引用本文： 周文靜, 楊瀟, 李艷飛, 王維妮, 郭康樂, 李秀霞, 楊克虎. 疾病負擔研究證據的現狀分析. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(11): 1317-1324. doi: 10.7507/1672-2531.201906027 復制
疾病負擔（burden of disease，BOD）是指疾病、傷殘及早逝對生命健康、社會經濟造成的損失和影響，包括流行病學負擔和經濟負擔兩個方面[1, 2]。疾病對人類健康的危害始終是研究者普遍關注的問題[3]。近年來，隨著經濟社會的發展和醫學模式的轉變，人類對于疾病有了新認識，其不僅關注疾病本身，更關注疾病對生活帶來的其他影響。一方面，疾病帶來的流行病學負擔嚴重危害了人類健康狀況，影響了人群生命質量，使患者及其家屬承受了巨大的生理和心理痛苦；另一方面，疾病直接或間接導致的經濟負擔讓部分家庭難以承擔。在我國，由于某些病種疾病經濟負擔過大，“因病致貧”問題在部分地區非常嚴重。據國務院扶貧辦的建檔立卡資料顯示，2013 年我國“因病致貧，因病返貧”的貧困戶有 1 256 萬戶，占貧困戶總數的 42.4%，2016 年該數字更上升至 44%[4]。“因病致貧”現象的發生，進一步影響了醫療服務可及性，最終造成患者貧病交加的慘況。
David Sackett 教授等[5]將臨床證據定義為以患者為研究對象的各種臨床研究（包括病因、診斷、干預、預后、經濟學研究與評價等）所得到的結果和結論。Gordon Guyatt 教授等[6]則進一步指出任何經驗性的觀察結果都可構成潛在的證據，無論其是否被系統或不系統的收集。據此，本研究采用文獻計量學分析方法，對已發表的疾病負擔研究進行報告特征、研究內容、評價指標、熱點與前沿的現狀分析，希望有助于了解不同疾病對于人群的危害程度及所造成的經濟影響，確定需要優先解決的衛生問題，合理配置衛生資源，科學制定衛生防病的政策和策略[7]，在減少“因病致貧”現象的基礎上，更好地為人群健康保駕護航。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 文獻所報告的疾病符合《國際疾病分類Ⅺ》（International Classification of Diseases Ⅺ，ICD-11）標準[8]；② 文獻報告了疾病的流行病學負擔或經濟負擔；③ 文種限制為中文、英文。
1.1.2 排除標準
① 重復發表的文獻；② 個人觀點、評論、報紙和新聞；③ 重要的流行病學或經濟負擔數據不全的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、Web of Science、EMbase、The Cochrane Library、The Campbell Library、WanFang Data、CBM 和 CNKI 數據庫，檢索時限從建庫至 2018 年 10 月。中文檢索詞包括：疾病負擔；英文檢索詞包括：disease、burden 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者按照納入與排除標準獨立篩選文獻和提取資料，若遇分歧，則討論解決。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、國家、發表時間與期刊等；② 研究內容相關信息，包括證據類型、疾病負擔涉及的疾病、背景地區、影響因素、評價指標、因病致貧和醫療保險影響等。
1.4 統計分析
采用文獻計量學分析方法，描述分析文獻特點。以研究方法為標準對證據進行分類。利用文獻管理軟件 EndNote X7 進行文獻的導入、去重、篩選、分類和管理，使用 Excel 2016 設計資料提取表和統計數據，使用 VOS viewer 分析數據。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 4 990 篇，包括中文 3 318 篇，英文 1 672 篇。經過逐層篩選，最終納入文獻 325 篇，其中中文 262 篇（80.6%），英文 63 篇（19.4%）。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入文獻的基本特征
2.2.1 發表年份
以“疾病負擔”為研究主題的文獻首次發表于 1997 年。自 2008 年起，該主題相關文獻數量逐漸增長，2016 年發表論文最多共 46 篇（14.2%）。2011～2017 年，共發表文獻 221 篇（68.0%）（圖 2）。
圖2
納入疾病負擔研究的文獻發表年份分布
2.2.2 發表期刊分布
納入文獻中，41 篇（12.6%）發表在 SCIE 期刊上，150 篇（46.2%）發表在中國核心期刊，128 篇（39.4%）發表在普通期刊，6 篇（1.8%）發表在中國科學引文數據庫（Chinese Science Citation Database，CSCD）收錄的期刊上（表 1）。
表1
納入研究的基本特征
2.2.3 文獻來源國家
根據納入研究發表來源的國家進行分析，結果顯示來自中國的文獻最多，為 272 篇（83.7%），隨后依次為美國 15 篇（4.6%），英國 5 篇（1.5%），澳大利亞和新加坡各 4 篇（1.2%），加拿大 3 篇（0.9%），奧地利、西班牙和俄羅斯各 2 篇（0.6%），德國、法國、意大利、比利時、匈牙利、塞爾維亞、捷克、巴西、加納、土耳其、斯洛文尼亞、伊朗、印度、越南、韓國和朝鮮各 1 篇（0.3%）。
2.2.4 證據分類
325 篇納入文獻中，按照研究方法進行分類，315 篇（97.0%）為原始研究，包括 314 篇（96.7%）橫斷面研究和 1 篇（0.3%）病例-對照研究。10 篇（3.0%）為二次研究，包括 5 篇（1.5%）系統評價和 5 篇（1.5%）普通綜述（表 1）。
2.2.5 關鍵詞
按照關鍵詞對納入研究進行聚類分析，結果顯示納入研究可歸為 9 個聚類，包括經濟負擔（直接經濟負擔、間接經濟負擔）、惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、傷殘調整壽命年、死亡率、患病率、影響因素和醫療保險（圖 3）。
圖3
納入疾病負擔研究關鍵詞的聚類分析圖
2.3 研究內容
2.3.1 研究疾病
如表 2 所示，納入的 325 篇文獻對 70 種疾病進行了研究。其中涉及次數最多的疾病為腫瘤（58 篇，17.8%），隨后依次為糖尿病 29 篇（8.9%）、高血壓 24 篇（7.4%）、缺血性心臟病 17 篇（5.2%）、傷害 14 篇（4.3%）、卒中 14 篇（4.3%）和慢性阻塞性肺疾病 13 篇（4.0%）。
表2
納入疾病負擔研究的前 14 種疾病情況
2.3.2 研究背景國家或地區
納入研究的主要背景國家和地區見表 3，以中國最多（272 篇，83.7%），美國次之（15 篇，4.6%）。以中國為研究背景的文獻中，研究地區以中國全境的最多，為 61 篇（18.8%）；浙江和山東次之，分別為 28 篇（8.6%）和 24 篇（7.4%）；江蘇、廣東、云南、甘肅、上海分別為 22 篇（6.8%）、15 篇（4.6%）、11 篇（3.4%）、11 篇（3.4%）和 10 篇（3.1%）。
表3
納入疾病負擔研究的主要背景國家和地區
2.3.3 疾病負擔的影響因素
納入研究中共有 17 篇（5.2%）報告了疾病負擔的影響因素。其中，報告次數最多的為住院天數（9 篇，2.8%）；并發癥和就診是否延誤次之，均為 5 篇（1.5%）；經濟收入和職業報告 4 篇（1.2%）；醫院級別、醫療保障、就診次數、年齡和病情均為 3 篇（0.9%）；病程長短、確診單位、醫療費用負擔方式和婚姻狀況均為 2 篇（0.6%）；是否手術、不良反應、休工天數、傷殘級別、有無康復治療和預防保健情況均為 1 篇（0.3%）；見表 4。
表4
納入疾病負擔研究的影響因素
2.3.4 疾病負擔評價指標
納入研究中，疾病負擔評價指標主要分為流行病學指標和經濟指標。其中，經濟指標又分為直接經濟負擔指標（直接醫療費用指標和直接非醫療費用指標）、間接經濟指標和總經濟負擔指標。流行病學指標中出現頻率較高的為傷殘調整生命年（disability adjusted life year，DALY）（95 篇，29.2%）、死亡率（81 篇，24.9%）和發病率（41 篇，12.6%）；經濟指標中出現頻率較高的前三位分別為直接醫療總費用（213 篇，65.5%）、住院費（93 篇，28.6%）和間接經濟總費用（75 篇，23.1%）（表 5）。
表5
納入疾病負擔研究的評價指標
2.3.5 因病致貧
如表 6 所示，在納入的 325 篇文獻中，有 61 篇（18.8%）文獻報告了“因病致貧”和“因病返貧”情況。其中涉及的疾病主要包括：慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）12 篇（3.7%），高血壓 10 篇（3.1%），糖尿病 10 篇（3.1%），惡性腫瘤 9 篇（2.8%），乙型肝炎、結核病、腦卒中均為 6 篇（1.8%），腎病、哮喘、手足口病、傷害則分別為 2 篇（0.6%），重癥精神病、唐氏綜合癥、出生缺陷、甲型肝炎、麻風分別為 1 篇（0.3%）。
表6
疾病負擔研究報告的“因病致貧”疾病及原因
3 討論
本次疾病負擔研究納入的文獻分析結果表明，惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、心腦血管病等慢性非傳染性疾病（chronic non-communicable diseases，CNCDs，簡稱慢性病），是當前疾病負擔研究的重點。21 世紀以來，隨著全球疾病譜的改變及老齡化進程的加快，慢性病已取代傳染病，成為威脅人類生命健康和生活質量的主要疾病[9]。目前我國慢性病患者已超過 2 億人，占總人口的 20% 以上，且由于慢性病病程長、治愈率低及人群平均期望壽命延長，其患病率還將呈上升趨勢[10]。因此，開展相關慢性病疾病負擔研究，有利于為慢性病防控和管理提供科學證據，具有現實意義。此外，我們對提及“因病致貧”的研究進行分析發現，除慢性病外，部分傳染病（乙型肝炎、結核）、重性精神病、腎病、傷害、發育異常（唐氏綜合癥、出生缺陷）等均為患者及其家庭帶來沉重經濟負擔，使其存在“因病致貧”和“因病返貧”的風險。但當前針對此類疾病的研究相對較少。建議加強相關的疾病負擔現狀研究，從而為政府和決策者解決“因病致貧”和“因病返貧”問題提供流行病學和衛生經濟學證據。
2009 年，中共中央和國務院發布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》[11]，明確提出要實現有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”的目標。我們通過對疾病負擔影響因素和“因病致貧”原因進行分析，認為患者“看病貴”、疾病負擔重的主要原因包括：① 不同疾病病情和治療導致的醫療費用不一。相關研究表明，疾病病情及病程長短帶來的住院與否和治療方式的差異是影響疾病直接經濟負擔的主要因素。例如，王亭艷等[12]的研究中提出，住院天數是影響肺癌患者疾病經濟負擔的主要因素。住院天數越長，醫療費用越高。② 患者人口學特征不同。主要包括患者年齡、職業、經濟收入、所處地區。有研究指出，很多疾病如肺結核、麻風等被稱為“貧窮病”。“貧窮病”有兩層含義，一是經濟狀況較差的家庭較易染上該病；二是所患疾病導致患者及其家庭的經濟狀況更加惡化[13-15]。③ 不同人群的醫療保障情況不一。辛英等[16]的研究指出，住院醫療保障可明顯緩解城市家庭的高血壓住院治療的經濟負擔，但對農村地區家庭作用有限。其原因可能由于目前覆蓋農村地區的新農合醫保因其籌資水平的限制，保障能力有限，主要用于大病保障，而對慢性病的覆蓋面仍不夠[17]，故建議在對新農合方案的修訂中逐步對患病程度不嚴重但需要長期治療的慢性病進行補償。
本研究發現，國內外疾病負擔研究都關注了心腦血管疾病等慢性病，但國外研究還關注了阿爾茨海默癥、肥胖及其相關疾病、艾滋病、重癥精神病等重大疾病，而我國對這些疾病的疾病負擔研究甚少。原衛計委在 2013 年的統計報告指出，我國重癥精神病患者發病率已達到 2.62%。有研究表明，重癥精神病患者的生存環境差（思想觀念陳舊、預防工作欠發展等），導致部分患者的病情加重，病程延長，起病形式由急性轉化為慢性，進一步加重患者的經濟負擔[18, 19]。仇冰玉等[20]的研究進一步指出，由于大部分患者勞動能力受損且家庭照顧負擔沉重，從而造成家庭收入銳減，患者因為貧窮而得不到有效治療，最終形成貧病交加的惡性循環。由此，未來研究尤其需要加強對重癥精神病負擔的相關研究。同時，在醫保政策對疾病負擔的影響方面，國內研究多認為醫保政策常起到陰性效果，主要原因涉及醫療保障機制不完善[21]、醫保納入藥品有限[22]、醫保覆蓋范圍不全[23]、保障水平相對較低[24]等。而國外研究[25]則多認為醫保政策起到正向效果。
疾病負擔評價指標分析結果表明，傷殘調整壽命年（disability adjusted life year，DALY）和直接醫療總費用是當前主要的疾病負擔評價指標。DALY 綜合考慮了死亡、發病和疾病的嚴重程度、年齡的相對重要性以及貼現率等多種因素，能客觀全面地反映疾病對社會和人群的危害程度[26]。但有研究認為，該指標存在技術缺陷，其選擇全球最高期望壽命作為出生期望壽命的估計值，結果勢必夸大其他期望壽命較低國家的疾病負擔[27]。建議綜合使用各種疾病負擔評價指標，同時加強對新的疾病負擔評價指標的研究，盡力彌補現有指標不足。直接醫療總費用是某地區某人群疾病直接經濟負擔金額的數值統計，在不同地區、不同國家和不同種族間，其直接醫療總費用不具有可比性，不能用于全球各地區疾病經濟負擔的直接比較，缺乏研究的橫向關聯。建議加強對疾病經濟負擔可比性指標的研究，從而更好地為衛生部門科學決策助力。
研究證據分類分析結果表明，現有疾病負擔研究以橫斷面研究為主，研究設計類型存在缺陷，缺乏設計嚴謹的實證研究和循證二次研究，如隨機對照試驗、系統評價等。根據循證醫學證據級別體系和美國衛生健康研究與質量機構對研究證據級別的考量[28]，橫斷面研究屬于較低級別證據。當前疾病負擔的研究還需要采用更嚴謹的設計類型如隊列研究和系統評價等來提高證據的質量等級。
本研究納入文獻包括了原始研究和二次研究，而二次研究可能已納入了部分原始研究結果，導致部分結果被重復計入，對結論分析產生一定影響。此外，由于數據庫使用權限及檢索策略的偏差，本文最終納入研究的數量有限，可能并不能反映所有疾病負擔研究的現狀與發表趨勢，我們將在后續研究中對此問題進行深入探討。
目前疾病負擔研究多關注欠發達國家和地區的惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、心腦血管病等慢性非傳染性疾病的負擔現狀，缺乏對導致“因病致貧”的重大疾病，例如乙型肝炎、結核、重癥精神病、腎病、傷害、發育異常等疾病的疾病負擔研究，缺乏對于多病種綜合分析和健康投資測算的研究。不同疾病病情和治療導致的醫療費用不一、患者人口學特征不同、不同人群的醫療保障情況不一是當前“看病貴”、疾病負擔重的主要原因。現有疾病的流行病學負擔和經濟負擔測算分別以 DALY 和直接醫療總費用為主要評價指標。現有研究以橫斷面研究為主，需要采用更高級別的研究設計類型，如隨機對照試驗、系統評價等來提高證據質量等級。未來研究需要：① 加強研究設計的科學性，提高研究的質量；② 對鮮有涉及的疾病、領域予以更多關注，如導致“因病致貧”的重大疾病、多病種綜合分析和健康投資測算領域等；③ 綜合使用各種疾病負擔評價指標，加強疾病經濟負擔可比性指標研究。
疾病負擔（burden of disease，BOD）是指疾病、傷殘及早逝對生命健康、社會經濟造成的損失和影響，包括流行病學負擔和經濟負擔兩個方面[1, 2]。疾病對人類健康的危害始終是研究者普遍關注的問題[3]。近年來，隨著經濟社會的發展和醫學模式的轉變，人類對于疾病有了新認識，其不僅關注疾病本身，更關注疾病對生活帶來的其他影響。一方面，疾病帶來的流行病學負擔嚴重危害了人類健康狀況，影響了人群生命質量，使患者及其家屬承受了巨大的生理和心理痛苦；另一方面，疾病直接或間接導致的經濟負擔讓部分家庭難以承擔。在我國，由于某些病種疾病經濟負擔過大，“因病致貧”問題在部分地區非常嚴重。據國務院扶貧辦的建檔立卡資料顯示，2013 年我國“因病致貧，因病返貧”的貧困戶有 1 256 萬戶，占貧困戶總數的 42.4%，2016 年該數字更上升至 44%[4]。“因病致貧”現象的發生，進一步影響了醫療服務可及性，最終造成患者貧病交加的慘況。
David Sackett 教授等[5]將臨床證據定義為以患者為研究對象的各種臨床研究（包括病因、診斷、干預、預后、經濟學研究與評價等）所得到的結果和結論。Gordon Guyatt 教授等[6]則進一步指出任何經驗性的觀察結果都可構成潛在的證據，無論其是否被系統或不系統的收集。據此，本研究采用文獻計量學分析方法，對已發表的疾病負擔研究進行報告特征、研究內容、評價指標、熱點與前沿的現狀分析，希望有助于了解不同疾病對于人群的危害程度及所造成的經濟影響，確定需要優先解決的衛生問題，合理配置衛生資源，科學制定衛生防病的政策和策略[7]，在減少“因病致貧”現象的基礎上，更好地為人群健康保駕護航。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 文獻所報告的疾病符合《國際疾病分類Ⅺ》（International Classification of Diseases Ⅺ，ICD-11）標準[8]；② 文獻報告了疾病的流行病學負擔或經濟負擔；③ 文種限制為中文、英文。
1.1.2 排除標準
① 重復發表的文獻；② 個人觀點、評論、報紙和新聞；③ 重要的流行病學或經濟負擔數據不全的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、Web of Science、EMbase、The Cochrane Library、The Campbell Library、WanFang Data、CBM 和 CNKI 數據庫，檢索時限從建庫至 2018 年 10 月。中文檢索詞包括：疾病負擔；英文檢索詞包括：disease、burden 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者按照納入與排除標準獨立篩選文獻和提取資料，若遇分歧，則討論解決。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、國家、發表時間與期刊等；② 研究內容相關信息，包括證據類型、疾病負擔涉及的疾病、背景地區、影響因素、評價指標、因病致貧和醫療保險影響等。
1.4 統計分析
采用文獻計量學分析方法，描述分析文獻特點。以研究方法為標準對證據進行分類。利用文獻管理軟件 EndNote X7 進行文獻的導入、去重、篩選、分類和管理，使用 Excel 2016 設計資料提取表和統計數據，使用 VOS viewer 分析數據。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 4 990 篇，包括中文 3 318 篇，英文 1 672 篇。經過逐層篩選，最終納入文獻 325 篇，其中中文 262 篇（80.6%），英文 63 篇（19.4%）。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入文獻的基本特征
2.2.1 發表年份
以“疾病負擔”為研究主題的文獻首次發表于 1997 年。自 2008 年起，該主題相關文獻數量逐漸增長，2016 年發表論文最多共 46 篇（14.2%）。2011～2017 年，共發表文獻 221 篇（68.0%）（圖 2）。
圖2
納入疾病負擔研究的文獻發表年份分布
2.2.2 發表期刊分布
納入文獻中，41 篇（12.6%）發表在 SCIE 期刊上，150 篇（46.2%）發表在中國核心期刊，128 篇（39.4%）發表在普通期刊，6 篇（1.8%）發表在中國科學引文數據庫（Chinese Science Citation Database，CSCD）收錄的期刊上（表 1）。
表1
納入研究的基本特征
2.2.3 文獻來源國家
根據納入研究發表來源的國家進行分析，結果顯示來自中國的文獻最多，為 272 篇（83.7%），隨后依次為美國 15 篇（4.6%），英國 5 篇（1.5%），澳大利亞和新加坡各 4 篇（1.2%），加拿大 3 篇（0.9%），奧地利、西班牙和俄羅斯各 2 篇（0.6%），德國、法國、意大利、比利時、匈牙利、塞爾維亞、捷克、巴西、加納、土耳其、斯洛文尼亞、伊朗、印度、越南、韓國和朝鮮各 1 篇（0.3%）。
2.2.4 證據分類
325 篇納入文獻中，按照研究方法進行分類，315 篇（97.0%）為原始研究，包括 314 篇（96.7%）橫斷面研究和 1 篇（0.3%）病例-對照研究。10 篇（3.0%）為二次研究，包括 5 篇（1.5%）系統評價和 5 篇（1.5%）普通綜述（表 1）。
2.2.5 關鍵詞
按照關鍵詞對納入研究進行聚類分析，結果顯示納入研究可歸為 9 個聚類，包括經濟負擔（直接經濟負擔、間接經濟負擔）、惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、傷殘調整壽命年、死亡率、患病率、影響因素和醫療保險（圖 3）。
圖3
納入疾病負擔研究關鍵詞的聚類分析圖
2.3 研究內容
2.3.1 研究疾病
如表 2 所示，納入的 325 篇文獻對 70 種疾病進行了研究。其中涉及次數最多的疾病為腫瘤（58 篇，17.8%），隨后依次為糖尿病 29 篇（8.9%）、高血壓 24 篇（7.4%）、缺血性心臟病 17 篇（5.2%）、傷害 14 篇（4.3%）、卒中 14 篇（4.3%）和慢性阻塞性肺疾病 13 篇（4.0%）。
表2
納入疾病負擔研究的前 14 種疾病情況
2.3.2 研究背景國家或地區
納入研究的主要背景國家和地區見表 3，以中國最多（272 篇，83.7%），美國次之（15 篇，4.6%）。以中國為研究背景的文獻中，研究地區以中國全境的最多，為 61 篇（18.8%）；浙江和山東次之，分別為 28 篇（8.6%）和 24 篇（7.4%）；江蘇、廣東、云南、甘肅、上海分別為 22 篇（6.8%）、15 篇（4.6%）、11 篇（3.4%）、11 篇（3.4%）和 10 篇（3.1%）。
表3
納入疾病負擔研究的主要背景國家和地區
2.3.3 疾病負擔的影響因素
納入研究中共有 17 篇（5.2%）報告了疾病負擔的影響因素。其中，報告次數最多的為住院天數（9 篇，2.8%）；并發癥和就診是否延誤次之，均為 5 篇（1.5%）；經濟收入和職業報告 4 篇（1.2%）；醫院級別、醫療保障、就診次數、年齡和病情均為 3 篇（0.9%）；病程長短、確診單位、醫療費用負擔方式和婚姻狀況均為 2 篇（0.6%）；是否手術、不良反應、休工天數、傷殘級別、有無康復治療和預防保健情況均為 1 篇（0.3%）；見表 4。
表4
納入疾病負擔研究的影響因素
2.3.4 疾病負擔評價指標
納入研究中，疾病負擔評價指標主要分為流行病學指標和經濟指標。其中，經濟指標又分為直接經濟負擔指標（直接醫療費用指標和直接非醫療費用指標）、間接經濟指標和總經濟負擔指標。流行病學指標中出現頻率較高的為傷殘調整生命年（disability adjusted life year，DALY）（95 篇，29.2%）、死亡率（81 篇，24.9%）和發病率（41 篇，12.6%）；經濟指標中出現頻率較高的前三位分別為直接醫療總費用（213 篇，65.5%）、住院費（93 篇，28.6%）和間接經濟總費用（75 篇，23.1%）（表 5）。
表5
納入疾病負擔研究的評價指標
2.3.5 因病致貧
如表 6 所示，在納入的 325 篇文獻中，有 61 篇（18.8%）文獻報告了“因病致貧”和“因病返貧”情況。其中涉及的疾病主要包括：慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）12 篇（3.7%），高血壓 10 篇（3.1%），糖尿病 10 篇（3.1%），惡性腫瘤 9 篇（2.8%），乙型肝炎、結核病、腦卒中均為 6 篇（1.8%），腎病、哮喘、手足口病、傷害則分別為 2 篇（0.6%），重癥精神病、唐氏綜合癥、出生缺陷、甲型肝炎、麻風分別為 1 篇（0.3%）。
表6
疾病負擔研究報告的“因病致貧”疾病及原因
3 討論
本次疾病負擔研究納入的文獻分析結果表明，惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、心腦血管病等慢性非傳染性疾病（chronic non-communicable diseases，CNCDs，簡稱慢性病），是當前疾病負擔研究的重點。21 世紀以來，隨著全球疾病譜的改變及老齡化進程的加快，慢性病已取代傳染病，成為威脅人類生命健康和生活質量的主要疾病[9]。目前我國慢性病患者已超過 2 億人，占總人口的 20% 以上，且由于慢性病病程長、治愈率低及人群平均期望壽命延長，其患病率還將呈上升趨勢[10]。因此，開展相關慢性病疾病負擔研究，有利于為慢性病防控和管理提供科學證據，具有現實意義。此外，我們對提及“因病致貧”的研究進行分析發現，除慢性病外，部分傳染病（乙型肝炎、結核）、重性精神病、腎病、傷害、發育異常（唐氏綜合癥、出生缺陷）等均為患者及其家庭帶來沉重經濟負擔，使其存在“因病致貧”和“因病返貧”的風險。但當前針對此類疾病的研究相對較少。建議加強相關的疾病負擔現狀研究，從而為政府和決策者解決“因病致貧”和“因病返貧”問題提供流行病學和衛生經濟學證據。
2009 年，中共中央和國務院發布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》[11]，明確提出要實現有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”的目標。我們通過對疾病負擔影響因素和“因病致貧”原因進行分析，認為患者“看病貴”、疾病負擔重的主要原因包括：① 不同疾病病情和治療導致的醫療費用不一。相關研究表明，疾病病情及病程長短帶來的住院與否和治療方式的差異是影響疾病直接經濟負擔的主要因素。例如，王亭艷等[12]的研究中提出，住院天數是影響肺癌患者疾病經濟負擔的主要因素。住院天數越長，醫療費用越高。② 患者人口學特征不同。主要包括患者年齡、職業、經濟收入、所處地區。有研究指出，很多疾病如肺結核、麻風等被稱為“貧窮病”。“貧窮病”有兩層含義，一是經濟狀況較差的家庭較易染上該病；二是所患疾病導致患者及其家庭的經濟狀況更加惡化[13-15]。③ 不同人群的醫療保障情況不一。辛英等[16]的研究指出，住院醫療保障可明顯緩解城市家庭的高血壓住院治療的經濟負擔，但對農村地區家庭作用有限。其原因可能由于目前覆蓋農村地區的新農合醫保因其籌資水平的限制，保障能力有限，主要用于大病保障，而對慢性病的覆蓋面仍不夠[17]，故建議在對新農合方案的修訂中逐步對患病程度不嚴重但需要長期治療的慢性病進行補償。
本研究發現，國內外疾病負擔研究都關注了心腦血管疾病等慢性病，但國外研究還關注了阿爾茨海默癥、肥胖及其相關疾病、艾滋病、重癥精神病等重大疾病，而我國對這些疾病的疾病負擔研究甚少。原衛計委在 2013 年的統計報告指出，我國重癥精神病患者發病率已達到 2.62%。有研究表明，重癥精神病患者的生存環境差（思想觀念陳舊、預防工作欠發展等），導致部分患者的病情加重，病程延長，起病形式由急性轉化為慢性，進一步加重患者的經濟負擔[18, 19]。仇冰玉等[20]的研究進一步指出，由于大部分患者勞動能力受損且家庭照顧負擔沉重，從而造成家庭收入銳減，患者因為貧窮而得不到有效治療，最終形成貧病交加的惡性循環。由此，未來研究尤其需要加強對重癥精神病負擔的相關研究。同時，在醫保政策對疾病負擔的影響方面，國內研究多認為醫保政策常起到陰性效果，主要原因涉及醫療保障機制不完善[21]、醫保納入藥品有限[22]、醫保覆蓋范圍不全[23]、保障水平相對較低[24]等。而國外研究[25]則多認為醫保政策起到正向效果。
疾病負擔評價指標分析結果表明，傷殘調整壽命年（disability adjusted life year，DALY）和直接醫療總費用是當前主要的疾病負擔評價指標。DALY 綜合考慮了死亡、發病和疾病的嚴重程度、年齡的相對重要性以及貼現率等多種因素，能客觀全面地反映疾病對社會和人群的危害程度[26]。但有研究認為，該指標存在技術缺陷，其選擇全球最高期望壽命作為出生期望壽命的估計值，結果勢必夸大其他期望壽命較低國家的疾病負擔[27]。建議綜合使用各種疾病負擔評價指標，同時加強對新的疾病負擔評價指標的研究，盡力彌補現有指標不足。直接醫療總費用是某地區某人群疾病直接經濟負擔金額的數值統計，在不同地區、不同國家和不同種族間，其直接醫療總費用不具有可比性，不能用于全球各地區疾病經濟負擔的直接比較，缺乏研究的橫向關聯。建議加強對疾病經濟負擔可比性指標的研究，從而更好地為衛生部門科學決策助力。
研究證據分類分析結果表明，現有疾病負擔研究以橫斷面研究為主，研究設計類型存在缺陷，缺乏設計嚴謹的實證研究和循證二次研究，如隨機對照試驗、系統評價等。根據循證醫學證據級別體系和美國衛生健康研究與質量機構對研究證據級別的考量[28]，橫斷面研究屬于較低級別證據。當前疾病負擔的研究還需要采用更嚴謹的設計類型如隊列研究和系統評價等來提高證據的質量等級。
本研究納入文獻包括了原始研究和二次研究，而二次研究可能已納入了部分原始研究結果，導致部分結果被重復計入，對結論分析產生一定影響。此外，由于數據庫使用權限及檢索策略的偏差，本文最終納入研究的數量有限，可能并不能反映所有疾病負擔研究的現狀與發表趨勢，我們將在后續研究中對此問題進行深入探討。
目前疾病負擔研究多關注欠發達國家和地區的惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、心腦血管病等慢性非傳染性疾病的負擔現狀，缺乏對導致“因病致貧”的重大疾病，例如乙型肝炎、結核、重癥精神病、腎病、傷害、發育異常等疾病的疾病負擔研究，缺乏對于多病種綜合分析和健康投資測算的研究。不同疾病病情和治療導致的醫療費用不一、患者人口學特征不同、不同人群的醫療保障情況不一是當前“看病貴”、疾病負擔重的主要原因。現有疾病的流行病學負擔和經濟負擔測算分別以 DALY 和直接醫療總費用為主要評價指標。現有研究以橫斷面研究為主，需要采用更高級別的研究設計類型，如隨機對照試驗、系統評價等來提高證據質量等級。未來研究需要：① 加強研究設計的科學性，提高研究的質量；② 對鮮有涉及的疾病、領域予以更多關注，如導致“因病致貧”的重大疾病、多病種綜合分析和健康投資測算領域等；③ 綜合使用各種疾病負擔評價指標，加強疾病經濟負擔可比性指標研究。
