超過 2 100 例次，暫無醫務人員出現院內感染 2019-nCoV，但其后續效果仍有待未來評估。
本方案為我院臨床實踐總結和國家指引的結合，故相對于國家指引更加細化，可為其他大型綜合性醫院提供參考，但仍需根據各醫院實際及物資儲備情況，制定適合本院的醫務人員個人防護方案。
