引用本文： 袁浩文, 楊莉. 國內外整合醫療理論、實踐及效果評價. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(5): 585-592. doi: 10.7507/1672-2531.201910157 復制
“以人為本”的整合型醫療服務是實現全民健康覆蓋的新型服務模式。國外較早已開展了整合醫療研究，目前國內以醫聯體為載體，將整合醫療作為深化醫藥衛生體制改革的一項重要舉措，對醫療衛生服務的可及性、綜合性、連續性和協調性方面做出了重要推動。近年來，國家對整合醫療和醫聯體建設越發重視，本文通過對國內外整合醫療相關文獻進行評價，闡述相關概念、理論與實踐，以及效果評價等研究現狀，為我國醫聯體的發展和完善提供依據。
1 納入文獻方法和結果
1.1 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、CNKI 和 WanFang Data 數據庫，補充檢索相關網站的政府文件、研究報告等，搜集國內外有關整合醫療的研究和文件，檢索時間為 2013 年 1 月～2019 年 4 月。中文檢索詞包括：醫療聯合體、醫聯體等；英文檢索詞包括：integrated care、effect evaluation、framework 等。
1.2 文獻篩選過程
通過閱讀全文排除不相關文獻。排除標準：① 直接翻譯或改編的國外文獻；② 重復發表的文獻；③ 發表內容為部分介紹或短摘要。
1.3 納入文獻和分析方法
通過篩選，共納入 106 篇文獻，對納入研究進行描述性分析和總結。
2 整合醫療的概念、形式和理論框架
2.1 整合醫療的概念
整合是一套關于資金、行政、組織、服務提供和臨床水平的連貫方法和模式，一般指以資產和所有權為紐帶的一體化聯合[1]。世界衛生組織定義整合醫療為：整合服務的管理和組織，為居民提供容易接受和愿意接受的衛生服務，使衛生服務支出在可控范圍之內，最終服務效果能取得預期的健康收益。整合范圍主要包括衛生機構、服務提供者、服務消費者等不同層次的參與者。關于整合醫療的定義有很多，其多樣性是由醫療系統中的不同利益相關方基于不同目的所致，通常基于以下 4 種角度定義整合醫療：衛生系統角度、管理者角度、社會科學角度和患者（以人為中心）的角度，具體定義[2]見表 1。
表1
基于不同角度的整合醫療定義
綜合現有定義，整合醫療可定義為：從制度層面對醫療衛生服務體系的結構、過程和技術進行特定整合，使體系內所有機構、組織和個人遵循相同的規則和政策，以滿足為個體和人群提供連續性服務的需求；從組織層面建立或調整不同醫療衛生機構間的關系；從專業層面對各自專業進行相互協作，為特定人群提供綜合性和連續性服務；從服務層面打破時間、場所和學科的分割，不局限于臨床服務，為居民和患者提供連續、可及、綜合、協調的服務。然后通過將籌資系統、管理系統、信息系統等方面的關鍵性支持功能及活動結構化，將整合系統內的所有層次連接起來。
2.2 整合醫療的形式
整合醫療的形式復雜，從整合類型上說，可分為組織整合、專業整合、文化整合、技術整合；從整合緯度來說，包括宏觀層面的系統整合、中觀層面的組織整合、專業整合，微觀層面的臨床整合；從整合過程上來說，涉及到如何組織和管理整合醫療[2]。不同整合醫療形式的側重點見表 2。
表2
不同整合醫療形式比較
2.3 整合醫療的理論框架
許多研究者在前人基礎上開發了相關理論框架，通過框架設定了整合醫療的不同領域，主要用于進行整合干預項目的實施和評價，從而改善患者體驗，規范醫生行為，降低醫療費用。
Michael 等[3]提出 5 步決策理論框架，用于基層醫療垂直整合項目評價。González-Ortiz 等[4]提出整合醫療核心領域分別涉及衛生保健系統、社區資源和政策等 12 個領域，提到了以人為中心的重要性和對背景的依賴性。Busetto 等[5]在背景-機制-結果模型基礎上開發了整合醫療模型（COMIC），用于研究整合醫療干預的機制、背景和結果之間的相互作用，從而深入了解整合醫療何時、為什么和如何有助于改善結果。Valentijn 等[6]提出基于價值的整合醫療，結合 Rainbow 理論模型和 Triple Aim 理論開發價值整合醫療框架（value-based integrated care，VBIC），以人為中心，從臨床、專業、組織、系統、功能和規范整合領域來闡明和解釋整合醫療機制。
我國醫聯體的發展已經進入“深水區”，近幾年國內學者對于醫聯體理論研究更加重視。高鵬等[7]利用協同理論從整合協同角度出發分析醫聯體的合作關系，提出路徑優化策略以解決不同合作模式的醫聯體內部問題。韓優莉等[8]基于不完全契約理論模型，構建區域醫療服務體系縱向整合效應的分析模型，提出應以居民健康需要和連續性醫療服務為目標，以政府為主要推動方，通過完善整合利益分配機制來提高整合的效應。Tang 等[9]在我國黔江地區實施一項農村社區干預實驗，在 D’Amour 組織協作模型基礎上開發了適合我國多層級的衛生服務體系的多機構協作模型，詳細評估了整合醫療在其中的作用。目前國內外整合醫療研究的理論框架見表 3。
表3
國內外整合醫療的理論框架研究
3 整合醫療實踐
3.1 國外整合醫療實踐
對整合醫療的關注可以幫助衛生政策制定者、管理者和從業者決定他們所希望發展的醫療模型，促進醫療服務體系的健康發展。整合醫療的利益相關者包括服務供應者、決策者、管理者、醫療專業人員、服務使用者等，如何平衡各方利益是整合醫療是否成功的關鍵。在衛生政策領域，國內外關于整合醫療的實踐較多且有不少成功案例。
國外整合醫療發展較早，比較典型的是英美兩國的整合醫療系統。如美國的凱撒醫聯體，有 960 萬成員，最早是為了解決急診醫療中的問題，為患者提供連續的醫療服務，體現了以患者為中心的醫療理念[12]。再如美國整合醫療組織（integrated care organization，ICO）波士頓社區醫療集團，旨在幫助那些醫療中斷不連續或依賴急診科提供醫療服務的患者，這些患者通常接受的是碎片化醫療，而集團要求將這些醫療加以協調以節省費用。ICO 作為相應的醫院網絡，確保為這些患者提供適合他們特點的醫療[13]。區別于美國，英國是由國民醫療服務局（national Health Services，NHS）為全民提供公費醫療，但隨時間發展受資金和人口壓力，NHS 不堪重負。隨后英格蘭 NHS 建立“整合性醫療制度”（integrated care systems，ICS），即醫聯體，其目的是打破 NHS 資金受限及人口增長與老齡化所帶來的巨大壓力，需要在醫院外提供更多家庭和社會醫療，并打破醫療服務之間的壁壘，同時將全科醫療、社區服務以及醫院的工作協調起來，以滿足患者的需要。新加坡則是政府通過擁有醫院產權，管理權由不同醫療集團進行集團化管理，設置兩大醫療集團競爭式運作，以提高效率、節約成本。
3.2 整合醫療視角下我國醫聯體的起源及發展
整合醫療服務體系被證明是解決衛生系統內部體系割裂、管理碎片化和服務不連續問題的有效方式。世衛組織和世界銀行 2015 年發布報告《深化中國醫藥衛生體制改革》就提出“以人為本的一體化服務”（people-centered integrated care，PCIC），提倡讓病患、家屬和所在社區共同參與到診療服務中，他們作為衛生服務受益人，同時也是參與者[14]。世衛和世行在 2019 年更新了該報告，提出建設高質量和基于價值的醫療服務體系，實行 PCIC 有益于提高服務滿意度、改善醫護工作者業務水平、提高社區醫療服務可及性、加強社區醫療決策和醫療資源的利用，對于衛生體系來說使衛生資源配置更加優化、平衡。針對 PCIC 的國內外實踐經驗報告總結了 8 個核心策略（表 4），同時指出了改善醫療服務質量的重要性[15]。目前我國正在嘗試建立整合醫療服務體系，主要通過醫聯體來實現，而醫聯體在整合醫療視角下，就是將整合醫療服務體系中不同層次、不同類型醫療機構之間的資源，達到醫療資源合理分配，患者在整合服務體系中合理就醫，形成多方共贏的局面。醫聯體的表述最先出現在 2013 年原衛生部印發的全國衛生工作會議文件中，文件通知中提到要逐步實現上下聯動、雙向轉診，并且鼓勵探索“醫療服務聯合體”等形式以“改善基本醫療衛生服務的便利性和可及性”。
表4
PCIC 的核心行動領域建議
3.2.1 我國醫聯體的起源和類型
1996 年南京鼓樓醫院集團的成立，標志著我國首個醫聯體正式建立。1996～2012 年期間針對醫聯體的研究文獻非常少，從 2013 年政策出臺之后，出現大幅度增長，在 2015 年之后研究文獻出現井噴式增長[16]。各地紛紛開展醫聯體實踐，截至 2019 年 4 月，全國所有三級公立醫院均已參與醫聯體建設[17]。2015 年，安徽天長縣域醫共體模式正式啟動，通過按人頭總額預算等政策完善治理機制和利益分配機制限制患者外流，節省醫保資金[18]。2015 年 8 月，深圳羅湖開展醫聯體建設，實行以患者為中心的整合醫療，統一集團化管理，管辦分開，通過政府補償、績效管理、價格調整、藥品采購等多方面實現醫院、醫生、患者多方共贏[19]。2018 年，北京市正式成立緊密型兒科醫聯體，將采用統一兒童用藥目錄和醫聯體內藥品在醫院間跨院調劑使用，方便患兒就近診療。
醫聯體整合實踐的形式多種多樣，目前國內目前沒有統一的標準，其目標都是引導優質資源有效下沉，合理使用資源。醫聯體，尤其是區域醫聯體已成為衛生醫療體系建設和公立醫院改革的重要內容之一[20]。隨著各地不斷實踐探索，我國醫療服務體系整合主要有 4 種類型，結果見表 5。
表5
我國醫聯體整合類型
關于整合醫療和醫聯體的區別主要有兩點。第一，國際上整合醫療主要涉及醫療服務機構與醫療保險機構等部門的跨體系整合及醫療服務機構之間的整合兩大類。前者在美國等西方國家已經實踐，如美國的 HMO 體系與醫療保險組織簽訂合同，確定 IDS 補償總額。調整利益分配方式，通過醫療保險支付方式和經濟契約來協調不同層級醫療機構之間的利益分配，達到控制醫療費用的不合理增長和增加機構和醫生積極性的作用[21]。而醫聯體更多的是醫療機構之間的整合，不涉及其他部門，整合方向更多是縱向整合[8]，也就是不同級別醫療機構間的整合，是目前主要的醫聯體合作方式。第二，國際上整合醫療更強調服務內容的整合和服務的連續性，除醫療機構之間的整合，更多是針對某種疾病開展一體化連續性服務，以某種疾病為主體，涉及到不同部門的參與整合和不同專業人員的參與協作；而醫聯體的專科聯盟形式是針對某個專科科室進行縱向的醫療機構間整合，以專科為主體，更多的是組織結構上的聯盟，而對服務的連續性作用較弱。
3.2.2 我國醫聯體的整合形式
醫聯體的建立需要對醫療資源進行整合，從整合的基本要素[22]來看，可從整合紐帶、整合方式、治理結構、成員構成 4 個方面對醫聯體的整合形式進行分類（表 6）。
表6
我國醫聯體整合要素分類特點及實踐
3.2.3 我國醫聯體存在問題
綜合國外整合醫療和國內醫聯體的發展現狀，我國醫聯體的發展是在整合醫療的背景下，借鑒國外相關理論和實踐經驗發展而來，實際上醫聯體即為我國整合醫療的發展形式。我國開展整合醫療的限制因素主要體現在“守門人制度”試點經驗有限，轉診體系對實現基層首診目標的作用有待加強；其次醫院沒有動力將服務轉到基層，或者與下級衛生機構實現整合；另外在三級醫院和基層醫院就診，患者報銷比例僅有少許差別，不足以抑制患者去大醫院首診的行為。
4 國內外整合醫療的效果評價
4.1 國外整合醫療的效果評價
國外整合醫療效果評價研究涵蓋定性與定量以及混合方法研究，主要集中在對醫療價格和費用的影響，且觀點不一致。國外早期一些整合醫療評價研究顯示，當地理上相鄰的醫院整合時，住院價格會比未整合的醫院高，Michael 等[23]發現當參與整合的醫院醫療價格增長了 23% 時，未參加整合的醫院醫療價格增長了 17%。Capps 等[24]通過將 12 家整合和未整合醫院匹配對比發現參與整合后的醫院醫療價格存在大幅度上漲。Gaynor 等[25]研究了 1997～2006 年間英國醫院整合的效果，發現整合效果一般。而 Dranove 等[26]對涉及和不涉及所有權的兩種整合進行了研究，發現涉及所有權整合的醫療集團節省了 14% 的成本，而不涉及所有權整合的醫療集團沒有明顯的成本節約。Weil[27]認為整合有繼續推行的價值，整合中醫療保險按病種付費等其他支付方式可從理論上鼓勵醫院和醫生減少過度醫療。近年來國外關于整合醫療項目試點的評估越來越多，但并沒有一套系統的評價體系，國外研究多聚焦以患者為中心，集中評價醫療利用、醫療質量、醫療成本。相關評估項目情況見表 7。
表7
國外整合醫療項目效果評價
4.2 國內整合視角下醫聯體的效果評價
國內對于醫聯體的評價多集中在幾個主題：一是醫聯體的運行現狀分析，主要涉及不同地區醫聯體的經驗介紹，如龍俊睿等[33]分析上海市浦東新區醫聯體 2013～2015 年運行狀況，利用現況調查和定性訪談，對醫療機構基本情況（平均住院日、病床使用率、資產負債率等）、運行情況等分析發現建設有待完善，患者需求還不能很好滿足。二是醫聯體模式的建設評價，研究醫聯體推進過程中醫療資源的優化配置、分級診療和雙向轉診、提升基層醫療服務能力、醫保支付方式改革等方面的作用，如方鵬騫等[34]對縣域醫聯體進行了比較分析，對安徽天長醫療聯合體模式、江蘇啟東醫療管理集團模式、山東青州醫聯體模式 3 種模式的基本內涵、組織管理模式、職責分工、運行機制以及醫保支付方式等進行比較；汪志豪等[35]利用新農合數據比較安徽某醫共體實施按人頭總額預付的效果，采用新農合基金支出、住院人次、費用、補償比等指標，結果發現按人頭總額預付能夠取得良好的控費效果。三是醫聯體的理論機制研究，涉及不同醫聯體的建設模式和運行機制的比較。四是分析醫聯體模式下醫院管理問題，涉及到人才隊伍建設、激勵機制、財務管理等方面。五是針對醫務人員和患者對于醫聯體的認知與需求評價，采用醫患雙方問卷調查或定性訪談，如湯佳等[36]采用 SWOT 分析蘇北醫院醫聯體基層人才的培養模式。陶文娟等[37]將國內醫聯體評價方法進行了分類，分別為定性評價、定量評價、基于統計分析的評價、基于目標規劃模型的評價及多方法融合的綜合評價方法，見表 8。
表8
國內醫聯體效果評價
總之，國外整合醫療的效果評價從上個世紀末已經開始，研究更多涉及醫療服務或資源的整合，注重醫療成本、醫療服務利用、醫療質量的評價，其中包括國家層面衛生服務系統的整合，也包括針對單個疾病（如慢病、老年康復、腎臟疾病等）的整合項目，并從多個緯度去評價解釋。國內整合醫療主要是以醫聯體的形式開展，目前主要集中于上下級醫院聯合形式，更多評價運行現狀、機制，圍繞醫療質量、服務效率、雙向轉診、學科建設、人才培養等研究，其中醫保支付方式改革和激勵機制、基層服務能力建設是近幾年研究的熱點。但國內缺乏準實驗設計的實證研究。
5 討論
通過對國內外整合醫療的發展形勢、理論研究、效果評價梳理對比，從發展形勢來看，國外整合起步較早，發展較完善，通常由政府直接主導的整合，整合程度高、資金較充足，系統間分工協作較完善；國內發展較晚，醫聯體整合形式多樣化，多為政府倡導，各地方自主實踐探索，整合多處于松散狀態，由于各地背景不同，資金和激勵措施各異，各機構關系聯系不密切，尤其基層醫療機構發展欠缺、利益分配機制不均衡，是今后應關注的重點。從理論機制上來看，國外多從宏觀、中觀、微觀角度出發，分析多方整合關系，以人為中心，注重整合效率和結果產出的評估；國內多從經濟學、管理學角度分析整合理論，研究重點關注各機構之間合作關系，制度完善情況和政策評價等方面。從效果評價來看，國外集中評價醫療成本、服務利用、醫療質量等，涉及對多個醫療集團或某個病種或某個干預項目的評價；國內多集中于醫療服務利用、醫療質量、績效、醫保支付制度改革等的評價，評價多針對某個醫聯體試點項目。
對比國內外整合醫療的實踐情況，我們需要通過醫保支付方式和經濟契約來協調不同層級醫療機構之間的利益分配。其次，國外醫療機構分級、嚴格的基層首診和轉診制度，強調政府提供基本衛生服務的責任、醫療資源配置注重政府和市場相結合等，都是整合成功的重要因素。而國內的實踐更多的是體現在制度上結構上的聯合，很少關注內部組織之間的協調關系。國內應立足于我國衛生系統背景，借鑒國外成功經驗建設醫聯體。
綜上所述，目前對于整合醫療理論研究沒有統一的觀點，對于其評價體系和方法也不盡相同，如何利用現有的理論研究和實證評價，發展出一套完整的理論體系和評價手段，是今后國家發展醫聯體，推進分級診療的重要議題。醫聯體建設是為了合理配置醫療資源，促進優質資源下沉，建立合理激勵機制，平衡醫院、醫生和患者之間的關系。在今后的醫聯體發展中，我們應借鑒國內外整合醫療的成功經驗和相關理論，建立以人為本的醫聯體，考慮本國衛生政策背景，強調整合的作用，在進行醫聯體建設和評價時應注意結合當地背景和特色，做出有機調整，正確評價政策效果，完善醫聯體的建設。
“以人為本”的整合型醫療服務是實現全民健康覆蓋的新型服務模式。國外較早已開展了整合醫療研究，目前國內以醫聯體為載體，將整合醫療作為深化醫藥衛生體制改革的一項重要舉措，對醫療衛生服務的可及性、綜合性、連續性和協調性方面做出了重要推動。近年來，國家對整合醫療和醫聯體建設越發重視，本文通過對國內外整合醫療相關文獻進行評價，闡述相關概念、理論與實踐，以及效果評價等研究現狀，為我國醫聯體的發展和完善提供依據。
1 納入文獻方法和結果
1.1 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、CNKI 和 WanFang Data 數據庫，補充檢索相關網站的政府文件、研究報告等，搜集國內外有關整合醫療的研究和文件，檢索時間為 2013 年 1 月～2019 年 4 月。中文檢索詞包括：醫療聯合體、醫聯體等；英文檢索詞包括：integrated care、effect evaluation、framework 等。
1.2 文獻篩選過程
通過閱讀全文排除不相關文獻。排除標準：① 直接翻譯或改編的國外文獻；② 重復發表的文獻；③ 發表內容為部分介紹或短摘要。
1.3 納入文獻和分析方法
通過篩選，共納入 106 篇文獻，對納入研究進行描述性分析和總結。
2 整合醫療的概念、形式和理論框架
2.1 整合醫療的概念
整合是一套關于資金、行政、組織、服務提供和臨床水平的連貫方法和模式，一般指以資產和所有權為紐帶的一體化聯合[1]。世界衛生組織定義整合醫療為：整合服務的管理和組織，為居民提供容易接受和愿意接受的衛生服務，使衛生服務支出在可控范圍之內，最終服務效果能取得預期的健康收益。整合范圍主要包括衛生機構、服務提供者、服務消費者等不同層次的參與者。關于整合醫療的定義有很多，其多樣性是由醫療系統中的不同利益相關方基于不同目的所致，通常基于以下 4 種角度定義整合醫療：衛生系統角度、管理者角度、社會科學角度和患者（以人為中心）的角度，具體定義[2]見表 1。
表1
基于不同角度的整合醫療定義
綜合現有定義，整合醫療可定義為：從制度層面對醫療衛生服務體系的結構、過程和技術進行特定整合，使體系內所有機構、組織和個人遵循相同的規則和政策，以滿足為個體和人群提供連續性服務的需求；從組織層面建立或調整不同醫療衛生機構間的關系；從專業層面對各自專業進行相互協作，為特定人群提供綜合性和連續性服務；從服務層面打破時間、場所和學科的分割，不局限于臨床服務，為居民和患者提供連續、可及、綜合、協調的服務。然后通過將籌資系統、管理系統、信息系統等方面的關鍵性支持功能及活動結構化，將整合系統內的所有層次連接起來。
2.2 整合醫療的形式
整合醫療的形式復雜，從整合類型上說，可分為組織整合、專業整合、文化整合、技術整合；從整合緯度來說，包括宏觀層面的系統整合、中觀層面的組織整合、專業整合，微觀層面的臨床整合；從整合過程上來說，涉及到如何組織和管理整合醫療[2]。不同整合醫療形式的側重點見表 2。
表2
不同整合醫療形式比較
2.3 整合醫療的理論框架
許多研究者在前人基礎上開發了相關理論框架，通過框架設定了整合醫療的不同領域，主要用于進行整合干預項目的實施和評價，從而改善患者體驗，規范醫生行為，降低醫療費用。
Michael 等[3]提出 5 步決策理論框架，用于基層醫療垂直整合項目評價。González-Ortiz 等[4]提出整合醫療核心領域分別涉及衛生保健系統、社區資源和政策等 12 個領域，提到了以人為中心的重要性和對背景的依賴性。Busetto 等[5]在背景-機制-結果模型基礎上開發了整合醫療模型（COMIC），用于研究整合醫療干預的機制、背景和結果之間的相互作用，從而深入了解整合醫療何時、為什么和如何有助于改善結果。Valentijn 等[6]提出基于價值的整合醫療，結合 Rainbow 理論模型和 Triple Aim 理論開發價值整合醫療框架（value-based integrated care，VBIC），以人為中心，從臨床、專業、組織、系統、功能和規范整合領域來闡明和解釋整合醫療機制。
我國醫聯體的發展已經進入“深水區”，近幾年國內學者對于醫聯體理論研究更加重視。高鵬等[7]利用協同理論從整合協同角度出發分析醫聯體的合作關系，提出路徑優化策略以解決不同合作模式的醫聯體內部問題。韓優莉等[8]基于不完全契約理論模型，構建區域醫療服務體系縱向整合效應的分析模型，提出應以居民健康需要和連續性醫療服務為目標，以政府為主要推動方，通過完善整合利益分配機制來提高整合的效應。Tang 等[9]在我國黔江地區實施一項農村社區干預實驗，在 D’Amour 組織協作模型基礎上開發了適合我國多層級的衛生服務體系的多機構協作模型，詳細評估了整合醫療在其中的作用。目前國內外整合醫療研究的理論框架見表 3。
表3
國內外整合醫療的理論框架研究
3 整合醫療實踐
3.1 國外整合醫療實踐
對整合醫療的關注可以幫助衛生政策制定者、管理者和從業者決定他們所希望發展的醫療模型，促進醫療服務體系的健康發展。整合醫療的利益相關者包括服務供應者、決策者、管理者、醫療專業人員、服務使用者等，如何平衡各方利益是整合醫療是否成功的關鍵。在衛生政策領域，國內外關于整合醫療的實踐較多且有不少成功案例。
國外整合醫療發展較早，比較典型的是英美兩國的整合醫療系統。如美國的凱撒醫聯體，有 960 萬成員，最早是為了解決急診醫療中的問題，為患者提供連續的醫療服務，體現了以患者為中心的醫療理念[12]。再如美國整合醫療組織（integrated care organization，ICO）波士頓社區醫療集團，旨在幫助那些醫療中斷不連續或依賴急診科提供醫療服務的患者，這些患者通常接受的是碎片化醫療，而集團要求將這些醫療加以協調以節省費用。ICO 作為相應的醫院網絡，確保為這些患者提供適合他們特點的醫療[13]。區別于美國，英國是由國民醫療服務局（national Health Services，NHS）為全民提供公費醫療，但隨時間發展受資金和人口壓力，NHS 不堪重負。隨后英格蘭 NHS 建立“整合性醫療制度”（integrated care systems，ICS），即醫聯體，其目的是打破 NHS 資金受限及人口增長與老齡化所帶來的巨大壓力，需要在醫院外提供更多家庭和社會醫療，并打破醫療服務之間的壁壘，同時將全科醫療、社區服務以及醫院的工作協調起來，以滿足患者的需要。新加坡則是政府通過擁有醫院產權，管理權由不同醫療集團進行集團化管理，設置兩大醫療集團競爭式運作，以提高效率、節約成本。
3.2 整合醫療視角下我國醫聯體的起源及發展
整合醫療服務體系被證明是解決衛生系統內部體系割裂、管理碎片化和服務不連續問題的有效方式。世衛組織和世界銀行 2015 年發布報告《深化中國醫藥衛生體制改革》就提出“以人為本的一體化服務”（people-centered integrated care，PCIC），提倡讓病患、家屬和所在社區共同參與到診療服務中，他們作為衛生服務受益人，同時也是參與者[14]。世衛和世行在 2019 年更新了該報告，提出建設高質量和基于價值的醫療服務體系，實行 PCIC 有益于提高服務滿意度、改善醫護工作者業務水平、提高社區醫療服務可及性、加強社區醫療決策和醫療資源的利用，對于衛生體系來說使衛生資源配置更加優化、平衡。針對 PCIC 的國內外實踐經驗報告總結了 8 個核心策略（表 4），同時指出了改善醫療服務質量的重要性[15]。目前我國正在嘗試建立整合醫療服務體系，主要通過醫聯體來實現，而醫聯體在整合醫療視角下，就是將整合醫療服務體系中不同層次、不同類型醫療機構之間的資源，達到醫療資源合理分配，患者在整合服務體系中合理就醫，形成多方共贏的局面。醫聯體的表述最先出現在 2013 年原衛生部印發的全國衛生工作會議文件中，文件通知中提到要逐步實現上下聯動、雙向轉診，并且鼓勵探索“醫療服務聯合體”等形式以“改善基本醫療衛生服務的便利性和可及性”。
表4
PCIC 的核心行動領域建議
3.2.1 我國醫聯體的起源和類型
1996 年南京鼓樓醫院集團的成立，標志著我國首個醫聯體正式建立。1996～2012 年期間針對醫聯體的研究文獻非常少，從 2013 年政策出臺之后，出現大幅度增長，在 2015 年之后研究文獻出現井噴式增長[16]。各地紛紛開展醫聯體實踐，截至 2019 年 4 月，全國所有三級公立醫院均已參與醫聯體建設[17]。2015 年，安徽天長縣域醫共體模式正式啟動，通過按人頭總額預算等政策完善治理機制和利益分配機制限制患者外流，節省醫保資金[18]。2015 年 8 月，深圳羅湖開展醫聯體建設，實行以患者為中心的整合醫療，統一集團化管理，管辦分開，通過政府補償、績效管理、價格調整、藥品采購等多方面實現醫院、醫生、患者多方共贏[19]。2018 年，北京市正式成立緊密型兒科醫聯體，將采用統一兒童用藥目錄和醫聯體內藥品在醫院間跨院調劑使用，方便患兒就近診療。
醫聯體整合實踐的形式多種多樣，目前國內目前沒有統一的標準，其目標都是引導優質資源有效下沉，合理使用資源。醫聯體，尤其是區域醫聯體已成為衛生醫療體系建設和公立醫院改革的重要內容之一[20]。隨著各地不斷實踐探索，我國醫療服務體系整合主要有 4 種類型，結果見表 5。
表5
我國醫聯體整合類型
關于整合醫療和醫聯體的區別主要有兩點。第一，國際上整合醫療主要涉及醫療服務機構與醫療保險機構等部門的跨體系整合及醫療服務機構之間的整合兩大類。前者在美國等西方國家已經實踐，如美國的 HMO 體系與醫療保險組織簽訂合同，確定 IDS 補償總額。調整利益分配方式，通過醫療保險支付方式和經濟契約來協調不同層級醫療機構之間的利益分配，達到控制醫療費用的不合理增長和增加機構和醫生積極性的作用[21]。而醫聯體更多的是醫療機構之間的整合，不涉及其他部門，整合方向更多是縱向整合[8]，也就是不同級別醫療機構間的整合，是目前主要的醫聯體合作方式。第二，國際上整合醫療更強調服務內容的整合和服務的連續性，除醫療機構之間的整合，更多是針對某種疾病開展一體化連續性服務，以某種疾病為主體，涉及到不同部門的參與整合和不同專業人員的參與協作；而醫聯體的專科聯盟形式是針對某個專科科室進行縱向的醫療機構間整合，以專科為主體，更多的是組織結構上的聯盟，而對服務的連續性作用較弱。
3.2.2 我國醫聯體的整合形式
醫聯體的建立需要對醫療資源進行整合，從整合的基本要素[22]來看，可從整合紐帶、整合方式、治理結構、成員構成 4 個方面對醫聯體的整合形式進行分類（表 6）。
表6
我國醫聯體整合要素分類特點及實踐
3.2.3 我國醫聯體存在問題
綜合國外整合醫療和國內醫聯體的發展現狀，我國醫聯體的發展是在整合醫療的背景下，借鑒國外相關理論和實踐經驗發展而來，實際上醫聯體即為我國整合醫療的發展形式。我國開展整合醫療的限制因素主要體現在“守門人制度”試點經驗有限，轉診體系對實現基層首診目標的作用有待加強；其次醫院沒有動力將服務轉到基層，或者與下級衛生機構實現整合；另外在三級醫院和基層醫院就診，患者報銷比例僅有少許差別，不足以抑制患者去大醫院首診的行為。
4 國內外整合醫療的效果評價
4.1 國外整合醫療的效果評價
國外整合醫療效果評價研究涵蓋定性與定量以及混合方法研究，主要集中在對醫療價格和費用的影響，且觀點不一致。國外早期一些整合醫療評價研究顯示，當地理上相鄰的醫院整合時，住院價格會比未整合的醫院高，Michael 等[23]發現當參與整合的醫院醫療價格增長了 23% 時，未參加整合的醫院醫療價格增長了 17%。Capps 等[24]通過將 12 家整合和未整合醫院匹配對比發現參與整合后的醫院醫療價格存在大幅度上漲。Gaynor 等[25]研究了 1997～2006 年間英國醫院整合的效果，發現整合效果一般。而 Dranove 等[26]對涉及和不涉及所有權的兩種整合進行了研究，發現涉及所有權整合的醫療集團節省了 14% 的成本，而不涉及所有權整合的醫療集團沒有明顯的成本節約。Weil[27]認為整合有繼續推行的價值，整合中醫療保險按病種付費等其他支付方式可從理論上鼓勵醫院和醫生減少過度醫療。近年來國外關于整合醫療項目試點的評估越來越多，但并沒有一套系統的評價體系，國外研究多聚焦以患者為中心，集中評價醫療利用、醫療質量、醫療成本。相關評估項目情況見表 7。
表7
國外整合醫療項目效果評價
4.2 國內整合視角下醫聯體的效果評價
國內對于醫聯體的評價多集中在幾個主題：一是醫聯體的運行現狀分析，主要涉及不同地區醫聯體的經驗介紹，如龍俊睿等[33]分析上海市浦東新區醫聯體 2013～2015 年運行狀況，利用現況調查和定性訪談，對醫療機構基本情況（平均住院日、病床使用率、資產負債率等）、運行情況等分析發現建設有待完善，患者需求還不能很好滿足。二是醫聯體模式的建設評價，研究醫聯體推進過程中醫療資源的優化配置、分級診療和雙向轉診、提升基層醫療服務能力、醫保支付方式改革等方面的作用，如方鵬騫等[34]對縣域醫聯體進行了比較分析，對安徽天長醫療聯合體模式、江蘇啟東醫療管理集團模式、山東青州醫聯體模式 3 種模式的基本內涵、組織管理模式、職責分工、運行機制以及醫保支付方式等進行比較；汪志豪等[35]利用新農合數據比較安徽某醫共體實施按人頭總額預付的效果，采用新農合基金支出、住院人次、費用、補償比等指標，結果發現按人頭總額預付能夠取得良好的控費效果。三是醫聯體的理論機制研究，涉及不同醫聯體的建設模式和運行機制的比較。四是分析醫聯體模式下醫院管理問題，涉及到人才隊伍建設、激勵機制、財務管理等方面。五是針對醫務人員和患者對于醫聯體的認知與需求評價，采用醫患雙方問卷調查或定性訪談，如湯佳等[36]采用 SWOT 分析蘇北醫院醫聯體基層人才的培養模式。陶文娟等[37]將國內醫聯體評價方法進行了分類，分別為定性評價、定量評價、基于統計分析的評價、基于目標規劃模型的評價及多方法融合的綜合評價方法，見表 8。
表8
國內醫聯體效果評價
總之，國外整合醫療的效果評價從上個世紀末已經開始，研究更多涉及醫療服務或資源的整合，注重醫療成本、醫療服務利用、醫療質量的評價，其中包括國家層面衛生服務系統的整合，也包括針對單個疾病（如慢病、老年康復、腎臟疾病等）的整合項目，并從多個緯度去評價解釋。國內整合醫療主要是以醫聯體的形式開展，目前主要集中于上下級醫院聯合形式，更多評價運行現狀、機制，圍繞醫療質量、服務效率、雙向轉診、學科建設、人才培養等研究，其中醫保支付方式改革和激勵機制、基層服務能力建設是近幾年研究的熱點。但國內缺乏準實驗設計的實證研究。
5 討論
通過對國內外整合醫療的發展形勢、理論研究、效果評價梳理對比，從發展形勢來看，國外整合起步較早，發展較完善，通常由政府直接主導的整合，整合程度高、資金較充足，系統間分工協作較完善；國內發展較晚，醫聯體整合形式多樣化，多為政府倡導，各地方自主實踐探索，整合多處于松散狀態，由于各地背景不同，資金和激勵措施各異，各機構關系聯系不密切，尤其基層醫療機構發展欠缺、利益分配機制不均衡，是今后應關注的重點。從理論機制上來看，國外多從宏觀、中觀、微觀角度出發，分析多方整合關系，以人為中心，注重整合效率和結果產出的評估；國內多從經濟學、管理學角度分析整合理論，研究重點關注各機構之間合作關系，制度完善情況和政策評價等方面。從效果評價來看，國外集中評價醫療成本、服務利用、醫療質量等，涉及對多個醫療集團或某個病種或某個干預項目的評價；國內多集中于醫療服務利用、醫療質量、績效、醫保支付制度改革等的評價，評價多針對某個醫聯體試點項目。
對比國內外整合醫療的實踐情況，我們需要通過醫保支付方式和經濟契約來協調不同層級醫療機構之間的利益分配。其次，國外醫療機構分級、嚴格的基層首診和轉診制度，強調政府提供基本衛生服務的責任、醫療資源配置注重政府和市場相結合等，都是整合成功的重要因素。而國內的實踐更多的是體現在制度上結構上的聯合，很少關注內部組織之間的協調關系。國內應立足于我國衛生系統背景，借鑒國外成功經驗建設醫聯體。
綜上所述，目前對于整合醫療理論研究沒有統一的觀點，對于其評價體系和方法也不盡相同，如何利用現有的理論研究和實證評價，發展出一套完整的理論體系和評價手段，是今后國家發展醫聯體，推進分級診療的重要議題。醫聯體建設是為了合理配置醫療資源，促進優質資源下沉，建立合理激勵機制，平衡醫院、醫生和患者之間的關系。在今后的醫聯體發展中，我們應借鑒國內外整合醫療的成功經驗和相關理論，建立以人為本的醫聯體，考慮本國衛生政策背景，強調整合的作用，在進行醫聯體建設和評價時應注意結合當地背景和特色，做出有機調整，正確評價政策效果，完善醫聯體的建設。
