實現國民對營養健康日益增長的需求、保證營養服務的供給平衡是確保國民營養健康的根本。本文介紹學習、借鑒循證科學的思想理論和方法，基于現有循證營養研究成果因地制宜地進行優化實踐、評價后效、監管風險、生產證據、培養人才，可實現學科交融，并以最佳時效、量效和質效促進國民營養健康。
引用本文： 胡雯, 母東煜, 龔杰, 周子琪, 蒲芳芳, 李雪梅, 石磊, 饒志勇, 柳園, 王艷, 喻佳潔, 李幼平. 循證營養與國民健康促進. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(7): 851-861. doi: 10.7507/1672-2531.201904025 復制
1 循證營養產生的必然性
1.1 背景
現代營養學起源于 18 世紀西方，20 世紀我國建立了現代營養學，后現代分子生物學技術的出現推動了營養學的發展[1]。隨著疾病譜改變，與營養相關的慢性非傳染性疾病患病率上升[2]。膳食結構不平衡，特別是微量營養素攝入不足，產生了“隱形饑餓”這一新的營養問題[3]。與臨床醫學相比，營養學的受益人群更大[4]，營養干預的防治作用逐漸受到重視，《國民營養計劃（2017～2030）》的發布也進一步推動了我國營養學的發展。但來自媒體、個人、專家的大量爭論甚至互相沖突的營養建議及缺乏證據證實的營養干預方式極大地干擾了公眾與營養工作者的判斷，此外，各類膳食補充劑和功能性食品的效果也亟待科學評價。
循證醫學強調對臨床治療措施進行科學評估[5]，已成為營養學學習和探索的發展方向。2001 年，基于循證醫學的示范推動作用及營養學自身的客觀發展需求，“循證營養學”的概念正式被提出，即“將系統收集的最佳證據用于制定營養政策和營養實踐”[6]。目前，在營養學領域已逐步開始學習和借鑒循證方法學制訂膳食指南、評價營養干預措施、提供科學營養建議。
1.2 發展
臨床營養是循證營養實踐的開始，也是應用較多的研究領域之一[4]。1989 年，北京協和醫院在 Annals of Surgery 發表了中國首篇隨機雙盲對照臨床營養試驗研究。1992 年，在營養領域循證研究數量極少的情況下，Garrow[7]在 European Journal of Clinical Nutrition 上發表社論，強調了 Meta 分析在臨床營養領域的應用價值。2004 年后，營養相關系統評價研究數量開始大幅增加[8]。
截至 2019 年 2 月，在 The Cochrane Library 中使用主題詞 diet、food、nutrition 進行檢索，共檢出 488 篇 Cochrane 系統評價（Cochrane systematic review，CSR）和 47 396 篇臨床營養研究，且呈逐年增長趨勢（圖 1 和圖 2）。臨床營養研究最早發表于 1963 年，CSR 最早發表于 1996 年。我國第一篇被收錄的臨床營養研究發表于 1985 年，第一篇被收錄的 CSR 發表于 2002 年，提示我國循證營養學的起步滯后于國外。目前 CL 收錄 CSR 共 7 920 篇，而營養相關 CSR 僅占 6%；AMASTER 評價結果提示營養相關 Meta 分析的方法學質量整體較高[9]。
圖1
The Cochrane Library 收錄臨床營養相關系統評價的發表情況
圖2
The Cochrane Library 收錄臨床營養研究的發表情況
2 健康促進面臨的挑戰與機遇
2.1 健康促進
2016 年聯合國啟動《2030 可持續發展議程》[10]。同年，中共中央國務院印發的《“健康中國 2030”規劃綱要》[11]中提出：“到 2030 年實現人民健康水平持續提升，主要健康危險因素得到有效控制以及健康服務能力大幅提升”的目標。為達到該目標需立足國情，遵循健康優先、科學發展的原則，堅持預防為主、防治結合、中西醫并重的思想，將促進健康的理念融入公共政策制定實施的全過程。促進健康被定義為“促使人們提高、控制或改善自身健康的過程，集健康教育、支持性環境和健康政策為一體”[12]。達到全民營養健康的根本在于實現人民對營養健康日益增長的需求與保持營養服務的供給之間的平衡。
2.2 新挑戰
2.2.1 來自需求側的挑戰
過去 40 年中全球預期壽命持續大幅增長，但不同收入國家之間差異巨大，降低死亡率仍是中低收入國家努力的目標[13]。與 1990 年相比，2016 年 0～24 歲各年齡段死亡人數均有所下降，但>25 歲各年齡段則相反，>80 歲年齡段死亡人數的增長>60%，且糖尿病等非傳染性疾病所致死亡在>70 歲老人中增加了 90% 以上[14]。
2016 年全球疾病負擔研究顯示：傷殘調整壽命年（DALYs）排名前 30 位的疾病中營養相關性疾病占 8 種（26.7%），其中 6 種（75.0%）營養相關性疾病的排名在 1990 年和 2006 年連續兩次跨越式上升[15]。身體活動（physical activity，PA）不足和膳食危險因素所致疾病負擔占 2010 年全球總 DALYs 的 10.0%，且膳食危險因素中以低水果和高鹽最突出[16]。2017 年 GBD 報告膳食危險因素導致了 0.11 億人死亡及 2.55 億 DALYs 損失，前三大膳食危險因素依次為高鹽、低全谷物和低水果[17, 18]。由人口老齡化導致的 DALYs 變化從 25 歲開始由負轉正，在 90～94 歲年齡段達峰值，占 DALYs 變化的 51.4%[19, 20]。
2016 年中國疾病負擔研究[20]顯示：① 按 DALYs 排名前二十位的疾病中營養相關性疾病占 11 個（55.0%）。與 1990 年相比，糖尿病和神經疾病名次上升 5 位，肌肉骨骼障礙上升 4 位，腫瘤、消化疾病、肝硬化及其他非傳染性疾病上升 1 位，而 26 年來排名未變的是營養缺乏；② 導致 DALYs 增長前十位的危險因素中營養相關危險因素占 7 個，疾病相關危險因素占 5 個，營養危險因素所致 DALYs 的增長是疾病危險因素的 1.2 倍。
2.2.2 來自供給側的挑戰
營養是人類維持生命、生長發育和健康的重要物質基礎，國民營養事關國民素質提高和經濟社會發展[21]。因此，營養必需服務于全人群、全生命周期，并貫穿于三級預防的全過程，且必須適應復雜的地域文化內涵和多變的時代發展特征。
2006 年，我國一個對 4 549 例住院患者研究[22]的結果顯示患者在入院時、住院中和出院時的低體重率分別為 11.1%、12.2% 和 14.62%，即患者入院時已有營養不良風險，而住院期間營養狀況未獲得改善，導致出院時營養不良風險高于入院時。另有報道[23]顯示我國每年住院約 1.6 億人次中 0.8～1.2 億患者需要營養治療（50～75%）。而 2016 年深圳某三甲醫院 605 例腦出血和腦梗死的患者中，有/無營養風險的患者分別為 272 和 333 例。有營養風險的患者中僅有 29 人（10.7%）接受了營養治療和教育；無營養風險的患者中有 27 人（8.1%）接受營養支持[24]。以上研究結果均提示營養資源的配置和應用還存在諸多待改進空間。
營養供給側無力的主要原因為：① 醫療、教學、科研、法規、經濟效益、地域發展水平和資源分布不均等原因減緩了學科發展速度；② 傳統營養管理模式無法適應當下需求；③ 營養專業人才缺口填補難度大（培養周期長、速度慢，學制及課程設置與崗位實際需求不匹配，招生目錄及升學序列不完善）；④ 營養學科研水平偏低且缺乏核心理念、方法和技術；⑤ 相關法律制度仍待完善（診療目錄、相關產業、社保報銷）；⑦ 短時經濟效益不顯著；⑧ 區域發展水平和資源分布差異極大[23]。
2.3 新機遇
2.3.1 政策支撐
《“健康中國 2030”規劃綱要》共提及“營養”12 次[11]，提出到 2030 年達成以下目標：居民營養知識素養明顯提高，營養缺乏疾病發生率顯著下降，全國人均每日食鹽攝入量降低 20%，超重、肥胖人口增長速度明顯放緩。《國民營養計劃（2017～2030 年）》[21]對營養立法、政策、標準體系、營養科研能力、人才培養、營養和食品安全監測與評估、食物營養健康產業、營養健康基礎數據共享利用及營養健康知識普及等實施策略的完善提出了更高的要求。此外，目前多數省市已出臺各自的國民營養計劃實施方案。以特殊醫學用途配方食品（FSMP）為例，原國家食品藥品監督管理總局及相關部門自 2010 年起共為其修訂食品安全法中的 2 條法規，出臺 2 個通則，3 個管理辦法，4 個相關標準及 6 個征求意見稿[25]。可見國家級綱領性文件為周密頂層設計下的精準干預提供了強有力的政策支撐。
2.3.2 市場前景
2017 年中國特醫食品行業規模達到 33.7 億元，較 2016 年同期增長 30.12%[26]。全球 FSMP 市場總產值約 640 億元，年均增速 6%，而中國年平均增速超 37%，預計今后還將保持 20% 以上的增速[27]。中國還有約 70% 的 FSMP 需求待開發，預計到 2020 年中國市場潛在價值預計將會超過 1 000 億元[28]。此外，其他新型營養健康食品如營養功能性食品、老年食品、吞咽障礙食品等也亟待發展。
3 循證營養引導下的創新發展
3.1 推動營養干預方式變革
正確的管飼途徑是保證腸內營養安全有效的基本條件，由此推動管飼方式在臨床實踐中的選擇不斷更迭。20 世紀 60 年代末，腸外營養與腸內營養相繼用于臨床，當時臨床醫生認為“當病人需要營養支持時，首選靜脈營養”。20 世紀 80 年代，在認真權衡靜脈置管輸注營養液的利弊后，為減少腔靜脈置管而導致的并發癥，臨床醫生認為“當病人需要營養支持時，首選周圍靜脈營養”。至 20 世紀 90 年代，免疫學的發展促進了對腸內營養的重視，臨床醫生主張“當腸道有功能，且能安全使用時，應首先使用它”。當前則提倡臨床營養治療以“應用全營養支持，首選腸內營養，必要時腸內與腸外營養聯合應用”[28]。
慢性疾病的營養干預方式改變也離不開循證醫學的支持。如針對糖尿病的醫學營養治療，在循證醫學證據的指導下，已從過去的饑餓療法轉變到當今的個體化飲食。2010 年，我國內分泌和臨床營養領域的學者基于相關循證醫學證據及科學研究進展，采用牛津循證醫學中心證據分級系統，共同起草了《中國糖尿病醫學營養治療指南》[29]。
除此之外，循證醫學也推動了膳食營養與慢性病的研究。膳食營養與慢性病的研究經歷了從單一營養素到食物再到膳食模式，即從單因素到多因素研究的歷程。如 2015 年美國膳食指南解除攝入膽固醇<300 mg/d 的限制提示[30]，但仍需更多高質量證據驗證單一營養素對身體健康的影響。
3.2 協助營養民生決策
20 世紀 30 年代起，日本通過設置營養機構有效保證了基本職能的執行力度，1947 年頒布《營養師法》明確規定了取得營養師、管理營養師資格的條件及兩者分別可從事的工作[16]，促使日本成為世界上國民預期壽命和健康壽命最長的國家[31]。自 1969 年起美國聘請營養專家作為總統政策顧問并將其列入政府工作的重要內容，而美國的社會保障體系在一定條件下可報銷醫學營養治療費用。
因國民對保健產品的關注度日益提高，全球多領域專家對公共營養達成共識：健康聲稱必須通過合理的科學認證以保護消費者權益，促進公平貿易，鼓勵學術研究和食品工業創新。我國也將提交科學文獻作為保健食品評審的必需條件[17]。
3.3 完善營養教育工具
當今中國的營養問題不再是饑飽而是公眾對食物的盲目選擇，吃什么、怎么吃、吃多少成為膳食營養的關鍵，為此，推出的膳食指南也在不斷更新與完善。《中國居民膳食指南》（以下簡稱《指南》）現已發布 4 個版本（1989、1997、2007 和 2016 年）。有研究[32]比較 4 版《指南》后發現：2016 年版《指南》首次建立了我國膳食指南的修訂程序、科學證據分級標準、定量術語描述和技術性支持報告等。
為確保人人都可以安全攝入各種營養素，避免可能產生的營養缺乏或過剩，1941 年美國國家研究院（NRC）制訂了第一個推薦營養素供給量（recommended daily amounts，DRAs）。1955 年中國醫學科學院營養系制訂首版 DRAs 并同年附于《食物成分表》[33]。近年來各國營養學家將循證醫學的理念、方法和證據引入營養領域，探討用其解決傳統 DRIs 制定方法不足的可能性。2013 版 DRIs 基于循證營養學和風險評估原則，納入近年營養研究的新成果，更多地使用以中國居民為對象的營養研究結果。
然而，現有臨床研究者對循證指南價值持不同觀點。部分研究者認為指南價值甚高且實用[34, 35]，而另一部分研究者認為指南臨床應用的價值還有待論證[36, 37]。我們認為，循證指南難免有局限性，但因其基于當前可得最佳證據，且經過大量臨床實踐、對比和篩選，其科學性和可轉化性均優于專家意見和專家共識，在醫學營養治療指南方面亦如此。
4 循證營養健康促進的具體實踐
4.1 優化實踐
4.1.1 營養指南共識
用“營養”和“中國”兩個關鍵詞檢索 2018 年 10 月前醫脈通臨床指南數據庫[38]中的系列營養指南、共識和建議，共檢索到 45 部。以醫脈通收錄的中國循證營養指南為例，主要指南制訂單位包括：中華醫學會腸外腸內營養學分會（CSPEN）、中國營養學會（CNS）、中國營養學會臨床營養分會和中國老年醫學學會營養與食品安全分會[39]。其應用范圍涵蓋新生兒、兒童、老年人、重癥患者等人群，涉及腫瘤、糖尿病、吞咽障礙、肌肉衰減、心腦血管疾病、微量元素缺乏等癥狀或病種，45 部指南[40-83]，見表 1。
表1
2010～2018年醫脈通收錄的中國營養相關指南或共識情況
4.1.2 營養診療路徑
2013 年筆者團隊提出 H2H（hospital to home）營養管理模式（圖 3）：① 基于全人群、全生命周期的營養需要；② 以病人為中心，鼓勵家屬互動，聯合多學科診療團隊（MDT）；③ 多元、連續、個體化滲透“醫院-家庭”回環全流程的營養管理模式[84]。2013～2018 年，四川大學華西醫院臨床營養科踐行該營養管理模式，堅持管理全程化、流程標準化、系統信息化、模式多元化、治療個體化為模式標準，以營養專科護士為端口，以“互聯網+營養”為網絡，實現了流量管理的第一個五年規劃。
圖3
H2H 營養管理模式示意圖
4.1.3 循證營養決策
中國曾是碘缺乏最嚴重的國家之一，1994 年國務院公布《食鹽加碘消除碘缺乏危害管理條例》，實行全民食鹽加碘預防碘缺乏病（IDD）。2000 年實現基本消除碘缺乏病目標，至今仍保持了碘缺乏病消除狀態。2010 年國家食品安全風險評估專家委員會發布《中國食鹽加碘和居民碘營養狀況的風險評估》報告[85]，分析了 1995～2009 年全國碘缺乏病監測或碘缺乏高危地區監測、2002 年中國居民營養與健康狀況調查、2007 年全國 12 省總膳食研究碘攝入量調查、2009 年沿海地區居民碘營養狀況和膳食攝入量調查等數據，評估不同地區居民碘營養狀況及潛在風險后指出：我國現階段膳食碘攝入水平總體上適宜、安全，但我國碘分布存在明顯地域差異，故適合推行因地制宜、分類指導和科學補碘的防控策略。2011 年食品安全國家標準《食用鹽碘含量》（GB26878-2011）[86]發布，國家第 3 次下調食鹽含碘量，并授權各省（區、市）人民政府的衛生行政部門可根據當地人群實際碘營養水平，選擇適合本地情況的食用鹽碘含量平均水平。2018 年國家衛健委公開征求《食鹽加碘消除碘缺乏危害管理條例（征求意見稿）》[87]修訂意見，該條例有望在施行 24 年后迎來首次修訂。此外，功能性食品、老年食品、吞咽障礙食品和 FSMP 等新型特殊食品的各類標準或法規和修訂也亟待科學、高質量的證據提供重要依據。
4.2 后效評價
2017 年，四川大學華西醫院臨床營養科向原四川省食藥局申報建立我省 FSMP 臨床不良反應監測體系并提交《我省 FSMP 不良反應監測管理建議》。該體系依托由四川省臨床營養質量控制中心網絡平臺搭建的 FSMP 不良反應事件監測系統收集數據，回顧性分析 2017 年 11 月至 2018 年 4 月的數據，發現 4 338 例接受腸內營養治療的住院患者中有 532 例（12.26%）患者中途終止了腸內營養治療，終止前平均接受腸內營養治療 5.3 天，3 日內終止的比例高達 50%。其主要終止原因為口感不佳（18.98%）、腹瀉（12.97%）、嘔吐（9.96%）和腹脹（6.58%）。該研究結果提示急需改善 FSMP 的口感及胃腸道耐受性以提高腸內營養治療的效果和效率[88]，為 FSMP 上市后安全監管提供了依據。
4.3 風險監管
隨著全球化、信息化、現代化進程加快，特殊食品等市場主體呈井噴式增長，傳統食品安全監管方式已不適應社會經濟發展水平，必須開展國家頂層設計下的系統探索研究[89]。提升食品安全監管效能必須強調風險管理和科技創新，構建食品安全全過程的風險監測、預警、管治和共享技術體系[90]。食品監管創新性體系近年已局部試點運行，例如食品安全風險識別和評估體系、食品安全快速檢測體系、大數據分析預警技術體系、惠民共享和安全傳播技術體系等。FSMP 等特殊食品處于食品與藥品的中間地帶，其風險監管兼具食品與藥品的特點，但在安全性、營養充足性和特殊醫學用途臨床效果方面具有獨立性與特異性，急需構建相應的綜合評價指標體系以輔助監管、推動臨床評價和個體化醫療創新，促進產品開發和改善患者治療結局[91]。
4.4 生產證據
2016 年前，PubMed和CDSR 數據庫中的 100 個（觀察性研究 77 個，試驗性研究 7 個，綜述 15 篇和系統評價 1 篇）關于老年家庭腸內營養研究中，觀察性研究數量為試驗性研究的 11 倍，但文獻質量不高。CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫中的 153 個家庭腸內營養研究中無系統評價或 Meta 分析、大樣本多中心隨機對照研究或流行病學調查、指南。雖然臨床營養研究數自 2012 年明顯增多，但起步晚、數量少、樣本量小。隨機對照試驗占試驗性研究比例<30% 且質量低，主要問題為雙盲、失訪和撤出情況描述不清，提示營養學研究（證據）科研設計急需加強。
隨著大數據概念的提出、技術實用化及對醫療衛生循證決策的需求持續增加，使得來源于真實世界數據（real world data，RWD）的真實世界研究（real world studies/real world research，RWS/RWR）證據成為醫療衛生決策者、執業者、研究者和企業共同關注的對象[92]。以 H2H 營養管理模式為內核，搭載互聯網+營養健康及物聯網思維的家庭營養管理（home nutrition administration，HNA）隨訪管理系統和營養風險篩查、營養狀況評估和營養支持行動（nutrition risk screening, nutrition status assessment and nutrition support action，NRASA）大數據管理系統正在為營養研究的 RWD 搭建平臺，其具體構架見圖 4。
圖4
H2H/NRASA/HNA 管理系統模式圖
H2H：hospital to home，醫院-家庭；NRASA：nutrition risk screening, nutrition status assessment and nutrition support action，營養風險篩查—營養狀況評價—營養支持（治療）行動；HNA：home nutrition administration，家庭營養管理；HIS：hospital internet (information) system，醫院網絡（信息）系統；NRS：nutrition risk screening，營養風險篩查；EN：enteral nutrition，腸內營養；PN：parenteral nutrition，腸外營養；ONS：oral nutritional supplement，口服營養補充；TF：tube feeding，管飼
4.5 人才培養
通過檢索教育部高校招生陽光工程指定平臺[93]（陽光高考）和全國碩士研究生報名和調劑指定網站[94]（研招網）后發現，迄今全國本/專科醫學類營養專業僅有 2 個：食品衛生與營養學（本科）與醫學營養（專科）；碩士醫學類營養專業 4 個：營養與食品衛生學，營養與食品安全、慢病防控，臨床營養（包括臨床醫學、醫學技術 2 個一級學科）和中西醫結合營養學；博士醫學類營養專業 2 個：即營養與食品衛生學、臨床營養（包括臨床醫學 1 個一級學科）（表 2）。
表2
醫學類營養專業設置情況*
截至 2017 年，獲批本科開設食品衛生與營養學專業的高校共 26 所，其中四川、江蘇和安徽各 3 所；獲批招收營養與食品衛生學的高校 53 所，其中營養與食品安全、慢病防控（1 所），臨床營養（5 所）和中西醫結合營養學（2 所）；獲批招收碩士研究生的高校共 61 所，其中江蘇 7 所、北京、山東各 5 所；獲批招收營養與食品衛生學和臨床營養博士研究生的高校共 25 所，其中北京、江蘇各 3 所，陜西、上海各 2 所。用統計局地區劃分方法，以本/碩/博開設點計數，發現學科力量主要集中分布在東部和西部（表 3）。
表3
醫學類營養專業（本/碩/博）地區分布情況
營養與食品衛生學（100400/100403）專業自身“本-碩”通路完善的高校有 8 所，“碩-博”通路完備的高校有 22 所，“本-碩-博”通路完整的高校僅 2 所；臨床營養專業尚無具“本-碩/本-碩-博”通路的高校，僅 1 所高校具“碩-博”通路；中西醫結合營養學專業還未能連成通路。專業方向間的通路能否交聯與各高校的具體招生政策相關。臨床營養和中西醫結合營養學專業方向的發展比營養與食品衛生學專業在升學通路（高學歷教育）方面的學科建設差距明顯。
目前我國醫學類營養職業主要分為臨床和行業兩個方向：① 臨床營養師（衛健委管理）、中醫營養醫師（行業自行管理）；② 注冊營養師（行業自行管理、中國營養學會）。2016 年取消營養配餐員（人社部管理）和公共營養師（人社部管理）[95, 96]。以臨床營養師為例，據國家統計局和四川省臨床營養質控中心 2016 年數據和《國民營養計劃（2017～2030 年）》目標推算 2016 年四川省和全國臨床營養師分別缺口 1 123 人和 12 865 人。
綜合考慮現實情況，縱、橫向同時發展臨床營養學科可合理、高效填補人才空缺：① 縱向打通“本-碩”、“碩-博”或“本-碩-博”通路；② 橫向拓寬專業交聯通路，因橫向交聯存在技術壁壘和知識偏差，繼續教育不可或缺；③ 四川大學華西醫院臨床營養科獲批同時從兩個專業窗口（四川大學華西臨床醫學院醫學技術系和華西公共衛生學院營養與食品衛生系）招收碩士研究生約 2 年，截至 2018 年培養醫學技術（醫學營養方向）本科生 150 余人，碩士 16 余人；施行住院營養師規范化培訓（類似美國注冊營養師專科資質[97, 98]）約 10 年，截至 2018 年培養住院營養師 60 余人。
4.6 因地制宜，追求最佳時效、量效和質效
2018 年 9 月，為貫徹落實《國民營養計劃（2017～2030）》精神[21]，四川省人民政府結合我省實際制定了《四川省國民營養計劃實施方案》[99]。該方案主要內容如下：① 我省營養計劃含 5 個主要短期目標、6 個主要長期目標、7 個重點任務及 6 個重大行動；② 指出 0～6 月嬰兒、<5 歲兒童、城鄉學生、孕婦、老年人群、貧困地區人群和住院患者為營養計劃重點實施對象；③ 突出我省“中醫之鄉”、“中藥之庫”的資源優勢，參照《優勢農產品區域布局規劃》[100]，收集、整理地方特色傳統食用中藥材和營養型食用農產品，按需開展安全性評價，遴選優勢品種，爭取納入國家藥食同源目錄及推進加工原料基地建設；④ 構建以營養需求為導向的現代食品產業體系，針對不同人群健康需求，著力發展特殊醫學用途配方食品等新型營養健康食品。
目前營養學在科研探索和實干過程中產出了大量論文、報告、專利、標準規范等成果，但從挖掘營養需求到對應產品研發，甚至到上市及上市后評價和改良，都需要整合營養學、食品工程學和循證科學等不同學科和平臺資源。中國老年醫學學會營養與食品安全分會、中國循證醫學中心、中國食品發酵工業研究院、四川大學華西醫院中藥藥理研究室和特膳管理委員會進行資源整合并將部分初期結果發布于《老年吞咽障礙患者家庭營養管理中國專家共識（2018 版）》[79]，力求率先打通從需求到產出的全部通路，在安全范圍內盡可能縮短轉化時長、整合優勢資源攻堅難點，建立相關平臺，為企業、科研機構和決策部門等提供參考證據，為營養健康基礎數據共享利用、營養信息惠民及食物營養健康產業發展做好前期鋪墊。
4.7 人工智能和營養學科交融
以“營養”和“人工智能”為關鍵詞并限定“人類”檢索 PubMed 數據庫，共獲得 211 個研究，結果表明：① 人工智能和營養學科的交互研究始于 20 世紀 80 年代末期，但至 2012 年后才呈爆發式增長；② 最初的交互形式僅為利用計算機進行合理食譜配置[101]，后拓展到腸內營養制劑（FSMP）的個體化處方[102]。隨著移動互聯網、智能設備、大數據、人工神經網絡、機器學習等技術和概念的普及和發展，極大豐富了營養學知識的搭載和外顯形式，2016 年有研究系統評價 Google Play Store 和 iTunes App Store 納入 13 個營養相關的英文手機應用程序后發現：所有收集飲食攝入的應用程序都使用相同的營養評估方法（食物日記記錄）和數據輸入技術（文本搜索和掃描器）[103]；圖像識別、自然語言處理和人工智能等新興技術尚未使用在 APP 中且無法提供個性化飲食建議；但同年非獨立應用已開始應用該類技術并實現根據個人喜好推薦食物[104]。
目前營養相關智能程序或設備主要集中在體重管理方面，在慢病管理方面體現極少，僅糖尿病、妊娠糖尿病和慢性腎臟疾病管理方面有零星探索出現[105-108]。為積極應對來自營養需求側和供給側的雙重挑戰，分析全生命周期海量營養數據與疾病發生發展的關系，探尋精準營養干預經濟、合理的切入點，四川大學華西醫院臨床營養科正穩步推進建設集成 HIS、LIS 及 CRF（病例報告表）系統中所有營養相關信息的臨床營養數據收集系統（electronic data collection system，EDC）。
綜上所述，在學習、借鑒循證科學的思想理論和方法，基于現有循證營養研究成果，因地制宜地進行優化實踐、評價后效、監管風險、生產證據、培養人才，可實現學科交融，平衡營養供給側和需求側關系，以最佳時效、量效和質效促進國民營養健康。
1 循證營養產生的必然性
1.1 背景
現代營養學起源于 18 世紀西方，20 世紀我國建立了現代營養學，后現代分子生物學技術的出現推動了營養學的發展[1]。隨著疾病譜改變，與營養相關的慢性非傳染性疾病患病率上升[2]。膳食結構不平衡，特別是微量營養素攝入不足，產生了“隱形饑餓”這一新的營養問題[3]。與臨床醫學相比，營養學的受益人群更大[4]，營養干預的防治作用逐漸受到重視，《國民營養計劃（2017～2030）》的發布也進一步推動了我國營養學的發展。但來自媒體、個人、專家的大量爭論甚至互相沖突的營養建議及缺乏證據證實的營養干預方式極大地干擾了公眾與營養工作者的判斷，此外，各類膳食補充劑和功能性食品的效果也亟待科學評價。
循證醫學強調對臨床治療措施進行科學評估[5]，已成為營養學學習和探索的發展方向。2001 年，基于循證醫學的示范推動作用及營養學自身的客觀發展需求，“循證營養學”的概念正式被提出，即“將系統收集的最佳證據用于制定營養政策和營養實踐”[6]。目前，在營養學領域已逐步開始學習和借鑒循證方法學制訂膳食指南、評價營養干預措施、提供科學營養建議。
1.2 發展
臨床營養是循證營養實踐的開始，也是應用較多的研究領域之一[4]。1989 年，北京協和醫院在 Annals of Surgery 發表了中國首篇隨機雙盲對照臨床營養試驗研究。1992 年，在營養領域循證研究數量極少的情況下，Garrow[7]在 European Journal of Clinical Nutrition 上發表社論，強調了 Meta 分析在臨床營養領域的應用價值。2004 年后，營養相關系統評價研究數量開始大幅增加[8]。
截至 2019 年 2 月，在 The Cochrane Library 中使用主題詞 diet、food、nutrition 進行檢索，共檢出 488 篇 Cochrane 系統評價（Cochrane systematic review，CSR）和 47 396 篇臨床營養研究，且呈逐年增長趨勢（圖 1 和圖 2）。臨床營養研究最早發表于 1963 年，CSR 最早發表于 1996 年。我國第一篇被收錄的臨床營養研究發表于 1985 年，第一篇被收錄的 CSR 發表于 2002 年，提示我國循證營養學的起步滯后于國外。目前 CL 收錄 CSR 共 7 920 篇，而營養相關 CSR 僅占 6%；AMASTER 評價結果提示營養相關 Meta 分析的方法學質量整體較高[9]。
圖1
The Cochrane Library 收錄臨床營養相關系統評價的發表情況
圖2
The Cochrane Library 收錄臨床營養研究的發表情況
2 健康促進面臨的挑戰與機遇
2.1 健康促進
2016 年聯合國啟動《2030 可持續發展議程》[10]。同年，中共中央國務院印發的《“健康中國 2030”規劃綱要》[11]中提出：“到 2030 年實現人民健康水平持續提升，主要健康危險因素得到有效控制以及健康服務能力大幅提升”的目標。為達到該目標需立足國情，遵循健康優先、科學發展的原則，堅持預防為主、防治結合、中西醫并重的思想，將促進健康的理念融入公共政策制定實施的全過程。促進健康被定義為“促使人們提高、控制或改善自身健康的過程，集健康教育、支持性環境和健康政策為一體”[12]。達到全民營養健康的根本在于實現人民對營養健康日益增長的需求與保持營養服務的供給之間的平衡。
2.2 新挑戰
2.2.1 來自需求側的挑戰
過去 40 年中全球預期壽命持續大幅增長，但不同收入國家之間差異巨大，降低死亡率仍是中低收入國家努力的目標[13]。與 1990 年相比，2016 年 0～24 歲各年齡段死亡人數均有所下降，但>25 歲各年齡段則相反，>80 歲年齡段死亡人數的增長>60%，且糖尿病等非傳染性疾病所致死亡在>70 歲老人中增加了 90% 以上[14]。
2016 年全球疾病負擔研究顯示：傷殘調整壽命年（DALYs）排名前 30 位的疾病中營養相關性疾病占 8 種（26.7%），其中 6 種（75.0%）營養相關性疾病的排名在 1990 年和 2006 年連續兩次跨越式上升[15]。身體活動（physical activity，PA）不足和膳食危險因素所致疾病負擔占 2010 年全球總 DALYs 的 10.0%，且膳食危險因素中以低水果和高鹽最突出[16]。2017 年 GBD 報告膳食危險因素導致了 0.11 億人死亡及 2.55 億 DALYs 損失，前三大膳食危險因素依次為高鹽、低全谷物和低水果[17, 18]。由人口老齡化導致的 DALYs 變化從 25 歲開始由負轉正，在 90～94 歲年齡段達峰值，占 DALYs 變化的 51.4%[19, 20]。
2016 年中國疾病負擔研究[20]顯示：① 按 DALYs 排名前二十位的疾病中營養相關性疾病占 11 個（55.0%）。與 1990 年相比，糖尿病和神經疾病名次上升 5 位，肌肉骨骼障礙上升 4 位，腫瘤、消化疾病、肝硬化及其他非傳染性疾病上升 1 位，而 26 年來排名未變的是營養缺乏；② 導致 DALYs 增長前十位的危險因素中營養相關危險因素占 7 個，疾病相關危險因素占 5 個，營養危險因素所致 DALYs 的增長是疾病危險因素的 1.2 倍。
2.2.2 來自供給側的挑戰
營養是人類維持生命、生長發育和健康的重要物質基礎，國民營養事關國民素質提高和經濟社會發展[21]。因此，營養必需服務于全人群、全生命周期，并貫穿于三級預防的全過程，且必須適應復雜的地域文化內涵和多變的時代發展特征。
2006 年，我國一個對 4 549 例住院患者研究[22]的結果顯示患者在入院時、住院中和出院時的低體重率分別為 11.1%、12.2% 和 14.62%，即患者入院時已有營養不良風險，而住院期間營養狀況未獲得改善，導致出院時營養不良風險高于入院時。另有報道[23]顯示我國每年住院約 1.6 億人次中 0.8～1.2 億患者需要營養治療（50～75%）。而 2016 年深圳某三甲醫院 605 例腦出血和腦梗死的患者中，有/無營養風險的患者分別為 272 和 333 例。有營養風險的患者中僅有 29 人（10.7%）接受了營養治療和教育；無營養風險的患者中有 27 人（8.1%）接受營養支持[24]。以上研究結果均提示營養資源的配置和應用還存在諸多待改進空間。
營養供給側無力的主要原因為：① 醫療、教學、科研、法規、經濟效益、地域發展水平和資源分布不均等原因減緩了學科發展速度；② 傳統營養管理模式無法適應當下需求；③ 營養專業人才缺口填補難度大（培養周期長、速度慢，學制及課程設置與崗位實際需求不匹配，招生目錄及升學序列不完善）；④ 營養學科研水平偏低且缺乏核心理念、方法和技術；⑤ 相關法律制度仍待完善（診療目錄、相關產業、社保報銷）；⑦ 短時經濟效益不顯著；⑧ 區域發展水平和資源分布差異極大[23]。
2.3 新機遇
2.3.1 政策支撐
《“健康中國 2030”規劃綱要》共提及“營養”12 次[11]，提出到 2030 年達成以下目標：居民營養知識素養明顯提高，營養缺乏疾病發生率顯著下降，全國人均每日食鹽攝入量降低 20%，超重、肥胖人口增長速度明顯放緩。《國民營養計劃（2017～2030 年）》[21]對營養立法、政策、標準體系、營養科研能力、人才培養、營養和食品安全監測與評估、食物營養健康產業、營養健康基礎數據共享利用及營養健康知識普及等實施策略的完善提出了更高的要求。此外，目前多數省市已出臺各自的國民營養計劃實施方案。以特殊醫學用途配方食品（FSMP）為例，原國家食品藥品監督管理總局及相關部門自 2010 年起共為其修訂食品安全法中的 2 條法規，出臺 2 個通則，3 個管理辦法，4 個相關標準及 6 個征求意見稿[25]。可見國家級綱領性文件為周密頂層設計下的精準干預提供了強有力的政策支撐。
2.3.2 市場前景
2017 年中國特醫食品行業規模達到 33.7 億元，較 2016 年同期增長 30.12%[26]。全球 FSMP 市場總產值約 640 億元，年均增速 6%，而中國年平均增速超 37%，預計今后還將保持 20% 以上的增速[27]。中國還有約 70% 的 FSMP 需求待開發，預計到 2020 年中國市場潛在價值預計將會超過 1 000 億元[28]。此外，其他新型營養健康食品如營養功能性食品、老年食品、吞咽障礙食品等也亟待發展。
3 循證營養引導下的創新發展
3.1 推動營養干預方式變革
正確的管飼途徑是保證腸內營養安全有效的基本條件，由此推動管飼方式在臨床實踐中的選擇不斷更迭。20 世紀 60 年代末，腸外營養與腸內營養相繼用于臨床，當時臨床醫生認為“當病人需要營養支持時，首選靜脈營養”。20 世紀 80 年代，在認真權衡靜脈置管輸注營養液的利弊后，為減少腔靜脈置管而導致的并發癥，臨床醫生認為“當病人需要營養支持時，首選周圍靜脈營養”。至 20 世紀 90 年代，免疫學的發展促進了對腸內營養的重視，臨床醫生主張“當腸道有功能，且能安全使用時，應首先使用它”。當前則提倡臨床營養治療以“應用全營養支持，首選腸內營養，必要時腸內與腸外營養聯合應用”[28]。
慢性疾病的營養干預方式改變也離不開循證醫學的支持。如針對糖尿病的醫學營養治療，在循證醫學證據的指導下，已從過去的饑餓療法轉變到當今的個體化飲食。2010 年，我國內分泌和臨床營養領域的學者基于相關循證醫學證據及科學研究進展，采用牛津循證醫學中心證據分級系統，共同起草了《中國糖尿病醫學營養治療指南》[29]。
除此之外，循證醫學也推動了膳食營養與慢性病的研究。膳食營養與慢性病的研究經歷了從單一營養素到食物再到膳食模式，即從單因素到多因素研究的歷程。如 2015 年美國膳食指南解除攝入膽固醇<300 mg/d 的限制提示[30]，但仍需更多高質量證據驗證單一營養素對身體健康的影響。
3.2 協助營養民生決策
20 世紀 30 年代起，日本通過設置營養機構有效保證了基本職能的執行力度，1947 年頒布《營養師法》明確規定了取得營養師、管理營養師資格的條件及兩者分別可從事的工作[16]，促使日本成為世界上國民預期壽命和健康壽命最長的國家[31]。自 1969 年起美國聘請營養專家作為總統政策顧問并將其列入政府工作的重要內容，而美國的社會保障體系在一定條件下可報銷醫學營養治療費用。
因國民對保健產品的關注度日益提高，全球多領域專家對公共營養達成共識：健康聲稱必須通過合理的科學認證以保護消費者權益，促進公平貿易，鼓勵學術研究和食品工業創新。我國也將提交科學文獻作為保健食品評審的必需條件[17]。
3.3 完善營養教育工具
當今中國的營養問題不再是饑飽而是公眾對食物的盲目選擇，吃什么、怎么吃、吃多少成為膳食營養的關鍵，為此，推出的膳食指南也在不斷更新與完善。《中國居民膳食指南》（以下簡稱《指南》）現已發布 4 個版本（1989、1997、2007 和 2016 年）。有研究[32]比較 4 版《指南》后發現：2016 年版《指南》首次建立了我國膳食指南的修訂程序、科學證據分級標準、定量術語描述和技術性支持報告等。
為確保人人都可以安全攝入各種營養素，避免可能產生的營養缺乏或過剩，1941 年美國國家研究院（NRC）制訂了第一個推薦營養素供給量（recommended daily amounts，DRAs）。1955 年中國醫學科學院營養系制訂首版 DRAs 并同年附于《食物成分表》[33]。近年來各國營養學家將循證醫學的理念、方法和證據引入營養領域，探討用其解決傳統 DRIs 制定方法不足的可能性。2013 版 DRIs 基于循證營養學和風險評估原則，納入近年營養研究的新成果，更多地使用以中國居民為對象的營養研究結果。
然而，現有臨床研究者對循證指南價值持不同觀點。部分研究者認為指南價值甚高且實用[34, 35]，而另一部分研究者認為指南臨床應用的價值還有待論證[36, 37]。我們認為，循證指南難免有局限性，但因其基于當前可得最佳證據，且經過大量臨床實踐、對比和篩選，其科學性和可轉化性均優于專家意見和專家共識，在醫學營養治療指南方面亦如此。
4 循證營養健康促進的具體實踐
4.1 優化實踐
4.1.1 營養指南共識
用“營養”和“中國”兩個關鍵詞檢索 2018 年 10 月前醫脈通臨床指南數據庫[38]中的系列營養指南、共識和建議，共檢索到 45 部。以醫脈通收錄的中國循證營養指南為例，主要指南制訂單位包括：中華醫學會腸外腸內營養學分會（CSPEN）、中國營養學會（CNS）、中國營養學會臨床營養分會和中國老年醫學學會營養與食品安全分會[39]。其應用范圍涵蓋新生兒、兒童、老年人、重癥患者等人群，涉及腫瘤、糖尿病、吞咽障礙、肌肉衰減、心腦血管疾病、微量元素缺乏等癥狀或病種，45 部指南[40-83]，見表 1。
表1
2010～2018年醫脈通收錄的中國營養相關指南或共識情況
4.1.2 營養診療路徑
2013 年筆者團隊提出 H2H（hospital to home）營養管理模式（圖 3）：① 基于全人群、全生命周期的營養需要；② 以病人為中心，鼓勵家屬互動，聯合多學科診療團隊（MDT）；③ 多元、連續、個體化滲透“醫院-家庭”回環全流程的營養管理模式[84]。2013～2018 年，四川大學華西醫院臨床營養科踐行該營養管理模式，堅持管理全程化、流程標準化、系統信息化、模式多元化、治療個體化為模式標準，以營養專科護士為端口，以“互聯網+營養”為網絡，實現了流量管理的第一個五年規劃。
圖3
H2H 營養管理模式示意圖
4.1.3 循證營養決策
中國曾是碘缺乏最嚴重的國家之一，1994 年國務院公布《食鹽加碘消除碘缺乏危害管理條例》，實行全民食鹽加碘預防碘缺乏病（IDD）。2000 年實現基本消除碘缺乏病目標，至今仍保持了碘缺乏病消除狀態。2010 年國家食品安全風險評估專家委員會發布《中國食鹽加碘和居民碘營養狀況的風險評估》報告[85]，分析了 1995～2009 年全國碘缺乏病監測或碘缺乏高危地區監測、2002 年中國居民營養與健康狀況調查、2007 年全國 12 省總膳食研究碘攝入量調查、2009 年沿海地區居民碘營養狀況和膳食攝入量調查等數據，評估不同地區居民碘營養狀況及潛在風險后指出：我國現階段膳食碘攝入水平總體上適宜、安全，但我國碘分布存在明顯地域差異，故適合推行因地制宜、分類指導和科學補碘的防控策略。2011 年食品安全國家標準《食用鹽碘含量》（GB26878-2011）[86]發布，國家第 3 次下調食鹽含碘量，并授權各省（區、市）人民政府的衛生行政部門可根據當地人群實際碘營養水平，選擇適合本地情況的食用鹽碘含量平均水平。2018 年國家衛健委公開征求《食鹽加碘消除碘缺乏危害管理條例（征求意見稿）》[87]修訂意見，該條例有望在施行 24 年后迎來首次修訂。此外，功能性食品、老年食品、吞咽障礙食品和 FSMP 等新型特殊食品的各類標準或法規和修訂也亟待科學、高質量的證據提供重要依據。
4.2 后效評價
2017 年，四川大學華西醫院臨床營養科向原四川省食藥局申報建立我省 FSMP 臨床不良反應監測體系并提交《我省 FSMP 不良反應監測管理建議》。該體系依托由四川省臨床營養質量控制中心網絡平臺搭建的 FSMP 不良反應事件監測系統收集數據，回顧性分析 2017 年 11 月至 2018 年 4 月的數據，發現 4 338 例接受腸內營養治療的住院患者中有 532 例（12.26%）患者中途終止了腸內營養治療，終止前平均接受腸內營養治療 5.3 天，3 日內終止的比例高達 50%。其主要終止原因為口感不佳（18.98%）、腹瀉（12.97%）、嘔吐（9.96%）和腹脹（6.58%）。該研究結果提示急需改善 FSMP 的口感及胃腸道耐受性以提高腸內營養治療的效果和效率[88]，為 FSMP 上市后安全監管提供了依據。
4.3 風險監管
隨著全球化、信息化、現代化進程加快，特殊食品等市場主體呈井噴式增長，傳統食品安全監管方式已不適應社會經濟發展水平，必須開展國家頂層設計下的系統探索研究[89]。提升食品安全監管效能必須強調風險管理和科技創新，構建食品安全全過程的風險監測、預警、管治和共享技術體系[90]。食品監管創新性體系近年已局部試點運行，例如食品安全風險識別和評估體系、食品安全快速檢測體系、大數據分析預警技術體系、惠民共享和安全傳播技術體系等。FSMP 等特殊食品處于食品與藥品的中間地帶，其風險監管兼具食品與藥品的特點，但在安全性、營養充足性和特殊醫學用途臨床效果方面具有獨立性與特異性，急需構建相應的綜合評價指標體系以輔助監管、推動臨床評價和個體化醫療創新，促進產品開發和改善患者治療結局[91]。
4.4 生產證據
2016 年前，PubMed和CDSR 數據庫中的 100 個（觀察性研究 77 個，試驗性研究 7 個，綜述 15 篇和系統評價 1 篇）關于老年家庭腸內營養研究中，觀察性研究數量為試驗性研究的 11 倍，但文獻質量不高。CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫中的 153 個家庭腸內營養研究中無系統評價或 Meta 分析、大樣本多中心隨機對照研究或流行病學調查、指南。雖然臨床營養研究數自 2012 年明顯增多，但起步晚、數量少、樣本量小。隨機對照試驗占試驗性研究比例<30% 且質量低，主要問題為雙盲、失訪和撤出情況描述不清，提示營養學研究（證據）科研設計急需加強。
隨著大數據概念的提出、技術實用化及對醫療衛生循證決策的需求持續增加，使得來源于真實世界數據（real world data，RWD）的真實世界研究（real world studies/real world research，RWS/RWR）證據成為醫療衛生決策者、執業者、研究者和企業共同關注的對象[92]。以 H2H 營養管理模式為內核，搭載互聯網+營養健康及物聯網思維的家庭營養管理（home nutrition administration，HNA）隨訪管理系統和營養風險篩查、營養狀況評估和營養支持行動（nutrition risk screening, nutrition status assessment and nutrition support action，NRASA）大數據管理系統正在為營養研究的 RWD 搭建平臺，其具體構架見圖 4。
圖4
H2H/NRASA/HNA 管理系統模式圖
H2H：hospital to home，醫院-家庭；NRASA：nutrition risk screening, nutrition status assessment and nutrition support action，營養風險篩查—營養狀況評價—營養支持（治療）行動；HNA：home nutrition administration，家庭營養管理；HIS：hospital internet (information) system，醫院網絡（信息）系統；NRS：nutrition risk screening，營養風險篩查；EN：enteral nutrition，腸內營養；PN：parenteral nutrition，腸外營養；ONS：oral nutritional supplement，口服營養補充；TF：tube feeding，管飼
4.5 人才培養
通過檢索教育部高校招生陽光工程指定平臺[93]（陽光高考）和全國碩士研究生報名和調劑指定網站[94]（研招網）后發現，迄今全國本/專科醫學類營養專業僅有 2 個：食品衛生與營養學（本科）與醫學營養（專科）；碩士醫學類營養專業 4 個：營養與食品衛生學，營養與食品安全、慢病防控，臨床營養（包括臨床醫學、醫學技術 2 個一級學科）和中西醫結合營養學；博士醫學類營養專業 2 個：即營養與食品衛生學、臨床營養（包括臨床醫學 1 個一級學科）（表 2）。
表2
醫學類營養專業設置情況*
截至 2017 年，獲批本科開設食品衛生與營養學專業的高校共 26 所，其中四川、江蘇和安徽各 3 所；獲批招收營養與食品衛生學的高校 53 所，其中營養與食品安全、慢病防控（1 所），臨床營養（5 所）和中西醫結合營養學（2 所）；獲批招收碩士研究生的高校共 61 所，其中江蘇 7 所、北京、山東各 5 所；獲批招收營養與食品衛生學和臨床營養博士研究生的高校共 25 所，其中北京、江蘇各 3 所，陜西、上海各 2 所。用統計局地區劃分方法，以本/碩/博開設點計數，發現學科力量主要集中分布在東部和西部（表 3）。
表3
醫學類營養專業（本/碩/博）地區分布情況
營養與食品衛生學（100400/100403）專業自身“本-碩”通路完善的高校有 8 所，“碩-博”通路完備的高校有 22 所，“本-碩-博”通路完整的高校僅 2 所；臨床營養專業尚無具“本-碩/本-碩-博”通路的高校，僅 1 所高校具“碩-博”通路；中西醫結合營養學專業還未能連成通路。專業方向間的通路能否交聯與各高校的具體招生政策相關。臨床營養和中西醫結合營養學專業方向的發展比營養與食品衛生學專業在升學通路（高學歷教育）方面的學科建設差距明顯。
目前我國醫學類營養職業主要分為臨床和行業兩個方向：① 臨床營養師（衛健委管理）、中醫營養醫師（行業自行管理）；② 注冊營養師（行業自行管理、中國營養學會）。2016 年取消營養配餐員（人社部管理）和公共營養師（人社部管理）[95, 96]。以臨床營養師為例，據國家統計局和四川省臨床營養質控中心 2016 年數據和《國民營養計劃（2017～2030 年）》目標推算 2016 年四川省和全國臨床營養師分別缺口 1 123 人和 12 865 人。
綜合考慮現實情況，縱、橫向同時發展臨床營養學科可合理、高效填補人才空缺：① 縱向打通“本-碩”、“碩-博”或“本-碩-博”通路；② 橫向拓寬專業交聯通路，因橫向交聯存在技術壁壘和知識偏差，繼續教育不可或缺；③ 四川大學華西醫院臨床營養科獲批同時從兩個專業窗口（四川大學華西臨床醫學院醫學技術系和華西公共衛生學院營養與食品衛生系）招收碩士研究生約 2 年，截至 2018 年培養醫學技術（醫學營養方向）本科生 150 余人，碩士 16 余人；施行住院營養師規范化培訓（類似美國注冊營養師專科資質[97, 98]）約 10 年，截至 2018 年培養住院營養師 60 余人。
4.6 因地制宜，追求最佳時效、量效和質效
2018 年 9 月，為貫徹落實《國民營養計劃（2017～2030）》精神[21]，四川省人民政府結合我省實際制定了《四川省國民營養計劃實施方案》[99]。該方案主要內容如下：① 我省營養計劃含 5 個主要短期目標、6 個主要長期目標、7 個重點任務及 6 個重大行動；② 指出 0～6 月嬰兒、<5 歲兒童、城鄉學生、孕婦、老年人群、貧困地區人群和住院患者為營養計劃重點實施對象；③ 突出我省“中醫之鄉”、“中藥之庫”的資源優勢，參照《優勢農產品區域布局規劃》[100]，收集、整理地方特色傳統食用中藥材和營養型食用農產品，按需開展安全性評價，遴選優勢品種，爭取納入國家藥食同源目錄及推進加工原料基地建設；④ 構建以營養需求為導向的現代食品產業體系，針對不同人群健康需求，著力發展特殊醫學用途配方食品等新型營養健康食品。
目前營養學在科研探索和實干過程中產出了大量論文、報告、專利、標準規范等成果，但從挖掘營養需求到對應產品研發，甚至到上市及上市后評價和改良，都需要整合營養學、食品工程學和循證科學等不同學科和平臺資源。中國老年醫學學會營養與食品安全分會、中國循證醫學中心、中國食品發酵工業研究院、四川大學華西醫院中藥藥理研究室和特膳管理委員會進行資源整合并將部分初期結果發布于《老年吞咽障礙患者家庭營養管理中國專家共識（2018 版）》[79]，力求率先打通從需求到產出的全部通路，在安全范圍內盡可能縮短轉化時長、整合優勢資源攻堅難點，建立相關平臺，為企業、科研機構和決策部門等提供參考證據，為營養健康基礎數據共享利用、營養信息惠民及食物營養健康產業發展做好前期鋪墊。
4.7 人工智能和營養學科交融
以“營養”和“人工智能”為關鍵詞并限定“人類”檢索 PubMed 數據庫，共獲得 211 個研究，結果表明：① 人工智能和營養學科的交互研究始于 20 世紀 80 年代末期，但至 2012 年后才呈爆發式增長；② 最初的交互形式僅為利用計算機進行合理食譜配置[101]，后拓展到腸內營養制劑（FSMP）的個體化處方[102]。隨著移動互聯網、智能設備、大數據、人工神經網絡、機器學習等技術和概念的普及和發展，極大豐富了營養學知識的搭載和外顯形式，2016 年有研究系統評價 Google Play Store 和 iTunes App Store 納入 13 個營養相關的英文手機應用程序后發現：所有收集飲食攝入的應用程序都使用相同的營養評估方法（食物日記記錄）和數據輸入技術（文本搜索和掃描器）[103]；圖像識別、自然語言處理和人工智能等新興技術尚未使用在 APP 中且無法提供個性化飲食建議；但同年非獨立應用已開始應用該類技術并實現根據個人喜好推薦食物[104]。
目前營養相關智能程序或設備主要集中在體重管理方面，在慢病管理方面體現極少，僅糖尿病、妊娠糖尿病和慢性腎臟疾病管理方面有零星探索出現[105-108]。為積極應對來自營養需求側和供給側的雙重挑戰，分析全生命周期海量營養數據與疾病發生發展的關系，探尋精準營養干預經濟、合理的切入點，四川大學華西醫院臨床營養科正穩步推進建設集成 HIS、LIS 及 CRF（病例報告表）系統中所有營養相關信息的臨床營養數據收集系統（electronic data collection system，EDC）。
綜上所述，在學習、借鑒循證科學的思想理論和方法，基于現有循證營養研究成果，因地制宜地進行優化實踐、評價后效、監管風險、生產證據、培養人才，可實現學科交融，平衡營養供給側和需求側關系，以最佳時效、量效和質效促進國民營養健康。
