引用本文： 李偉豪, 郭友, 林宜圣, 王曉東, 劉瓊, 王芳軍. 介入栓塞術、手術及高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤的網狀 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(4): 458-465. doi: 10.7507/1672-2531.201908097 復制
子宮肌瘤（uterine fibroid，UF）是育齡婦女中最常見的良性腫瘤，可引起嚴重月經出血、盆腔疼痛等癥狀，嚴重時甚至可引起不孕癥和流產[1]。目前應用于子宮肌瘤的主要治療方法有藥物治療、傳統外科手術、子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE）和近年新興的高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）等[2]。其中外科手術根據肌瘤位置、大小、患者生育要求等分為子宮切除術（hysterectomy，HY）和子宮肌瘤剔除術（myomectomy，MY）。然而，目前 UAE、外科手術及 HIFU 三者哪種有效性和安全性最佳，不同研究結論不一，本研究將運用網狀 Meta 分析對比 UAE、外科手術、HIFU 治療子宮肌瘤的安全性和有效性。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT），無論是否進行分配隱藏方案和盲法；前瞻性隊列研究。
1.1.2 研究對象
育齡期有癥狀（如月經出血量過多、盆腔疼痛等）的子宮肌瘤患者，并且在臨床上經超聲或核磁共振成像檢查等影像學方法確診；地區及種族不限。
1.1.3 干預措施
UAE vs. 外科手術（HY 或 MY）、外科手術（HY 或 MY）vs. HIFU、UAE vs. HIFU。其中 UAE 采用聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）（直徑不限）作為栓塞材料。
1.1.4 結局指標
① 術后生活質量（health-related quality of life，HR-QOL）：包括但不限于 UFS-QOL 法、SF-36 法、EuroQOL-5D 法評估的生活質量；② 主要并發癥：術后 1 年內發生的主要并發癥，根據國際介入放射治療學會（Society of Interventional Radiology，SIR）標準評價表[3]分級 C-F 級定義為主要并發癥；③ 次要并發癥：術后 1 年內發生的次要并發癥，SIR 分級 A-B 級定義為次要并發癥；④ 住院時間；⑤ 術后恢復時間；⑥ 術后需要進一步干預率（1 年內）。
1.1.5 排除標準
① 綜述類文獻、回顧性研究、會議摘要、Meta 分析；② 未能提取原始數據進行分析的文獻；③ 結局指標無上述 3 項的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、WanFang Data 和 CNKI 數據庫，搜集有關 UAE、外科手術、HIFU 治療子宮肌瘤的安全性和有效性評價的 RCT 和前瞻性隊列研究，檢索時限均從 2000 年 1 月至 2019 年 8 月。中文檢索詞包括：子宮肌瘤、手術、高強度聚焦超聲、子宮動脈栓塞、前瞻性隊列研究和隨機對照試驗；英文檢索詞包括：leiomyoma、uterine fibroid、surgery、hysterectomy、myomectomy、high-intensity focused ultrasound ablation、uterine artery embolization、prospective cohort study、randomized controlled trial 等。另外，采用 Google Scholar、百度文庫等搜索引擎手工檢索相關文獻的全文并追溯納入文獻的參考文獻，獲取并補充檢索中未發現的信息。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組病例數、患者基本情況（包括年齡、子宮肌瘤平均最大徑線和子宮肌瘤平均體積）；③ 干預措施的具體細節等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據，HR-QOL、術后主要并發癥（1 年內）、術后次要并發癥（1 年內）、住院時間、恢復時間、術后需要進一步干預率（1 年內）。對于部分僅提供中位數、極差或四分位數無法直接利用合并的研究，在聯系作者索取數據無果情況下，則采用一種已被驗證的方法[4]估算其均值及標準差。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究員獨立按照 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評估工具對 RCT 進行評價，采用 NOS 量表評價前瞻性隊列研究[5]。
1.5 統計分析
應用 ADDIS 1.16.8 軟件和 Stata 14.0 軟件對數據進行網狀 Meta 分析。二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）及 95%CI 為統計量指標，連續性變量采用均數差（mean difference，MD）及 95%CI 為統計量指標。采用節點分析模型（node-split model，NM）進行非一致性檢驗，若差異無統計學意義（P>0.05），則采用一致模型（consistency model，CM）進行網狀 Meta 分析并進行結果排序；若 P<0.05，則采用非一致性模型（inconsistency model，IM）進行分析，并分析其非一致性來源。潛在的標尺縮減參數（potential scale reduced factor，PSRF）反映收斂性，PSRF 接近或等于 1 說明收斂性良好，一致性模型分析得到的結論可信度高。最后通過繪制排序概率圖，以預測各干預措施療效優劣[6]。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 2 210 篇，經逐層篩選后，最終納入 22 篇文獻[7-28]，共包括 11 個研究的 3 469 例患者。除 1 項前瞻性隊列研究[27]及 1 項包含隨機對照研究及前瞻性隊列研究的綜合研究[17, 24, 26, 28]外，其余 9 個均為 RCT，其中 1 個是博士論文[21]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢索文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1，隊列研究偏倚風險評價結果見表 2，隨機對照研究的偏倚風險評價結果見表 3。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入隊列研究的偏倚風險評價結果（分）
表3
納入隨機對照研究的偏倚風險評價結果
2.3 術后生存質量（HR-QOL）分析結果
2.3.1 UAE vs. 外科手術
Emmy 2005-2016[8, 9, 12, 13, 16, 25]及 Rest 2007-2013[11, 18]兩項研究均用 SF-36 和 EuroQol-5D 法評價患者術后生活質量，UAE 與手術相比差異無統計學意義。Manyonda 2012[20]研究使用 UFS-QOL 法評估患者術后 1 年健康狀況，結果顯示基于各項指標對于基線的變化，UAE 組患者健康狀況的各項指標改善均大于手術組患者（P<0.05）。Jun 2011[19]研究使用 SF-36 法評估，結果顯示 UAE 組患者術后 3 年在生理功能、社會功能、精神健康、情感職能，精力變化改善均大于手術組患者（P<0.05）。
2.3.2 外科手術 vs. HIFU
Ideal 2017[27]使用 UFS-QOL 及 SF-36 法評估術后 6 個月、12 個月的生活質量，其中 UFS-QOL 結果顯示 HIFU 組患者術后 6 個月、12 個月生活質量改善均大于手術組患者，差異有統計學意義（P<0.05）；SF-36 結果顯示 HIFU 組患者術后 6 個月、12 個月的生理功能改善大于手術組患者，差異有統計學意義（P<0.05），其他方面相比差異均無統計學意義。
2.3.3 UAE vs. HIFU
Firstt 2011-2019[17, 24, 26, 28]研究使用 UFS-QOL 及 SF-36 評估術后 6 個月、12 個月、24 個月的生活質量，其中 UFS-QOL 結果顯示 UAE 組患者術后 6 個月、12 個月、24 個月生活質量改善均大于 HIFU 組患者（P<0.05）；SF-36 結果顯示 UAE 組患者術后 12 個月的生理功能及精神健康改善大于 HIFU 組患者（P<0.05），其他方面相比差異均無統計學意義。
2.4 網狀 Meta 分析結果
共納入的 22 篇文獻，涉及 11 項研究：UAE vs. 手術的文獻 14 篇（7 項隨機對照研究）[7-16, 18-20, 25]，手術 vs. HIFU 的文獻 4 篇（3 項隨機對照研究[21-23]和 1 項前瞻性隊列研究[27]），UAE vs. HIFU 的文獻 4 篇（1 項包含隨機對照研究及前瞻性隊列研究的綜合研究）[17, 24, 26, 28]。網狀關系圖顯示，UAE vs. 手術的研究最多；手術 vs. HIFU 的研究較多；UAE vs. HIFU 比較的研究最少。三者之間形成閉合環，說明既有直接比較，又有間接比較（圖 2）。
圖2
各干預措施的網狀關系圖
2.4.1 主要并發癥
11 個研究[7-28]都報道了術后 1 年內的主要并發癥，異質性檢驗結果顯示異質性較小，運用節點分析模型進行非一致性檢驗顯示差異均無統計學意義（P>0.05）。經一致性模型進行網狀 Meta 分析，結果顯示 UAE 組［OR=0.33，95%CI（0.10，0.98），P=0.028］與 HIFU 組［OR=0.05，95%CI（0.01，0.23），P=0.001］患者的術后 1 年內主要并發癥均低于手術組患者； HIFU 組［OR=0.17，95%CI（0.03，0.95），P=0.022］患者術后 1 年內主要并發癥低于 UAE 組患者（表 4）。在術后 1 年內主要并發癥發生率的概率排序為手術>UAE>HIFU（圖 3）。
圖3
各結局指標的概率排序圖
a：主要并發癥；b：住院時間；c：恢復時間；d：術后進一步干預率
表4
不同治療措施下的結局指標對比的網狀 Meta 分析結果
2.4.2 次要并發癥
共 9 個研究[7-9, 11-13, 15-21, 24-28]報道了術后 1 年內的次要并發癥，異質性檢驗結果顯示 UAE 組與手術組存在異質性（P=0.042，I2=56.5%）。經敏感性分析剔除異質性較大的研究 Pinto 2003[7]后，異質性消失（P=0.495，I2=0%）。運用節點分析模型進行非一致性檢驗顯示差異有統計學意義（P<0.05），經非一致性模型進行網狀 Meta 分析，結果顯示手術組與 HIFU 組患者的術后 1 年內次要并發癥發生率均可能低于 UAE 組患者，但差異均無統計學意義；HIFU 與手術相比，術后 1 年內次要并發癥發生率較低，但差異無統計學意義（表 4）。產生不一致的原因是間接比較結果和直接比較結果有沖突。Firstt 2011-2019[17, 24, 26, 28]研究顯示 HIFU 組［OR=1.91，95%CI（0.75，4.83），P>0.05］患者術后 1 年內次要并發癥可能高于 UAE 組患者，與網狀 Meta 分析結果不一致。
2.4.3 住院時間
共 10 個研究[7-16, 18-23, 25, 27]報道了住院時間，異質性檢驗結果顯示 UAE 組與手術組異質性較大（P<0.001，I2=86%）。經敏感性分析剔除異質性較大的 2 個研究 Ruuskanen 2010[15]和 Mara 2006-2008[10, 14]后，異質性消失（P=0.46，I2=0%）。采取一致性模型進行網狀 Meta 分析，結果顯示 UAE 組與 HIFU 組患者的住院時間均短于手術組患者（P<0.05），HIFU 組患者住院時間短于 UAE 組患者，但差異無統計學意義（表 4）。概率排序為手術>UAE>HIFU（圖 3）。
2.4.4 恢復時間
共 9 個研究[7-10, 12-16, 19, 21-23, 25, 27]報道了恢復時間，異質性檢驗結果顯示 UAE 組與手術組異質性較大（P<0.001，I2=86%）。經敏感性分析結果顯示，剔除異質性較大的 3 個研究 Emmy2005-2016[8, 9, 12, 13, 16, 25]、Mara 2006-2008[10, 14]和 Jun 2011[19]后，異質性消失（P>0.5，I2=0%）。運用節點分析模型進行非一致性檢驗顯示差異均無統計學意義（P>0.05）。經一致性模型進行網狀 Meta 分析。結果顯示 UAE 組與 HIFU 組患者的恢復時間均短于手術組患者（P<0.05），HIFU 組患者恢復時間長于 UAE 組，但差異無統計學意義（表 4）。概率排序為手術>HIFU>UAE（圖 3）。
2.4.5 術后進一步干預率
共 8 個研究[8-20, 24-28]報道了術后 1 年內進一步干預率，異質性檢驗結果顯示 UAE 組與手術組異質性較大（P=0.068，I2=51.2%）。經敏感性分析結果顯示，剔除異質性較大的 2 個研究 Jun 2011[19]和 Mara 2006-2008[10, 14]后，異質性消失（P>0.5，I2=0）。運用節點分析模型進行非一致性檢驗顯示差異均無統計學意義（P>0.05）。經一致性模型進行網狀 Meta 分析。結果顯示 UAE 組與 HIFU 組患者的術后進一步干預率均高于手術組患者（P<0.05），HIFU 組患者術后進一步干預率高于 UAE 組患者，但差異無統計學意義（表 4）。概率排序為 HIFU>UAE>手術（圖 3）。
2.5 發表偏倚檢驗
對主要并發癥結局指標進行發表偏倚分析，漏斗圖見圖 4。納入文獻多數集中于中線右側，漏斗圖存在不對稱性，提示納入文獻存在發表偏倚或小樣本效應的可能。
圖4
各干預措施治療子宮肌瘤主要并發癥的漏斗圖
3 討論
目前治療子宮肌瘤的手段日益增多，主要有手術治療和非手術治療（如 UAE、HIFU 等）。本研究定性結果顯示，采用 UFS-QOL 法評估患者術后 1 年生存質量，與手術相比，UAE 及 HIFU 患者術后生存質量較高，且 UAE 術后生存質量高于 HIFU。網狀 Meta 分析結果顯示：HIFU 治療子宮肌瘤術后 1 年內主要并發癥發生率最低，UAE 治療次之，手術治療最高；HIFU 和 UAE 治療的住院時間及恢復時間較手術治療短；HIFU 治療后進一步干預率均高于 UAE 和手術治療。
由此可得，3 種治療子宮肌瘤的方式各有特點。在常用手術治療中，對于無生育要求的患者，HY 是唯一確定可減少子宮肌瘤復發的治療方案[29]，其中腹腔鏡下子宮切除術對患者的創傷較小，恢復快，但對手術操作者有很高的要求，且費用相對較高。MY 則是有生育需求、育齡期患者的主要選擇，其中陰式子宮肌瘤剔除術由于其操作簡單、手術創傷小，漸漸得到青睞，但其受到病灶大小、數量的限制，對體積較大的肌瘤治療效果往往不佳[30]。
UAE 根據子宮肌瘤的供血特點選擇性進行子宮動脈栓塞，使肌瘤缺血壞死，從而達到治療目的。且操作簡單、創傷較外科手術小，患者恢復時間短，其優勢在于對子宮肌瘤的大小、數量無限制。傳統觀念認為需保留生育功能患者是 UAE 的相對禁忌癥，但有研究指出 UAE 術后患者妊娠率達到 59.5%，對于有生育需求的患者是相對安全的[31]。另外有研究證實 UAE 治療直徑大于 10cm 的子宮肌瘤亦可獲得較好的療效[32]。由于動脈栓塞有誤栓和栓塞綜合征的風險，UAE 術后有部分患者存在卵巢動脈誤栓導致卵巢功能受損以及術后疼痛、嘔吐、發熱等栓塞術后綜合征表現，也有出現嚴重并發癥甚至死亡的可能[33]。
HIFU 屬于無創治療，在核磁共振或超聲引導下準確定位靶組織，并產生高能匯聚穿透人體組織，對肌瘤進行消融，從而起到治療作用，恢復時間短且術后出現嚴重并發癥少[34]，尤其在術后疼痛較 UAE 更輕微。一個針對 43 例子宮肌瘤患者隨訪 3 年的研究指出，HIFU 術后均未出現復發，證明其可行、安全和有效[35]，但其受子宮肌瘤的大小和位置影響[36]，后續需進一步干預率升高。另外，HIFU 存在腹部疼痛、治療區域皮膚潰瘍、血尿等輕度并發癥，發生率雖然較低，但仍需注意。
本研究具有以下局限性：① 本研究納入文獻沒有對子宮肌瘤的位置、數量進行報告，因此未確定其對三種干預措施的影響；② 手術組納入的手術方式不一，沒有對 HY 和 MY 單獨分開收集數據進行亞組分析，可能增大異質性從而存在選擇性偏倚；③ 各研究對患者生活質量評估采用評估法不一，且隨訪時間各不相同，未能獲得較合適的數據進行網狀 Meta 分析，因此只對其中一種評估法且限定了隨訪 1 年時間進行了兩兩之間比較分析。
綜上所述，與手術相比，HIFU 和 UAE 治療子宮肌瘤均具有生存質量高、主要并發癥少、住院時間短、術后恢復時間短等優點，且 UAE 在生存質量上略勝 HIFU。手術治療需進一步干預風險較 HIFU 和 UAE 低。因此，在臨床上應根據子宮肌瘤患者的具體病情，選擇合適的治療方法。今后應開展更高質量、大樣本、多中心的隨機對照研究，進一步對子宮肌瘤的治療手段的安全性及有效性進行全面評估。
子宮肌瘤（uterine fibroid，UF）是育齡婦女中最常見的良性腫瘤，可引起嚴重月經出血、盆腔疼痛等癥狀，嚴重時甚至可引起不孕癥和流產[1]。目前應用于子宮肌瘤的主要治療方法有藥物治療、傳統外科手術、子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE）和近年新興的高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）等[2]。其中外科手術根據肌瘤位置、大小、患者生育要求等分為子宮切除術（hysterectomy，HY）和子宮肌瘤剔除術（myomectomy，MY）。然而，目前 UAE、外科手術及 HIFU 三者哪種有效性和安全性最佳，不同研究結論不一，本研究將運用網狀 Meta 分析對比 UAE、外科手術、HIFU 治療子宮肌瘤的安全性和有效性。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT），無論是否進行分配隱藏方案和盲法；前瞻性隊列研究。
1.1.2 研究對象
育齡期有癥狀（如月經出血量過多、盆腔疼痛等）的子宮肌瘤患者，并且在臨床上經超聲或核磁共振成像檢查等影像學方法確診；地區及種族不限。
1.1.3 干預措施
UAE vs. 外科手術（HY 或 MY）、外科手術（HY 或 MY）vs. HIFU、UAE vs. HIFU。其中 UAE 采用聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）（直徑不限）作為栓塞材料。
1.1.4 結局指標
① 術后生活質量（health-related quality of life，HR-QOL）：包括但不限于 UFS-QOL 法、SF-36 法、EuroQOL-5D 法評估的生活質量；② 主要并發癥：術后 1 年內發生的主要并發癥，根據國際介入放射治療學會（Society of Interventional Radiology，SIR）標準評價表[3]分級 C-F 級定義為主要并發癥；③ 次要并發癥：術后 1 年內發生的次要并發癥，SIR 分級 A-B 級定義為次要并發癥；④ 住院時間；⑤ 術后恢復時間；⑥ 術后需要進一步干預率（1 年內）。
1.1.5 排除標準
① 綜述類文獻、回顧性研究、會議摘要、Meta 分析；② 未能提取原始數據進行分析的文獻；③ 結局指標無上述 3 項的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、WanFang Data 和 CNKI 數據庫，搜集有關 UAE、外科手術、HIFU 治療子宮肌瘤的安全性和有效性評價的 RCT 和前瞻性隊列研究，檢索時限均從 2000 年 1 月至 2019 年 8 月。中文檢索詞包括：子宮肌瘤、手術、高強度聚焦超聲、子宮動脈栓塞、前瞻性隊列研究和隨機對照試驗；英文檢索詞包括：leiomyoma、uterine fibroid、surgery、hysterectomy、myomectomy、high-intensity focused ultrasound ablation、uterine artery embolization、prospective cohort study、randomized controlled trial 等。另外，采用 Google Scholar、百度文庫等搜索引擎手工檢索相關文獻的全文并追溯納入文獻的參考文獻，獲取并補充檢索中未發現的信息。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組病例數、患者基本情況（包括年齡、子宮肌瘤平均最大徑線和子宮肌瘤平均體積）；③ 干預措施的具體細節等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據，HR-QOL、術后主要并發癥（1 年內）、術后次要并發癥（1 年內）、住院時間、恢復時間、術后需要進一步干預率（1 年內）。對于部分僅提供中位數、極差或四分位數無法直接利用合并的研究，在聯系作者索取數據無果情況下，則采用一種已被驗證的方法[4]估算其均值及標準差。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究員獨立按照 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評估工具對 RCT 進行評價，采用 NOS 量表評價前瞻性隊列研究[5]。
1.5 統計分析
應用 ADDIS 1.16.8 軟件和 Stata 14.0 軟件對數據進行網狀 Meta 分析。二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）及 95%CI 為統計量指標，連續性變量采用均數差（mean difference，MD）及 95%CI 為統計量指標。采用節點分析模型（node-split model，NM）進行非一致性檢驗，若差異無統計學意義（P>0.05），則采用一致模型（consistency model，CM）進行網狀 Meta 分析并進行結果排序；若 P<0.05，則采用非一致性模型（inconsistency model，IM）進行分析，并分析其非一致性來源。潛在的標尺縮減參數（potential scale reduced factor，PSRF）反映收斂性，PSRF 接近或等于 1 說明收斂性良好，一致性模型分析得到的結論可信度高。最后通過繪制排序概率圖，以預測各干預措施療效優劣[6]。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 2 210 篇，經逐層篩選后，最終納入 22 篇文獻[7-28]，共包括 11 個研究的 3 469 例患者。除 1 項前瞻性隊列研究[27]及 1 項包含隨機對照研究及前瞻性隊列研究的綜合研究[17, 24, 26, 28]外，其余 9 個均為 RCT，其中 1 個是博士論文[21]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢索文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1，隊列研究偏倚風險評價結果見表 2，隨機對照研究的偏倚風險評價結果見表 3。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入隊列研究的偏倚風險評價結果（分）
表3
納入隨機對照研究的偏倚風險評價結果
2.3 術后生存質量（HR-QOL）分析結果
2.3.1 UAE vs. 外科手術
Emmy 2005-2016[8, 9, 12, 13, 16, 25]及 Rest 2007-2013[11, 18]兩項研究均用 SF-36 和 EuroQol-5D 法評價患者術后生活質量，UAE 與手術相比差異無統計學意義。Manyonda 2012[20]研究使用 UFS-QOL 法評估患者術后 1 年健康狀況，結果顯示基于各項指標對于基線的變化，UAE 組患者健康狀況的各項指標改善均大于手術組患者（P<0.05）。Jun 2011[19]研究使用 SF-36 法評估，結果顯示 UAE 組患者術后 3 年在生理功能、社會功能、精神健康、情感職能，精力變化改善均大于手術組患者（P<0.05）。
2.3.2 外科手術 vs. HIFU
Ideal 2017[27]使用 UFS-QOL 及 SF-36 法評估術后 6 個月、12 個月的生活質量，其中 UFS-QOL 結果顯示 HIFU 組患者術后 6 個月、12 個月生活質量改善均大于手術組患者，差異有統計學意義（P<0.05）；SF-36 結果顯示 HIFU 組患者術后 6 個月、12 個月的生理功能改善大于手術組患者，差異有統計學意義（P<0.05），其他方面相比差異均無統計學意義。
2.3.3 UAE vs. HIFU
Firstt 2011-2019[17, 24, 26, 28]研究使用 UFS-QOL 及 SF-36 評估術后 6 個月、12 個月、24 個月的生活質量，其中 UFS-QOL 結果顯示 UAE 組患者術后 6 個月、12 個月、24 個月生活質量改善均大于 HIFU 組患者（P<0.05）；SF-36 結果顯示 UAE 組患者術后 12 個月的生理功能及精神健康改善大于 HIFU 組患者（P<0.05），其他方面相比差異均無統計學意義。
2.4 網狀 Meta 分析結果
共納入的 22 篇文獻，涉及 11 項研究：UAE vs. 手術的文獻 14 篇（7 項隨機對照研究）[7-16, 18-20, 25]，手術 vs. HIFU 的文獻 4 篇（3 項隨機對照研究[21-23]和 1 項前瞻性隊列研究[27]），UAE vs. HIFU 的文獻 4 篇（1 項包含隨機對照研究及前瞻性隊列研究的綜合研究）[17, 24, 26, 28]。網狀關系圖顯示，UAE vs. 手術的研究最多；手術 vs. HIFU 的研究較多；UAE vs. HIFU 比較的研究最少。三者之間形成閉合環，說明既有直接比較，又有間接比較（圖 2）。
圖2
各干預措施的網狀關系圖
2.4.1 主要并發癥
11 個研究[7-28]都報道了術后 1 年內的主要并發癥，異質性檢驗結果顯示異質性較小，運用節點分析模型進行非一致性檢驗顯示差異均無統計學意義（P>0.05）。經一致性模型進行網狀 Meta 分析，結果顯示 UAE 組［OR=0.33，95%CI（0.10，0.98），P=0.028］與 HIFU 組［OR=0.05，95%CI（0.01，0.23），P=0.001］患者的術后 1 年內主要并發癥均低于手術組患者； HIFU 組［OR=0.17，95%CI（0.03，0.95），P=0.022］患者術后 1 年內主要并發癥低于 UAE 組患者（表 4）。在術后 1 年內主要并發癥發生率的概率排序為手術>UAE>HIFU（圖 3）。
圖3
各結局指標的概率排序圖
a：主要并發癥；b：住院時間；c：恢復時間；d：術后進一步干預率
表4
不同治療措施下的結局指標對比的網狀 Meta 分析結果
2.4.2 次要并發癥
共 9 個研究[7-9, 11-13, 15-21, 24-28]報道了術后 1 年內的次要并發癥，異質性檢驗結果顯示 UAE 組與手術組存在異質性（P=0.042，I2=56.5%）。經敏感性分析剔除異質性較大的研究 Pinto 2003[7]后，異質性消失（P=0.495，I2=0%）。運用節點分析模型進行非一致性檢驗顯示差異有統計學意義（P<0.05），經非一致性模型進行網狀 Meta 分析，結果顯示手術組與 HIFU 組患者的術后 1 年內次要并發癥發生率均可能低于 UAE 組患者，但差異均無統計學意義；HIFU 與手術相比，術后 1 年內次要并發癥發生率較低，但差異無統計學意義（表 4）。產生不一致的原因是間接比較結果和直接比較結果有沖突。Firstt 2011-2019[17, 24, 26, 28]研究顯示 HIFU 組［OR=1.91，95%CI（0.75，4.83），P>0.05］患者術后 1 年內次要并發癥可能高于 UAE 組患者，與網狀 Meta 分析結果不一致。
2.4.3 住院時間
共 10 個研究[7-16, 18-23, 25, 27]報道了住院時間，異質性檢驗結果顯示 UAE 組與手術組異質性較大（P<0.001，I2=86%）。經敏感性分析剔除異質性較大的 2 個研究 Ruuskanen 2010[15]和 Mara 2006-2008[10, 14]后，異質性消失（P=0.46，I2=0%）。采取一致性模型進行網狀 Meta 分析，結果顯示 UAE 組與 HIFU 組患者的住院時間均短于手術組患者（P<0.05），HIFU 組患者住院時間短于 UAE 組患者，但差異無統計學意義（表 4）。概率排序為手術>UAE>HIFU（圖 3）。
2.4.4 恢復時間
共 9 個研究[7-10, 12-16, 19, 21-23, 25, 27]報道了恢復時間，異質性檢驗結果顯示 UAE 組與手術組異質性較大（P<0.001，I2=86%）。經敏感性分析結果顯示，剔除異質性較大的 3 個研究 Emmy2005-2016[8, 9, 12, 13, 16, 25]、Mara 2006-2008[10, 14]和 Jun 2011[19]后，異質性消失（P>0.5，I2=0%）。運用節點分析模型進行非一致性檢驗顯示差異均無統計學意義（P>0.05）。經一致性模型進行網狀 Meta 分析。結果顯示 UAE 組與 HIFU 組患者的恢復時間均短于手術組患者（P<0.05），HIFU 組患者恢復時間長于 UAE 組，但差異無統計學意義（表 4）。概率排序為手術>HIFU>UAE（圖 3）。
2.4.5 術后進一步干預率
共 8 個研究[8-20, 24-28]報道了術后 1 年內進一步干預率，異質性檢驗結果顯示 UAE 組與手術組異質性較大（P=0.068，I2=51.2%）。經敏感性分析結果顯示，剔除異質性較大的 2 個研究 Jun 2011[19]和 Mara 2006-2008[10, 14]后，異質性消失（P>0.5，I2=0）。運用節點分析模型進行非一致性檢驗顯示差異均無統計學意義（P>0.05）。經一致性模型進行網狀 Meta 分析。結果顯示 UAE 組與 HIFU 組患者的術后進一步干預率均高于手術組患者（P<0.05），HIFU 組患者術后進一步干預率高于 UAE 組患者，但差異無統計學意義（表 4）。概率排序為 HIFU>UAE>手術（圖 3）。
2.5 發表偏倚檢驗
對主要并發癥結局指標進行發表偏倚分析，漏斗圖見圖 4。納入文獻多數集中于中線右側，漏斗圖存在不對稱性，提示納入文獻存在發表偏倚或小樣本效應的可能。
圖4
各干預措施治療子宮肌瘤主要并發癥的漏斗圖
3 討論
目前治療子宮肌瘤的手段日益增多，主要有手術治療和非手術治療（如 UAE、HIFU 等）。本研究定性結果顯示，采用 UFS-QOL 法評估患者術后 1 年生存質量，與手術相比，UAE 及 HIFU 患者術后生存質量較高，且 UAE 術后生存質量高于 HIFU。網狀 Meta 分析結果顯示：HIFU 治療子宮肌瘤術后 1 年內主要并發癥發生率最低，UAE 治療次之，手術治療最高；HIFU 和 UAE 治療的住院時間及恢復時間較手術治療短；HIFU 治療后進一步干預率均高于 UAE 和手術治療。
由此可得，3 種治療子宮肌瘤的方式各有特點。在常用手術治療中，對于無生育要求的患者，HY 是唯一確定可減少子宮肌瘤復發的治療方案[29]，其中腹腔鏡下子宮切除術對患者的創傷較小，恢復快，但對手術操作者有很高的要求，且費用相對較高。MY 則是有生育需求、育齡期患者的主要選擇，其中陰式子宮肌瘤剔除術由于其操作簡單、手術創傷小，漸漸得到青睞，但其受到病灶大小、數量的限制，對體積較大的肌瘤治療效果往往不佳[30]。
UAE 根據子宮肌瘤的供血特點選擇性進行子宮動脈栓塞，使肌瘤缺血壞死，從而達到治療目的。且操作簡單、創傷較外科手術小，患者恢復時間短，其優勢在于對子宮肌瘤的大小、數量無限制。傳統觀念認為需保留生育功能患者是 UAE 的相對禁忌癥，但有研究指出 UAE 術后患者妊娠率達到 59.5%，對于有生育需求的患者是相對安全的[31]。另外有研究證實 UAE 治療直徑大于 10cm 的子宮肌瘤亦可獲得較好的療效[32]。由于動脈栓塞有誤栓和栓塞綜合征的風險，UAE 術后有部分患者存在卵巢動脈誤栓導致卵巢功能受損以及術后疼痛、嘔吐、發熱等栓塞術后綜合征表現，也有出現嚴重并發癥甚至死亡的可能[33]。
HIFU 屬于無創治療，在核磁共振或超聲引導下準確定位靶組織，并產生高能匯聚穿透人體組織，對肌瘤進行消融，從而起到治療作用，恢復時間短且術后出現嚴重并發癥少[34]，尤其在術后疼痛較 UAE 更輕微。一個針對 43 例子宮肌瘤患者隨訪 3 年的研究指出，HIFU 術后均未出現復發，證明其可行、安全和有效[35]，但其受子宮肌瘤的大小和位置影響[36]，后續需進一步干預率升高。另外，HIFU 存在腹部疼痛、治療區域皮膚潰瘍、血尿等輕度并發癥，發生率雖然較低，但仍需注意。
本研究具有以下局限性：① 本研究納入文獻沒有對子宮肌瘤的位置、數量進行報告，因此未確定其對三種干預措施的影響；② 手術組納入的手術方式不一，沒有對 HY 和 MY 單獨分開收集數據進行亞組分析，可能增大異質性從而存在選擇性偏倚；③ 各研究對患者生活質量評估采用評估法不一，且隨訪時間各不相同，未能獲得較合適的數據進行網狀 Meta 分析，因此只對其中一種評估法且限定了隨訪 1 年時間進行了兩兩之間比較分析。
綜上所述，與手術相比，HIFU 和 UAE 治療子宮肌瘤均具有生存質量高、主要并發癥少、住院時間短、術后恢復時間短等優點，且 UAE 在生存質量上略勝 HIFU。手術治療需進一步干預風險較 HIFU 和 UAE 低。因此，在臨床上應根據子宮肌瘤患者的具體病情，選擇合適的治療方法。今后應開展更高質量、大樣本、多中心的隨機對照研究，進一步對子宮肌瘤的治療手段的安全性及有效性進行全面評估。
