引用本文： 王政昊, 白云金, 張興明, 王佳, 魏武然. 不同手術方式治療大體積良性前列腺增生的有效性和安全性的網狀 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(12): 1413-1420. doi: 10.7507/1672-2531.202001063 復制
良性前列腺增生癥（beign prostatic hyperplasia，BPH）是一種常見的男性泌尿系統疾病，常常因其引起尿頻、尿急、排尿費力等下尿路癥狀而困擾患者生活質量，若不及時治療可發展為一系列較嚴重并發癥[1]。相較于觀察等待和藥物治療，對于有明顯癥狀或并發癥的患者進行外科干預是最有效的治療方法[2]。在臨床工作中，最佳的手術方式往往是根據前列腺體積的大小進行選擇[3]。在過去很長時間里經尿道前列腺電切（transurethral resection of the prostate，TURP）是對于中等或較小體積的前列腺增生手術治療的最佳選擇。但近年來許多新的微創手術方式如鈥激光前列腺剜除術（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）、等離子/雙極等離子前列腺剜除術（plasmakinetic/bipolar plasmakinetic enucleation of the prostate，PK/BPEP）、經尿道前列腺汽化術（transurethral vaporization of the prostate，TUVP）和腹腔鏡前列腺切除術（laparoscopic prostatectomy，LSP）等逐漸應用于臨床，給泌尿醫師和患者帶來了更多的選擇[4-6]。因此對于前列腺增生特別是大體積前列腺增生的治療，最佳的手術方式仍在探索之中。另外相較于微創手術，傳統的開放前列腺手術（open prostatectomy，OP）雖會存在較多的術后并發癥及較長的術后康復時間，但由于大體積前列腺增生患者往往合并更嚴重的術前癥狀和更高的手術難度，故歐洲泌尿外科協會及美國泌尿外科協會指南仍推薦 OP 作為大體積前列腺增生的手術治療選擇[2]，其主要原因在于 OP 手術能夠較徹底切除前列腺組織并改善患者癥狀[7]。對于大體積前列腺增生不同的手術方式都有其優勢與劣勢，雖然近年來有一些隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和 Meta 分析對此進行了比較，但將這些所有手術方式進行網狀 Meta 分析的研究較為缺乏[8]。因此，本研究采用網狀 Meta 分析比較不同手術方式對大體積前列腺增生的有效性和安全性，以期為臨床上治療大體積前列腺增生的手術方式的合理選擇提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
比較外科手術方式治療良性前列腺增生的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
納入前列腺體積大于或等于 70 g 或 70 mL 的患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組和對照組采用不同的外科手術治療。
1.1.4 結局指標
治療效果：① 最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）；② 殘余尿（post-void residual，PVR）；③ 國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）；④ 生活質量評分（the quality of life，QoL）。手術效率及術后恢復情況：① 切除前列腺體積；② 手術時長；③ 術后留置尿管時間；④ 術后沖洗時間；⑤ 住院時長。短期并發癥：① 出血量：血紅蛋白降低值；② 尿失禁；③ 再次留置尿管；④ 泌尿系感染；⑤ 因短期并發癥再次手術（如較嚴重的術后出血等）。長期并發癥：① 膀胱頸纖維化；② 尿道狹窄；③ 因長期并發癥再次手術（殘留前列腺過多，膀胱頸纖維化和尿道狹窄）。
1.1.5 排除標準
① 非中英文文獻；② 患者伴有可能影響手術療效的基礎疾病，如神經源性膀胱、前列腺癌、尿道狹窄等；③ 研究設計不合理或數據不全；④ 重復發表的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Clinicaltrials.gov 和 CNKI 等數據庫，搜集關于外科手術方式治療良性前列腺增生的 RCT，檢索時限均從建庫至 2019 年 6 月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：benign prostatic hyperplasia、enlargement、randomized controlled trial 等；中文檢索詞包括：前列腺增生、大體積、外科治療、隨機對照試驗等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志和時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的年齡、性別和疾病狀況等；③ 干預措施的具體細節、隨訪時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據，臨床有效性、安全性等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員按照 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險[8]。
1.5 統計分析
采用基于貝葉斯模型的 ADDIS 1.16.8 軟件進行統計學分析。該軟件基于貝葉斯框架運用馬爾科夫鏈-蒙特卡羅（Markov chain-Monte Carlo，MCMC）方法對數據進行先驗與評估從而實現網狀 Meta 分析。初次迭代設定為 50 000 次。比較隨機效應模型和固定效應模型的偏差信息準則值（deviance information criterion，DIC）來判斷模型的擬合程度。二分類效應量選用比值比（odds ratio，OR），連續性效應量選用均數差（mean difference，MD）為統計量，均采用 95%可信區間（confidence interval，CI）。網狀 Meta 分析采用一致性模型，P<0.05 為差異有統計學意義。不一致性檢驗采用節點分析模型，若 P>0.05 則表示沒有證據證明直接比較和間接比較存在不一致性。網狀 Meta 的收斂性采用潛在的標尺縮減參數（potential scale reduced factor，PSRF）進行檢驗，若 PSRF 接近于 1，表示本研究收斂性良好，Meta 分析得出的結論可靠。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 1 574 篇文獻，經逐層篩選后，最終納入 25 篇文獻涉及 23 個研究[5, 6, 9-31]，相同研究選取隨訪時間較長者進行數據分析，共計 2 849 例患者納入研究。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1，偏倚風險評價結果見表 2。12 個研究為兩兩比較，1 個研究涉及 4 項干預措施，納入干預措施的網狀關系圖見圖 2。PSRF 均接近 1 說明收斂性良好。在節點分析模型下，納入研究的直接比較結果和間接比較結果一致（P>0.05）。
表1
納入研究的基本特征
表2
綱入研究的偏倚風險評價結果
圖2
納入干預措施的網狀關系圖
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 短期（6 月）治療效果
治療效果分為客觀指標（Qmax 和 PVR）和主觀感受（IPSS 和 QoL），在 Qmax 的指標上 OP 及 HoLEP 較其他的手術方式更好，其排序概率的優劣順序為：OP、HoLEP、PK/BPEP、LSP、TURP、TUVP。在 PVR 指標上 OP 和 PK/BPEP 有較好的效果，其排序概率的優劣順序為：OP、HoLEP、PK/BPEP、TURP、TUVP、LSP。IPSS 的排序概率的優劣順序為：OP、HoLEP、PK/BPEP、TURP、TUVP、LSP。QoL 的排序概率的優劣順序為：OP、PK/BPEP、HoLEP、LSP、TURP、TUVP。整體來看 OP、HoLEP、PK/BPEP 有較好的短期治療效果。
2.3.2 中期（12 月）效果
對于客觀指標來說，LSP 和 OP 有較好的效果，Qmax 的排序概率的優劣順序為：LSP、OP、PK/BPEP、HoLEP、TURP、TUVP。PVR 的排序概率的優劣順序為：OP、PK/BPEP、HoLEP、TUVP、LSP、TURP。IPSS 的排序概率的優劣順序為：OP、PK/BPEP、HoLEP、TURP、TUVP、LSP。QoL 的排序概率的優劣順序為：OP、PK/BPEP、TUVP、HoLEP、TURP、LSP。OP、PK/BPEP、HoLEP 中期的治療效果也較好。
2.3.3 手術效率
由于手術本身的特點，TUVP 無法測量切除前列腺的重量。在余下的手術方式中 OP 切除的前列腺組織較其他的手術方式更多。切除前列腺組織的多少排序概率結果為（由好至差）：OP、LSP、PK/BPEP、HoLEP、TURP。其中 OP［MD=23.94，95%CI（9.44，43.76）］、LSP［MD=47.34，95%CI（46.49，50.49）］、PK/BPEP［MD=33.96，95%CI（7.04，33.69）］、HoLEP［MD=38.35，95%CI（10.63，60.83）］均高于 TURP。手術時間的排序概率的優劣順序為：OP、PK/BPEP、TURP、LSP、HoLEP、TUVP。OP［MD=4.00，95%CI（0.63，8.38）］、PK/BPEP［MD=3.56，95% CI（0.45，8.70）］、TURP［MD=2.19，95%CI（2.09，6.94）］、LSP［MD=6.04，95%CI（0.73，8.24）］、HoLEP［MD=3.59，95%CI（1.43，9.06）］均高于 TUVP。由于開放手術在較短的時間內可以切除較多的組織，所以可得出開放手術有最快的切除效率。
2.3.4 術后恢復情況
HoLEP 比其他手術術后留置尿管時間較短，其排序概率的優劣順序為：HoLEP、TURP、PK/BPEP、OP、TUVP、LSP。HoLEP［MD=1.64，95%CI（0.48，4.15）］、TURP［MD=3.24，95%CI（0.45，4.11）］、PK/BPEP［MD=2.52，95%CI（0.60，3.78）］短于 OP。此外共 5 種手術方式納入了術后沖洗時間的比較，其排序概率的優劣順序為：TURP、HoLEP、PK/BPEP、TUVP、OP。TURP［MD=3.53，95%CI（0.53，7.47）］、HoLEP［MD=4.67，95%CI（1.29，10.66）］、PK/BPEP［MD=2.67，95%CI（1.32，6.63）］、TUVP［MD=2.16，95%CI（1.32，6.63）］均短于 OP。住院時長指標上 HoLEP［MD=4.69，95%CI（2.69，10.3）］和 TURP［MD=2.4，95%CI（1.72，8.4）］的住院周期也明顯短于 OP，其排序概率的優劣順序為：HoLEP、TURP、OP、TUVP、PK/BPEP、LSP。
2.3.5 短期并發癥
在失血量方面，HoLEP［MD=1.65，95%CI（0.35，4.41）］、TUVP［MD=1.58，95%CI（1.06，5.84）］、TURP［MD=3.28，95%CI（0.64，4.33）］、PK/BPEP［MD=2.62，95%CI（0.64，2.90）］這 4 種經腔道的手術方式均低于 OP，其排序概率的優劣順序為：HoLEP、TUVP、TURP、PK/BPEP、OP、LSP。而出現術后急性尿失禁的排序概率的優劣順序為：TUVP、LSP、PK/BPEP、OP、HoLEP、TURP，TUVP［RR=0.55，95%CI（0.15，1.05）］、LSP［RR=0.33，95%CI（0.01，5.07）］、PK/BPEP［RR=0.77，95%CI（0.23，2.23）］明顯低于 OP。部分患者因拔出尿管后需再次留置尿管，其排序概率的優劣順序為：PK/BPEP、TUVP、HoLEP、OP、TURP，PK/BPEP［RR=0.23，95%CI（0.02，1.64）］、TUVP［RR=0.64，95%CI（0.13，3.11）］、HoLEP［RR=0.81，95%CI（0.21，3.84）］也低于 OP。術后出現尿路感染上 LSP［RR=0.33，95%CI（0.11，0.41）］、TURP［RR=0.40，95%CI（0.10，1.21）］、PK/BPEP［RR=0.45，95%CI（0.13，1.29）］、TUVP［RR=0.82，95%CI（0.20，2.83）］都低于 OP，其排序概率的優劣順序為：LSP、TURP、PK/BPEP、TUVP、OP。
2.3.6 長期并發癥
在長期并發癥中，膀胱頸纖維化 LSP［RR=1.15，95%CI（0.13，1.67）］、PK/BPEP［RR=1.23，95%CI（0.02，1.63）］、HoLEP［RR=1.13，95%CI（0.10，1.76）］、TUVP［RR=1.57，95%CI（0.05，6.23）］、TURP［RR=1.58，95%CI（0.05，6.10）］均高于 OP，其排序概率的優劣順序為：OP、TURP、HoLEP、PK/BPEP、LSP。而在尿道狹窄的并發癥中，LSP［RR=1.29，95%CI（0.50，6.85）］、PK/BPEP［RR=1.28，95%CI（0.20，8.14）］、HoLEP［RR=1.01，95%CI（0.03，27.73）］比 OP 明顯高，其排序概率的優劣順序為：OP、LSP、PK/BPEP、HoLEP、TUVP、TURP。
2.3.7 再次手術率
由于患者再次手術的指征和原因不同，所以無法進行亞組分析。再次手術多見于 TURP 而其他手術方式少有報道。
3 討論
在大體積的前列腺增生的外科治療當中，各種微創手術都有其獨特的優勢和劣勢，不僅如此，傳統的開放手術也因有較好的療效依然被指南所推薦[4-6, 23]。通過網狀 Meta 分析，本研究間接地比較了不同手術方式治療大體積前列腺增生的療效和安全性并給出排名。根據本研究的結果，OP 在短期和中期的療效上都是最好的，這可能與其切除前列腺的體積最為徹底有關，因此無論客觀的復查指標（Qmax 和 PVR）還是患者自己的主觀感受（IPSS 和 QoL）都為最好。但是 OP 的并發癥也明顯較其他的微創手術多，如患者出血量較多，正因如此也潛在地增加了術后沖洗、術后留置導尿管、住院的時長，同時也增加了術后尿路感染的風險[10, 11, 13]。另外 OP 由于手術本身的原因，其膀胱頸纖維化的風險也是所有手術類型中最高的[5]。
鈥激光和等離子是前列腺剜除術最常用的兩種能量方式[24]。雖然 PK/BPEP 和 HoLEP 相較于 OP 其切除速率相對較慢，但剜除的手術方式也使得其對組織的切除相對徹底，故患者術后中短期的療效也較好。同時患者術后的恢復明顯較快且術后并發癥較少。患者行前列腺剜除術在術后沖洗、置管和住院時間上較短。特別是 HoLEP 手術，這源于鈥激光具有組織穿透淺的特點，在切除組織時不需要深度凝固的優勢。此外，鈥激光的特殊脈沖性質使其更容易操作，這使得手術過程中組織炭化更少，止血更充分，術野更清晰[4]，提高了手術的安全性及效率。因此前列腺剜除術特別是 HoLEP 可作為治療大體積前列腺增生的較好選擇。
根據本研究結果，其他的手術方式 TUVP，LSP 和 TURP 在治療大體積前列腺增生時都有一些不足。雖然 TUVP 在止血效果上是最好的，但其療效較差，特別是對 Qmax 的改善不理想，且 TUVP 的手術時長和術后留置尿管的時間最長[5, 19]。術后并發癥分析提示，TUVP 的尿道狹窄發生率高，這與較長的手術時間導致操作器械過熱及反復進出導致的尿道粘膜損傷有關[32]。另外由于汽化手術的特殊性，TUVP 無法獲得前列腺組織標本也是其缺陷之一。LPS 可以避免經尿道的逆行操作和較大的開放創傷，因此其術后感染的發生率較低，但是其出血較多同時術后恢復時間較長[6]。在臨床工作中，TURP 往往是最常選用的手術方式，同時也是中小體積前列腺增生的標準治療方式。但對于大體積前列腺增生，TURP 的治療效果相對較差同時手術效率相對較低[2]。此外 TURP 術后的再次手術率也較高，這與較多的組織殘留及術后多發較嚴重的尿道狹窄有關[25]。
本系統評價存在一定的局限性：① 部分手術方式的 RCT 研究較少，樣本量也較小；② 對“大體積”前列腺增生的界定還沒有達到統一，故結果存在選擇性偏倚；③ 一些由于陰性結果而未發表的文獻可能會帶來發表偏倚。因此在未來的研究中，針對大體積前列腺增生的不同手術方式應開展更多高質量、大樣本的 RCT 從而為最佳的手術方式選擇提供更多的證據。
綜上所述，基于網狀 Meta 分析和排序結果，鈥激光前列腺剜除術和等離子/雙極等離子前列腺剜除術因其療效好，安全性高及其術后恢復快可作為大體積前列腺增生的較優治療方式。
良性前列腺增生癥（beign prostatic hyperplasia，BPH）是一種常見的男性泌尿系統疾病，常常因其引起尿頻、尿急、排尿費力等下尿路癥狀而困擾患者生活質量，若不及時治療可發展為一系列較嚴重并發癥[1]。相較于觀察等待和藥物治療，對于有明顯癥狀或并發癥的患者進行外科干預是最有效的治療方法[2]。在臨床工作中，最佳的手術方式往往是根據前列腺體積的大小進行選擇[3]。在過去很長時間里經尿道前列腺電切（transurethral resection of the prostate，TURP）是對于中等或較小體積的前列腺增生手術治療的最佳選擇。但近年來許多新的微創手術方式如鈥激光前列腺剜除術（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）、等離子/雙極等離子前列腺剜除術（plasmakinetic/bipolar plasmakinetic enucleation of the prostate，PK/BPEP）、經尿道前列腺汽化術（transurethral vaporization of the prostate，TUVP）和腹腔鏡前列腺切除術（laparoscopic prostatectomy，LSP）等逐漸應用于臨床，給泌尿醫師和患者帶來了更多的選擇[4-6]。因此對于前列腺增生特別是大體積前列腺增生的治療，最佳的手術方式仍在探索之中。另外相較于微創手術，傳統的開放前列腺手術（open prostatectomy，OP）雖會存在較多的術后并發癥及較長的術后康復時間，但由于大體積前列腺增生患者往往合并更嚴重的術前癥狀和更高的手術難度，故歐洲泌尿外科協會及美國泌尿外科協會指南仍推薦 OP 作為大體積前列腺增生的手術治療選擇[2]，其主要原因在于 OP 手術能夠較徹底切除前列腺組織并改善患者癥狀[7]。對于大體積前列腺增生不同的手術方式都有其優勢與劣勢，雖然近年來有一些隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和 Meta 分析對此進行了比較，但將這些所有手術方式進行網狀 Meta 分析的研究較為缺乏[8]。因此，本研究采用網狀 Meta 分析比較不同手術方式對大體積前列腺增生的有效性和安全性，以期為臨床上治療大體積前列腺增生的手術方式的合理選擇提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
比較外科手術方式治療良性前列腺增生的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
納入前列腺體積大于或等于 70 g 或 70 mL 的患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組和對照組采用不同的外科手術治療。
1.1.4 結局指標
治療效果：① 最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）；② 殘余尿（post-void residual，PVR）；③ 國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）；④ 生活質量評分（the quality of life，QoL）。手術效率及術后恢復情況：① 切除前列腺體積；② 手術時長；③ 術后留置尿管時間；④ 術后沖洗時間；⑤ 住院時長。短期并發癥：① 出血量：血紅蛋白降低值；② 尿失禁；③ 再次留置尿管；④ 泌尿系感染；⑤ 因短期并發癥再次手術（如較嚴重的術后出血等）。長期并發癥：① 膀胱頸纖維化；② 尿道狹窄；③ 因長期并發癥再次手術（殘留前列腺過多，膀胱頸纖維化和尿道狹窄）。
1.1.5 排除標準
① 非中英文文獻；② 患者伴有可能影響手術療效的基礎疾病，如神經源性膀胱、前列腺癌、尿道狹窄等；③ 研究設計不合理或數據不全；④ 重復發表的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Clinicaltrials.gov 和 CNKI 等數據庫，搜集關于外科手術方式治療良性前列腺增生的 RCT，檢索時限均從建庫至 2019 年 6 月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：benign prostatic hyperplasia、enlargement、randomized controlled trial 等；中文檢索詞包括：前列腺增生、大體積、外科治療、隨機對照試驗等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志和時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的年齡、性別和疾病狀況等；③ 干預措施的具體細節、隨訪時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據，臨床有效性、安全性等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員按照 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險[8]。
1.5 統計分析
采用基于貝葉斯模型的 ADDIS 1.16.8 軟件進行統計學分析。該軟件基于貝葉斯框架運用馬爾科夫鏈-蒙特卡羅（Markov chain-Monte Carlo，MCMC）方法對數據進行先驗與評估從而實現網狀 Meta 分析。初次迭代設定為 50 000 次。比較隨機效應模型和固定效應模型的偏差信息準則值（deviance information criterion，DIC）來判斷模型的擬合程度。二分類效應量選用比值比（odds ratio，OR），連續性效應量選用均數差（mean difference，MD）為統計量，均采用 95%可信區間（confidence interval，CI）。網狀 Meta 分析采用一致性模型，P<0.05 為差異有統計學意義。不一致性檢驗采用節點分析模型，若 P>0.05 則表示沒有證據證明直接比較和間接比較存在不一致性。網狀 Meta 的收斂性采用潛在的標尺縮減參數（potential scale reduced factor，PSRF）進行檢驗，若 PSRF 接近于 1，表示本研究收斂性良好，Meta 分析得出的結論可靠。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 1 574 篇文獻，經逐層篩選后，最終納入 25 篇文獻涉及 23 個研究[5, 6, 9-31]，相同研究選取隨訪時間較長者進行數據分析，共計 2 849 例患者納入研究。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1，偏倚風險評價結果見表 2。12 個研究為兩兩比較，1 個研究涉及 4 項干預措施，納入干預措施的網狀關系圖見圖 2。PSRF 均接近 1 說明收斂性良好。在節點分析模型下，納入研究的直接比較結果和間接比較結果一致（P>0.05）。
表1
納入研究的基本特征
表2
綱入研究的偏倚風險評價結果
圖2
納入干預措施的網狀關系圖
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 短期（6 月）治療效果
治療效果分為客觀指標（Qmax 和 PVR）和主觀感受（IPSS 和 QoL），在 Qmax 的指標上 OP 及 HoLEP 較其他的手術方式更好，其排序概率的優劣順序為：OP、HoLEP、PK/BPEP、LSP、TURP、TUVP。在 PVR 指標上 OP 和 PK/BPEP 有較好的效果，其排序概率的優劣順序為：OP、HoLEP、PK/BPEP、TURP、TUVP、LSP。IPSS 的排序概率的優劣順序為：OP、HoLEP、PK/BPEP、TURP、TUVP、LSP。QoL 的排序概率的優劣順序為：OP、PK/BPEP、HoLEP、LSP、TURP、TUVP。整體來看 OP、HoLEP、PK/BPEP 有較好的短期治療效果。
2.3.2 中期（12 月）效果
對于客觀指標來說，LSP 和 OP 有較好的效果，Qmax 的排序概率的優劣順序為：LSP、OP、PK/BPEP、HoLEP、TURP、TUVP。PVR 的排序概率的優劣順序為：OP、PK/BPEP、HoLEP、TUVP、LSP、TURP。IPSS 的排序概率的優劣順序為：OP、PK/BPEP、HoLEP、TURP、TUVP、LSP。QoL 的排序概率的優劣順序為：OP、PK/BPEP、TUVP、HoLEP、TURP、LSP。OP、PK/BPEP、HoLEP 中期的治療效果也較好。
2.3.3 手術效率
由于手術本身的特點，TUVP 無法測量切除前列腺的重量。在余下的手術方式中 OP 切除的前列腺組織較其他的手術方式更多。切除前列腺組織的多少排序概率結果為（由好至差）：OP、LSP、PK/BPEP、HoLEP、TURP。其中 OP［MD=23.94，95%CI（9.44，43.76）］、LSP［MD=47.34，95%CI（46.49，50.49）］、PK/BPEP［MD=33.96，95%CI（7.04，33.69）］、HoLEP［MD=38.35，95%CI（10.63，60.83）］均高于 TURP。手術時間的排序概率的優劣順序為：OP、PK/BPEP、TURP、LSP、HoLEP、TUVP。OP［MD=4.00，95%CI（0.63，8.38）］、PK/BPEP［MD=3.56，95% CI（0.45，8.70）］、TURP［MD=2.19，95%CI（2.09，6.94）］、LSP［MD=6.04，95%CI（0.73，8.24）］、HoLEP［MD=3.59，95%CI（1.43，9.06）］均高于 TUVP。由于開放手術在較短的時間內可以切除較多的組織，所以可得出開放手術有最快的切除效率。
2.3.4 術后恢復情況
HoLEP 比其他手術術后留置尿管時間較短，其排序概率的優劣順序為：HoLEP、TURP、PK/BPEP、OP、TUVP、LSP。HoLEP［MD=1.64，95%CI（0.48，4.15）］、TURP［MD=3.24，95%CI（0.45，4.11）］、PK/BPEP［MD=2.52，95%CI（0.60，3.78）］短于 OP。此外共 5 種手術方式納入了術后沖洗時間的比較，其排序概率的優劣順序為：TURP、HoLEP、PK/BPEP、TUVP、OP。TURP［MD=3.53，95%CI（0.53，7.47）］、HoLEP［MD=4.67，95%CI（1.29，10.66）］、PK/BPEP［MD=2.67，95%CI（1.32，6.63）］、TUVP［MD=2.16，95%CI（1.32，6.63）］均短于 OP。住院時長指標上 HoLEP［MD=4.69，95%CI（2.69，10.3）］和 TURP［MD=2.4，95%CI（1.72，8.4）］的住院周期也明顯短于 OP，其排序概率的優劣順序為：HoLEP、TURP、OP、TUVP、PK/BPEP、LSP。
2.3.5 短期并發癥
在失血量方面，HoLEP［MD=1.65，95%CI（0.35，4.41）］、TUVP［MD=1.58，95%CI（1.06，5.84）］、TURP［MD=3.28，95%CI（0.64，4.33）］、PK/BPEP［MD=2.62，95%CI（0.64，2.90）］這 4 種經腔道的手術方式均低于 OP，其排序概率的優劣順序為：HoLEP、TUVP、TURP、PK/BPEP、OP、LSP。而出現術后急性尿失禁的排序概率的優劣順序為：TUVP、LSP、PK/BPEP、OP、HoLEP、TURP，TUVP［RR=0.55，95%CI（0.15，1.05）］、LSP［RR=0.33，95%CI（0.01，5.07）］、PK/BPEP［RR=0.77，95%CI（0.23，2.23）］明顯低于 OP。部分患者因拔出尿管后需再次留置尿管，其排序概率的優劣順序為：PK/BPEP、TUVP、HoLEP、OP、TURP，PK/BPEP［RR=0.23，95%CI（0.02，1.64）］、TUVP［RR=0.64，95%CI（0.13，3.11）］、HoLEP［RR=0.81，95%CI（0.21，3.84）］也低于 OP。術后出現尿路感染上 LSP［RR=0.33，95%CI（0.11，0.41）］、TURP［RR=0.40，95%CI（0.10，1.21）］、PK/BPEP［RR=0.45，95%CI（0.13，1.29）］、TUVP［RR=0.82，95%CI（0.20，2.83）］都低于 OP，其排序概率的優劣順序為：LSP、TURP、PK/BPEP、TUVP、OP。
2.3.6 長期并發癥
在長期并發癥中，膀胱頸纖維化 LSP［RR=1.15，95%CI（0.13，1.67）］、PK/BPEP［RR=1.23，95%CI（0.02，1.63）］、HoLEP［RR=1.13，95%CI（0.10，1.76）］、TUVP［RR=1.57，95%CI（0.05，6.23）］、TURP［RR=1.58，95%CI（0.05，6.10）］均高于 OP，其排序概率的優劣順序為：OP、TURP、HoLEP、PK/BPEP、LSP。而在尿道狹窄的并發癥中，LSP［RR=1.29，95%CI（0.50，6.85）］、PK/BPEP［RR=1.28，95%CI（0.20，8.14）］、HoLEP［RR=1.01，95%CI（0.03，27.73）］比 OP 明顯高，其排序概率的優劣順序為：OP、LSP、PK/BPEP、HoLEP、TUVP、TURP。
2.3.7 再次手術率
由于患者再次手術的指征和原因不同，所以無法進行亞組分析。再次手術多見于 TURP 而其他手術方式少有報道。
3 討論
在大體積的前列腺增生的外科治療當中，各種微創手術都有其獨特的優勢和劣勢，不僅如此，傳統的開放手術也因有較好的療效依然被指南所推薦[4-6, 23]。通過網狀 Meta 分析，本研究間接地比較了不同手術方式治療大體積前列腺增生的療效和安全性并給出排名。根據本研究的結果，OP 在短期和中期的療效上都是最好的，這可能與其切除前列腺的體積最為徹底有關，因此無論客觀的復查指標（Qmax 和 PVR）還是患者自己的主觀感受（IPSS 和 QoL）都為最好。但是 OP 的并發癥也明顯較其他的微創手術多，如患者出血量較多，正因如此也潛在地增加了術后沖洗、術后留置導尿管、住院的時長，同時也增加了術后尿路感染的風險[10, 11, 13]。另外 OP 由于手術本身的原因，其膀胱頸纖維化的風險也是所有手術類型中最高的[5]。
鈥激光和等離子是前列腺剜除術最常用的兩種能量方式[24]。雖然 PK/BPEP 和 HoLEP 相較于 OP 其切除速率相對較慢，但剜除的手術方式也使得其對組織的切除相對徹底，故患者術后中短期的療效也較好。同時患者術后的恢復明顯較快且術后并發癥較少。患者行前列腺剜除術在術后沖洗、置管和住院時間上較短。特別是 HoLEP 手術，這源于鈥激光具有組織穿透淺的特點，在切除組織時不需要深度凝固的優勢。此外，鈥激光的特殊脈沖性質使其更容易操作，這使得手術過程中組織炭化更少，止血更充分，術野更清晰[4]，提高了手術的安全性及效率。因此前列腺剜除術特別是 HoLEP 可作為治療大體積前列腺增生的較好選擇。
根據本研究結果，其他的手術方式 TUVP，LSP 和 TURP 在治療大體積前列腺增生時都有一些不足。雖然 TUVP 在止血效果上是最好的，但其療效較差，特別是對 Qmax 的改善不理想，且 TUVP 的手術時長和術后留置尿管的時間最長[5, 19]。術后并發癥分析提示，TUVP 的尿道狹窄發生率高，這與較長的手術時間導致操作器械過熱及反復進出導致的尿道粘膜損傷有關[32]。另外由于汽化手術的特殊性，TUVP 無法獲得前列腺組織標本也是其缺陷之一。LPS 可以避免經尿道的逆行操作和較大的開放創傷，因此其術后感染的發生率較低，但是其出血較多同時術后恢復時間較長[6]。在臨床工作中，TURP 往往是最常選用的手術方式，同時也是中小體積前列腺增生的標準治療方式。但對于大體積前列腺增生，TURP 的治療效果相對較差同時手術效率相對較低[2]。此外 TURP 術后的再次手術率也較高，這與較多的組織殘留及術后多發較嚴重的尿道狹窄有關[25]。
本系統評價存在一定的局限性：① 部分手術方式的 RCT 研究較少，樣本量也較小；② 對“大體積”前列腺增生的界定還沒有達到統一，故結果存在選擇性偏倚；③ 一些由于陰性結果而未發表的文獻可能會帶來發表偏倚。因此在未來的研究中，針對大體積前列腺增生的不同手術方式應開展更多高質量、大樣本的 RCT 從而為最佳的手術方式選擇提供更多的證據。
綜上所述，基于網狀 Meta 分析和排序結果，鈥激光前列腺剜除術和等離子/雙極等離子前列腺剜除術因其療效好，安全性高及其術后恢復快可作為大體積前列腺增生的較優治療方式。
