引用本文： 尤壽江, 仲崇科, 毛學宇, 歐志杰, 汪莉璇, 徐加平, 張霞, 曹勇軍. 蚓激酶膠囊治療急性缺血性卒中有效性和安全性的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(7): 829-836. doi: 10.7507/1672-2531.201904009 復制
腦卒中是我國致死、致殘第一位的疾病，其中 70%～75% 的患者為缺血性卒中[1]。腦卒中發病初期在靜脈溶栓或血管內治療時間窗內給予靜脈溶栓或行血管內治療恢復血流灌注，能夠改善患者預后。而對超出時間窗的患者，目前缺少有效的治療方法。流行病學研究發現高纖維蛋白原血癥是缺血性卒中的危險因素[2]，且在缺血性卒中急性期，基線纖維蛋白原增高與患者近期及遠期不良預后密切相關[3]。
蚓激酶膠囊是臨床上常用的降低纖維蛋白原的口服藥物[4-9]。目前關于蚓激酶膠囊治療缺血性卒中的臨床研究較多，且有一些系統評價發表，但這些研究在偏倚風險評價方法、研究結局指標上存在局限性，同時近年來有較多新的臨床研究發表。基于此，本研究對蚓激酶膠囊治療急性缺血性卒中的有效性和安全性進行系統評價，以期為臨床實踐提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
急性缺血性腦卒中患者，年齡、性別不限。缺血性卒中的定義符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準[10]或符合 WHO 卒中診斷標準[11]，并經頭顱 CT 或 MRI 檢查排除腦出血。
1.1.3 干預措施
蚓激酶膠囊+常規治療與單用常規治療比較。常規治療定義為除蚓激酶膠囊外的任何其他藥物和非藥物治療，兩組常規治療一致。蚓激酶膠囊可為不同廠家生產，治療療程和劑量不限。
1.1.4 結局指標
采用以下 1 項或多項結局指標的試驗均可被納入。主要結局指標包括：治療有效率：定義為基本痊愈、顯著進步和進步的總和，臨床療效以中國腦卒中量表（CSS）減分率判斷，基本痊愈為減分率 90%～100%，顯著進步為 46%～89%，進步為 18%～45%，無變化為小于 18%。次要結局指標包括：① 治療前后神經功能缺損評分的差值，定義為治療后與治療前的差值，神經功能缺損評分包括美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、CSS 評分及全國第四屆腦血管病學術會議通過的腦卒中患者臨床神經功能缺損評分；② 治療前后纖維蛋白原水平、日常生活能力評分、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、血漿粘度比及血小板聚集率的變化值。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的研究；② 非中、英文文獻；③ 未提供相應結局指標數據。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、VIP、CBM 和 WanFang Data 數據庫，搜集蚓激酶膠囊治療急性缺血性卒中的 RCT，檢索時限均為建庫至 2019 年 12 月 1 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。中文檢索詞包括：蚓激酶、蚓激酶膠囊、百奧、博洛克、缺血性腦卒中、腦梗死、腦缺血、中風；英文檢索詞包括：ischemic stroke、cerebral infarction、cerebral ischemia、stroke、lumbrokinase、lumbrokinase capsule 等。以 CNKI 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具[12]。
1.5 統計分析
采用 Stata 12.0 軟件進行 Meta 分析。計量資料采用標準化均數差（standardized mean difference，SMD）為效應分析統計量，二分類變量采用風險比（risk ratio，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 679 篇，經逐層篩選，最終納入 33 個 RCT[4-9, 13-39]，包括 4 751 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 治療有效率
共 31 個 RCT[4-9, 13, 15-33, 35-39]比較了兩組治療有效率。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：蚓激酶膠囊組治療有效率顯著高于對照組［RR=3.51，95%CI（2.29，5.39），P<0.001］（圖 2）。
圖2
蚓激酶膠囊與對照組治療有效率比較的 Meta 分析
2.3.2 神經功能缺損評分差值
共 22 個 RCT[4-6, 8, 9, 13, 14, 19-22, 24-27, 29, 30, 33, 34, 36, 38, 39]比較了兩組患者神經功能缺損評分差值。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：蚓激酶治療組神經功能改善明顯優于對照組［SMD=?0.55，95%CI（?0.72，?0.38），P<0.001］（圖 3）。
圖3
蚓激酶膠囊與對照組神經功能缺損評分差值比較的 Meta 分析
2.3.3 纖維蛋白原水平變化值
共 16 個 RCT[5-9, 13, 14, 21-26, 29, 34, 36]比較了兩組纖維蛋白原水平變化值。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：蚓激酶組纖維蛋白原變化值明顯大于對照組［SMD=?0.93，95%CI（?1.41，?0.44），P<0.001］（圖 4）。
圖4
蚓激酶膠囊與對照組纖維蛋白原水平變化值比較的 Meta 分析
2.3.4 其它結局指標
Meta 分析結果見表 3，蚓激酶治療能夠改善患者日常生活能力、延長 PT 和 APTT 時間、降低血液粘稠度、抑制血小板聚集。
表3
其他結局指標的 Meta 分析結果
2.3.5 不良反應
共 13 個 RCT [6, 9, 13, 19-22, 26, 28, 33, 34, 36, 37]報告了藥物不良反應，主要包括惡心嘔吐、黑便、頭暈等癥狀，但不良反應發生率低，所有研究均未報告有死亡發生。
2.4 發表偏倚檢驗
針對治療有效率這一結局指標繪制漏斗圖進行發表偏倚檢驗，結果顯示各研究點左右分布不對稱，提示存在發表偏倚的可能性很大（圖 5）。
圖5
針對治療有效率結局指標的漏斗圖
3 討論
高纖維蛋白原血癥是缺血性卒中的危險因素，且與缺血性卒中不良預后相關，降低纖維蛋白原不僅能夠降低缺血性卒中復發，也能改善缺血性卒中患者預后[1-3]。進行降低纖維蛋白原治療是缺血性卒中急性期治療方案之一，且已得到指南推薦[40]。蚓激酶膠囊是一種從活體蚯蚓（露天紅赤子愛勝蚓）中通過生物工程下游技術提取出的一組復合酶，富含纖維蛋白溶解酶和纖溶酶原激活劑[41]。有研究表明蚓激酶膠囊具有直接水解纖維蛋白原，降低纖維蛋白原含量，激活纖溶系統，增強內源性纖溶活力及抑制血小板聚集率等多種作用[41]。
目前蚓激酶膠囊治療急性缺血性卒中的臨床研究較多，表明蚓激酶目前在國內應用較廣泛。2014 年的 Meta 分析結果提示與對照組相比，蚓激酶膠囊治療急性缺血性卒中能夠改善患者短期預后，但該研究納入文獻較少，且僅分析了治療有效率這一個臨床結局，沒有全面評估蚓激酶治療的有效性及其對纖溶和凝血指標的影響[42]。本研究結果表明，在缺血性卒中急性期采用蚓激酶治療能夠改善患者的短期預后，蚓激酶治療組的總體有效率及神經功能缺損評分的改善均優于對照組，此外蚓激酶治療還具有顯著降低纖維蛋白原水平的作用。納入的部分研究比較了治療前后 PT、APTT、血漿粘度比及血小板聚集率等實驗室檢查結果的變化，結果表明蚓激酶具有抗凝和抑制血小板聚集的作用。納入研究報告的藥物不良反應主要為惡心嘔吐、黑便、頭暈等癥狀，但不良反應發生率低，且均未報告有死亡發生，故未對不良反應及安全性進行合并分析。目前蚓激酶能否改善患者長期預后仍不清楚，曹勇軍等[43]一個納入 310 例口服蚓激酶（百奧蚓激酶）降纖治療缺血性卒中患者的多中心、開放平行對照二級預防研究發現缺血性腦卒中患者長期行口服降纖治療，可明顯降低血漿纖維蛋白原、改善患者頸動脈粥樣硬化和神經功能預后，有效降低腦血管事件和總血管病事件發生率。
本研究的局限性：① 當前有關腦血管病的臨床研究大部分采用 90 天改良 Rankin 評分評價患者的預后，但本文納入研究大部分是 10 年前的文獻，多采用 14～30 天的有效率和神經功能缺損改善評估療效，相對來說可靠性較差，同時蚓激酶是否能改善患者的遠期預后仍不清楚；② 納入研究大部分未明確報道隨機方法、盲法，所有研究均未描述分配隱藏，在選擇、實施、測量等方面的偏倚風險較大；③ 納入研究未充分報道研究人群的特征情況，沒有足夠的數據進行亞組分析，無法找到異質性來源，故使用其結果應謹慎；④ 因國外未使用蚓激酶膠囊，未檢索到蚓激酶治療其他人種的 RCT，蚓激酶對其他人群的療效仍未可知。
綜上所述，當前證據表明，蚓激酶膠囊能夠改善急性缺血性卒中患者神經功能缺損。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
聲明 本研究不存在任何利益沖突。
腦卒中是我國致死、致殘第一位的疾病，其中 70%～75% 的患者為缺血性卒中[1]。腦卒中發病初期在靜脈溶栓或血管內治療時間窗內給予靜脈溶栓或行血管內治療恢復血流灌注，能夠改善患者預后。而對超出時間窗的患者，目前缺少有效的治療方法。流行病學研究發現高纖維蛋白原血癥是缺血性卒中的危險因素[2]，且在缺血性卒中急性期，基線纖維蛋白原增高與患者近期及遠期不良預后密切相關[3]。
蚓激酶膠囊是臨床上常用的降低纖維蛋白原的口服藥物[4-9]。目前關于蚓激酶膠囊治療缺血性卒中的臨床研究較多，且有一些系統評價發表，但這些研究在偏倚風險評價方法、研究結局指標上存在局限性，同時近年來有較多新的臨床研究發表。基于此，本研究對蚓激酶膠囊治療急性缺血性卒中的有效性和安全性進行系統評價，以期為臨床實踐提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
急性缺血性腦卒中患者，年齡、性別不限。缺血性卒中的定義符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準[10]或符合 WHO 卒中診斷標準[11]，并經頭顱 CT 或 MRI 檢查排除腦出血。
1.1.3 干預措施
蚓激酶膠囊+常規治療與單用常規治療比較。常規治療定義為除蚓激酶膠囊外的任何其他藥物和非藥物治療，兩組常規治療一致。蚓激酶膠囊可為不同廠家生產，治療療程和劑量不限。
1.1.4 結局指標
采用以下 1 項或多項結局指標的試驗均可被納入。主要結局指標包括：治療有效率：定義為基本痊愈、顯著進步和進步的總和，臨床療效以中國腦卒中量表（CSS）減分率判斷，基本痊愈為減分率 90%～100%，顯著進步為 46%～89%，進步為 18%～45%，無變化為小于 18%。次要結局指標包括：① 治療前后神經功能缺損評分的差值，定義為治療后與治療前的差值，神經功能缺損評分包括美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、CSS 評分及全國第四屆腦血管病學術會議通過的腦卒中患者臨床神經功能缺損評分；② 治療前后纖維蛋白原水平、日常生活能力評分、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、血漿粘度比及血小板聚集率的變化值。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的研究；② 非中、英文文獻；③ 未提供相應結局指標數據。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、VIP、CBM 和 WanFang Data 數據庫，搜集蚓激酶膠囊治療急性缺血性卒中的 RCT，檢索時限均為建庫至 2019 年 12 月 1 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。中文檢索詞包括：蚓激酶、蚓激酶膠囊、百奧、博洛克、缺血性腦卒中、腦梗死、腦缺血、中風；英文檢索詞包括：ischemic stroke、cerebral infarction、cerebral ischemia、stroke、lumbrokinase、lumbrokinase capsule 等。以 CNKI 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具[12]。
1.5 統計分析
采用 Stata 12.0 軟件進行 Meta 分析。計量資料采用標準化均數差（standardized mean difference，SMD）為效應分析統計量，二分類變量采用風險比（risk ratio，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 679 篇，經逐層篩選，最終納入 33 個 RCT[4-9, 13-39]，包括 4 751 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 治療有效率
共 31 個 RCT[4-9, 13, 15-33, 35-39]比較了兩組治療有效率。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：蚓激酶膠囊組治療有效率顯著高于對照組［RR=3.51，95%CI（2.29，5.39），P<0.001］（圖 2）。
圖2
蚓激酶膠囊與對照組治療有效率比較的 Meta 分析
2.3.2 神經功能缺損評分差值
共 22 個 RCT[4-6, 8, 9, 13, 14, 19-22, 24-27, 29, 30, 33, 34, 36, 38, 39]比較了兩組患者神經功能缺損評分差值。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：蚓激酶治療組神經功能改善明顯優于對照組［SMD=?0.55，95%CI（?0.72，?0.38），P<0.001］（圖 3）。
圖3
蚓激酶膠囊與對照組神經功能缺損評分差值比較的 Meta 分析
2.3.3 纖維蛋白原水平變化值
共 16 個 RCT[5-9, 13, 14, 21-26, 29, 34, 36]比較了兩組纖維蛋白原水平變化值。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：蚓激酶組纖維蛋白原變化值明顯大于對照組［SMD=?0.93，95%CI（?1.41，?0.44），P<0.001］（圖 4）。
圖4
蚓激酶膠囊與對照組纖維蛋白原水平變化值比較的 Meta 分析
2.3.4 其它結局指標
Meta 分析結果見表 3，蚓激酶治療能夠改善患者日常生活能力、延長 PT 和 APTT 時間、降低血液粘稠度、抑制血小板聚集。
表3
其他結局指標的 Meta 分析結果
2.3.5 不良反應
共 13 個 RCT [6, 9, 13, 19-22, 26, 28, 33, 34, 36, 37]報告了藥物不良反應，主要包括惡心嘔吐、黑便、頭暈等癥狀，但不良反應發生率低，所有研究均未報告有死亡發生。
2.4 發表偏倚檢驗
針對治療有效率這一結局指標繪制漏斗圖進行發表偏倚檢驗，結果顯示各研究點左右分布不對稱，提示存在發表偏倚的可能性很大（圖 5）。
圖5
針對治療有效率結局指標的漏斗圖
3 討論
高纖維蛋白原血癥是缺血性卒中的危險因素，且與缺血性卒中不良預后相關，降低纖維蛋白原不僅能夠降低缺血性卒中復發，也能改善缺血性卒中患者預后[1-3]。進行降低纖維蛋白原治療是缺血性卒中急性期治療方案之一，且已得到指南推薦[40]。蚓激酶膠囊是一種從活體蚯蚓（露天紅赤子愛勝蚓）中通過生物工程下游技術提取出的一組復合酶，富含纖維蛋白溶解酶和纖溶酶原激活劑[41]。有研究表明蚓激酶膠囊具有直接水解纖維蛋白原，降低纖維蛋白原含量，激活纖溶系統，增強內源性纖溶活力及抑制血小板聚集率等多種作用[41]。
目前蚓激酶膠囊治療急性缺血性卒中的臨床研究較多，表明蚓激酶目前在國內應用較廣泛。2014 年的 Meta 分析結果提示與對照組相比，蚓激酶膠囊治療急性缺血性卒中能夠改善患者短期預后，但該研究納入文獻較少，且僅分析了治療有效率這一個臨床結局，沒有全面評估蚓激酶治療的有效性及其對纖溶和凝血指標的影響[42]。本研究結果表明，在缺血性卒中急性期采用蚓激酶治療能夠改善患者的短期預后，蚓激酶治療組的總體有效率及神經功能缺損評分的改善均優于對照組，此外蚓激酶治療還具有顯著降低纖維蛋白原水平的作用。納入的部分研究比較了治療前后 PT、APTT、血漿粘度比及血小板聚集率等實驗室檢查結果的變化，結果表明蚓激酶具有抗凝和抑制血小板聚集的作用。納入研究報告的藥物不良反應主要為惡心嘔吐、黑便、頭暈等癥狀，但不良反應發生率低，且均未報告有死亡發生，故未對不良反應及安全性進行合并分析。目前蚓激酶能否改善患者長期預后仍不清楚，曹勇軍等[43]一個納入 310 例口服蚓激酶（百奧蚓激酶）降纖治療缺血性卒中患者的多中心、開放平行對照二級預防研究發現缺血性腦卒中患者長期行口服降纖治療，可明顯降低血漿纖維蛋白原、改善患者頸動脈粥樣硬化和神經功能預后，有效降低腦血管事件和總血管病事件發生率。
本研究的局限性：① 當前有關腦血管病的臨床研究大部分采用 90 天改良 Rankin 評分評價患者的預后，但本文納入研究大部分是 10 年前的文獻，多采用 14～30 天的有效率和神經功能缺損改善評估療效，相對來說可靠性較差，同時蚓激酶是否能改善患者的遠期預后仍不清楚；② 納入研究大部分未明確報道隨機方法、盲法，所有研究均未描述分配隱藏，在選擇、實施、測量等方面的偏倚風險較大；③ 納入研究未充分報道研究人群的特征情況，沒有足夠的數據進行亞組分析，無法找到異質性來源，故使用其結果應謹慎；④ 因國外未使用蚓激酶膠囊，未檢索到蚓激酶治療其他人種的 RCT，蚓激酶對其他人群的療效仍未可知。
綜上所述，當前證據表明，蚓激酶膠囊能夠改善急性缺血性卒中患者神經功能缺損。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
聲明 本研究不存在任何利益沖突。
