引用本文： 曾雯, 孫彤, 王星月. 臨床醫學專業學位碩士研究生職業壓力與倦怠的調查與思考. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(8): 909-914. doi: 10.7507/1672-2531.201904045 復制
2013 年，國家衛生計生委等相關部門印發了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》（國衛科教發﹝2013﹞56 號），提出住院醫師規范化培訓與臨床醫學專業學位碩士研究生教育有機銜接的構想，探索臨床醫學專業學位碩士研究生實現研究生教育與住院醫師規范化培訓“并軌”的培養模式，實現畢業生《執業醫師資格證》、《住院醫師規范化培訓合格證書》、《碩士研究生畢業證》和《碩士研究生學位證》四證合一[1, 2]。四川大學華西醫院于 2013 年被教育部、國家衛生計生委批準為“第一批臨床醫學專業學位碩士研究生培養模式改革試點高校”之一。自 2015 年起，我院將新招收的所有專業學位碩士研究生同時進行住院醫師規范化培訓，實行住院醫師招錄與專業學位碩士研究生招生相結合、住院醫師規范化培訓與專業學位碩士研究生培養相結合、臨床醫師準入標準與專業學位授予標準相結合的新培養模式。這種“雙軌合一”的培養模式順應國際潮流，可有效提高醫學教育資源的利用率，為各級醫療機構培養具有良好職業道德、扎實的醫學理論基礎知識和臨床診療技能的合格醫師[3-5]。
臨床醫學專業學位碩士研究生是醫療工作中重要一員，他們負責接診病人，肩負著“救死扶傷”的使命。因工作量大以及醫療的高風險性和不確定性，應在具備扎實的臨床技能同時，并有吃苦耐勞的精神和良好的心理素質與抗壓能力。目前我國對醫務人員的保障機制不盡完善，醫患矛盾難以緩和，醫患糾紛案例屢見不鮮，由此造成醫務人員心理與職業壓力逐漸增大[6, 7]。專業學位碩士研究生需在導師指導下開展科學研究并完成學位論文，通過評閱和答辯后方能申請學位，要求其掌握相應的臨床科學研究方法，具備一定的臨床研究能力，故來自科研方面帶來的壓力也不容忽視。“職業懈怠”就是指當長期處于高強度壓力之下，個體不能排解壓力并產生身心疲勞與耗竭的一種狀態，國內多項針對綜合醫院醫務工作者心理健康狀況的調查都顯示臨床醫生總體工作倦怠程度較高[8, 9]。
目前，國內臨床醫學專業學位碩士研究生職業壓力與懈怠相關研究較少，而因國外的醫學教育體系以及住院醫師培訓制度與國內存在較大差異，現有國外此類文獻的借鑒價值有限，急需中國本土化的證據支持和促進醫師培養政策調整，才能及時準確地掌握臨床醫學專業學位碩士研究生的壓力與懈怠狀況并進行心理干預，更好地維護醫學生身心健康。本研究通過了解我院專業學位碩士研究生在學習中面臨的壓力和困難，能夠有的放矢地完善和改進專業學位研究生培養教育，進而提高專業學位研究生培養質量，對評估指導“雙軌合一”培養模式運行有重要的理論意義和實踐意義。
1 資料與方法
1.1 調查對象
本次調查對象為四川大學華西臨床醫學院全部在讀 2016～2018 級“雙軌制”臨床醫學專業學位碩士研究生。
納入標準：全日制非定向“雙軌制”臨床醫學專業學位碩士研究生。排除標準：① 錄取為專業學位但中途退出或轉為學術學位的碩士研究生；② 拒絕參加問卷調查者。
1.2 樣本量估算
根據以下公式估算樣本量：
其中 n 為估算樣本量；μ1?α/2 為標準正態分布的 1?α/2 分位數，此處取 α=0.05，μ1?α/2=1.96；S 為總體樣本標準差，d 為容許誤差。經查閱文獻和資料，可取 S=24，d=2；由此計算得 n 約為 553 例；考慮到應答率等誤差，樣本量擴大 10%，取整后決定總體樣本量為 600 例。
1.3 抽樣方法
根據上述樣本量估算結果，結合本院專業學位碩士研究生人數情況，確定抽樣比例為 70%。為減少試驗誤差，本研究采取分層抽樣法，按比例分配調查樣本，即按年級進行分層且每個年級抽樣比例約為 70%。
1.4 設計量表
問卷量表主要由三部分組成：基本情況、職業壓力相關調查、職業懈怠相關調查。
1.4.1 基本情況
主要包括個人基本信息、導師基本情況、父母基本情況、親屬精神疾病史等方面。
1.4.2 職業壓力相關調查
根據前期調研及我院實際情況，參照由陳建萍等編制的《臨床醫生工作壓力源量表》[10]，設計職業壓力量表。該量表主要用于調查研究對象的壓力大小、壓力來源、排解壓力方式、工作負荷、醫患關系、獲得感與滿足感等方面。
1.4.3 職業懈怠相關調查
采用 1996 年出版的通用版 Maslach 工作倦怠問卷（Maslach burnout inventory，MBI）。該量表適合 16 歲以上所有的工作人群，主要包括情緒衰竭、玩世不恭、成就感低落三個維度。經國內研究者的修訂后，共 15 道題，各維度依次包括 5、4 和 6 道題。情緒衰竭指個人認為自己所有的情緒資源都已耗盡，對工作缺乏沖動，有挫折感、緊張感，甚至害怕工作；玩世不恭指刻意與工作以及其他與工作相關的人員保持一定距離，對工作不熱心、不投入，對自己工作的意義表示懷疑；成就感低落指個體對自身持有負面的評價，認為自己不能有效地勝任工作。其中情緒衰竭和玩世不恭的得分為所有題目的得分相加；低職業效能的得分為反向計分。總分 50 分以下，工作狀態良好；得分 50～75 分，存在一定程度的職業懈怠，需進行自我心理調節；得分 75～100 分，建議休假，離開工作崗位一段時間；得分 100 分以上，建議咨詢心理醫生或辭職。
1.5 不同年級專業學位碩士研究生職業壓力與職業懈怠的比較
考慮到不同年級專業學位碩士研究生職業壓力與職業懈怠情況存在差異，本研究分開比較 2016～2018 級專業學位研究生職業壓力大小、職業壓力來源、職業懈怠 MBI 分數。
1.6 量表信度及效度檢驗
從結構效度方面進行效度檢驗；采用克朗巴赫系數法進行信度檢驗。
1.7 統計分析
采用 SPSS 19.0 軟件分析數據。分類變量統計描述采用百分率或構成比。對于定量資料，首先運用 Kolmogorov-Smirnov 檢驗進行正態性分析，符合正態分布的資料統計描述為平均值±標準差，不符合正態分布的資料采用中位數（范圍）進行統計描述。運用多樣本卡方檢驗比較不同年級專業學位碩士研究生職業壓力來源構成比；運用方差分析比較不同年級專業學位碩士研究生 MBI 分數；運用 Kruskal-Wallis H 秩和檢驗比較不同年級專業學位碩士研究生職業壓力大小。P<0.05 視為有統計學差異。
1.8 質量控制
1.8.1 設計階段
在設計問卷之前進行充分調研，了解調查對象工作狀況、職業壓力、職業懈怠等，以確定有效可行的抽樣方法，選取恰當的調查指標，設置合理的調查問題。設計調查問卷時，明確調查項目定義，尤其是容易引起混淆的項目。進行小范圍的預調查，檢驗調查設計是否可行；遵循知情同意和隱私兩個重要原則。
1.8.2 資料收集階段
對調查員進行精心挑選和嚴格培訓，讓調查員充分了解每個問題的明確定義、設置目的，掌握信息收集的要領和技巧，對調查內容和指標制定客觀的、明確的標準，避免摸棱兩可的回答。
1.8.3 資料整理與分析階段
采取有效措施進行嚴格的資料錄入、檢查和清理，及時發現和更正錯誤。
2 結果
2.1 量表信度和效度校驗
效度檢驗：采用因子分析的方法評價量表的結構效度。壓力量表的 KMO 值 0.500，解釋了總變異的 56.292%；MBI 表的 KMO 值 0.593，解釋了總變異的 62.807%；信度檢驗：采用朗巴赫系數 α 以檢測量表內部一致信度。壓力量表的朗巴赫系數 α 為 0.824；MBI 量表的朗巴赫系數 α 為 0.763。以上結果表明，本研究的量表均具有較高的信度及效度。
2.2 基本情況
本次調查對象為我院 2016～2018 級“雙軌制”專業學位碩士研究生。按年級進行分層且每個年級抽樣比例約為 70%，共發放 600 份問卷，回收有效問卷 520 份，有效回收率 86.7%。各年級基本情況如表 1 所示：共調查了 2016 級研究生 181 名（34.81%）、2017 級研究生 132 名（25.38%）、2018 級研究生 207 名（39.81%）。其中 272 名（52.31%）同學導師為碩導，248 名（47.69%）同學導師為博導。近親精神病史方面，31 名（5.96%）同學的近親罹患精神疾病。
表1
2016～2018 級“雙軌制”專業學位碩士研究生的基本情況
2.3 職業壓力調查結果
職業壓力調查結果見表 2。17.5% 的學生“有很大壓力”，44.81% 的學生“有較大壓力”，僅 1.54% 學生“沒有壓力”。針對壓力來源的調查顯示，63.46% 的同學認為自身的壓力主要來源于“科研”，27.88% 的同學認為自身的壓力主要來源于“臨床輪轉”。就具體壓力而言（此項為多選），393 名學生選擇“畢業課題進展緩慢，擔心達不到畢業要求”；368 名學生選擇“臨床工作繁忙，休息時間少”；255 名學生選擇“擔心臨床工作出現差錯”；253 名學生選擇“臨床經驗不足”。應對壓力的方式方面，“聽音樂、看電影、看綜藝節目”是最常見的緩解壓力的方式，占比高達 85.77%。值得關注的是，有 8.08% 的學生“找不到渠道排解壓力”。
表2
2016～2018 級“雙軌制”專業學位碩士研究生的職業壓力調查結果
就臨床工作方面的壓力來說，因臨床輪轉是專業學位碩士研究生學習工作的主要形式，所以本研究從工作強度、醫患關系兩方面對其進行剖析。工作強度：僅 16.92% 的學生表示每天能按時下班，經常加班的情況高達 66.73%。每周平均加班時間中位數為 10 小時；每周夜班頻率中位數為 1 次/周；每天接診病人中位數為 3 人次/天。醫患關系：處理繁瑣的醫療糾紛往往會給作為一線醫生的專業學位碩士研究生造成額外的壓力。經常“擔心發生醫療事故或醫療糾紛”的學生比例高達 85.58%。75.77% 學生“感到社會輿論壓力大，醫患關系緊張”，并且在醫療糾紛的處理中“感到自身安全得不到保障”的學生占 59.23%。由此可見，工作強度高，并且受到醫療糾紛的困擾是專業學位碩士研究生臨床工作壓力的主要原因。
本研究進一步對壓力相關的心理狀態進行了初步調查。認為自己的學習付出與收獲“相稱”和“基本相稱”的分別為 6.73% 和 63.85%，“不相稱”的占 29.42%。希望自己的子女學醫的僅占 2.69%。盡管如此，針對學習環境滿意程度的調查結果中，30.58% 為“滿意”，56.54% 為“一般”，“不滿意”僅占 12.88%。自信心方面，51.54% 的學生“感到受導師器重”，31.92% 的學生“感到受臨床輪轉科室老師的器重”，表明盡管壓力較大，但心理狀態良好。
2.4 職業懈怠調查結果
采用 MBI 量表進行職業懈怠調查，得分見表 3，分數分級結果見表 4。76.15% 的學生工作狀態良好（得分<50 分）；21.35% 的人存在一定程度的職業懈怠，需進行自我心理調節（得分≥50 且<75 分）；僅有 2.5% 的學生建議休假且離開工作崗位一段時間（得分≥75 且<100 分）；沒有學生的得分≥100 分。由此可見，大多數學生能通過一些自我調節使自己維持良好的工作狀態。但針對得分≥75 分的同學，需及時進行心理干預。
表3
2016～2018 級“雙軌制”專業學位碩士研究生的職業懈怠調查結果
表4
2016～2018 級“雙軌制”專業學位碩士研究生的職業懈怠調查分數分級結果
2.5 不同年級研究生職業壓力與職業懈怠的比較
本研究比較 2016～2018 級專業學位碩士研究生職業壓力大小、職業壓力來源與職業懈怠 MBI 分數，結果見表 5。不同年級專業學位碩士研究生壓力大小（P=0.056）和壓力來源（P=0.181）均無明顯差異，職業懈怠 MBI 分數具有統計學差異（P=0.032）。MBI 分數兩兩比較結果顯示 2018 級專業學位碩士研究生職業懈怠 MBI 分數（38.45±13.23）明顯低于 2017 級（41.83±17.01，P=0.016）與 2016 級（42.06±15.17，P=0.007）。
表5
不同年級的專業學位碩士研究生職業壓力與職業懈怠比較
3 討論
3.1 完善和加強臨床醫學專業學位碩士研究生培養制度，強化導師對研究生科研思維和能力培養的意識
本研究顯示，專業學位碩士研究生壓力最大的來源為科研工作，主要集中在能否有論文、專利等在內的科研相關產出，因其是能否順利畢業、能否順利晉升的關鍵。專業學位碩士研究生的大多數時間被臨床工作占據，既沒有時間接受系統的科研訓練，也很難在繁重的臨床工作之余有足夠的時間和精力進行臨床研究或專利發明。然而科研能力在提高人才培養質量和核心競爭力中具有舉足輕重的作用[2]。為了減緩學生的科研壓力，同時保證專業學位碩士研究生的培養質量，建議：① 強化導師對研究生科研思維和能力培養的意識；② 對臨床醫學專業學位碩士研究生培養制度進行重大調整，如把專業學位碩士研究生的學制調整延長為 4 年，以強化碩士研究生的科研訓練；③ 各個科室安排臨床工作時需兼顧相關臨床知識的傳授以及科研訓練。具體內容可包括最近研究進展的學習、臨床研究的經驗交流、論文撰寫技能的培訓等，這些舉措可為學生提供直接與科研經驗豐富的學生或老師面對面交流的平臺，解答他們在自己的臨床研究中遇到的問題。
3.2 強化以“勝任力”為導向的臨床能力訓練，加強對臨床醫學專業學位碩士研究生醫學人文素質的培養
學生另一方面的壓力主要來源是繁重的臨床工作以及潛在的醫療糾紛。建議：① 合理的夜班安排，盡量維持學生的作息規律，下夜班后的休息可有效緩解長時間工作帶來的精神壓力；② 建立防范醫療糾紛意識，建議導師、臨床帶教老師在傳授專業知識的同時加強醫患溝通的教育。
3.3 構建臨床醫學專業學位碩士研究生心理健康量化評估與干預體系
盡管大多數學生有合適的緩解壓力方式，本研究的職業倦怠測試也顯示大多數學生得分小于 50 分，工作狀態良好，但仍然有部分學生找不到排解壓力的渠道，少數學生的職業倦怠測試得分較高。為緩解職業倦怠，我們建議：① 導師、臨床帶教老師、研究生管理人員、以及同學及時發現問題，幫助解決。醫學院可通過定期安排心理健康系列講座給予抗壓教育[8]；② 每學年開展心理健康調查，對篩選出的高危人群進行心理干預或安排她們適當休息；③ 對學生骨干進行培訓，使他們具備心理關注的能力，對同學進行心理幫扶。以上措施在增強專業學位碩士研究生職業勝任力的同時，可及時通過良好的心理疏導以增強他們消除職業倦怠的能力，從而有效提高臨床醫學專業學位碩士研究生培養質量。
總之，本研究提示臨床醫學專業學位碩士研究生面臨科研和臨床工作的雙重壓力，需要完善和改革已有的醫學碩士培養體制，緩解其壓力，維持其身心健康，從而提高臨床醫學專業學位碩士研究生培養質量。
2013 年，國家衛生計生委等相關部門印發了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》（國衛科教發﹝2013﹞56 號），提出住院醫師規范化培訓與臨床醫學專業學位碩士研究生教育有機銜接的構想，探索臨床醫學專業學位碩士研究生實現研究生教育與住院醫師規范化培訓“并軌”的培養模式，實現畢業生《執業醫師資格證》、《住院醫師規范化培訓合格證書》、《碩士研究生畢業證》和《碩士研究生學位證》四證合一[1, 2]。四川大學華西醫院于 2013 年被教育部、國家衛生計生委批準為“第一批臨床醫學專業學位碩士研究生培養模式改革試點高校”之一。自 2015 年起，我院將新招收的所有專業學位碩士研究生同時進行住院醫師規范化培訓，實行住院醫師招錄與專業學位碩士研究生招生相結合、住院醫師規范化培訓與專業學位碩士研究生培養相結合、臨床醫師準入標準與專業學位授予標準相結合的新培養模式。這種“雙軌合一”的培養模式順應國際潮流，可有效提高醫學教育資源的利用率，為各級醫療機構培養具有良好職業道德、扎實的醫學理論基礎知識和臨床診療技能的合格醫師[3-5]。
臨床醫學專業學位碩士研究生是醫療工作中重要一員，他們負責接診病人，肩負著“救死扶傷”的使命。因工作量大以及醫療的高風險性和不確定性，應在具備扎實的臨床技能同時，并有吃苦耐勞的精神和良好的心理素質與抗壓能力。目前我國對醫務人員的保障機制不盡完善，醫患矛盾難以緩和，醫患糾紛案例屢見不鮮，由此造成醫務人員心理與職業壓力逐漸增大[6, 7]。專業學位碩士研究生需在導師指導下開展科學研究并完成學位論文，通過評閱和答辯后方能申請學位，要求其掌握相應的臨床科學研究方法，具備一定的臨床研究能力，故來自科研方面帶來的壓力也不容忽視。“職業懈怠”就是指當長期處于高強度壓力之下，個體不能排解壓力并產生身心疲勞與耗竭的一種狀態，國內多項針對綜合醫院醫務工作者心理健康狀況的調查都顯示臨床醫生總體工作倦怠程度較高[8, 9]。
目前，國內臨床醫學專業學位碩士研究生職業壓力與懈怠相關研究較少，而因國外的醫學教育體系以及住院醫師培訓制度與國內存在較大差異，現有國外此類文獻的借鑒價值有限，急需中國本土化的證據支持和促進醫師培養政策調整，才能及時準確地掌握臨床醫學專業學位碩士研究生的壓力與懈怠狀況并進行心理干預，更好地維護醫學生身心健康。本研究通過了解我院專業學位碩士研究生在學習中面臨的壓力和困難，能夠有的放矢地完善和改進專業學位研究生培養教育，進而提高專業學位研究生培養質量，對評估指導“雙軌合一”培養模式運行有重要的理論意義和實踐意義。
1 資料與方法
1.1 調查對象
本次調查對象為四川大學華西臨床醫學院全部在讀 2016～2018 級“雙軌制”臨床醫學專業學位碩士研究生。
納入標準：全日制非定向“雙軌制”臨床醫學專業學位碩士研究生。排除標準：① 錄取為專業學位但中途退出或轉為學術學位的碩士研究生；② 拒絕參加問卷調查者。
1.2 樣本量估算
根據以下公式估算樣本量：
其中 n 為估算樣本量；μ1?α/2 為標準正態分布的 1?α/2 分位數，此處取 α=0.05，μ1?α/2=1.96；S 為總體樣本標準差，d 為容許誤差。經查閱文獻和資料，可取 S=24，d=2；由此計算得 n 約為 553 例；考慮到應答率等誤差，樣本量擴大 10%，取整后決定總體樣本量為 600 例。
1.3 抽樣方法
根據上述樣本量估算結果，結合本院專業學位碩士研究生人數情況，確定抽樣比例為 70%。為減少試驗誤差，本研究采取分層抽樣法，按比例分配調查樣本，即按年級進行分層且每個年級抽樣比例約為 70%。
1.4 設計量表
問卷量表主要由三部分組成：基本情況、職業壓力相關調查、職業懈怠相關調查。
1.4.1 基本情況
主要包括個人基本信息、導師基本情況、父母基本情況、親屬精神疾病史等方面。
1.4.2 職業壓力相關調查
根據前期調研及我院實際情況，參照由陳建萍等編制的《臨床醫生工作壓力源量表》[10]，設計職業壓力量表。該量表主要用于調查研究對象的壓力大小、壓力來源、排解壓力方式、工作負荷、醫患關系、獲得感與滿足感等方面。
1.4.3 職業懈怠相關調查
采用 1996 年出版的通用版 Maslach 工作倦怠問卷（Maslach burnout inventory，MBI）。該量表適合 16 歲以上所有的工作人群，主要包括情緒衰竭、玩世不恭、成就感低落三個維度。經國內研究者的修訂后，共 15 道題，各維度依次包括 5、4 和 6 道題。情緒衰竭指個人認為自己所有的情緒資源都已耗盡，對工作缺乏沖動，有挫折感、緊張感，甚至害怕工作；玩世不恭指刻意與工作以及其他與工作相關的人員保持一定距離，對工作不熱心、不投入，對自己工作的意義表示懷疑；成就感低落指個體對自身持有負面的評價，認為自己不能有效地勝任工作。其中情緒衰竭和玩世不恭的得分為所有題目的得分相加；低職業效能的得分為反向計分。總分 50 分以下，工作狀態良好；得分 50～75 分，存在一定程度的職業懈怠，需進行自我心理調節；得分 75～100 分，建議休假，離開工作崗位一段時間；得分 100 分以上，建議咨詢心理醫生或辭職。
1.5 不同年級專業學位碩士研究生職業壓力與職業懈怠的比較
考慮到不同年級專業學位碩士研究生職業壓力與職業懈怠情況存在差異，本研究分開比較 2016～2018 級專業學位研究生職業壓力大小、職業壓力來源、職業懈怠 MBI 分數。
1.6 量表信度及效度檢驗
從結構效度方面進行效度檢驗；采用克朗巴赫系數法進行信度檢驗。
1.7 統計分析
采用 SPSS 19.0 軟件分析數據。分類變量統計描述采用百分率或構成比。對于定量資料，首先運用 Kolmogorov-Smirnov 檢驗進行正態性分析，符合正態分布的資料統計描述為平均值±標準差，不符合正態分布的資料采用中位數（范圍）進行統計描述。運用多樣本卡方檢驗比較不同年級專業學位碩士研究生職業壓力來源構成比；運用方差分析比較不同年級專業學位碩士研究生 MBI 分數；運用 Kruskal-Wallis H 秩和檢驗比較不同年級專業學位碩士研究生職業壓力大小。P<0.05 視為有統計學差異。
1.8 質量控制
1.8.1 設計階段
在設計問卷之前進行充分調研，了解調查對象工作狀況、職業壓力、職業懈怠等，以確定有效可行的抽樣方法，選取恰當的調查指標，設置合理的調查問題。設計調查問卷時，明確調查項目定義，尤其是容易引起混淆的項目。進行小范圍的預調查，檢驗調查設計是否可行；遵循知情同意和隱私兩個重要原則。
1.8.2 資料收集階段
對調查員進行精心挑選和嚴格培訓，讓調查員充分了解每個問題的明確定義、設置目的，掌握信息收集的要領和技巧，對調查內容和指標制定客觀的、明確的標準，避免摸棱兩可的回答。
1.8.3 資料整理與分析階段
采取有效措施進行嚴格的資料錄入、檢查和清理，及時發現和更正錯誤。
2 結果
2.1 量表信度和效度校驗
效度檢驗：采用因子分析的方法評價量表的結構效度。壓力量表的 KMO 值 0.500，解釋了總變異的 56.292%；MBI 表的 KMO 值 0.593，解釋了總變異的 62.807%；信度檢驗：采用朗巴赫系數 α 以檢測量表內部一致信度。壓力量表的朗巴赫系數 α 為 0.824；MBI 量表的朗巴赫系數 α 為 0.763。以上結果表明，本研究的量表均具有較高的信度及效度。
2.2 基本情況
本次調查對象為我院 2016～2018 級“雙軌制”專業學位碩士研究生。按年級進行分層且每個年級抽樣比例約為 70%，共發放 600 份問卷，回收有效問卷 520 份，有效回收率 86.7%。各年級基本情況如表 1 所示：共調查了 2016 級研究生 181 名（34.81%）、2017 級研究生 132 名（25.38%）、2018 級研究生 207 名（39.81%）。其中 272 名（52.31%）同學導師為碩導，248 名（47.69%）同學導師為博導。近親精神病史方面，31 名（5.96%）同學的近親罹患精神疾病。
表1
2016～2018 級“雙軌制”專業學位碩士研究生的基本情況
2.3 職業壓力調查結果
職業壓力調查結果見表 2。17.5% 的學生“有很大壓力”，44.81% 的學生“有較大壓力”，僅 1.54% 學生“沒有壓力”。針對壓力來源的調查顯示，63.46% 的同學認為自身的壓力主要來源于“科研”，27.88% 的同學認為自身的壓力主要來源于“臨床輪轉”。就具體壓力而言（此項為多選），393 名學生選擇“畢業課題進展緩慢，擔心達不到畢業要求”；368 名學生選擇“臨床工作繁忙，休息時間少”；255 名學生選擇“擔心臨床工作出現差錯”；253 名學生選擇“臨床經驗不足”。應對壓力的方式方面，“聽音樂、看電影、看綜藝節目”是最常見的緩解壓力的方式，占比高達 85.77%。值得關注的是，有 8.08% 的學生“找不到渠道排解壓力”。
表2
2016～2018 級“雙軌制”專業學位碩士研究生的職業壓力調查結果
就臨床工作方面的壓力來說，因臨床輪轉是專業學位碩士研究生學習工作的主要形式，所以本研究從工作強度、醫患關系兩方面對其進行剖析。工作強度：僅 16.92% 的學生表示每天能按時下班，經常加班的情況高達 66.73%。每周平均加班時間中位數為 10 小時；每周夜班頻率中位數為 1 次/周；每天接診病人中位數為 3 人次/天。醫患關系：處理繁瑣的醫療糾紛往往會給作為一線醫生的專業學位碩士研究生造成額外的壓力。經常“擔心發生醫療事故或醫療糾紛”的學生比例高達 85.58%。75.77% 學生“感到社會輿論壓力大，醫患關系緊張”，并且在醫療糾紛的處理中“感到自身安全得不到保障”的學生占 59.23%。由此可見，工作強度高，并且受到醫療糾紛的困擾是專業學位碩士研究生臨床工作壓力的主要原因。
本研究進一步對壓力相關的心理狀態進行了初步調查。認為自己的學習付出與收獲“相稱”和“基本相稱”的分別為 6.73% 和 63.85%，“不相稱”的占 29.42%。希望自己的子女學醫的僅占 2.69%。盡管如此，針對學習環境滿意程度的調查結果中，30.58% 為“滿意”，56.54% 為“一般”，“不滿意”僅占 12.88%。自信心方面，51.54% 的學生“感到受導師器重”，31.92% 的學生“感到受臨床輪轉科室老師的器重”，表明盡管壓力較大，但心理狀態良好。
2.4 職業懈怠調查結果
采用 MBI 量表進行職業懈怠調查，得分見表 3，分數分級結果見表 4。76.15% 的學生工作狀態良好（得分<50 分）；21.35% 的人存在一定程度的職業懈怠，需進行自我心理調節（得分≥50 且<75 分）；僅有 2.5% 的學生建議休假且離開工作崗位一段時間（得分≥75 且<100 分）；沒有學生的得分≥100 分。由此可見，大多數學生能通過一些自我調節使自己維持良好的工作狀態。但針對得分≥75 分的同學，需及時進行心理干預。
表3
2016～2018 級“雙軌制”專業學位碩士研究生的職業懈怠調查結果
表4
2016～2018 級“雙軌制”專業學位碩士研究生的職業懈怠調查分數分級結果
2.5 不同年級研究生職業壓力與職業懈怠的比較
本研究比較 2016～2018 級專業學位碩士研究生職業壓力大小、職業壓力來源與職業懈怠 MBI 分數，結果見表 5。不同年級專業學位碩士研究生壓力大小（P=0.056）和壓力來源（P=0.181）均無明顯差異，職業懈怠 MBI 分數具有統計學差異（P=0.032）。MBI 分數兩兩比較結果顯示 2018 級專業學位碩士研究生職業懈怠 MBI 分數（38.45±13.23）明顯低于 2017 級（41.83±17.01，P=0.016）與 2016 級（42.06±15.17，P=0.007）。
表5
不同年級的專業學位碩士研究生職業壓力與職業懈怠比較
3 討論
3.1 完善和加強臨床醫學專業學位碩士研究生培養制度，強化導師對研究生科研思維和能力培養的意識
本研究顯示，專業學位碩士研究生壓力最大的來源為科研工作，主要集中在能否有論文、專利等在內的科研相關產出，因其是能否順利畢業、能否順利晉升的關鍵。專業學位碩士研究生的大多數時間被臨床工作占據，既沒有時間接受系統的科研訓練，也很難在繁重的臨床工作之余有足夠的時間和精力進行臨床研究或專利發明。然而科研能力在提高人才培養質量和核心競爭力中具有舉足輕重的作用[2]。為了減緩學生的科研壓力，同時保證專業學位碩士研究生的培養質量，建議：① 強化導師對研究生科研思維和能力培養的意識；② 對臨床醫學專業學位碩士研究生培養制度進行重大調整，如把專業學位碩士研究生的學制調整延長為 4 年，以強化碩士研究生的科研訓練；③ 各個科室安排臨床工作時需兼顧相關臨床知識的傳授以及科研訓練。具體內容可包括最近研究進展的學習、臨床研究的經驗交流、論文撰寫技能的培訓等，這些舉措可為學生提供直接與科研經驗豐富的學生或老師面對面交流的平臺，解答他們在自己的臨床研究中遇到的問題。
3.2 強化以“勝任力”為導向的臨床能力訓練，加強對臨床醫學專業學位碩士研究生醫學人文素質的培養
學生另一方面的壓力主要來源是繁重的臨床工作以及潛在的醫療糾紛。建議：① 合理的夜班安排，盡量維持學生的作息規律，下夜班后的休息可有效緩解長時間工作帶來的精神壓力；② 建立防范醫療糾紛意識，建議導師、臨床帶教老師在傳授專業知識的同時加強醫患溝通的教育。
3.3 構建臨床醫學專業學位碩士研究生心理健康量化評估與干預體系
盡管大多數學生有合適的緩解壓力方式，本研究的職業倦怠測試也顯示大多數學生得分小于 50 分，工作狀態良好，但仍然有部分學生找不到排解壓力的渠道，少數學生的職業倦怠測試得分較高。為緩解職業倦怠，我們建議：① 導師、臨床帶教老師、研究生管理人員、以及同學及時發現問題，幫助解決。醫學院可通過定期安排心理健康系列講座給予抗壓教育[8]；② 每學年開展心理健康調查，對篩選出的高危人群進行心理干預或安排她們適當休息；③ 對學生骨干進行培訓，使他們具備心理關注的能力，對同學進行心理幫扶。以上措施在增強專業學位碩士研究生職業勝任力的同時，可及時通過良好的心理疏導以增強他們消除職業倦怠的能力，從而有效提高臨床醫學專業學位碩士研究生培養質量。
總之，本研究提示臨床醫學專業學位碩士研究生面臨科研和臨床工作的雙重壓力，需要完善和改革已有的醫學碩士培養體制，緩解其壓力，維持其身心健康，從而提高臨床醫學專業學位碩士研究生培養質量。
