循證臨床實踐指南的制訂是一項復雜且需多學科團隊合作的系統工程。常規的循證臨床實踐指南通常制訂時間較長、更新較慢，嚴重影響了臨床指南的有效使用及最新臨床研究證據向實踐的有效轉化。MAGIC（making GRADE the irresistible choice）是快速制訂與傳播高質量臨床推薦意見的新興方法體系。MAGIC 通過指南推薦快速制訂方法體系快速生產可信的推薦意見，以確保臨床實踐指南制訂的科學和高效；通過推薦意見的發布系統（即 MAGIC app）快速傳播和動態更新指南推薦意見；通過指南推薦意見的制訂發現現有證據不足之處，反向促進相關高質量原始研究證據的生產，反哺和促進指南的制訂；最終形成證據從生產、轉化到使用的完整閉環—數字化和可信的證據生態系統。為進一步推動我國臨床實踐指南的快速制訂與推廣，中國 MAGIC 中心應運而生。我們期待該中心的成立將助推中國在臨床實踐指南制訂與有效使用方面的進一步發展。
引用本文： 孫鑫, 李玲, 李舍予, 郝秋奎, 吳紅梅, 鄧可, 劉艷梅, 徐暢, 喻佳潔, 李靜, 李幼平, PerOlav Vandvik, GordonGuyatt, 李為民. 促進高質量臨床實踐指南快速制訂與有效使用：MAGIC 體系與中國行動. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(1): 2-6. doi: 10.7507/1672-2531.201909110 復制
過去近 30 年間，循證醫學的迅速發展極大促進了全球臨床醫療與衛生決策模式的發展。其中，以證據推薦分級的評估、制訂與評價（grading of recommendations assessment，development，and evaluation，GRADE）為基礎的臨床證據向臨床實踐轉化理念和方法則是近 15 年來最重要的里程碑之一[1]。最具代表性的體現是循證臨床實踐指南規范化制定方法學的建立和不斷精進—其核心是基于最新的系統性評價和合成的臨床證據（包括獲益和危害等），綜合患者偏好和價值觀、現有資源和醫療環境體系，形成對臨床實踐有指導意義的推薦意見[2]。
循證臨床實踐指南的制訂是一個復雜的系統工程，主要體現在：第一，制訂程序的系統性，從提出臨床實踐指南的研究問題到最終形成臨床實踐指南推薦意見，需要經過多個緊密相連的步驟。第二，臨床證據的系統性，臨床實踐指南的制訂需要基于系統評價后的證據，對關注的干預措施的獲益和危害最新證據進行客觀評價。第三，跨學科團隊的參與和協調，臨床實踐指南的制訂需要臨床專家、臨床實踐指南方法學家、系統評價方法學家、統計學家、患者代表等參與。這些人員在循證指南制定過程中各自發揮不同的作用[2, 3]。
目前，臨床實踐指南制訂在中國主要面臨 4 個重大挑戰[4, 5]。第一，指南制訂的方法和質量參差不齊，導致指南推薦意見的可信度不夠。第二，按照嚴格的循證指南制訂過程，通常需要 1～2 年，導致許多臨床醫生和專業協會參與指南制訂的可操作性受限；另外因較長的指南制訂周期，指南所立足的證據有可能已經過時。第三，多數指南的更新計劃不明確，通常更新不及時，導致最佳證據的使用和傳播受到限制。隨著新的治療手段的日新月異和快速進入臨床使用，緩慢的指南更新將無法滿足快速增加的患者臨床醫療需求。第四，指南推薦意見在用戶端的使用情況不佳，在臨床實踐中仍存在較多實踐偏離指南的情況[6, 7]。導致該問題的主要原因是不同指南推薦意見不一致、設備等硬件條件不滿足、患者因素、推薦意見等描述不清晰、指南內容陳舊等[8]。
解決這些問題的核心是建立一套快速、科學的臨床實踐指南制訂體系，并形成推薦意見的應用生態，從而滿足臨床醫療對最新臨床證據和推薦的需求，這也是全球臨床實踐指南未來發展的重要方向。
1 建立指南快速制訂和有效使用的完整體系
挪威奧斯陸大學 Per Olav Vandvik 教授和加拿大麥克馬斯特大學 Gordon Guyatt 教授共同于 2009 年提出建立 MAGIC（making GRADE the irresistible choice）體系，借鑒 GRADE 系統，能快速實現臨床實踐指南和決策輔助工具的創建、傳播和動態更新[9]。
MAGIC 體系主要由3個關鍵系統構成：① 指南推薦快速制訂體系，主要是形成一套完善的方法學框架和系統，從而快速、高質量生產指南推薦意見；② 推薦意見的發布系統（即 MAGIC app），主要是建立電子化的指南推薦意見的發布平臺，匯集所有快速推薦意見，形成推薦意見的數據庫，可實時查找和使用，促進使用；③ 證據生態系統，主要是通過指南推薦意見的制訂，發現證據不足、生產相關證據，并最終反哺和促進指南的制訂，形成證據從生產、轉化到使用的完整閉環。MAGIC 的結構化使其具有被整合進入電子病歷系統的可能性，臨床醫生在臨床實踐中可以直接調用這些推薦意見，從而實現證據到臨床的無縫鏈接。MAGIC 在廣泛合作的基礎上，結合 GRADE 系統和最新的網絡技術，采用直觀的設計，強調開放和鏈接的數字化結構證據[10]，從而最終實現以上3個關鍵系統的有效整合和鏈接（圖 1）。
圖1
MAGIC 方法體系的總體框架
2 指南推薦快速制訂體系
指南推薦快速制訂是 MAGIC 體系核心，主要方式是通過主要利益相關方（如醫療服務提供者、方法學家、患者、醫學期刊等）共同協作，快速生產臨床證據，形成快速可靠推薦。
通常情況下，這些推薦主要是針對一個具體臨床研究問題（具有明確的 PICO），系統性合成和評價臨床證據，最終形成針對該具體問題的推薦，這在 MAGIC 體系當中最初被稱為 Wiki 推薦（Wiki Recommendations，WikiRecs），后來其核心思想是通過大量的指南推薦意見累積，最終形成具有可搜索性的指南推薦庫。
指南推薦快速制訂體系有3個重要特征：① 選擇重要的、值得更新的臨床問題，開展快速制訂，尤其是圍繞那些可改變臨床實踐的問題開展相關工作；② 臨床證據合成與指南推薦意見的快速制訂需要在短時間內完成（通常第 45 天完成系統評價，第 60 天完成指南推薦意見）；③ 在可能改變實踐的證據發表的 90 天內更新推薦意見和決策支持工具。
這些快速推薦部分通過《英國醫學雜志》（British Medical Journal，BMJ）快速推薦合作項目（BMJ Rapid Recommendations）進行發布，其制訂步驟見圖 2[11]。目前，MAGIC 已與 BMJ 合作開展了多項臨床實踐指南和快速推薦的制定，包括經導管或外科主動脈瓣置換術治療低、中等手術風險的重度、有癥狀的主動脈瓣狹窄[12]，關節鏡手術治療退行性膝關節炎合并半月板撕裂[13]，抗逆轉錄病毒治療妊娠合并艾滋病毒感染[14]，糖皮質激素治療咽喉痛[15]，皮膚膿腫切開引流術后抗生素應用[16]，阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療急性高危短暫性腦缺血發作和輕型缺血性卒中[17]等。
圖2
BMJ 快速推薦制訂步驟（已獲授權使用）[11]
3 指南推薦意見的發布系統
為促進指南推薦意見的可使用性，MAGIC 建立了指南推薦意見的發布系統—MAGIC app[18]。該系統圍繞具體的 PICO 問題，發布相應的指南推薦意見和證據概要，并形成動態指南，以解決指南更新不及時的問題。該系統的關鍵特征可允許數字化和結構化的證據概要、指南推薦和決策輔助工具創建、傳播和動態更新。
MAGIC app 對不同的用戶有不同的意義和用途。對于指南推薦意見的制訂者來說，可使用該平臺創建自己的指南。首先，MAGIC app 平臺中提供的流程和方法可幫助指南制定者按照標準方法制定可信的高質量指南。其次，該平臺可通過在線協作提高指南制訂的效率。此外，指南制定者還可以使用 MAGIC app 這一平臺發布指南，也可將指南內容導出或鏈接到其他平臺。該平臺是完全數字化的，可把指南的各個部分作為單獨的對象存儲起來，隨時更新指南中的部分內容，并且更新的內容發布后可立即出現在指南的所有產品中，這也是動態指南策略之一[10]。
對于臨床證據評價者來說，可基于已發表的 Cochrane 和非 Cochrane 系統評價，使用 MAGIC app 這一平臺創建和發布證據概要。既可使用 MAGIC app 創建簡單的證據概要（即常規的結構化摘要），也可創建包含聲明/結論和關鍵信息的多層證據概要（即包含關鍵信息、實踐信息等內容，每層內容下又包含多個具體內容，如關鍵信息層包含獲益和危害、證據的確定性、偏好和價值觀、資源及其他考慮）[10]。
對于臨床醫生、患者來說，可直接使用 MAGIC app 上的指南推薦意見和證據概要輔助臨床決策。因該平臺的內容是數字化的，意味著可用不同的方式（如不同的布局）向不同的用戶（如醫生、患者）展示相同的內容，如重組 GRADE 證據總結表的內容；以更生動、可交互的方式展示相應內容，從而更有效和直觀地輔助臨床醫生與患者進行討論。MAGIC app 上公開的內容可通過開放的應用程序接口（application program interface，API）獲得，參與指南傳播的軟件開發人員可使用開放的 API 獲取內容，開發移動應用，通過用戶友好的可視化界面展示相應的信息[10]。
另外，對于電子健康記錄（electronic health records，EHR）供應商和臨床決策支持系統（clinical decision support system，CDSS）的開發者來說，可很簡單地獲取 MAGIC app 發布的內容。對于 EHR，可通過 API 從指南推薦中提取數據以供醫生參考，如在顯示患者具體信息的同時展示相應的推薦意見。CDSS 可直接鏈接到或嵌入指南的單個推薦中，而不是直接復制粘貼，因此可保證每個客戶端始終使用的均是最新版本的指南[10]。
4 證據生態系統
證據生態系統的維護是 MAGIC 未來的一個重要的工作內容，也是 MAGIC 的最終目的。盡管循證衛生保健相關的研究方法、標準和系統已取得長足進展，但即便是最先進的衛生保健系統，在為患者提供高質量且安全的醫療保健時也面臨重大挑戰。為了使醫療衛生系統發揮最佳功能，臨床證據應該從生產、合成、指南推薦意見、輔助決策、效果評估等多個過程實現無縫鏈接[19]（圖 3）。目前，這些證據生產、使用及評價者間多處于孤立狀態，信息流動和利用效率低下且不完整。因此，證據生態系統未來將為患者和社會應對這一重大挑戰提供全面解決方案。數字化和可信的證據生態系統可增加衛生保健證據的價值并減少研究浪費。目前，MAGIC 已在比利時和芬蘭完成了證據生態系統實施的第一批試點工作，初步證實數字化和可信的證據生態系統具有較高的可行性[19]。
圖3
數字化和可信的證據生態系統[19]
5 推動我國臨床證據快速評價和指南推薦快速制訂
我國的臨床實踐指南發展尚處于初級階段。促進高質量證據向臨床決策的轉化，及時并且高質量匯集現有最佳臨床證據，并形成臨床實踐指南推薦是重要路徑。這需要我國幾代人、多學科、多團隊的共同努力。可喜的是，循證醫學自 1997 年在我國生根落地到現在經過了 22 年的發展。廣大臨床醫護人員對循證醫學的認同、理解和使用已較前提高，對臨床實踐指南的重視也達到空前高度。
實現高質量臨床證據的快速評價和指南推薦意見的快速制訂與使用，對我國的醫療衛生事業起到重要助推作用。加之信息技術的普及和發展，更進一步促進了 MAGIC 體系在中國落地。
過去幾年，四川大學華西醫院中國循證醫學中心、國家老年疾病臨床醫學研究中心、內分泌代謝科的研究者已與 MAGIC 建立了緊密的合作，如共同合作開展了“皮膚膿腫切開引流術后抗生素應用的臨床實踐指南”[16]及“阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療急性高危短暫性腦缺血發作和輕型缺血性卒中的臨床實踐指南”[17]的制定工作。這些工作很大程度上推動了 MAGIC 在中國的實踐。為進一步推動我國臨床證據的快速評價與臨床實踐指南快速制訂，促進循證醫學方法向臨床的轉化，中國循證醫學中心于 2019 年 4 月建立了中國 MAGIC 中心。中國 MAGIC 中心旨在與國內外同道共同研究和探討臨床證據的快速合成與評價、指南推薦意見的快速制訂與臨床實踐快速轉化等一系列重要問題，真正實現循證臨床實踐的落地。
6 結語
1997 年，中國循證醫學中心成立和 1999 年中國 Cochrane 中心成立標志循證醫學在我國的正式落地。2019 年，MAGIC 體系引入中國，將進一步促進臨床證據和指南的快速高質量發展，助推“健康中國 2030”的實現。
過去近 30 年間，循證醫學的迅速發展極大促進了全球臨床醫療與衛生決策模式的發展。其中，以證據推薦分級的評估、制訂與評價（grading of recommendations assessment，development，and evaluation，GRADE）為基礎的臨床證據向臨床實踐轉化理念和方法則是近 15 年來最重要的里程碑之一[1]。最具代表性的體現是循證臨床實踐指南規范化制定方法學的建立和不斷精進—其核心是基于最新的系統性評價和合成的臨床證據（包括獲益和危害等），綜合患者偏好和價值觀、現有資源和醫療環境體系，形成對臨床實踐有指導意義的推薦意見[2]。
循證臨床實踐指南的制訂是一個復雜的系統工程，主要體現在：第一，制訂程序的系統性，從提出臨床實踐指南的研究問題到最終形成臨床實踐指南推薦意見，需要經過多個緊密相連的步驟。第二，臨床證據的系統性，臨床實踐指南的制訂需要基于系統評價后的證據，對關注的干預措施的獲益和危害最新證據進行客觀評價。第三，跨學科團隊的參與和協調，臨床實踐指南的制訂需要臨床專家、臨床實踐指南方法學家、系統評價方法學家、統計學家、患者代表等參與。這些人員在循證指南制定過程中各自發揮不同的作用[2, 3]。
目前，臨床實踐指南制訂在中國主要面臨 4 個重大挑戰[4, 5]。第一，指南制訂的方法和質量參差不齊，導致指南推薦意見的可信度不夠。第二，按照嚴格的循證指南制訂過程，通常需要 1～2 年，導致許多臨床醫生和專業協會參與指南制訂的可操作性受限；另外因較長的指南制訂周期，指南所立足的證據有可能已經過時。第三，多數指南的更新計劃不明確，通常更新不及時，導致最佳證據的使用和傳播受到限制。隨著新的治療手段的日新月異和快速進入臨床使用，緩慢的指南更新將無法滿足快速增加的患者臨床醫療需求。第四，指南推薦意見在用戶端的使用情況不佳，在臨床實踐中仍存在較多實踐偏離指南的情況[6, 7]。導致該問題的主要原因是不同指南推薦意見不一致、設備等硬件條件不滿足、患者因素、推薦意見等描述不清晰、指南內容陳舊等[8]。
解決這些問題的核心是建立一套快速、科學的臨床實踐指南制訂體系，并形成推薦意見的應用生態，從而滿足臨床醫療對最新臨床證據和推薦的需求，這也是全球臨床實踐指南未來發展的重要方向。
1 建立指南快速制訂和有效使用的完整體系
挪威奧斯陸大學 Per Olav Vandvik 教授和加拿大麥克馬斯特大學 Gordon Guyatt 教授共同于 2009 年提出建立 MAGIC（making GRADE the irresistible choice）體系，借鑒 GRADE 系統，能快速實現臨床實踐指南和決策輔助工具的創建、傳播和動態更新[9]。
MAGIC 體系主要由3個關鍵系統構成：① 指南推薦快速制訂體系，主要是形成一套完善的方法學框架和系統，從而快速、高質量生產指南推薦意見；② 推薦意見的發布系統（即 MAGIC app），主要是建立電子化的指南推薦意見的發布平臺，匯集所有快速推薦意見，形成推薦意見的數據庫，可實時查找和使用，促進使用；③ 證據生態系統，主要是通過指南推薦意見的制訂，發現證據不足、生產相關證據，并最終反哺和促進指南的制訂，形成證據從生產、轉化到使用的完整閉環。MAGIC 的結構化使其具有被整合進入電子病歷系統的可能性，臨床醫生在臨床實踐中可以直接調用這些推薦意見，從而實現證據到臨床的無縫鏈接。MAGIC 在廣泛合作的基礎上，結合 GRADE 系統和最新的網絡技術，采用直觀的設計，強調開放和鏈接的數字化結構證據[10]，從而最終實現以上3個關鍵系統的有效整合和鏈接（圖 1）。
圖1
MAGIC 方法體系的總體框架
2 指南推薦快速制訂體系
指南推薦快速制訂是 MAGIC 體系核心，主要方式是通過主要利益相關方（如醫療服務提供者、方法學家、患者、醫學期刊等）共同協作，快速生產臨床證據，形成快速可靠推薦。
通常情況下，這些推薦主要是針對一個具體臨床研究問題（具有明確的 PICO），系統性合成和評價臨床證據，最終形成針對該具體問題的推薦，這在 MAGIC 體系當中最初被稱為 Wiki 推薦（Wiki Recommendations，WikiRecs），后來其核心思想是通過大量的指南推薦意見累積，最終形成具有可搜索性的指南推薦庫。
指南推薦快速制訂體系有3個重要特征：① 選擇重要的、值得更新的臨床問題，開展快速制訂，尤其是圍繞那些可改變臨床實踐的問題開展相關工作；② 臨床證據合成與指南推薦意見的快速制訂需要在短時間內完成（通常第 45 天完成系統評價，第 60 天完成指南推薦意見）；③ 在可能改變實踐的證據發表的 90 天內更新推薦意見和決策支持工具。
這些快速推薦部分通過《英國醫學雜志》（British Medical Journal，BMJ）快速推薦合作項目（BMJ Rapid Recommendations）進行發布，其制訂步驟見圖 2[11]。目前，MAGIC 已與 BMJ 合作開展了多項臨床實踐指南和快速推薦的制定，包括經導管或外科主動脈瓣置換術治療低、中等手術風險的重度、有癥狀的主動脈瓣狹窄[12]，關節鏡手術治療退行性膝關節炎合并半月板撕裂[13]，抗逆轉錄病毒治療妊娠合并艾滋病毒感染[14]，糖皮質激素治療咽喉痛[15]，皮膚膿腫切開引流術后抗生素應用[16]，阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療急性高危短暫性腦缺血發作和輕型缺血性卒中[17]等。
圖2
BMJ 快速推薦制訂步驟（已獲授權使用）[11]
3 指南推薦意見的發布系統
為促進指南推薦意見的可使用性，MAGIC 建立了指南推薦意見的發布系統—MAGIC app[18]。該系統圍繞具體的 PICO 問題，發布相應的指南推薦意見和證據概要，并形成動態指南，以解決指南更新不及時的問題。該系統的關鍵特征可允許數字化和結構化的證據概要、指南推薦和決策輔助工具創建、傳播和動態更新。
MAGIC app 對不同的用戶有不同的意義和用途。對于指南推薦意見的制訂者來說，可使用該平臺創建自己的指南。首先，MAGIC app 平臺中提供的流程和方法可幫助指南制定者按照標準方法制定可信的高質量指南。其次，該平臺可通過在線協作提高指南制訂的效率。此外，指南制定者還可以使用 MAGIC app 這一平臺發布指南，也可將指南內容導出或鏈接到其他平臺。該平臺是完全數字化的，可把指南的各個部分作為單獨的對象存儲起來，隨時更新指南中的部分內容，并且更新的內容發布后可立即出現在指南的所有產品中，這也是動態指南策略之一[10]。
對于臨床證據評價者來說，可基于已發表的 Cochrane 和非 Cochrane 系統評價，使用 MAGIC app 這一平臺創建和發布證據概要。既可使用 MAGIC app 創建簡單的證據概要（即常規的結構化摘要），也可創建包含聲明/結論和關鍵信息的多層證據概要（即包含關鍵信息、實踐信息等內容，每層內容下又包含多個具體內容，如關鍵信息層包含獲益和危害、證據的確定性、偏好和價值觀、資源及其他考慮）[10]。
對于臨床醫生、患者來說，可直接使用 MAGIC app 上的指南推薦意見和證據概要輔助臨床決策。因該平臺的內容是數字化的，意味著可用不同的方式（如不同的布局）向不同的用戶（如醫生、患者）展示相同的內容，如重組 GRADE 證據總結表的內容；以更生動、可交互的方式展示相應內容，從而更有效和直觀地輔助臨床醫生與患者進行討論。MAGIC app 上公開的內容可通過開放的應用程序接口（application program interface，API）獲得，參與指南傳播的軟件開發人員可使用開放的 API 獲取內容，開發移動應用，通過用戶友好的可視化界面展示相應的信息[10]。
另外，對于電子健康記錄（electronic health records，EHR）供應商和臨床決策支持系統（clinical decision support system，CDSS）的開發者來說，可很簡單地獲取 MAGIC app 發布的內容。對于 EHR，可通過 API 從指南推薦中提取數據以供醫生參考，如在顯示患者具體信息的同時展示相應的推薦意見。CDSS 可直接鏈接到或嵌入指南的單個推薦中，而不是直接復制粘貼，因此可保證每個客戶端始終使用的均是最新版本的指南[10]。
4 證據生態系統
證據生態系統的維護是 MAGIC 未來的一個重要的工作內容，也是 MAGIC 的最終目的。盡管循證衛生保健相關的研究方法、標準和系統已取得長足進展，但即便是最先進的衛生保健系統，在為患者提供高質量且安全的醫療保健時也面臨重大挑戰。為了使醫療衛生系統發揮最佳功能，臨床證據應該從生產、合成、指南推薦意見、輔助決策、效果評估等多個過程實現無縫鏈接[19]（圖 3）。目前，這些證據生產、使用及評價者間多處于孤立狀態，信息流動和利用效率低下且不完整。因此，證據生態系統未來將為患者和社會應對這一重大挑戰提供全面解決方案。數字化和可信的證據生態系統可增加衛生保健證據的價值并減少研究浪費。目前，MAGIC 已在比利時和芬蘭完成了證據生態系統實施的第一批試點工作，初步證實數字化和可信的證據生態系統具有較高的可行性[19]。
圖3
數字化和可信的證據生態系統[19]
5 推動我國臨床證據快速評價和指南推薦快速制訂
我國的臨床實踐指南發展尚處于初級階段。促進高質量證據向臨床決策的轉化，及時并且高質量匯集現有最佳臨床證據，并形成臨床實踐指南推薦是重要路徑。這需要我國幾代人、多學科、多團隊的共同努力。可喜的是，循證醫學自 1997 年在我國生根落地到現在經過了 22 年的發展。廣大臨床醫護人員對循證醫學的認同、理解和使用已較前提高，對臨床實踐指南的重視也達到空前高度。
實現高質量臨床證據的快速評價和指南推薦意見的快速制訂與使用，對我國的醫療衛生事業起到重要助推作用。加之信息技術的普及和發展，更進一步促進了 MAGIC 體系在中國落地。
過去幾年，四川大學華西醫院中國循證醫學中心、國家老年疾病臨床醫學研究中心、內分泌代謝科的研究者已與 MAGIC 建立了緊密的合作，如共同合作開展了“皮膚膿腫切開引流術后抗生素應用的臨床實踐指南”[16]及“阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療急性高危短暫性腦缺血發作和輕型缺血性卒中的臨床實踐指南”[17]的制定工作。這些工作很大程度上推動了 MAGIC 在中國的實踐。為進一步推動我國臨床證據的快速評價與臨床實踐指南快速制訂，促進循證醫學方法向臨床的轉化，中國循證醫學中心于 2019 年 4 月建立了中國 MAGIC 中心。中國 MAGIC 中心旨在與國內外同道共同研究和探討臨床證據的快速合成與評價、指南推薦意見的快速制訂與臨床實踐快速轉化等一系列重要問題，真正實現循證臨床實踐的落地。
6 結語
1997 年，中國循證醫學中心成立和 1999 年中國 Cochrane 中心成立標志循證醫學在我國的正式落地。2019 年，MAGIC 體系引入中國，將進一步促進臨床證據和指南的快速高質量發展，助推“健康中國 2030”的實現。
