地震緊急醫療救援循證決策是真實世界證據的典型案例，其源自真實世界數據，開展真實世界研究，生產真實世界證據，用于解決真實世界的問題。本文聚焦循證科學在真實世界的運用，以問題為導向，遵循證據的實踐、關注實踐結果，后效評價、止于至善。
引用本文： 姜潔, 李幼平. 地震緊急醫療救援與真實世界證據研究. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(8): 994-997. doi: 10.7507/1672-2531.201901067 復制
地震災害的破壞性和突發性非人力可抗拒，但醫學救援的績效可提升，且決定著地震傷員的救治率、病死率、致殘率和災后傳染病發生率。基于循證決策的理念，積極推進地震醫療救援證據生產、轉化、后效評價與持續改進[1]，聚焦真實世界證據研究，促使管理決策更加科學合理。
1 世界衛生組織（WHO）衛生決策的挑戰
WHO 的衛生決策因受人員少、經費不固定、受利率變化影響等挑戰，從經驗決策向循證決策轉化需要非經典設計：從真實世界數據、真實世界證據向動態監測乃至系統跟蹤與轉化，持續改進。真實世界數據源于真實醫療環境，反映實際診療過程和真實條件下患者健康狀況的研究數據，包括醫院電子病歷、公共健康監測、實效性臨床試驗等。真實世界研究是針對相關科學問題、使用多種方法技術、整合多種數據資源的綜合研究。真實世界證據被用于指導解決臨床和醫療決策的真實世界問題[2]。
2 地震救援真實世界證據的案例研究
地震緊急醫療救援循證決策研究正是真實世界證據的典型案例，基于真實世界數據，展開真實世界研究，生產真實世界證據，用于解決真實世界的問題。
2.1 地震緊急醫療救援的根本特性
危機具有核心價值或根本利益受到威脅、突發性、高度不確定性、顛覆性等特點[3]，可分為企業危機和公共危機，地震災害屬于公共危機。公共危機的特點決定了地震緊急醫療救援具有以下三個根本特性[4]：第一，聚焦性。① 受傷人數前期持續上升，醫療需求持續走高；② 傷情特征具有聚集性分布特征，前期以外科為主，緊急救治期后以內科為主；③ 地震常常嚴重損毀當地醫療衛生資源和服務能力。根據災情和傷情，衛生行政主管部門快速進行力量抽組和調配，短期內災區支援力量迅速增長；④ 因醫用設備受損、醫療機構巨災應急儲備不足等因素造成震后需要緊急調度應急物資；⑤ 資金保障具有聚集性特征，汶川、玉樹、蘆山地震傷員醫療救治和康復治療費用巨大；⑥ 政策支撐等信息資源具有聚集性。
第二，復雜性。應急醫學救援供方要素包括：人、物資和資金等，且其相互關聯呈非線性特征；同一要素內部，如人力資源涵蓋醫療救治、心身康復、衛生防疫等類型，且來自不同國家、不同地區、不同醫療機構，數量呈動態變化，系統構成十分復雜，相互作用遵從非線性動力學機制；地震傷員需求方人數、地點、傷情等不同，構成復雜信息流，影響決策主體和供方行為。
第三，多樣性。主要表現在：個體間的差異性和個體類型的多樣性；應急醫學救援涉及指揮部門、保障部門、醫護人員、傷病員等多個主體，涵蓋指揮體系、救治力量、資金調配、物資保障等多個模塊，包括人力、技術、信息、資金等多種資本融合；地震發生的地理條件、經濟條件、衛生條件等各不相同，醫療環境具有相當的復雜性和多樣性。
2.2 地震案例研究
2.2.1 汶川經驗
汶川震后，四川大學華西醫院中國循證醫學中心研究團隊統一頂層設計、統一數據標準，共發表地震醫療救援系列文章 100 多篇，其中 SCI 收錄 2 篇（Lancet 1 篇）。多次應邀參加國內外會議分享醫療救援經驗，如 2009 年 WHO 首次國際地震救援會、2010 年東盟首次國際地震救援會和 2010 年北京全國救災會等。汶川地震醫療救援經驗給全球人民積累了豐富經驗。
2.2.1.1 地震傷情具有相似性
全球救援實踐與文獻提示傷情呈現分期特點：早期，震后 1～3 日是外傷收治的高度集中期，震后 1～6 日外傷/傷口類疾病占絕對多數，是該階段救治重點；中期，震后 7～20 日新增外傷/傷口類疾病數量減少，多來自一線、二線醫院緊急處置后醫療后送或次生災害等引發的增長。災區急性上呼吸道感染、出血性腸炎、急性腸炎或其他特殊類疾病開始出現并增長。該階段盡管新增病例增速減緩，但前期救治傷員中合并癥、并發癥、術后感染等癥狀逐漸出現，病情加重，危重癥傷員醫療救治壓力大；晚期，震后 21～30 日傷病特點呈現新增病例遞減趨勢，醫療救治向疫情防控、災后重建和功能恢復逐漸轉變[5]。根據預判傷情，科學合理配置關鍵醫療資源，從而有效提高救治績效。
2.2.1.2 準確的檢傷分類和及時的醫療后送
地震往往給當地醫療機構造成重創，不能承受有限時間內激增的大量傷病員救治工作，醫療后送成為必然。醫療后送的傷員質量與醫療救治密切相關。選擇合適方法，科學快速對地震傷員進行傷情分類，能有效提升醫療資源使用效率，降低傷殘率和死亡率。
2.2.1.3 中國特色的醫學救援經驗基本形成，并在實踐中檢驗、豐富和完善
一個主題：以人為本、搶救生命。兩大任務：治傷者病痛（醫療救援）、保生者安康（衛生防疫）。三大策略：醫療救援包括現場檢傷后送、近災區重癥救治、非災區康復治療；衛生防疫涵蓋災后快速評估、快速推進全覆蓋、科學規范長期。四項措施：醫療救治采取危重傷員“集中專家、集中資源、集中傷員、集中救治”的“四集中”救治策略；衛生防疫實施“重點區域、重點人群、重點疾病、重點措施”的全覆蓋政策。五環相扣：救援過程中統籌指揮、醫療救援、衛生防病、心體康復、災后重建緊密結合，一體推進。全程監控：盡可能循證的信息指導、政策保障、數據采集、證據生產、績效評估和學術交流貫穿救援全程，較好地實現決策的科學性和救援的有效性[6]。
2.2.2 汶川經驗轉化和深入研究
2008 年李幼平、姜潔研究團隊從汶川地震開始，利用一手真實世界數據，持續深入完成系列研究[7-13]。加強衛生經濟學評價，科學合理的費用分析，有效指導和規范臨床治療行為，為國家循證決策災害醫療救治預算與撥付提供依據。首先，基于地震傷亡規律，估算震后傷病類型，為震后資源調度、衛生決策和提高傷員救治率，降低死亡率和殘疾率提供證據參考：納入 6 個地震實證研究病例 7 990 例，實證分析南亞、爪哇、汶川、玉樹、蘆山 5 個地震傷病譜分布形態和時間特點。用尼泊爾地震傷情予以校驗[14]。其結果提示：地震傷情具有明顯規律，衛生決策可循證地震傷病譜，科學合理配置資源，持續績效改進。其次，系統分析地震傷員費用，后效評價規范和指導臨床行為，為國家循證制定標準和規范提供決策參考。我們比較 1 913 例汶川、蘆山地震住院患者和蘆山地震同期非地震傷員 136 例的院內費用情況，結果顯示：蘆山地震傷員總費用中最主要的影響因素為住院天數（r=0.596）和是否在 ICU 治療（r=0.380），材料費與藥品費低于該院同期住院費用相應比值。這提示：費用控制較合理、基礎疾病對費用影響明顯。對照蘆山地震組與匹配組患者：手術患者總費用、手術費、藥品費無差異，材料費、床位費、檢查費、治療費有差異。內科非手術患者總費用、治療費和檢查費有差異，藥品費無差異。地震傷員進入康復科的人次高于匹配組傷員，且進入康復科的傷員費用顯著偏高。住院費用與是否為地震組無關，提示參照常態標準支付可能性[14]。本研究團隊持續系列開展地震應急醫學救援研究，修正分層分類的地震傷病譜；持續積累地震傷員費用信息，驗證完善影響費用因素及模型；并不斷推動政策轉化。
3 地震緊急醫療救援中循證管理的思考
3.1 完善高效快捷整合的信息網絡
2004 年，印尼海嘯時速為 500～600 公里/小時，若能及時預警與高效反應，海嘯經過國家能在此時間內組織撤離公民，避免傷亡。但因未建立海嘯預警系統，印尼地震合并海嘯給東南亞各國造成不可估量的損失[15]。該災害經歷提示：信息是一種關鍵戰略資源，先進完善的信息系統建設在應急處置中極端重要，應推動相關行政部門和行業領域積極推進信息系統建設。但現行應急信息采集、分析、整理、報告渠道分散、碎片化，且不同信息系統間缺乏標準化的描述和定義，數據難以交換和共享。我們建議基于現有信息資源，借鑒日本模式，系統規劃和規范一個綜合性公用信息平臺，充分利用地理信息系統（GIS）、3D 技術等，集成實時監控、預警干預、信息報告、輔助決策、調度指揮、總結報告綜合優勢；構建實時監測防災網絡、分級共享機制和管理辦法，以便及時下達上傳各種災害信息和生命救治信息。
3.2 健全分級協同緊急醫療救治體系
全球每年因地震等自然災害致死人數發展中國家占 90%。除與災害嚴重程度、人口密度等因素相關外，與不同地區應急救援速度和醫療衛生條件密切相關[16-19]。受國家行政區域限制，跨域城市間在單項災種醫療救援聯動偶有突破，而更大范圍區域聯動則受制于責任領導、責任部門等因素。因缺乏系統規劃、預警機制、法律法規和管理機制等，造成應急儲備重復、指揮聯動失靈、優質資源利用效率較低。我們建議：考慮從頂層設計上突破創新[20]；著力進一步深化醫藥衛生體制改革，完善合理分級診療模式，促使優質醫療資源的縱向流動；對突發事件的緊急醫療救治應借鑒常態思維，構建分級協同的緊急醫療救治體系。整體規劃建設重大災害應急救治體系，尤其是重特大城市、地震頻發地區，加強從運輸、轉移到救治多位一體的整體能力建設，形成軍警地一體、空陸一體、多部門聯動的應急救治體系。四川大學華西醫院牽頭成立并獲準世界第一支最高級別的（非軍方）WHO type 3 國際應急醫療隊，可在無外界支撐的條件下獨立運行 28 天[21]；以區域中心醫院為核心，以區域協同信息平臺為支撐，在及時科學分類檢傷基礎上，使傷員與常態醫療治療一致，在基層醫療機構、市級醫療機構、區域性中心醫院間合理、有序流動，合理資源配置與使用，實現“輕傷在基層醫院、危重傷員進大醫院、康復基層醫院”的救治格局；常態開展區域內跨部門、跨行業的整體性救援培訓與演練，協同提升應急救治合力。日本《災害對策基本法》明確規定：各都道府縣必須設立一家以上骨干災害醫療救護中心，房屋建筑必須符合抗震要求，儲備應急藥品和器械，保證突發強震時能夠開展正常醫療活動。
3.3 積極推進交叉學科建設和復合型人才培養
地震傷員緊急醫療救治費用研究涉及基礎醫學、臨床醫學、預防醫學與衛生學、藥學、中醫學與中藥學、災害醫學、信息、管理、經濟等多學科知識。我們建議：積極推進救援醫學交叉學科，在條件合適的學校公共管理學院、經濟學院、商學院、公共衛生學院或臨床醫學院一級學科中下設二級學科方向，邀請相關學科資深教授和一線管理者、研究者和實踐者擔任授課師資；亦可從這些學院的本科生中招收研究生，實行醫學和管理學雙導師制，開展財務管理、質量管理、衛生經濟學評價等領域的交叉研究；四川大學與香港理工大學在汶川震后攜手成立災后重建與管理學院，整合多方優質資源，著力災害醫學與健康、災害科學與工程、社會科學與災害應急管理三大領域，致力于防災減災、應急響應和災后恢復重建領域的科研、教學和社會服務[22]。
3.4 加強地震緊急醫療救治費用和支付研究
醫保支付制度改革是醫保雙方博弈的過程。目前我國已建成全世界規模最大的基本醫療保障網，參保率穩定在 95%以上，更加完善的醫療保障體系帶來醫療服務需求擴容。影響醫療費用增長的因素包括：潛在醫療需求增加、健康保健醫療需求增長和過度醫療等要素。地震救援的每一個環節都涉及經費支出，其中醫療衛生支出占相當比例。我國對地震傷員緊急醫療救治實行國家免費政策，救治成效明顯。但在實際救治過程中存在：地震傷員概念界定不清晰、緊急醫療救治期界限不明確等困惑；盡管實行免費，但前期醫院尤其是基層醫院資金墊付壓力大；在經濟無壓的背景下，存在救治費用使用的績效管理的問題。我們建議：深入推進地震緊急醫療救治費用的系列研究；深入探討救治需求，遵循醫學倫理原則，跟蹤評價生命和生存質量，合理測算救災成本，建立健全、快速、合理的經費支撐保障體系。
3.5 持續改進系統績效
每經歷一次重大災難，都應客觀總結經驗教訓，調整完善應急管理體系。地震災難醫療救援實踐提示：成功的地震災難醫療救援取決于最大可能地減少地震傷員的死亡、致殘；最及時、有效、合理地使用醫療資源，即提高醫療救援投入產出的效益[23]。我國是自然災害最頻發和最嚴重的國家之一，理應科學總結每一次應急救援，凝練評價指標，構建全程績效評價機制，找準不足，持續改進，止于至善。如國內各專業力量聯合救援時，受制于行業指揮，醫療救援往往被當成消防、軍隊、警察等搜救后的衛生保障力量，未能及時發揮最大效用；按照聯合國標準國際救援隊實行搜索、營救與醫療三位一體的模式，融合工程搶險技術于現場急救醫療技術之中的思路與實踐為我們提供了借鑒和示范；醫療救援投入產出效益主要體現在合理、有效使用醫療資源情況下，縮小震后最終死亡與初始死亡人數的差值。救援結果提示：從汶川到蘆山，投入產出效益明顯提高。每一次救援都可遇不可求，經驗教訓是人類共同的財富；建立在科學、客觀、方便、可及、標準統一信息基礎上的系統績效評價，不僅有利于醫療衛生系統，也能有針對性地指導醫療機構做好救治規范。
地震災害的破壞性和突發性非人力可抗拒，但醫學救援的績效可提升，且決定著地震傷員的救治率、病死率、致殘率和災后傳染病發生率。基于循證決策的理念，積極推進地震醫療救援證據生產、轉化、后效評價與持續改進[1]，聚焦真實世界證據研究，促使管理決策更加科學合理。
1 世界衛生組織（WHO）衛生決策的挑戰
WHO 的衛生決策因受人員少、經費不固定、受利率變化影響等挑戰，從經驗決策向循證決策轉化需要非經典設計：從真實世界數據、真實世界證據向動態監測乃至系統跟蹤與轉化，持續改進。真實世界數據源于真實醫療環境，反映實際診療過程和真實條件下患者健康狀況的研究數據，包括醫院電子病歷、公共健康監測、實效性臨床試驗等。真實世界研究是針對相關科學問題、使用多種方法技術、整合多種數據資源的綜合研究。真實世界證據被用于指導解決臨床和醫療決策的真實世界問題[2]。
2 地震救援真實世界證據的案例研究
地震緊急醫療救援循證決策研究正是真實世界證據的典型案例，基于真實世界數據，展開真實世界研究，生產真實世界證據，用于解決真實世界的問題。
2.1 地震緊急醫療救援的根本特性
危機具有核心價值或根本利益受到威脅、突發性、高度不確定性、顛覆性等特點[3]，可分為企業危機和公共危機，地震災害屬于公共危機。公共危機的特點決定了地震緊急醫療救援具有以下三個根本特性[4]：第一，聚焦性。① 受傷人數前期持續上升，醫療需求持續走高；② 傷情特征具有聚集性分布特征，前期以外科為主，緊急救治期后以內科為主；③ 地震常常嚴重損毀當地醫療衛生資源和服務能力。根據災情和傷情，衛生行政主管部門快速進行力量抽組和調配，短期內災區支援力量迅速增長；④ 因醫用設備受損、醫療機構巨災應急儲備不足等因素造成震后需要緊急調度應急物資；⑤ 資金保障具有聚集性特征，汶川、玉樹、蘆山地震傷員醫療救治和康復治療費用巨大；⑥ 政策支撐等信息資源具有聚集性。
第二，復雜性。應急醫學救援供方要素包括：人、物資和資金等，且其相互關聯呈非線性特征；同一要素內部，如人力資源涵蓋醫療救治、心身康復、衛生防疫等類型，且來自不同國家、不同地區、不同醫療機構，數量呈動態變化，系統構成十分復雜，相互作用遵從非線性動力學機制；地震傷員需求方人數、地點、傷情等不同，構成復雜信息流，影響決策主體和供方行為。
第三，多樣性。主要表現在：個體間的差異性和個體類型的多樣性；應急醫學救援涉及指揮部門、保障部門、醫護人員、傷病員等多個主體，涵蓋指揮體系、救治力量、資金調配、物資保障等多個模塊，包括人力、技術、信息、資金等多種資本融合；地震發生的地理條件、經濟條件、衛生條件等各不相同，醫療環境具有相當的復雜性和多樣性。
2.2 地震案例研究
2.2.1 汶川經驗
汶川震后，四川大學華西醫院中國循證醫學中心研究團隊統一頂層設計、統一數據標準，共發表地震醫療救援系列文章 100 多篇，其中 SCI 收錄 2 篇（Lancet 1 篇）。多次應邀參加國內外會議分享醫療救援經驗，如 2009 年 WHO 首次國際地震救援會、2010 年東盟首次國際地震救援會和 2010 年北京全國救災會等。汶川地震醫療救援經驗給全球人民積累了豐富經驗。
2.2.1.1 地震傷情具有相似性
全球救援實踐與文獻提示傷情呈現分期特點：早期，震后 1～3 日是外傷收治的高度集中期，震后 1～6 日外傷/傷口類疾病占絕對多數，是該階段救治重點；中期，震后 7～20 日新增外傷/傷口類疾病數量減少，多來自一線、二線醫院緊急處置后醫療后送或次生災害等引發的增長。災區急性上呼吸道感染、出血性腸炎、急性腸炎或其他特殊類疾病開始出現并增長。該階段盡管新增病例增速減緩，但前期救治傷員中合并癥、并發癥、術后感染等癥狀逐漸出現，病情加重，危重癥傷員醫療救治壓力大；晚期，震后 21～30 日傷病特點呈現新增病例遞減趨勢，醫療救治向疫情防控、災后重建和功能恢復逐漸轉變[5]。根據預判傷情，科學合理配置關鍵醫療資源，從而有效提高救治績效。
2.2.1.2 準確的檢傷分類和及時的醫療后送
地震往往給當地醫療機構造成重創，不能承受有限時間內激增的大量傷病員救治工作，醫療后送成為必然。醫療后送的傷員質量與醫療救治密切相關。選擇合適方法，科學快速對地震傷員進行傷情分類，能有效提升醫療資源使用效率，降低傷殘率和死亡率。
2.2.1.3 中國特色的醫學救援經驗基本形成，并在實踐中檢驗、豐富和完善
一個主題：以人為本、搶救生命。兩大任務：治傷者病痛（醫療救援）、保生者安康（衛生防疫）。三大策略：醫療救援包括現場檢傷后送、近災區重癥救治、非災區康復治療；衛生防疫涵蓋災后快速評估、快速推進全覆蓋、科學規范長期。四項措施：醫療救治采取危重傷員“集中專家、集中資源、集中傷員、集中救治”的“四集中”救治策略；衛生防疫實施“重點區域、重點人群、重點疾病、重點措施”的全覆蓋政策。五環相扣：救援過程中統籌指揮、醫療救援、衛生防病、心體康復、災后重建緊密結合，一體推進。全程監控：盡可能循證的信息指導、政策保障、數據采集、證據生產、績效評估和學術交流貫穿救援全程，較好地實現決策的科學性和救援的有效性[6]。
2.2.2 汶川經驗轉化和深入研究
2008 年李幼平、姜潔研究團隊從汶川地震開始，利用一手真實世界數據，持續深入完成系列研究[7-13]。加強衛生經濟學評價，科學合理的費用分析，有效指導和規范臨床治療行為，為國家循證決策災害醫療救治預算與撥付提供依據。首先，基于地震傷亡規律，估算震后傷病類型，為震后資源調度、衛生決策和提高傷員救治率，降低死亡率和殘疾率提供證據參考：納入 6 個地震實證研究病例 7 990 例，實證分析南亞、爪哇、汶川、玉樹、蘆山 5 個地震傷病譜分布形態和時間特點。用尼泊爾地震傷情予以校驗[14]。其結果提示：地震傷情具有明顯規律，衛生決策可循證地震傷病譜，科學合理配置資源，持續績效改進。其次，系統分析地震傷員費用，后效評價規范和指導臨床行為，為國家循證制定標準和規范提供決策參考。我們比較 1 913 例汶川、蘆山地震住院患者和蘆山地震同期非地震傷員 136 例的院內費用情況，結果顯示：蘆山地震傷員總費用中最主要的影響因素為住院天數（r=0.596）和是否在 ICU 治療（r=0.380），材料費與藥品費低于該院同期住院費用相應比值。這提示：費用控制較合理、基礎疾病對費用影響明顯。對照蘆山地震組與匹配組患者：手術患者總費用、手術費、藥品費無差異，材料費、床位費、檢查費、治療費有差異。內科非手術患者總費用、治療費和檢查費有差異，藥品費無差異。地震傷員進入康復科的人次高于匹配組傷員，且進入康復科的傷員費用顯著偏高。住院費用與是否為地震組無關，提示參照常態標準支付可能性[14]。本研究團隊持續系列開展地震應急醫學救援研究，修正分層分類的地震傷病譜；持續積累地震傷員費用信息，驗證完善影響費用因素及模型；并不斷推動政策轉化。
3 地震緊急醫療救援中循證管理的思考
3.1 完善高效快捷整合的信息網絡
2004 年，印尼海嘯時速為 500～600 公里/小時，若能及時預警與高效反應，海嘯經過國家能在此時間內組織撤離公民，避免傷亡。但因未建立海嘯預警系統，印尼地震合并海嘯給東南亞各國造成不可估量的損失[15]。該災害經歷提示：信息是一種關鍵戰略資源，先進完善的信息系統建設在應急處置中極端重要，應推動相關行政部門和行業領域積極推進信息系統建設。但現行應急信息采集、分析、整理、報告渠道分散、碎片化，且不同信息系統間缺乏標準化的描述和定義，數據難以交換和共享。我們建議基于現有信息資源，借鑒日本模式，系統規劃和規范一個綜合性公用信息平臺，充分利用地理信息系統（GIS）、3D 技術等，集成實時監控、預警干預、信息報告、輔助決策、調度指揮、總結報告綜合優勢；構建實時監測防災網絡、分級共享機制和管理辦法，以便及時下達上傳各種災害信息和生命救治信息。
3.2 健全分級協同緊急醫療救治體系
全球每年因地震等自然災害致死人數發展中國家占 90%。除與災害嚴重程度、人口密度等因素相關外，與不同地區應急救援速度和醫療衛生條件密切相關[16-19]。受國家行政區域限制，跨域城市間在單項災種醫療救援聯動偶有突破，而更大范圍區域聯動則受制于責任領導、責任部門等因素。因缺乏系統規劃、預警機制、法律法規和管理機制等，造成應急儲備重復、指揮聯動失靈、優質資源利用效率較低。我們建議：考慮從頂層設計上突破創新[20]；著力進一步深化醫藥衛生體制改革，完善合理分級診療模式，促使優質醫療資源的縱向流動；對突發事件的緊急醫療救治應借鑒常態思維，構建分級協同的緊急醫療救治體系。整體規劃建設重大災害應急救治體系，尤其是重特大城市、地震頻發地區，加強從運輸、轉移到救治多位一體的整體能力建設，形成軍警地一體、空陸一體、多部門聯動的應急救治體系。四川大學華西醫院牽頭成立并獲準世界第一支最高級別的（非軍方）WHO type 3 國際應急醫療隊，可在無外界支撐的條件下獨立運行 28 天[21]；以區域中心醫院為核心，以區域協同信息平臺為支撐，在及時科學分類檢傷基礎上，使傷員與常態醫療治療一致，在基層醫療機構、市級醫療機構、區域性中心醫院間合理、有序流動，合理資源配置與使用，實現“輕傷在基層醫院、危重傷員進大醫院、康復基層醫院”的救治格局；常態開展區域內跨部門、跨行業的整體性救援培訓與演練，協同提升應急救治合力。日本《災害對策基本法》明確規定：各都道府縣必須設立一家以上骨干災害醫療救護中心，房屋建筑必須符合抗震要求，儲備應急藥品和器械，保證突發強震時能夠開展正常醫療活動。
3.3 積極推進交叉學科建設和復合型人才培養
地震傷員緊急醫療救治費用研究涉及基礎醫學、臨床醫學、預防醫學與衛生學、藥學、中醫學與中藥學、災害醫學、信息、管理、經濟等多學科知識。我們建議：積極推進救援醫學交叉學科，在條件合適的學校公共管理學院、經濟學院、商學院、公共衛生學院或臨床醫學院一級學科中下設二級學科方向，邀請相關學科資深教授和一線管理者、研究者和實踐者擔任授課師資；亦可從這些學院的本科生中招收研究生，實行醫學和管理學雙導師制，開展財務管理、質量管理、衛生經濟學評價等領域的交叉研究；四川大學與香港理工大學在汶川震后攜手成立災后重建與管理學院，整合多方優質資源，著力災害醫學與健康、災害科學與工程、社會科學與災害應急管理三大領域，致力于防災減災、應急響應和災后恢復重建領域的科研、教學和社會服務[22]。
3.4 加強地震緊急醫療救治費用和支付研究
醫保支付制度改革是醫保雙方博弈的過程。目前我國已建成全世界規模最大的基本醫療保障網，參保率穩定在 95%以上，更加完善的醫療保障體系帶來醫療服務需求擴容。影響醫療費用增長的因素包括：潛在醫療需求增加、健康保健醫療需求增長和過度醫療等要素。地震救援的每一個環節都涉及經費支出，其中醫療衛生支出占相當比例。我國對地震傷員緊急醫療救治實行國家免費政策，救治成效明顯。但在實際救治過程中存在：地震傷員概念界定不清晰、緊急醫療救治期界限不明確等困惑；盡管實行免費，但前期醫院尤其是基層醫院資金墊付壓力大；在經濟無壓的背景下，存在救治費用使用的績效管理的問題。我們建議：深入推進地震緊急醫療救治費用的系列研究；深入探討救治需求，遵循醫學倫理原則，跟蹤評價生命和生存質量，合理測算救災成本，建立健全、快速、合理的經費支撐保障體系。
3.5 持續改進系統績效
每經歷一次重大災難，都應客觀總結經驗教訓，調整完善應急管理體系。地震災難醫療救援實踐提示：成功的地震災難醫療救援取決于最大可能地減少地震傷員的死亡、致殘；最及時、有效、合理地使用醫療資源，即提高醫療救援投入產出的效益[23]。我國是自然災害最頻發和最嚴重的國家之一，理應科學總結每一次應急救援，凝練評價指標，構建全程績效評價機制，找準不足，持續改進，止于至善。如國內各專業力量聯合救援時，受制于行業指揮，醫療救援往往被當成消防、軍隊、警察等搜救后的衛生保障力量，未能及時發揮最大效用；按照聯合國標準國際救援隊實行搜索、營救與醫療三位一體的模式，融合工程搶險技術于現場急救醫療技術之中的思路與實踐為我們提供了借鑒和示范；醫療救援投入產出效益主要體現在合理、有效使用醫療資源情況下，縮小震后最終死亡與初始死亡人數的差值。救援結果提示：從汶川到蘆山，投入產出效益明顯提高。每一次救援都可遇不可求，經驗教訓是人類共同的財富；建立在科學、客觀、方便、可及、標準統一信息基礎上的系統績效評價，不僅有利于醫療衛生系統，也能有針對性地指導醫療機構做好救治規范。