引用本文： 王曉宇, 王虎城, 劉蕾蕾, 李華南, 孫慶, 張瑋, 王金貴. 手法治療神經根型頸椎病療效和安全性的系統評價再評價. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(8): 976-982. doi: 10.7507/1672-2531.201902089 復制
隨著手機、電腦普及和使用依賴性的猛增趨勢，低頭族越來越多，頸椎病的發病率也隨之逐漸上升，且呈年輕化趨勢[1]，全球每年約有 160 萬人群因其導致功能障礙，嚴重影響生活質量[2, 3]。頸椎病臨床分型較多，尤以神經根型頸椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）最為常見，發病率高達 70%[4]。其主要是由于頸椎間盤組織退行性改變及繼發病理改變累及神經根，并出現相應節段的上肢放射性疼痛或麻木等臨床癥狀[5, 6]，給患者帶來諸多痛苦。手法治療是 CSR 的重要治療手段之一，由專業的醫生或醫師經明確診斷，徒手操作治療，通過放松頸部肌肉、解除痙攣、糾正關節錯位、擴大狹窄的椎管及松解粘連，直接緩解患者癥狀[7]。因其操作的方便性、無痛苦、副作用小等優勢，患者樂于接受。
近年來，針對手法治療 CSR 的臨床研究不斷增加，同時也出現多個系統評價（systematic review，SR）/Meta 分析（meta-analysis，MA）。從循證臨床實踐角度出發，系統評價/Meta 分析應當是指導臨床實踐的最佳證據。通過初步檢索發現，已有多個 SR/MA 結果表明手法治療 CSR 有一定療效，但這些 SR/MA 質量不一，證據等級尚不明確。系統評價再評價從更高層面對 SR/MA 的證據進行綜合分析來指導證據使用者[8]。因此，本研究對手法治療 CSR 的 SR/MA 進行再評價，采用（a measurement tool to assess systematic reviews，AMSTAR2）工具評估文獻的方法學質量[9]，并通過 GRADE（grading recommendations assessment development and evaluation）系統[10]對其結局指標進行證據質量分級，以期為臨床實踐提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
公開發表的手法治療 CSR 的 SR/MA。
1.1.2 研究對象
明確診斷為 CSR 的患者，其性別、年齡、種族、發病時間和病例來源不限。
1.1.3 干預措施
治療組為手法，對照組采用其他療法（針刺、牽引、藥物等）。
1.1.4 結局指標
主要結局指標：① 臨床療效；② 視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）。次要結局指標：① 痊愈率；② 癥狀體征積分；③ CSR 療效評價指標體系評分（outcome assessment system of CSR，OASCSR）；④ 不良反應發生率；⑤ 近期療效；⑥ 遠期療效。
1.1.5 排除標準
① 系統評價未對納入的原始研究進行定量分析；② 動物實驗的系統評價；③ 重復發表的文章；④ 會議論文摘要等。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、PubMed、The Cochrane Library 和 EMbase 數據庫，搜集已發表的手法治療 CSR 的 SR/MA，檢索時限均為建庫至 2018 年 12 月 30 日。同時追蹤所有納入文獻的參考文獻，以補充獲得相關文獻。檢索采用主題詞與自由詞結合的方式進行，中文檢索詞包括：推拿、手法、按摩、神經根型頸椎病、系統評價、Meta 分析、薈萃分析、系統綜述等；英文檢索詞包括：massage、tuina、tui na、cervical spondylotic radiculopathy、meta-analysis、systematic review 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名經過相關培訓的研究者（王曉宇、劉蕾蕾）獨立對文獻題目和摘要進行初篩，排除不符合納入標準的文獻。如遇分歧，則通過討論或參考第 3 名研究者（王虎城）的意見達成一致。再由這 2 名研究者采用統一的 Excel 2016 資料提取表進行數據提取，提取內容包括：① 基本資料：標題、作者、發表時間、干預措施、對照措施、偏倚風險評價工具、不良反應、結局指標；② 方法學質量評價的相關條目；③ 證據質量評價的相關條目。
1.4 質量評價
1.4.1 方法學質量評價
采用 AMSTAR2 量表對納入研究進行方法學質量評價，其包含 16 個條目，7 個條目為關鍵條目[11]，分別為條目 2、4、7、9、11、13 和 15。總體質量即對總的評價結果進行分級，無或僅 1 個非關鍵條目不符合的 SR 評為高質量；超過 1 個非關鍵條目不符合評為中等質量；1 個關鍵條目不符合并且伴或不伴非關鍵條目不符合評為低質量；超過 1 個關鍵條目不符合，伴或不伴非關鍵條目不符合評為極低質量，重點考慮關鍵條目的方法學質量，以判斷其總體質量[12]。
1.4.2 證據質量評價
應用 GRADE 系統對納入 SR 的結局指標進行證據分級。主要從偏倚風險、不一致性、間接性、不精確性、發表偏倚 5 方面考慮降級因素以及大效應量、劑量-效應關系和負偏倚 3 個升級因素[13]。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 126 篇，經逐層篩選，最終納入 7 篇 SR/MA[14-20]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入文獻的基本特征
納入的 7 篇 SR/MA 發表年限從 2011 年至 2016 年[14-20]，其中英文 2 篇[15, 19]，中文 5 篇[14, 16-18, 20]，1 篇為學位論文[20]。納入原始研究數量最多 30 篇，最少 3 篇，樣本量最多 3 396 人，最少 347 人。5 篇評價了手法治療 CSR 的臨床療效[14, 16, 18-20]，5 篇評價了 VAS 評分的改善效果[15-17, 19, 20]，7 篇均提及了安全性評價[14-20]。對原始研究方法學質量評價，2 篇[14, 18]采用 Jadad 量表[21]，3 篇[16, 17, 19]采用 Cochrane 協作網偏倚風險評估工具[22]，2 篇[15, 20]采用 PEDro 量表[23]。納入文獻的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入文獻的方法學質量評價
AMSTAR2 量表評價結果見表 2。納入研究均存在超過 1 個關鍵條目不符合，伴或不伴非關鍵條目不符合，均評為極低質量。條目內容報告完全最多的研究為王艷國[16]、Lin[19]，均滿足 9 條；條目內容報告完全最少的研究為周凡媛[14]、郭凱[18]，僅滿足 6 條。納入研究的所有 SR 都報告了文獻篩選和數據提取，說明具有可重復性。AMSTAR2 量表中關鍵條目的方法學缺陷影響 SR/MA 總體質量，報告欠佳的關鍵條目為：條目 2 “前期研究方案”、條目 7 “排除清單及理由”、條目 13 “納入研究的偏倚風險”；非關鍵條目均未報告的有：條目 3 “納入研究設計類型的原因”、條目 10 “納入各個研究的資助來源”、條目 12 “偏倚風險對 MA 結果可能產生的影響”、條目 14 “異質性的解釋或討論”；僅 2 篇英文文獻提及條目 16 “潛在的利益沖突”。
表2
納入研究的 AMSTAR2 評價結果
2.4 結局指標療效和證據質量分級
納入的 7 篇 SR/MA 共包括 17 個結局指標，運用 GRADE 方法對其進行質量分級，中級證據 3 項，低級證據 10 項，極低級證據 4 項（表 3）。
表3
納入研究的 GRADE 分級結果
2.4.1 臨床療效
5 個研究[14, 16, 18-20]分析了手法治療 CSR 的臨床療效，結果均顯示手法治療的有效率高于其他療法（針刺、牽引、藥物），差異具有統計學意義（P<0.05），其中 3 個研究[14, 18, 19]臨床療效的結局指標證據質量為低級，2 個研究[16, 20]證據質量等級為極低級。
2.4.2 痊愈率
2 個研究[14, 18]分析了手法治療 CSR 痊愈率的比較，與對照組相比，治療組具有明顯優勢，結局指標證據質量分級 2 個研究[14, 18]為低級。
2.4.3 VAS
5 個研究[15-17, 19, 20]分析了手法治療 CSR 對 VAS 評分改善的影響，結果均顯示手法改善 VAS 評分優于對照組，結局指標證據質量分級 2 個研究[15, 19]為中級，2 個研究[17, 20]為低級，1 個研究[16]為極低級。
2.4.4 癥狀體征積分
3 個研究[16, 17, 20]分析了手法對于 CSR 患者癥狀積分改善的影響，2 個[17, 20]結果均顯示手法在癥狀體征積分改善方面優于對照組，據質量分級 2 篇[17, 20]為低級，1 篇[16]為極低級。
2.4.5 OASCSR
1 個研究[19]分析了手法對于 CSR 患者 OASCSR 的影響，結果顯示手法治療明顯高于對照組，其結局指標證據質量為中級。
2.4.6 近期療效
1 個研究[17]分析了近期療效，結果顯示手法治療 CSR 近期療效方面具有優勢，其結局指標證據質量為低級。
2.4.7 遠期療效
1 個研究[17]結果顯示，與對照組相比，手法治療 CSR 的遠期療效無統計學意義，但長期療效趨勢方面趨向于治療組，其結局指標證據質量為低級。
2.4.8 不良反應發生率
納入 7 個研究均提及了不良反應[14-20]，其中 4 個研究報告未發生不良反應[14, 15, 18, 19]，3 個研究提及具體癥狀[16, 17, 20]，包括皮膚過敏、惡心、嘔吐、眩暈和頸項部酸痛等。
3 討論
本研究納入的 7 篇 SR/MA 結果表明手法治療 CSR 的療效優于其他療法（針刺、牽引、藥物），手法組無不良反應的發生，考慮到報告不良反應可能影響文章發表，故相關原始文獻及 SR/MA 均缺乏對安全性、不良事件的相關描述，因手法操作的特殊性，建議今后開展高質量研究進一步驗證其療效和安全性。
AMSTAR2 方法學質量評級均為極低質量。條目“納入標準 PICO 各要素”、“文獻篩選和數據提取”的描述說明和報告較為完整，但也存在如下問題：① 納入研究均未描述前期研究方案；② 忽視對納入研究類型依據的解釋說明；③ 均未詳細描述全面、系統的文獻檢索策略，缺乏對灰色文獻納入；④ 大部分未提供排除研究的清單及理由；⑤ 大部分研究分析缺乏對異質性的說明描述和處理，降低結局可靠性[24]；⑥ 忽視對資金來源及利益沖突的詳細描述。建議今后相關研究應注重前期方案注冊，如在 Cochrane 協作網進行注冊；使用全面的文獻檢索策略；提供排除文獻清單及理由；重視偏倚風險的研究；說明資金來源及利益沖突。
GRADE 系統對納入研究的單個結局指標進行證據分級，結果顯示僅 3 個結局指標證據等級為中級，其他結局指標 10 個為低級、4 個極低級，表明其觀察值可能與真實值有很大或極大差別。原始文獻的質量影響 SR/MA 的質量，納入的大多數研究僅提及隨機，但未描述具體的隨機方法；絕大部分的試驗未提及分配隱藏；僅部分研究對盲法實施進行了描述，且多對統計者施盲。大量的臨床研究以及 SR/MA 肯定了手法治療 CSR 的療效及安全性，但從目前對于 SR/MA 的結局指標的質量評價來說，多為主觀性結局指標，缺少客觀性的實驗室指標，且證據質量較低，其評價的參考性也隨之降低。建議臨床及科研人員設計更高質量、大樣本、多中心的臨床對照試驗，參照 CONSORT 聲明[25]和 STRICTA 清單[26]，撰寫高質量的臨床試驗，從源頭提高 SR/MA 的質量。
本研究是在學科領域和宏觀角度使用“手法”一詞，國外的整脊醫學、國內中醫理論指導下的推拿、正骨等均以“手法”代稱。目前，用于手法治療 CSR 的理論體系眾多、手法眾多，其療效如何？臨床價值如何？因此，如何能夠去偽存真、揚長避短，編制一套量化、標準化、規范化的手法操作方案也是亟待解決的問題。同時，我們發現納入的 SR/MA 中大多報告明確的診斷標準和療效標準，但原始研究對其定義卻參差不齊，盲目的合并結局指標得出的結論尚不能證明其證據強度，故療效標準的不統一導致合并結果缺乏說服力。因此，建議今后臨床研究者在設計隨機對照試驗中，診斷標準和療效標準應參考權威的臨床指南中提及的標準，避免自擬標準，對提高原始文獻質量及 SR/MA 的參考意義和證據強度尤為重要，且對臨床工作有較高的指導意義。
SR/MA 所產生的結果已成為臨床疾病診治和醫療衛生政策的可靠證據，其作為循證醫學最高等級證據[27]，已被公認為評價臨床療效和制定臨床策略的重要基礎之一[28]，但納入研究大多數未對相關衛生經濟學研究進行報告和評價，缺乏規范的證據，無法給臨床治療提供指導。相較于手術的高風險、高復發率及高費用，藥物的依賴性、副作用等，手法治療經濟成本低、安全性較好，因此準確挖掘和利用手法治療 CSR 的經濟學優勢對于其臨床實踐具有重大意義，建議借鑒相關方法學，建立和規范衛生經濟學評價方法，推動手法治療的發展。
本研究的局限性：① 僅運用計算機進行數據庫檢索，未補充檢索；② 僅納入了中、英文文獻，納入文獻過少；③ AMSTAR2 量表和 GRADE 工具評價有明顯的主觀性。
綜上所述，本研究結果表明手法治療 CSR 的 SR/MA 方法學質量極低，證據等級整體偏低。建議加強對相關人員的培訓，提高原始研究的質量，以期得到更加科學、準確、高質量的臨床證據。
隨著手機、電腦普及和使用依賴性的猛增趨勢，低頭族越來越多，頸椎病的發病率也隨之逐漸上升，且呈年輕化趨勢[1]，全球每年約有 160 萬人群因其導致功能障礙，嚴重影響生活質量[2, 3]。頸椎病臨床分型較多，尤以神經根型頸椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）最為常見，發病率高達 70%[4]。其主要是由于頸椎間盤組織退行性改變及繼發病理改變累及神經根，并出現相應節段的上肢放射性疼痛或麻木等臨床癥狀[5, 6]，給患者帶來諸多痛苦。手法治療是 CSR 的重要治療手段之一，由專業的醫生或醫師經明確診斷，徒手操作治療，通過放松頸部肌肉、解除痙攣、糾正關節錯位、擴大狹窄的椎管及松解粘連，直接緩解患者癥狀[7]。因其操作的方便性、無痛苦、副作用小等優勢，患者樂于接受。
近年來，針對手法治療 CSR 的臨床研究不斷增加，同時也出現多個系統評價（systematic review，SR）/Meta 分析（meta-analysis，MA）。從循證臨床實踐角度出發，系統評價/Meta 分析應當是指導臨床實踐的最佳證據。通過初步檢索發現，已有多個 SR/MA 結果表明手法治療 CSR 有一定療效，但這些 SR/MA 質量不一，證據等級尚不明確。系統評價再評價從更高層面對 SR/MA 的證據進行綜合分析來指導證據使用者[8]。因此，本研究對手法治療 CSR 的 SR/MA 進行再評價，采用（a measurement tool to assess systematic reviews，AMSTAR2）工具評估文獻的方法學質量[9]，并通過 GRADE（grading recommendations assessment development and evaluation）系統[10]對其結局指標進行證據質量分級，以期為臨床實踐提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
公開發表的手法治療 CSR 的 SR/MA。
1.1.2 研究對象
明確診斷為 CSR 的患者，其性別、年齡、種族、發病時間和病例來源不限。
1.1.3 干預措施
治療組為手法，對照組采用其他療法（針刺、牽引、藥物等）。
1.1.4 結局指標
主要結局指標：① 臨床療效；② 視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）。次要結局指標：① 痊愈率；② 癥狀體征積分；③ CSR 療效評價指標體系評分（outcome assessment system of CSR，OASCSR）；④ 不良反應發生率；⑤ 近期療效；⑥ 遠期療效。
1.1.5 排除標準
① 系統評價未對納入的原始研究進行定量分析；② 動物實驗的系統評價；③ 重復發表的文章；④ 會議論文摘要等。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、PubMed、The Cochrane Library 和 EMbase 數據庫，搜集已發表的手法治療 CSR 的 SR/MA，檢索時限均為建庫至 2018 年 12 月 30 日。同時追蹤所有納入文獻的參考文獻，以補充獲得相關文獻。檢索采用主題詞與自由詞結合的方式進行，中文檢索詞包括：推拿、手法、按摩、神經根型頸椎病、系統評價、Meta 分析、薈萃分析、系統綜述等；英文檢索詞包括：massage、tuina、tui na、cervical spondylotic radiculopathy、meta-analysis、systematic review 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名經過相關培訓的研究者（王曉宇、劉蕾蕾）獨立對文獻題目和摘要進行初篩，排除不符合納入標準的文獻。如遇分歧，則通過討論或參考第 3 名研究者（王虎城）的意見達成一致。再由這 2 名研究者采用統一的 Excel 2016 資料提取表進行數據提取，提取內容包括：① 基本資料：標題、作者、發表時間、干預措施、對照措施、偏倚風險評價工具、不良反應、結局指標；② 方法學質量評價的相關條目；③ 證據質量評價的相關條目。
1.4 質量評價
1.4.1 方法學質量評價
采用 AMSTAR2 量表對納入研究進行方法學質量評價，其包含 16 個條目，7 個條目為關鍵條目[11]，分別為條目 2、4、7、9、11、13 和 15。總體質量即對總的評價結果進行分級，無或僅 1 個非關鍵條目不符合的 SR 評為高質量；超過 1 個非關鍵條目不符合評為中等質量；1 個關鍵條目不符合并且伴或不伴非關鍵條目不符合評為低質量；超過 1 個關鍵條目不符合，伴或不伴非關鍵條目不符合評為極低質量，重點考慮關鍵條目的方法學質量，以判斷其總體質量[12]。
1.4.2 證據質量評價
應用 GRADE 系統對納入 SR 的結局指標進行證據分級。主要從偏倚風險、不一致性、間接性、不精確性、發表偏倚 5 方面考慮降級因素以及大效應量、劑量-效應關系和負偏倚 3 個升級因素[13]。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 126 篇，經逐層篩選，最終納入 7 篇 SR/MA[14-20]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入文獻的基本特征
納入的 7 篇 SR/MA 發表年限從 2011 年至 2016 年[14-20]，其中英文 2 篇[15, 19]，中文 5 篇[14, 16-18, 20]，1 篇為學位論文[20]。納入原始研究數量最多 30 篇，最少 3 篇，樣本量最多 3 396 人，最少 347 人。5 篇評價了手法治療 CSR 的臨床療效[14, 16, 18-20]，5 篇評價了 VAS 評分的改善效果[15-17, 19, 20]，7 篇均提及了安全性評價[14-20]。對原始研究方法學質量評價，2 篇[14, 18]采用 Jadad 量表[21]，3 篇[16, 17, 19]采用 Cochrane 協作網偏倚風險評估工具[22]，2 篇[15, 20]采用 PEDro 量表[23]。納入文獻的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入文獻的方法學質量評價
AMSTAR2 量表評價結果見表 2。納入研究均存在超過 1 個關鍵條目不符合，伴或不伴非關鍵條目不符合，均評為極低質量。條目內容報告完全最多的研究為王艷國[16]、Lin[19]，均滿足 9 條；條目內容報告完全最少的研究為周凡媛[14]、郭凱[18]，僅滿足 6 條。納入研究的所有 SR 都報告了文獻篩選和數據提取，說明具有可重復性。AMSTAR2 量表中關鍵條目的方法學缺陷影響 SR/MA 總體質量，報告欠佳的關鍵條目為：條目 2 “前期研究方案”、條目 7 “排除清單及理由”、條目 13 “納入研究的偏倚風險”；非關鍵條目均未報告的有：條目 3 “納入研究設計類型的原因”、條目 10 “納入各個研究的資助來源”、條目 12 “偏倚風險對 MA 結果可能產生的影響”、條目 14 “異質性的解釋或討論”；僅 2 篇英文文獻提及條目 16 “潛在的利益沖突”。
表2
納入研究的 AMSTAR2 評價結果
2.4 結局指標療效和證據質量分級
納入的 7 篇 SR/MA 共包括 17 個結局指標，運用 GRADE 方法對其進行質量分級，中級證據 3 項，低級證據 10 項，極低級證據 4 項（表 3）。
表3
納入研究的 GRADE 分級結果
2.4.1 臨床療效
5 個研究[14, 16, 18-20]分析了手法治療 CSR 的臨床療效，結果均顯示手法治療的有效率高于其他療法（針刺、牽引、藥物），差異具有統計學意義（P<0.05），其中 3 個研究[14, 18, 19]臨床療效的結局指標證據質量為低級，2 個研究[16, 20]證據質量等級為極低級。
2.4.2 痊愈率
2 個研究[14, 18]分析了手法治療 CSR 痊愈率的比較，與對照組相比，治療組具有明顯優勢，結局指標證據質量分級 2 個研究[14, 18]為低級。
2.4.3 VAS
5 個研究[15-17, 19, 20]分析了手法治療 CSR 對 VAS 評分改善的影響，結果均顯示手法改善 VAS 評分優于對照組，結局指標證據質量分級 2 個研究[15, 19]為中級，2 個研究[17, 20]為低級，1 個研究[16]為極低級。
2.4.4 癥狀體征積分
3 個研究[16, 17, 20]分析了手法對于 CSR 患者癥狀積分改善的影響，2 個[17, 20]結果均顯示手法在癥狀體征積分改善方面優于對照組，據質量分級 2 篇[17, 20]為低級，1 篇[16]為極低級。
2.4.5 OASCSR
1 個研究[19]分析了手法對于 CSR 患者 OASCSR 的影響，結果顯示手法治療明顯高于對照組，其結局指標證據質量為中級。
2.4.6 近期療效
1 個研究[17]分析了近期療效，結果顯示手法治療 CSR 近期療效方面具有優勢，其結局指標證據質量為低級。
2.4.7 遠期療效
1 個研究[17]結果顯示，與對照組相比，手法治療 CSR 的遠期療效無統計學意義，但長期療效趨勢方面趨向于治療組，其結局指標證據質量為低級。
2.4.8 不良反應發生率
納入 7 個研究均提及了不良反應[14-20]，其中 4 個研究報告未發生不良反應[14, 15, 18, 19]，3 個研究提及具體癥狀[16, 17, 20]，包括皮膚過敏、惡心、嘔吐、眩暈和頸項部酸痛等。
3 討論
本研究納入的 7 篇 SR/MA 結果表明手法治療 CSR 的療效優于其他療法（針刺、牽引、藥物），手法組無不良反應的發生，考慮到報告不良反應可能影響文章發表，故相關原始文獻及 SR/MA 均缺乏對安全性、不良事件的相關描述，因手法操作的特殊性，建議今后開展高質量研究進一步驗證其療效和安全性。
AMSTAR2 方法學質量評級均為極低質量。條目“納入標準 PICO 各要素”、“文獻篩選和數據提取”的描述說明和報告較為完整，但也存在如下問題：① 納入研究均未描述前期研究方案；② 忽視對納入研究類型依據的解釋說明；③ 均未詳細描述全面、系統的文獻檢索策略，缺乏對灰色文獻納入；④ 大部分未提供排除研究的清單及理由；⑤ 大部分研究分析缺乏對異質性的說明描述和處理，降低結局可靠性[24]；⑥ 忽視對資金來源及利益沖突的詳細描述。建議今后相關研究應注重前期方案注冊，如在 Cochrane 協作網進行注冊；使用全面的文獻檢索策略；提供排除文獻清單及理由；重視偏倚風險的研究；說明資金來源及利益沖突。
GRADE 系統對納入研究的單個結局指標進行證據分級，結果顯示僅 3 個結局指標證據等級為中級，其他結局指標 10 個為低級、4 個極低級，表明其觀察值可能與真實值有很大或極大差別。原始文獻的質量影響 SR/MA 的質量，納入的大多數研究僅提及隨機，但未描述具體的隨機方法；絕大部分的試驗未提及分配隱藏；僅部分研究對盲法實施進行了描述，且多對統計者施盲。大量的臨床研究以及 SR/MA 肯定了手法治療 CSR 的療效及安全性，但從目前對于 SR/MA 的結局指標的質量評價來說，多為主觀性結局指標，缺少客觀性的實驗室指標，且證據質量較低，其評價的參考性也隨之降低。建議臨床及科研人員設計更高質量、大樣本、多中心的臨床對照試驗，參照 CONSORT 聲明[25]和 STRICTA 清單[26]，撰寫高質量的臨床試驗，從源頭提高 SR/MA 的質量。
本研究是在學科領域和宏觀角度使用“手法”一詞，國外的整脊醫學、國內中醫理論指導下的推拿、正骨等均以“手法”代稱。目前，用于手法治療 CSR 的理論體系眾多、手法眾多，其療效如何？臨床價值如何？因此，如何能夠去偽存真、揚長避短，編制一套量化、標準化、規范化的手法操作方案也是亟待解決的問題。同時，我們發現納入的 SR/MA 中大多報告明確的診斷標準和療效標準，但原始研究對其定義卻參差不齊，盲目的合并結局指標得出的結論尚不能證明其證據強度，故療效標準的不統一導致合并結果缺乏說服力。因此，建議今后臨床研究者在設計隨機對照試驗中，診斷標準和療效標準應參考權威的臨床指南中提及的標準，避免自擬標準，對提高原始文獻質量及 SR/MA 的參考意義和證據強度尤為重要，且對臨床工作有較高的指導意義。
SR/MA 所產生的結果已成為臨床疾病診治和醫療衛生政策的可靠證據，其作為循證醫學最高等級證據[27]，已被公認為評價臨床療效和制定臨床策略的重要基礎之一[28]，但納入研究大多數未對相關衛生經濟學研究進行報告和評價，缺乏規范的證據，無法給臨床治療提供指導。相較于手術的高風險、高復發率及高費用，藥物的依賴性、副作用等，手法治療經濟成本低、安全性較好，因此準確挖掘和利用手法治療 CSR 的經濟學優勢對于其臨床實踐具有重大意義，建議借鑒相關方法學，建立和規范衛生經濟學評價方法，推動手法治療的發展。
本研究的局限性：① 僅運用計算機進行數據庫檢索，未補充檢索；② 僅納入了中、英文文獻，納入文獻過少；③ AMSTAR2 量表和 GRADE 工具評價有明顯的主觀性。
綜上所述，本研究結果表明手法治療 CSR 的 SR/MA 方法學質量極低，證據等級整體偏低。建議加強對相關人員的培訓，提高原始研究的質量，以期得到更加科學、準確、高質量的臨床證據。
