引用本文： 季舒銘, 王維, 張佩, 曾誠, 李林鍵, 余飛, 周曉媛. 分級診療背景下醫院人力資源配置的合理性研究. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(9): 1004-1011. doi: 10.7507/1672-2531.201911085 復制
人力資源是醫療機構運行結構中的重要組成部分，是決定醫療服務能力高低的關鍵因素之一，同樣也是核心競爭力[1,2]。醫療人力資源結構的優化配置是提升醫院服務能力，提高醫院的市場競爭力，實現醫院戰略發展的重要途徑[3,4]。2015 年國務院辦公廳印發的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》和 2016 年印發的《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》均強調要進一步促進醫院人力資源的合理配置，強化各級醫院的職能作用，推進分級診療制度的建設[5]。目前在我國的醫療服務體系中，主要的優秀人力資源絕大部分集聚在三級甲等綜合醫院中，導致基層醫院難以吸收優秀的醫學人才，進而限制了基層醫院職能作用的發揮；而另一方面三級醫院集聚的優勢人力資源無法獲得充分的使用和發展，導致優勢資源的使用效率低下，造成人力資源的浪費，這一局面說明各級醫療機構在人力資源配置結構中存在錯配，需要進行資源重新配置。
地域差異是影響人力資源配置的重要影響因素，特大型城市對于優秀的醫學人才具有虹吸效應，而反觀中小型城市與縣級城市由于在經濟發展和薪資待遇上難以提供具有吸引力的條件，難以留住優秀的醫療人力資源，進而導致醫療人力資源在不同區域之間、不同等級城市之間以及城鄉之間分布嚴重不均衡；這表明未優化的人力資源結構是降低醫療資源使用效率的重要影響因素，同時也降低了醫療資源所產出的經濟效益和社會效益[6]。人力資源的優化配置是發揮醫療機構職能作用的基本保障，是提升相關業務能力水平和效益的必要基礎[7]。因此優化各級醫院的人力資源配置結構是促進我國醫療衛生體制健康發展的重要途徑。
鑒于此，本研究對成都市不同縣區和不同級別醫院的醫護人力資源進行配置均衡性分析，并運用大樣本數據分析醫院的醫護比例和職稱結構對醫院服務能力外在體現的相關方面所產生的影響，繼而探討人力資源配置結構對醫院醫療服務能力的影響。為政府優化全區域內醫療衛生人力資源的整體結構提供研究證據，為醫院建立更為合理的人才隊伍提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 數據來源
收集 2016 年成都市 662 家綜合型醫院及基層醫療服務機構的人力資源數據，包括各醫院 5 類職稱（主任級、副主任級、主治或主管、醫師/護師、醫士/護士）的醫生與護士人數（表 1）。收集成都市 2016 年全年城鎮職工和城鄉居民醫療保險參保人群在此 662 家醫院內發生的 209 萬例次住院病例相關費用信息（包含病例的疾病信息、年齡、住院總費用、手術費用及住院天數等相關信息）以及各區縣的人均 GDP，進行相關分析。
表1
成都市綜合醫院醫生/護士人力資源分布
1.2 統計分析
1.2.1 均衡性分析方法
① 采用全局莫蘭指數（Moran’s Index）分析成都市醫療人力資源配置的地區均衡性。莫蘭指數是空間自相關的一種常用分析方法，可用于探索觀察對象在空間分布中的異質性和聚集性[8]。莫蘭指數可分為全局莫蘭指數和局部莫蘭指數兩種類型。全局莫蘭指數的值在?1～1 之間，>0 時表示存在空間正相關，而<0 時則表示存在空間負相關，絕對值越大表明其相關性越強。② 采用基尼系數評價醫療人力資源在不同醫療服務能力醫院中的配置均衡性[9]。基尼系數是根據洛倫茨曲線提出的判斷分配平等程度的指標，常用于評價居民收入分配差距；根據聯合國開發計劃署等組織對基尼系數的規定，基尼系數在 0.4 以上時表明分配差距較大，當超過 0.5 時表明分配差距懸殊。而不同級別醫院在不同醫療服務能力中的核心體現即為收治復雜疾病患者的能力，因此采用疾病復雜指數對不同醫療服務能力進行分段。
1.2.2 模型理論
醫療服務能力主要取決于醫院各種醫療資源的配置情況，例如醫院的人力資源、醫療設備資源以及科室配置是否完善等因素均能夠決定醫院開展醫療服務的難度與復雜程度[10]。其中醫院的人力資源與醫療服務能力的強弱高度相關，在分析人力資源配置結構對醫療服務能力影響的過程中，不可避免地要受到外界客觀條件對醫療服務能力的影響，因此在建立模型過程中應考慮納入醫院所處地區的經濟水平、醫院開展手術治療的病例占比以及醫院收治病例的老齡化程度三項指標進行控制；其中經濟水平能夠影響疾病的治療費用，而醫院由于自身定位不同，開展手術治療的患者以及入院患者的平均年齡也存在較大差別。醫院的醫療服務能力很難直接被量化，它體現在醫院運行中的各個方面，如醫院收治的患者疾病診療難度、所需開展手術的難度以及疾病所需住院的天數等。本研究主要分析人力資源配置結構性指標對醫院體現醫療服務能力 3 個方面的影響，分別采用疾病復雜指數（case mix index，CMI）、醫院平均手術費用的高低（average hospital surgery cost ratio，AHSC）以及住院天數的長短（length of stay，LOS）作為醫療服務能力的外在體現，并根據結果進一步探索分級診療改革背景下各級別的醫院在人力資源配置結構中存在的問題和改革方向。我們根據醫療服務能力的決定性因素、影響因素以及外在體現，構建了如圖 1 所示的模型框架。
圖1
醫療服務能力的內在構成、影響因素及外在體現
1.2.3 回歸分析方法
采用多元回歸分析，分別以 CMI、LOS、AHSC 作為結局變量建立模型，結合分析結果客觀評價人力資源配置結構對醫院醫療服務能力的影響程度。3 個模型分別從不同角度分析人力資源配置結構對醫療服務能力的影響，CMI 模型側重于分析醫護比例和職稱結構對醫院綜合診療能力的影響程度，而 LOS 模型側重于分析人力資源指標對醫院運行效率的影響，AHSC 模型則側重于分析人力資源指標對醫院開展外科手術能力的影響。
1.3 指標計算方法
1.3.1 外在體現類指標
醫院醫療服務能力外在體現類指標，包括疾病復雜指數、住院天數、能夠開展的手術難度。CMI 是一項能夠反映醫院收治病例復雜和疑難程度的指標[11]，它與醫院醫療服務的產出效益有著密切關系，也是醫院醫療服務能力的間接體現[12, 13]，被廣泛應用于醫療保險支付的指標評價體系中，因此本文擬用 CMI 作為結局變量反映醫院的醫療服務能力。目前國際上流行有諸多 CMI 的計算方式，本文局限于數據來源，采用病例的費用信息來計算各醫院的 CMI 值，其側重通過疾病本身耗費經濟資源的程度來反映疾病復雜程度[14]。計算公式為：
CMI=∑（某病種均次費用）/全病種均次費用×醫院該病種收治病例數)/該醫院總收治病例數
式中，所有病種均采用 ICD-10 疾病編碼進行統計，數值精確到小數點后三位，全病種即為當年全市綜合醫院接收的所有疾病編碼。CMI 越高，則表明該醫院收治疾病所需消耗的醫療資源以及治療難度高于其他醫院。
醫院的運行效率是醫院醫療服務能力的重要體現，而住院天數能夠反映醫院運行效率[15]，不同醫院在治療相同疾病所花費的時間長短直接能夠反映出該醫院治療流程的便捷程度和診療能力的強弱，當然過短的住院天數也容易造成患者治療效果不佳的情況，因此住院天數應當追求在合理區間內的下降。同時由于本文采用的 CMI 指標計算公式基于疾病費用信息，受病例的住院天數長短影響較大[16, 17]，因此本文將住院天數作為一項單獨的結局變量，計算公式為：
LOS=∑醫院某病種平均住院天數/總樣本該病種平均住院天數×醫院該病種出院病例數/全醫院總出院病例數
LOS 越高，則表明該醫院收治疾病所花費的治療時間高于其他醫院。
提取各醫院有手術費用的患者病例資料建立基于城鄉、城鎮兩大不同醫療保險的含手術費用的患者數據庫，用于計算與手術費用相關的指標。醫院平均手術費用比反映醫院所開展手術活動消耗經濟資源的程度，由于不同難度的手術所消耗的經濟資源有巨大差異，因此醫院手術患者的平均手術費用高低反映了不同醫院開展手術治療能力上的區別，計算公式為：
AHSC=某醫院含手術費用患者平均手術費用/總樣本含手術費用患者平均手術費用
1.3.2 影響因素類指標
醫院醫療服務能力影響因素類指標，包括老齡患者占比、當地社會經濟水平以及醫院手術患者占比。由于老年群體更容易消耗更多的醫療資源[18]，繼而導致診療難度的增大，因此考慮對納入醫院收治老齡患者人數占比（proportion of elderly patients，EP）進行調整，計算公式為：
EP=60 歲以上年齡住院患者病例數/全院總出院病例數
手術病例數占比（proportion of surgical cases，PSC）反映了醫院開展手術治療活動的頻率，由于不同醫院主要收治的患者人群有所區別，所需開展手術治療的疾病數量也大相徑庭，同時不同級別的醫療機構在開展手術治療的能力上存在差異[19]，因此需要考慮醫院收治患者中進行手術治療患者所占的比重對醫療服務能力的影響，計算公式為：
PSC=包含手術費用的住院患者病例數/全院總出院病例數
社會經濟發展水平指標采用人均 GDP 進行衡量，這可消除各醫院所在區縣經濟水平差異帶來的影響。
1.3.3 人力資源類指標
人力資源配置結構性指標包括醫院的醫護比例（doctor to nurse ratio，DNR）、高級職稱醫師人數（proportion of doctors with senior professional titles，PDT）和高級職稱護師人數占比（proportion of nurses with senior professional titles，PNT）。各自的計算公式分別為：
DNR=全院在職護士人數/全院在職醫師人數 PDT=全院在職主任、副主任醫師人數/全院在職總醫師人數 PNT=全院在職主任、副主任護師人數/全院在職總護師人數
1.4 模型建立
（1）CMI 模型
 |
（2）LOS 模型
 |
（3）AHSC 模型
 |
式中 Level 為醫院的收費等級。
2 結果
2.1 醫療人力資源配置均衡性
2.1.1 地區之間均衡性
本研究按照 662 家綜合醫院所在地理位置對其醫務人員數量進行統計，并繪制成都市各區縣醫生人力資源分布圖（圖 2）和護士人力資源分布圖（圖 3）。莫蘭指數分析結果顯示，成都市醫生人力資源數量的地區分布存在明顯空間聚集性（莫蘭指數=0.290），存在較高的空間正相關關系；而成都市護士人力資源數量的地區分布并不存在空間聚集性（莫蘭指數=0.102）（表 2）。醫生主要聚集在武侯區、金牛區和新都區等地，而護士數量分布則與所在的地理位置不具有相關性。
圖2
成都市各區縣醫生人力資源分布
表2
成都市醫療人力資源全局 Moran’s Index 空間自相關分析
圖3
成都市各區縣護士人力資源分布
2.1.2 醫院之間均衡性
根據對不同等級醫院的 CMI 均值進行統計可知，各等級醫院的 CMI 值呈現出從三甲醫院向二乙下浮 20% 醫院依次遞減的規律，這表明大型綜合三甲醫院擁有較高的醫療服務能力（表 3）。因此本文將 662 家綜合醫院按照 CMI 值的大小分為 10 個區間，分別統計每個區間的醫院醫生與護士人力資源的配置情況，并計算其累計百分比，采用洛倫茨曲線和基尼系數衡量人力資源在不同 CMI 區間的配置情況（圖 4、圖 5）。采用多項式曲線擬合洛倫茨曲線，并獲得基尼系數，醫生基尼系數為 0.518（0.259/0.5），護士的基尼系數為 0.576（0.288/0.5）。兩種醫療人力資源指標的基尼系數均超過 0.5，表明不同 CMI 區間的醫院在醫療人力資源配置的差距懸殊。
表3
成都市不同級別醫院 CMI 均值分布
圖4
醫生人力資源配置洛倫茨曲線
圖5
護士人力資源配置洛倫茨曲線
2.2 人力資源配置結構指標回歸分析
醫療人力資源配置結構指標的回歸分析結果顯示，高級職稱醫生占比和醫護比例對于醫院的醫療服務能力均有較大影響（表 4）。CMI 模型分析結果顯示，在控制相關影響因素后，高級職稱醫生占比和醫護比例的增加均能夠顯著提升醫院收治復雜疾病的能力（P<0.001），而高級職稱護士占比的變化則對醫院 CMI 無明顯影響。LOS 模型分析結果顯示，高級職稱醫生和護士占比的變化對醫院治療疾病花費的住院天數無明顯影響，而隨著醫護比例的上升，即醫院中護士人數占比的提高，醫院治療疾病的住院天數也隨之增多（P<0.001）。AHSC 模型分析結果顯示，高級職稱醫生占比的變化對醫院平均手術費用有顯著影響（P=0.002），而高級職稱護士占比和醫護比例的變化則對醫院的平均手術費用無明顯影響。
表4
人力資源配置結構指標對醫院醫療服務能力的影響回歸分析結果
3 討論
本研究探索了醫療人力資源在不同地區和不同醫院之間配置的均衡性，并分析了人力資源配置結構與醫院醫療服務能力之間的相關關系，其結果發現人力資源配置存在地區分布聚集性和不同醫院間的不均衡性，另一方面在人力資源配置的結構性指標中，高級職稱醫生占比和醫護比例兩項指標對醫院的醫療服務能力存在顯著影響。
3.1 提升基層服務能力，優化人力資源配置
建立分級診療制度，是合理配置醫療資源，促進基層居民醫療服務均等化的重要舉措[20]；在我國推進分級診療制度建設的過程中，人力資源的優化配置發揮著極為重要的作用，如何優化不同等級醫院以及不同地區之間的醫療人力資源配置是當地政府和衛生部門亟待解決的問題[21]。本研究結果顯示，成都市的醫護人力資源配置存在一定的地區不均衡性，其中又以醫生資源的地區分布最不均衡。主要優勢的醫師人才聚集在武侯區、青羊區和金牛區等繁華市區，在各地縣級行政區域中分布較少。因此，政府需要加快推進區域醫聯體建設[22]，通過醫院對口幫扶和醫生多點化執業等方式促進優秀醫療人才的跨區域流動[23]，從而實現全市范圍內的醫療人才共享，減少患者的縣外轉出率，實現區域醫療衛生人才的資源整合[24]。
另一方面，人力資源在不同服務能力的醫院中分布也極不均衡，根據分級診療制度建設的要求，基層醫療機構尤其是鄉鎮一級的衛生醫療機構亟待加強其醫療衛生服務能力[25]。成都市醫生與護士資源的基尼系數均超過 0.5，遠大于國際認定的 0.4 警戒線，表明基層醫療機構的人才隊伍極度匱乏，因此改善不同級別醫院之間人力資源的不均衡性刻不容緩。下沉優秀人力資源是提高基層衛生機構醫療服務能力的重要途徑，同時提升基層衛生機構醫療衛生工作者的從業素質和技能也十分關鍵[26]。當地領頭醫院應當注重開展醫生和護士的職業規范化培訓和繼續教育工作[27]，對基層衛生機構提供更多的轉崗培訓機會，促進學術交流，提升基層醫療工作者的從業素質和能力。同時政府需要進一步完善全科醫生的培養體系，多渠道培養全科醫生，建立完善的全科醫生人才激勵機制[28]，加大政策傾斜力度，建立高素質的基層醫療衛生服務人才隊伍。
3.2 落實各級醫院職能定位，優化人力資源配置結構
在推進分級診療制度建設的過程中，各級醫院有著明確的功能定位，城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，城市二級醫院主要提供常見病、多發病的治療服務，以及接收三級醫院轉診的急性病、手術及危重癥治療進入穩定或恢復期的患者[29]；尤其是基層醫療衛生機構，應當為病情進入穩定期的慢性病患者和康復期患者提供治療、康復和護理服務。結合本研究結果，醫院的醫護比例和高級職稱的醫生人才數量均對醫院診治復雜疾病的能力有顯著影響[30]，高級職稱的醫生人才對于醫院開展復雜手術的能力也同樣具備顯著影響，這表明提高醫院的護士人數或吸納、培養更多高級職稱的醫師人才均能夠有效提升醫院的醫療服務能力。
在住院天數上，僅有醫護比例與患者住院天數存在顯著正相關性，然而較長的住院天數意味著醫院運行的低效率，容易造成醫療資源的浪費，合理地縮短住院天數是提高醫院運行效率的重要措施[31]，在結合分級診療的基礎上，各級醫院應當結合自身情況和發展定位對本院的醫護人員比例做出積極調整，例如對于基層醫療機構而言，為了更好地承擔急性或危重癥病人的康復與護理工作，應當積極擴大護理人才的儲備，提供更為優質的康復護理服務[32]；而對于大型綜合三甲醫院而言，在保證當前護理質量的前提下，應當提升護理人才在急性或危重癥患者的術后護理能力，與醫院承擔的職能相匹配；同時需要進一步加強醫師隊伍建設，將醫護比例調整到最適合本院發展的比例。
由于醫護比例和高級職稱醫師人數占比這兩項人力資源配置的結構性指標對于醫院醫療服務能力有著顯著影響，各級醫院在本院人才隊伍建設上的標準應當相互獨立。尤其大型綜合三甲醫院和當地基層醫療機構，由于前者是展示當地醫療水準、提升區域整體醫療服務能力的尖端醫療隊伍，應當更進一步注重醫護比例的協調，加強高級職稱醫療人才隊伍建設[33]。而后者是承擔當地常見病治療和患者康復護理的主要力量，應當實施醫師人才和護理人才并重的發展策略。其中，醫師人才隊伍的建設應當“以點帶面”，通過定點幫扶或進修培訓等方式為本院培養若干個高級職稱醫師人才來帶動全院醫師提高專業能力，繼而提升全院的診療水平和開展手術治療的能力，而護理人才隊伍的建設應當側重于慢性病護理和術后康復護理等專業能力的培養[34]，從而更好地承接上級醫院下轉的患者。通過一系列人才管理措施整合全市的醫療衛生人力資源，最終實現全市整體醫療服務能力的全面提升。
本研究僅從醫療人力資源的數量分布和占比結構對不同地區和不同級別的醫院進行了相關分析，尚未對人才隊伍的相關背景以及科室構成等內容進行深入研究和探討，有待今后進一步論證。
總之，優化醫療人力資源在不同地區和不同級別醫院中的配置是分級診療制度建設中的一項重要任務，要更進一步整合全市范圍內的醫療人力資源，加強基層衛生機構的人才培養和隊伍建設。各級醫院應根據自身發展定位進一步優化自身的人力資源配置結構，三級醫院應當更加注重高級職稱醫師人才的培養，并優化醫護比例，提升醫院的醫療服務能力。而基層醫院應當注重醫護人才的全面建設，加強全科醫師的人才隊伍發展，實現成都市醫療服務能力的全面提升。
人力資源是醫療機構運行結構中的重要組成部分，是決定醫療服務能力高低的關鍵因素之一，同樣也是核心競爭力[1,2]。醫療人力資源結構的優化配置是提升醫院服務能力，提高醫院的市場競爭力，實現醫院戰略發展的重要途徑[3,4]。2015 年國務院辦公廳印發的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》和 2016 年印發的《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》均強調要進一步促進醫院人力資源的合理配置，強化各級醫院的職能作用，推進分級診療制度的建設[5]。目前在我國的醫療服務體系中，主要的優秀人力資源絕大部分集聚在三級甲等綜合醫院中，導致基層醫院難以吸收優秀的醫學人才，進而限制了基層醫院職能作用的發揮；而另一方面三級醫院集聚的優勢人力資源無法獲得充分的使用和發展，導致優勢資源的使用效率低下，造成人力資源的浪費，這一局面說明各級醫療機構在人力資源配置結構中存在錯配，需要進行資源重新配置。
地域差異是影響人力資源配置的重要影響因素，特大型城市對于優秀的醫學人才具有虹吸效應，而反觀中小型城市與縣級城市由于在經濟發展和薪資待遇上難以提供具有吸引力的條件，難以留住優秀的醫療人力資源，進而導致醫療人力資源在不同區域之間、不同等級城市之間以及城鄉之間分布嚴重不均衡；這表明未優化的人力資源結構是降低醫療資源使用效率的重要影響因素，同時也降低了醫療資源所產出的經濟效益和社會效益[6]。人力資源的優化配置是發揮醫療機構職能作用的基本保障，是提升相關業務能力水平和效益的必要基礎[7]。因此優化各級醫院的人力資源配置結構是促進我國醫療衛生體制健康發展的重要途徑。
鑒于此，本研究對成都市不同縣區和不同級別醫院的醫護人力資源進行配置均衡性分析，并運用大樣本數據分析醫院的醫護比例和職稱結構對醫院服務能力外在體現的相關方面所產生的影響，繼而探討人力資源配置結構對醫院醫療服務能力的影響。為政府優化全區域內醫療衛生人力資源的整體結構提供研究證據，為醫院建立更為合理的人才隊伍提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 數據來源
收集 2016 年成都市 662 家綜合型醫院及基層醫療服務機構的人力資源數據，包括各醫院 5 類職稱（主任級、副主任級、主治或主管、醫師/護師、醫士/護士）的醫生與護士人數（表 1）。收集成都市 2016 年全年城鎮職工和城鄉居民醫療保險參保人群在此 662 家醫院內發生的 209 萬例次住院病例相關費用信息（包含病例的疾病信息、年齡、住院總費用、手術費用及住院天數等相關信息）以及各區縣的人均 GDP，進行相關分析。
表1
成都市綜合醫院醫生/護士人力資源分布
1.2 統計分析
1.2.1 均衡性分析方法
① 采用全局莫蘭指數（Moran’s Index）分析成都市醫療人力資源配置的地區均衡性。莫蘭指數是空間自相關的一種常用分析方法，可用于探索觀察對象在空間分布中的異質性和聚集性[8]。莫蘭指數可分為全局莫蘭指數和局部莫蘭指數兩種類型。全局莫蘭指數的值在?1～1 之間，>0 時表示存在空間正相關，而<0 時則表示存在空間負相關，絕對值越大表明其相關性越強。② 采用基尼系數評價醫療人力資源在不同醫療服務能力醫院中的配置均衡性[9]。基尼系數是根據洛倫茨曲線提出的判斷分配平等程度的指標，常用于評價居民收入分配差距；根據聯合國開發計劃署等組織對基尼系數的規定，基尼系數在 0.4 以上時表明分配差距較大，當超過 0.5 時表明分配差距懸殊。而不同級別醫院在不同醫療服務能力中的核心體現即為收治復雜疾病患者的能力，因此采用疾病復雜指數對不同醫療服務能力進行分段。
1.2.2 模型理論
醫療服務能力主要取決于醫院各種醫療資源的配置情況，例如醫院的人力資源、醫療設備資源以及科室配置是否完善等因素均能夠決定醫院開展醫療服務的難度與復雜程度[10]。其中醫院的人力資源與醫療服務能力的強弱高度相關，在分析人力資源配置結構對醫療服務能力影響的過程中，不可避免地要受到外界客觀條件對醫療服務能力的影響，因此在建立模型過程中應考慮納入醫院所處地區的經濟水平、醫院開展手術治療的病例占比以及醫院收治病例的老齡化程度三項指標進行控制；其中經濟水平能夠影響疾病的治療費用，而醫院由于自身定位不同，開展手術治療的患者以及入院患者的平均年齡也存在較大差別。醫院的醫療服務能力很難直接被量化，它體現在醫院運行中的各個方面，如醫院收治的患者疾病診療難度、所需開展手術的難度以及疾病所需住院的天數等。本研究主要分析人力資源配置結構性指標對醫院體現醫療服務能力 3 個方面的影響，分別采用疾病復雜指數（case mix index，CMI）、醫院平均手術費用的高低（average hospital surgery cost ratio，AHSC）以及住院天數的長短（length of stay，LOS）作為醫療服務能力的外在體現，并根據結果進一步探索分級診療改革背景下各級別的醫院在人力資源配置結構中存在的問題和改革方向。我們根據醫療服務能力的決定性因素、影響因素以及外在體現，構建了如圖 1 所示的模型框架。
圖1
醫療服務能力的內在構成、影響因素及外在體現
1.2.3 回歸分析方法
采用多元回歸分析，分別以 CMI、LOS、AHSC 作為結局變量建立模型，結合分析結果客觀評價人力資源配置結構對醫院醫療服務能力的影響程度。3 個模型分別從不同角度分析人力資源配置結構對醫療服務能力的影響，CMI 模型側重于分析醫護比例和職稱結構對醫院綜合診療能力的影響程度，而 LOS 模型側重于分析人力資源指標對醫院運行效率的影響，AHSC 模型則側重于分析人力資源指標對醫院開展外科手術能力的影響。
1.3 指標計算方法
1.3.1 外在體現類指標
醫院醫療服務能力外在體現類指標，包括疾病復雜指數、住院天數、能夠開展的手術難度。CMI 是一項能夠反映醫院收治病例復雜和疑難程度的指標[11]，它與醫院醫療服務的產出效益有著密切關系，也是醫院醫療服務能力的間接體現[12, 13]，被廣泛應用于醫療保險支付的指標評價體系中，因此本文擬用 CMI 作為結局變量反映醫院的醫療服務能力。目前國際上流行有諸多 CMI 的計算方式，本文局限于數據來源，采用病例的費用信息來計算各醫院的 CMI 值，其側重通過疾病本身耗費經濟資源的程度來反映疾病復雜程度[14]。計算公式為：
CMI=∑（某病種均次費用）/全病種均次費用×醫院該病種收治病例數)/該醫院總收治病例數
式中，所有病種均采用 ICD-10 疾病編碼進行統計，數值精確到小數點后三位，全病種即為當年全市綜合醫院接收的所有疾病編碼。CMI 越高，則表明該醫院收治疾病所需消耗的醫療資源以及治療難度高于其他醫院。
醫院的運行效率是醫院醫療服務能力的重要體現，而住院天數能夠反映醫院運行效率[15]，不同醫院在治療相同疾病所花費的時間長短直接能夠反映出該醫院治療流程的便捷程度和診療能力的強弱，當然過短的住院天數也容易造成患者治療效果不佳的情況，因此住院天數應當追求在合理區間內的下降。同時由于本文采用的 CMI 指標計算公式基于疾病費用信息，受病例的住院天數長短影響較大[16, 17]，因此本文將住院天數作為一項單獨的結局變量，計算公式為：
LOS=∑醫院某病種平均住院天數/總樣本該病種平均住院天數×醫院該病種出院病例數/全醫院總出院病例數
LOS 越高，則表明該醫院收治疾病所花費的治療時間高于其他醫院。
提取各醫院有手術費用的患者病例資料建立基于城鄉、城鎮兩大不同醫療保險的含手術費用的患者數據庫，用于計算與手術費用相關的指標。醫院平均手術費用比反映醫院所開展手術活動消耗經濟資源的程度，由于不同難度的手術所消耗的經濟資源有巨大差異，因此醫院手術患者的平均手術費用高低反映了不同醫院開展手術治療能力上的區別，計算公式為：
AHSC=某醫院含手術費用患者平均手術費用/總樣本含手術費用患者平均手術費用
1.3.2 影響因素類指標
醫院醫療服務能力影響因素類指標，包括老齡患者占比、當地社會經濟水平以及醫院手術患者占比。由于老年群體更容易消耗更多的醫療資源[18]，繼而導致診療難度的增大，因此考慮對納入醫院收治老齡患者人數占比（proportion of elderly patients，EP）進行調整，計算公式為：
EP=60 歲以上年齡住院患者病例數/全院總出院病例數
手術病例數占比（proportion of surgical cases，PSC）反映了醫院開展手術治療活動的頻率，由于不同醫院主要收治的患者人群有所區別，所需開展手術治療的疾病數量也大相徑庭，同時不同級別的醫療機構在開展手術治療的能力上存在差異[19]，因此需要考慮醫院收治患者中進行手術治療患者所占的比重對醫療服務能力的影響，計算公式為：
PSC=包含手術費用的住院患者病例數/全院總出院病例數
社會經濟發展水平指標采用人均 GDP 進行衡量，這可消除各醫院所在區縣經濟水平差異帶來的影響。
1.3.3 人力資源類指標
人力資源配置結構性指標包括醫院的醫護比例（doctor to nurse ratio，DNR）、高級職稱醫師人數（proportion of doctors with senior professional titles，PDT）和高級職稱護師人數占比（proportion of nurses with senior professional titles，PNT）。各自的計算公式分別為：
DNR=全院在職護士人數/全院在職醫師人數 PDT=全院在職主任、副主任醫師人數/全院在職總醫師人數 PNT=全院在職主任、副主任護師人數/全院在職總護師人數
1.4 模型建立
（1）CMI 模型
|
（2）LOS 模型
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（3）AHSC 模型
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式中 Level 為醫院的收費等級。
2 結果
2.1 醫療人力資源配置均衡性
2.1.1 地區之間均衡性
本研究按照 662 家綜合醫院所在地理位置對其醫務人員數量進行統計，并繪制成都市各區縣醫生人力資源分布圖（圖 2）和護士人力資源分布圖（圖 3）。莫蘭指數分析結果顯示，成都市醫生人力資源數量的地區分布存在明顯空間聚集性（莫蘭指數=0.290），存在較高的空間正相關關系；而成都市護士人力資源數量的地區分布并不存在空間聚集性（莫蘭指數=0.102）（表 2）。醫生主要聚集在武侯區、金牛區和新都區等地，而護士數量分布則與所在的地理位置不具有相關性。
圖2
成都市各區縣醫生人力資源分布
表2
成都市醫療人力資源全局 Moran’s Index 空間自相關分析
圖3
成都市各區縣護士人力資源分布
2.1.2 醫院之間均衡性
根據對不同等級醫院的 CMI 均值進行統計可知，各等級醫院的 CMI 值呈現出從三甲醫院向二乙下浮 20% 醫院依次遞減的規律，這表明大型綜合三甲醫院擁有較高的醫療服務能力（表 3）。因此本文將 662 家綜合醫院按照 CMI 值的大小分為 10 個區間，分別統計每個區間的醫院醫生與護士人力資源的配置情況，并計算其累計百分比，采用洛倫茨曲線和基尼系數衡量人力資源在不同 CMI 區間的配置情況（圖 4、圖 5）。采用多項式曲線擬合洛倫茨曲線，并獲得基尼系數，醫生基尼系數為 0.518（0.259/0.5），護士的基尼系數為 0.576（0.288/0.5）。兩種醫療人力資源指標的基尼系數均超過 0.5，表明不同 CMI 區間的醫院在醫療人力資源配置的差距懸殊。
表3
成都市不同級別醫院 CMI 均值分布
圖4
醫生人力資源配置洛倫茨曲線
圖5
護士人力資源配置洛倫茨曲線
2.2 人力資源配置結構指標回歸分析
醫療人力資源配置結構指標的回歸分析結果顯示，高級職稱醫生占比和醫護比例對于醫院的醫療服務能力均有較大影響（表 4）。CMI 模型分析結果顯示，在控制相關影響因素后，高級職稱醫生占比和醫護比例的增加均能夠顯著提升醫院收治復雜疾病的能力（P<0.001），而高級職稱護士占比的變化則對醫院 CMI 無明顯影響。LOS 模型分析結果顯示，高級職稱醫生和護士占比的變化對醫院治療疾病花費的住院天數無明顯影響，而隨著醫護比例的上升，即醫院中護士人數占比的提高，醫院治療疾病的住院天數也隨之增多（P<0.001）。AHSC 模型分析結果顯示，高級職稱醫生占比的變化對醫院平均手術費用有顯著影響（P=0.002），而高級職稱護士占比和醫護比例的變化則對醫院的平均手術費用無明顯影響。
表4
人力資源配置結構指標對醫院醫療服務能力的影響回歸分析結果
3 討論
本研究探索了醫療人力資源在不同地區和不同醫院之間配置的均衡性，并分析了人力資源配置結構與醫院醫療服務能力之間的相關關系，其結果發現人力資源配置存在地區分布聚集性和不同醫院間的不均衡性，另一方面在人力資源配置的結構性指標中，高級職稱醫生占比和醫護比例兩項指標對醫院的醫療服務能力存在顯著影響。
3.1 提升基層服務能力，優化人力資源配置
建立分級診療制度，是合理配置醫療資源，促進基層居民醫療服務均等化的重要舉措[20]；在我國推進分級診療制度建設的過程中，人力資源的優化配置發揮著極為重要的作用，如何優化不同等級醫院以及不同地區之間的醫療人力資源配置是當地政府和衛生部門亟待解決的問題[21]。本研究結果顯示，成都市的醫護人力資源配置存在一定的地區不均衡性，其中又以醫生資源的地區分布最不均衡。主要優勢的醫師人才聚集在武侯區、青羊區和金牛區等繁華市區，在各地縣級行政區域中分布較少。因此，政府需要加快推進區域醫聯體建設[22]，通過醫院對口幫扶和醫生多點化執業等方式促進優秀醫療人才的跨區域流動[23]，從而實現全市范圍內的醫療人才共享，減少患者的縣外轉出率，實現區域醫療衛生人才的資源整合[24]。
另一方面，人力資源在不同服務能力的醫院中分布也極不均衡，根據分級診療制度建設的要求，基層醫療機構尤其是鄉鎮一級的衛生醫療機構亟待加強其醫療衛生服務能力[25]。成都市醫生與護士資源的基尼系數均超過 0.5，遠大于國際認定的 0.4 警戒線，表明基層醫療機構的人才隊伍極度匱乏，因此改善不同級別醫院之間人力資源的不均衡性刻不容緩。下沉優秀人力資源是提高基層衛生機構醫療服務能力的重要途徑，同時提升基層衛生機構醫療衛生工作者的從業素質和技能也十分關鍵[26]。當地領頭醫院應當注重開展醫生和護士的職業規范化培訓和繼續教育工作[27]，對基層衛生機構提供更多的轉崗培訓機會，促進學術交流，提升基層醫療工作者的從業素質和能力。同時政府需要進一步完善全科醫生的培養體系，多渠道培養全科醫生，建立完善的全科醫生人才激勵機制[28]，加大政策傾斜力度，建立高素質的基層醫療衛生服務人才隊伍。
3.2 落實各級醫院職能定位，優化人力資源配置結構
在推進分級診療制度建設的過程中，各級醫院有著明確的功能定位，城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，城市二級醫院主要提供常見病、多發病的治療服務，以及接收三級醫院轉診的急性病、手術及危重癥治療進入穩定或恢復期的患者[29]；尤其是基層醫療衛生機構，應當為病情進入穩定期的慢性病患者和康復期患者提供治療、康復和護理服務。結合本研究結果，醫院的醫護比例和高級職稱的醫生人才數量均對醫院診治復雜疾病的能力有顯著影響[30]，高級職稱的醫生人才對于醫院開展復雜手術的能力也同樣具備顯著影響，這表明提高醫院的護士人數或吸納、培養更多高級職稱的醫師人才均能夠有效提升醫院的醫療服務能力。
在住院天數上，僅有醫護比例與患者住院天數存在顯著正相關性，然而較長的住院天數意味著醫院運行的低效率，容易造成醫療資源的浪費，合理地縮短住院天數是提高醫院運行效率的重要措施[31]，在結合分級診療的基礎上，各級醫院應當結合自身情況和發展定位對本院的醫護人員比例做出積極調整，例如對于基層醫療機構而言，為了更好地承擔急性或危重癥病人的康復與護理工作，應當積極擴大護理人才的儲備，提供更為優質的康復護理服務[32]；而對于大型綜合三甲醫院而言，在保證當前護理質量的前提下，應當提升護理人才在急性或危重癥患者的術后護理能力，與醫院承擔的職能相匹配；同時需要進一步加強醫師隊伍建設，將醫護比例調整到最適合本院發展的比例。
由于醫護比例和高級職稱醫師人數占比這兩項人力資源配置的結構性指標對于醫院醫療服務能力有著顯著影響，各級醫院在本院人才隊伍建設上的標準應當相互獨立。尤其大型綜合三甲醫院和當地基層醫療機構，由于前者是展示當地醫療水準、提升區域整體醫療服務能力的尖端醫療隊伍，應當更進一步注重醫護比例的協調，加強高級職稱醫療人才隊伍建設[33]。而后者是承擔當地常見病治療和患者康復護理的主要力量，應當實施醫師人才和護理人才并重的發展策略。其中，醫師人才隊伍的建設應當“以點帶面”，通過定點幫扶或進修培訓等方式為本院培養若干個高級職稱醫師人才來帶動全院醫師提高專業能力，繼而提升全院的診療水平和開展手術治療的能力，而護理人才隊伍的建設應當側重于慢性病護理和術后康復護理等專業能力的培養[34]，從而更好地承接上級醫院下轉的患者。通過一系列人才管理措施整合全市的醫療衛生人力資源，最終實現全市整體醫療服務能力的全面提升。
本研究僅從醫療人力資源的數量分布和占比結構對不同地區和不同級別的醫院進行了相關分析，尚未對人才隊伍的相關背景以及科室構成等內容進行深入研究和探討，有待今后進一步論證。
總之，優化醫療人力資源在不同地區和不同級別醫院中的配置是分級診療制度建設中的一項重要任務，要更進一步整合全市范圍內的醫療人力資源，加強基層衛生機構的人才培養和隊伍建設。各級醫院應根據自身發展定位進一步優化自身的人力資源配置結構，三級醫院應當更加注重高級職稱醫師人才的培養，并優化醫護比例，提升醫院的醫療服務能力。而基層醫院應當注重醫護人才的全面建設，加強全科醫師的人才隊伍發展，實現成都市醫療服務能力的全面提升。
