引用本文： 楊晗, 李涓, 李雨谿, 葉靜, 鐘冬靈, 張亞, 肖奇蔚, 王旭, 任玉蘭, 梁繁榮. 針灸治療中風后痙攣性癱瘓的系統評價再評價. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(10): 1233-1239. doi: 10.7507/1672-2531.201903078 復制
中風是全世界致死率僅次于心肌梗死和癌癥的一種疾病[1]，其致殘率高[2]，約 90% 的幸存者會出現后遺癥狀[3]。痙攣是最常見的后遺癥狀之一[4]，約 20%～40% 的中風幸存者會出現痙攣[5]，不僅限制患者的運動功能[6]，且嚴重影響患者的生活質量[7-9]。相關研究顯示，中風后出現痙攣的患者，其經濟支出是未痙攣患者的 4 倍[10]，給患者的家庭和社會帶來了沉重的負擔。
針灸作為傳統中醫療法的一種，已有相關證據表明其治療中風后痙攣性癱瘓具有一定優勢[11,12]。目前臨床治療中風后痙攣性癱瘓主要采用藥物干預和物理治療，但其療效與患者的期望存有較大差距[13,14]，而針灸療法正以其優勢逐漸為患者所接受。系統評價（systematic review，SR）作為指導臨床決策關鍵的證據來源之一[15,16]，對臨床有重要指導作用[17]，但低質量的 SR 則可能誤導決策者[18]。隨著循證針灸學的發展，目前已發表了多個針灸療法治療中風后痙攣性癱瘓的 SR，且結果顯示療效及安全性良好。本文將運用 AMSTAR 2 量表及 GRADE 系統對相關研究進行方法學及證據質量等級評價，以期為臨床決策提供一定參考。
1 資料和方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
基于針灸療法治療中風后痙攣性癱瘓的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）的 SR/Meta 分析。
1.1.2 研究對象
被診斷為中風后痙攣性癱瘓的患者，不限性別、年齡、病程、國籍和種族。
1.1.3 干預措施
試驗組以針灸療法為主，可佐以其它治療方法；對照組采用非針灸療法或假針灸療法。
1.1.4 結局指標
① 有效性；② 安全性。
1.1.5 排除標準
① 研究對象的診斷不明確；② 干預措施中針灸并非主要療法；③ 對照措施聯合使用針灸療法；④ 重復發表；⑤ 聯系作者后仍無法獲取全文。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI、CBM、The Cochrane Library、PubMed、EMbase 數據庫，搜集針灸療法治療中風后痙攣性癱瘓的 SR，檢索時限均為建庫至 2018 年 12 月 16 日。中文檢索詞包括：針灸、針刺、電針、中風、卒中、痙攣性癱瘓、痙攣狀態、系統評價、Meta 分析、薈萃分析等；英文檢索詞包括：acupuncture、electro acupuncture、stroke、cerebrovascular disorders、spastic paralysis、spastic hemiplegia、systematic review、meta-analysis 等。以 The Cochrane Library 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 位研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對；如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容包含題目、注冊方案號、基金支持、發表時間、作者、納入研究類型、干預措施、結局指標等。
1.4 評價方法
1.4.1 方法學質量評價
采用 AMSTAR 2 量表進行方法學質量評價，與舊版 AMSTAR 量表相比，其對方法學質量的評價更為全面[19]。AMSTAR 2 量表共含 16 個條目，每個條目用“是”、“否”進行描述，部分條目可用“部分是”描述。條目 2、4、7、9、11、13 和 15 為關鍵條目。如果沒有條目缺陷或只有一個非關鍵條目缺陷，其方法學質量為高，此 SR 結論準確全面；如果有多于一個非關鍵條目缺陷，但沒有關鍵條目缺陷，其方法學質量為中等，此 SR 結論準確；如果有一個關鍵條目缺陷，伴有或者不伴有非關鍵條目缺陷，其方法學質量為低，此 SR 結論也許不夠準確、全面；如果有多于一個關鍵條目缺陷，伴有或者不伴有非關鍵條目缺陷，其方法學質量為極低，此 SR 結論不準確、不全面[19]。
1.4.2 證據質量評價
采用 GRADE 系統[20,21]對結局指標進行證據質量評價，分別從局限性、不一致性、不直接性、不精確性及發表偏倚 5 個方面進行。SR 中所納入 RCT 證據質量：不降級為高級，表明未來研究不太可能改變現有證據；降一級為中級，表明未來研究可能對現有證據產生重要影響，也許會改變評價結果；降兩級為低級，表明未來研究極有可能對現有證據產生重要影響，并可能改變評價結果；降三級則為極低級，表明所有現有證據都是非常不確定的。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 205 篇，經逐層篩選，最終納入 7 篇 SR[22-28]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。7 篇 SR[22-28]中 1 篇[22]英文、6 篇[23-28]中文，均來自中國。研究發表時間在 2016～2017 年。納入研究數量在 8～33 個之間。治療組的干預措施包括：針灸療法、針灸療法+康復療法、針灸療法+西藥、針灸療法+康復療法+西藥；對照組的干預措施包括：安慰針刺、中藥、康復療法、西藥、常規治療、康復療法+西藥。納入的研究均進行了偏倚風險評價。所有 SR 結論均為針灸治療中風后痙攣性癱瘓具有一定優勢。
表1
納入研究的基本特征
2.3 方法學質量評價結果
運用 AMSTAR 2 量表對納入的 7 篇 SR 進行方法學的質量評價，其結果表明：每篇 SR 至少有 2 項關鍵條目未能達標，其方法學質量均為極低。關鍵條目中，條目 2 和條目 7 的達標率為 0，條目 11 為 57.14%，條目 9、13、15 為 100%，所有 SR 均未完全達到條目 4 的要求；非關鍵條目中，條目 10、16 的達標率為 14.29%，條目 6 為 71.43%，條目 14 為 85.71%，條目 1、3、5、12 為 100%，所有 SR 均未完全達到條目 8 的要求（表 2）。
表2
納入系統評價的 AMSTAR 2 量表評價結果
2.4 GRADE 證據質量評價結果
運用 GRADE 工具對納入 SR 的 52 個結局指標進行證據質量評價。結果顯示：24 個為低級，占 46.15%；22 個為中等，占 42.31%；6 個為極低級，占 11.54%；無證據質量顯示為高級（表 3）。
表3
納入系統評價的 GRADE 質量分級
3 討論
中風后痙攣性癱瘓作為中風的嚴重后遺病癥之一，其康復始終是重大挑戰[29]。臨床上常用的藥物治療、康復治療等具有一定療效但仍不太理想。近年來，越來越多的研究顯示，針灸療法治療中風后痙攣性癱瘓有明顯優勢[30,31]，且未見明顯不良反應[32]。故本研究對針灸療法治療中風后痙攣性癱瘓的 SR 進行再評價，以期為臨床決策提供正確指導。
本文使用了 AMSTAR 2 量表對納入的 SR 進行方法學質量評價，7 項關鍵條目的評價結果顯示：① 納入的 SR 均未提供前期方案，這可能會造成研究過程較預期進行較大調整，增加研究的偏倚風險；② 幾乎所有 SR 在檢索時均未對試驗注冊網站和相關的灰色文獻進行檢索，這可能會導致發表偏倚的產生；③ 所有的 SR 都未提供篩選過程中的排除文獻清單，導致篩選有可能會存在遺漏，造成其納入研究不完整；④ 42.86% 的 SR 在描述統計合并的方法時存在一定問題，可能會使結果產生偏倚。上述關鍵條目的缺陷是本次 SR 方法學質量評價結果為極低的主要因素。此外，9 項非關鍵條目的評價結果顯示：① 所有 SR 對其納入研究的描述不夠完整，均未對試驗的研究場所進行描述，對納入研究的研究對象、干預及對照措施、隨訪時間等描述不夠詳細，這些不完整的原始數據可能會導致異質性產生；② 85.71% 的 SR 未交待納入研究的基金來源，且 85.71% 的 SR 未進行聲明有無利益沖突，這些可能都會對研究結果產生一定影響；③ 28.57% 的 SR 未描述數據提取的過程，無法判斷其過程是否嚴謹，可能會導致結果產生偏倚；④ 14.29% 的 SR 未說明異質性的來源，未討論其對結果的影響，這在一定程度上影響了 SR 作為診療最高證據的嚴謹性。
采用 GRADE 系統對納入 SR 進行證據質量評級發現：納入研究的證據質量等級不甚理想。98.08% 的證據質量因納入 RCT 的偏倚風險高而降級，這些 RCT 大部分僅提及隨機，但是未描述隨機方法，且大都未做到分配隱藏；僅有一少部分描述了盲法，但大多也只運用了單盲。針灸療法的特殊性使盲法的實施存有難度，這也是研究者們一直在改進的問題。從本次納入的 SR 來看，雖然現有 SR 對針炙治療中風后痙攣性癱瘓的療效均予以肯定，但從結局指標的證據質量來看，仍然需要大量高質量的研究予以驗證。
本研究的局限性：① 在檢索時未對灰色文獻進行檢索，可能導致納入研究遺漏，存在發表偏倚；② 研究結果為臨床上應用針灸療法治療中風后痙攣性癱瘓提供一定參考，但其證據的可信度有待斟酌，臨床參考時應慎重；③ 因取穴、手法、治療頻率等差異，可能產生臨床異質性，影響結果的準確性和外推性。
綜上所述，當前證據顯示針灸療法治療中風后痙攣性癱瘓具有一定的療效，但相關 SR 方法學質量和結局指標的可靠程度均較低。在未來關于針灸的試驗研究中，我們應當嚴格遵守國際通用的報告規范《針刺臨床試驗干預措施報告標準（STRICTA）》[33]，增加針灸研究報告的透明性和可重復性。同時，參照《Cochrane 干預措施系統評價手冊》[34]去規范 SR 的制作。另外，我們還需要思考如何將傳統醫學辨證論治等中醫臨床特色與現代循證醫學相結合，以期獲得更為科學、高質量的臨床證據。
中風是全世界致死率僅次于心肌梗死和癌癥的一種疾病[1]，其致殘率高[2]，約 90% 的幸存者會出現后遺癥狀[3]。痙攣是最常見的后遺癥狀之一[4]，約 20%～40% 的中風幸存者會出現痙攣[5]，不僅限制患者的運動功能[6]，且嚴重影響患者的生活質量[7-9]。相關研究顯示，中風后出現痙攣的患者，其經濟支出是未痙攣患者的 4 倍[10]，給患者的家庭和社會帶來了沉重的負擔。
針灸作為傳統中醫療法的一種，已有相關證據表明其治療中風后痙攣性癱瘓具有一定優勢[11,12]。目前臨床治療中風后痙攣性癱瘓主要采用藥物干預和物理治療，但其療效與患者的期望存有較大差距[13,14]，而針灸療法正以其優勢逐漸為患者所接受。系統評價（systematic review，SR）作為指導臨床決策關鍵的證據來源之一[15,16]，對臨床有重要指導作用[17]，但低質量的 SR 則可能誤導決策者[18]。隨著循證針灸學的發展，目前已發表了多個針灸療法治療中風后痙攣性癱瘓的 SR，且結果顯示療效及安全性良好。本文將運用 AMSTAR 2 量表及 GRADE 系統對相關研究進行方法學及證據質量等級評價，以期為臨床決策提供一定參考。
1 資料和方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
基于針灸療法治療中風后痙攣性癱瘓的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）的 SR/Meta 分析。
1.1.2 研究對象
被診斷為中風后痙攣性癱瘓的患者，不限性別、年齡、病程、國籍和種族。
1.1.3 干預措施
試驗組以針灸療法為主，可佐以其它治療方法；對照組采用非針灸療法或假針灸療法。
1.1.4 結局指標
① 有效性；② 安全性。
1.1.5 排除標準
① 研究對象的診斷不明確；② 干預措施中針灸并非主要療法；③ 對照措施聯合使用針灸療法；④ 重復發表；⑤ 聯系作者后仍無法獲取全文。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI、CBM、The Cochrane Library、PubMed、EMbase 數據庫，搜集針灸療法治療中風后痙攣性癱瘓的 SR，檢索時限均為建庫至 2018 年 12 月 16 日。中文檢索詞包括：針灸、針刺、電針、中風、卒中、痙攣性癱瘓、痙攣狀態、系統評價、Meta 分析、薈萃分析等；英文檢索詞包括：acupuncture、electro acupuncture、stroke、cerebrovascular disorders、spastic paralysis、spastic hemiplegia、systematic review、meta-analysis 等。以 The Cochrane Library 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 位研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對；如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容包含題目、注冊方案號、基金支持、發表時間、作者、納入研究類型、干預措施、結局指標等。
1.4 評價方法
1.4.1 方法學質量評價
采用 AMSTAR 2 量表進行方法學質量評價，與舊版 AMSTAR 量表相比，其對方法學質量的評價更為全面[19]。AMSTAR 2 量表共含 16 個條目，每個條目用“是”、“否”進行描述，部分條目可用“部分是”描述。條目 2、4、7、9、11、13 和 15 為關鍵條目。如果沒有條目缺陷或只有一個非關鍵條目缺陷，其方法學質量為高，此 SR 結論準確全面；如果有多于一個非關鍵條目缺陷，但沒有關鍵條目缺陷，其方法學質量為中等，此 SR 結論準確；如果有一個關鍵條目缺陷，伴有或者不伴有非關鍵條目缺陷，其方法學質量為低，此 SR 結論也許不夠準確、全面；如果有多于一個關鍵條目缺陷，伴有或者不伴有非關鍵條目缺陷，其方法學質量為極低，此 SR 結論不準確、不全面[19]。
1.4.2 證據質量評價
采用 GRADE 系統[20,21]對結局指標進行證據質量評價，分別從局限性、不一致性、不直接性、不精確性及發表偏倚 5 個方面進行。SR 中所納入 RCT 證據質量：不降級為高級，表明未來研究不太可能改變現有證據；降一級為中級，表明未來研究可能對現有證據產生重要影響，也許會改變評價結果；降兩級為低級，表明未來研究極有可能對現有證據產生重要影響，并可能改變評價結果；降三級則為極低級，表明所有現有證據都是非常不確定的。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 205 篇，經逐層篩選，最終納入 7 篇 SR[22-28]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。7 篇 SR[22-28]中 1 篇[22]英文、6 篇[23-28]中文，均來自中國。研究發表時間在 2016～2017 年。納入研究數量在 8～33 個之間。治療組的干預措施包括：針灸療法、針灸療法+康復療法、針灸療法+西藥、針灸療法+康復療法+西藥；對照組的干預措施包括：安慰針刺、中藥、康復療法、西藥、常規治療、康復療法+西藥。納入的研究均進行了偏倚風險評價。所有 SR 結論均為針灸治療中風后痙攣性癱瘓具有一定優勢。
表1
納入研究的基本特征
2.3 方法學質量評價結果
運用 AMSTAR 2 量表對納入的 7 篇 SR 進行方法學的質量評價，其結果表明：每篇 SR 至少有 2 項關鍵條目未能達標，其方法學質量均為極低。關鍵條目中，條目 2 和條目 7 的達標率為 0，條目 11 為 57.14%，條目 9、13、15 為 100%，所有 SR 均未完全達到條目 4 的要求；非關鍵條目中，條目 10、16 的達標率為 14.29%，條目 6 為 71.43%，條目 14 為 85.71%，條目 1、3、5、12 為 100%，所有 SR 均未完全達到條目 8 的要求（表 2）。
表2
納入系統評價的 AMSTAR 2 量表評價結果
2.4 GRADE 證據質量評價結果
運用 GRADE 工具對納入 SR 的 52 個結局指標進行證據質量評價。結果顯示：24 個為低級，占 46.15%；22 個為中等，占 42.31%；6 個為極低級，占 11.54%；無證據質量顯示為高級（表 3）。
表3
納入系統評價的 GRADE 質量分級
3 討論
中風后痙攣性癱瘓作為中風的嚴重后遺病癥之一，其康復始終是重大挑戰[29]。臨床上常用的藥物治療、康復治療等具有一定療效但仍不太理想。近年來，越來越多的研究顯示，針灸療法治療中風后痙攣性癱瘓有明顯優勢[30,31]，且未見明顯不良反應[32]。故本研究對針灸療法治療中風后痙攣性癱瘓的 SR 進行再評價，以期為臨床決策提供正確指導。
本文使用了 AMSTAR 2 量表對納入的 SR 進行方法學質量評價，7 項關鍵條目的評價結果顯示：① 納入的 SR 均未提供前期方案，這可能會造成研究過程較預期進行較大調整，增加研究的偏倚風險；② 幾乎所有 SR 在檢索時均未對試驗注冊網站和相關的灰色文獻進行檢索，這可能會導致發表偏倚的產生；③ 所有的 SR 都未提供篩選過程中的排除文獻清單，導致篩選有可能會存在遺漏，造成其納入研究不完整；④ 42.86% 的 SR 在描述統計合并的方法時存在一定問題，可能會使結果產生偏倚。上述關鍵條目的缺陷是本次 SR 方法學質量評價結果為極低的主要因素。此外，9 項非關鍵條目的評價結果顯示：① 所有 SR 對其納入研究的描述不夠完整，均未對試驗的研究場所進行描述，對納入研究的研究對象、干預及對照措施、隨訪時間等描述不夠詳細，這些不完整的原始數據可能會導致異質性產生；② 85.71% 的 SR 未交待納入研究的基金來源，且 85.71% 的 SR 未進行聲明有無利益沖突，這些可能都會對研究結果產生一定影響；③ 28.57% 的 SR 未描述數據提取的過程，無法判斷其過程是否嚴謹，可能會導致結果產生偏倚；④ 14.29% 的 SR 未說明異質性的來源，未討論其對結果的影響，這在一定程度上影響了 SR 作為診療最高證據的嚴謹性。
采用 GRADE 系統對納入 SR 進行證據質量評級發現：納入研究的證據質量等級不甚理想。98.08% 的證據質量因納入 RCT 的偏倚風險高而降級，這些 RCT 大部分僅提及隨機，但是未描述隨機方法，且大都未做到分配隱藏；僅有一少部分描述了盲法，但大多也只運用了單盲。針灸療法的特殊性使盲法的實施存有難度，這也是研究者們一直在改進的問題。從本次納入的 SR 來看，雖然現有 SR 對針炙治療中風后痙攣性癱瘓的療效均予以肯定，但從結局指標的證據質量來看，仍然需要大量高質量的研究予以驗證。
本研究的局限性：① 在檢索時未對灰色文獻進行檢索，可能導致納入研究遺漏，存在發表偏倚；② 研究結果為臨床上應用針灸療法治療中風后痙攣性癱瘓提供一定參考，但其證據的可信度有待斟酌，臨床參考時應慎重；③ 因取穴、手法、治療頻率等差異，可能產生臨床異質性，影響結果的準確性和外推性。
綜上所述，當前證據顯示針灸療法治療中風后痙攣性癱瘓具有一定的療效，但相關 SR 方法學質量和結局指標的可靠程度均較低。在未來關于針灸的試驗研究中，我們應當嚴格遵守國際通用的報告規范《針刺臨床試驗干預措施報告標準（STRICTA）》[33]，增加針灸研究報告的透明性和可重復性。同時，參照《Cochrane 干預措施系統評價手冊》[34]去規范 SR 的制作。另外，我們還需要思考如何將傳統醫學辨證論治等中醫臨床特色與現代循證醫學相結合，以期獲得更為科學、高質量的臨床證據。
