引用本文： 胡菲菲, 何俊勇, 何禮霞, 曹炎培, 劉筠. 2014～2018 年中國宮頸癌臨床實踐指南的方法學質量評價. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(8): 989-993. doi: 10.7507/1672-2531.201901032 復制
宮頸癌（cervical cancer，CC）是女性生殖系統常見的惡性腫瘤，2016 年世界衛生組織癌癥報告顯示，全球每年宮頸癌新發病例約 52.8 萬例，26.6 萬患者因此死亡[1]。盡管我國發病率較東亞地區及世界平均水平低，但由于我國人口基數較大，每年新發病人數占全球的 12%[2]。2015 年，我國最新統計發現宮頸癌已成為女性死因的第八位，位居 15～44 歲女性惡性腫瘤發病率的第二位[3]，嚴重威脅著我國女性的生命健康，給社會帶來潛在不穩定因素，目前仍是我國重大的疾病負擔。
臨床實踐指南為醫護人員提供醫療實踐的推薦和建議，是臨床診治病人的重要依據，對一個國家的醫療衛生體系影響重大。2018 年，JAMA 發文指出，盡管醫學指南制訂有很大進步，但仍存在嚴重問題[4]。近年來，中國宮頸癌臨床實踐指南陸續發表，但其質量如何，尚無評價報道。AGREE Ⅱ是目前國際公認的指南質量評價工具[5, 6]。因此，我們采用 AGREE Ⅱ工具對中國近 4 年發表的宮頸癌篩查及診療指南進行方法學質量評價，以期為我國宮頸癌指南的制訂及更新提供參考。
1 資料和方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
依據 2011 年 IOM（the institution of medicine）發布的指南定義，納入指南、共識與診療規范[7]。
1.1.2 排除標準
重復發表的文獻、指南摘要、國外指南譯文、指南解讀和非診療指南等。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI、WanFang Data、CBM、VIP、醫脈通、美國國立臨床診療指南數據庫、PubMed、The Cochrane Library 和 EMbase，以及中華醫學會、中華預防醫學會、中國醫師協會、中國抗癌協會、中國優生科學協會網站，搜集中國制訂的宮頸癌篩查及診療臨床實踐指南，檢索時限為 2014 年 1 月 1 日至 2018 年 12 月 31 日。中文檢索詞包括：宮頸、指南、共識、規范。
1.3 文獻篩選、資料提取和質量評價
文獻篩選由 4 名評價員獨立完成，如遇分歧，討論解決。提取資料后，采用 AGREE Ⅱ對指南進行質量評價[5]。
1.4 統計分析
使用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析。所有指南各領域的平均得分采用均數表示。為確保不同研究者評價的一致性，只有當組內相關系數（interclass correlation coefficient，ICC）>0.8 時才開始正式評價。
2 結果
2.1 文獻檢索流程及結果
初檢共獲得相關文獻 344 篇，經逐層篩選，最終共納入 9 部指南[8-16]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入指南的基本特征
指南制訂機構方面，中華系列 3 部，中國系列 4 部，省級醫學會 1 部，專家協作制訂 1 部。發表時間：2016 年 1 部，2017 年 5 部，2018 年 3 部。僅 2 部指南為之前指南的更新，但未清楚說明更新的周期和步驟（表 1）。
表1
2014～2018 年發表宮頸癌臨床實踐指南的基本特征
2.3 納入指南的 AGREEⅡ評價結果
見表 2。
表2
2014～2018 年發表宮頸癌臨床實踐指南的質量評價（AGREE Ⅱ）結果
2.3.1 領域 1：范圍和目的
該領域得分較高（75.47%）。所有指南都介紹了指南的總目的、涵蓋的衛生問題。但在指南應用人群方面描述欠清晰，僅《更年期婦女保健指南（2015 年）》和《宮頸癌診斷與治療指南（第四版）》明確提出了指南應用人群。
2.3.2 領域 2：參與人員
大部分指南列出了制訂小組成員姓名及單位，但納入指南均未對制訂小組成員進行職責分工。所有指南都未列出指南應用人群的觀點，使該領域得分較低（35.09%）。
2.3.3 領域 3：制訂的嚴謹性
該領域得分較低（43.7%）。因為所有指南均未列出檢索策略、納入證據的過程及用于制訂、更新的推薦建議方法；未列出證據推薦強弱；未描述推薦建議形成的過程、過程中的爭議及解決爭議的方法；均未報道是否送過外部專家評審；未描述更新周期及具體步驟。僅 1 部指南提及證據結果來源為 1 500 例的臨床研究。
2.3.4 領域 4：清晰性
該領域得分較高（87.74%）。納入的大部分指南均能較明確地描述推薦意見，同時使用圖表、流程圖、加黑字體等方法突出主要推薦意見。在該領域，國家層面牽頭制訂的指南較地方層面牽頭制訂的指南得分更高。
2.3.5 領域 5：應用性
該領域得分較高（80.76%）。納入的大部分指南均提供了圖表總結、診療流程圖等，并提供了主要推薦意見的監控標準，從而有利于指南的應用和推廣。但在指南應用的促進和阻礙因素及潛在的資源投入方面則少有或未加以描述。
2.3.6 領域 6：編輯獨立性
該領域得分最低。所有納入指南在該領域得分全部為 0，均未描述有無贊助單位以及小組成員的利益沖突。
3 討論
以前我國宮頸疾病相關指南參考國外指南較多，但國外指南存在人種、應用環境等差異，勢必影響指南在我國的應用。此外，我國 HPV 流行病學特征與國外也有一定差別[17]。因此，國外指南對我國的指導價值有限。隨著我國醫療衛生水平的提高，在醫學會的組織下，我國婦產科專家陸續制訂了 9 部宮頸癌相關的臨床指南。國家層面牽頭制訂的指南質量較地方層面牽頭制訂的指南質量更高。在總體得分方面，2017 年制訂的《子宮頸癌綜合防控指南》、2018 年制訂的《宮頸癌診斷與治療指南（第四版）》得分較高，這兩部指南均由國家層面牽頭制訂，且發表時間在兩年內。
本研究結果顯示，我國宮頸癌診療指南在各個領域得分有一定差別。在清晰性和應用性方面，整體質量較高，范圍和目的方面也做得較好。但在制訂的嚴謹性、參與人員分工以及編輯獨立性方面還有待進一步提高。此外，所有指南均未明確說明利益沖突，未邀請患者參與指南制訂，未征詢患者意見。
納入指南僅 2 部為循證指南，也均由國家層面組織制訂。地方組織制訂的多為專家共識，主要依靠制訂小組專家的經驗達成共識，缺少循證醫學證據，導致制訂嚴謹性不足。此外，僅有《更年期婦女保健指南（2015 年）》和《宮頸癌診斷與治療指南（第四版）》2 部指南為更新指南，且更新間隔時間較長，也未提及下次更新的計劃。
國內已發表指南評價相關文獻顯示，胃癌相關指南參與人員領域得分 23.6%～52.8%，獨立性領域得分均為 0%[18]；肝癌相關指南參與人員領域得分 25.0%～51.4%，獨立性領域得分大多為 0%[19]。可見制訂的嚴謹性、參與人員分工及編輯獨立性方面的不足，是我國指南制訂過程中普遍存在的問題。
2016 年，中華醫學會發布的臨床實踐指南制訂基本流程包括：啟動與規劃、實施計劃的制訂與審核、成立指南制/修訂小組、利益聲明與處理、構建臨床問題、證據檢索和綜合、證據評價、形成推薦意見、指南的形成和意見征詢[20]。JAMA 也明確指出：制訂臨床指南必須要有系統評價結果的支持，必須把證據質量和推薦力度區分對待，必須控制利益沖突[4]。這“三個必須”正是我國指南目前存在的主要問題。
國家衛生健康委員會醫療管理服務指導中心也指出了我國臨床實踐指南的制訂現狀：① 我國指南數量不斷提升，制訂機構較為分散；② 指南質量有所提升，但仍需不斷完善；③ 制訂方法與推薦意見的表達仍需進一步規范[21]。我國指南制訂者雖已開始考慮制訂過程中的關鍵步驟，如證據的檢索和評價、患者偏好和價值觀、外部評審等，但仍有不足，還需要遵從國內外指南制訂標準和流程[20, 22, 23]，進一步提升指南制訂質量。
本研究的局限性：① 僅納入近 5 年指南，指南數量較少，可能存在選擇性偏倚；② 盡管 AGREE Ⅱ是目前公認的指南評價工具，但是其側重于對指南制訂的方法學進行評價，不能全面反映指南質量[24]；③ 由于 AGREE Ⅱ評價指南質量時有主觀性，評價者可能對某些條目理解不透徹，評分時往往會有一定傾向性。
綜上所述，我國宮頸癌臨床實踐指南在清晰性和應用性領域對臨床的指導意義較大，但在制訂的嚴謹性、編輯的獨立性等方面有待進一步提高。我國指南可能更重視指南內容，而忽略了文獻檢索、患者的意見以及是否有利益沖突，導致部分領域得分低，但并不能否定指南對臨床工作的指導作用。指南需建立在科學設計、嚴格制訂和規范報告的基礎上[25]，如果上述問題在今后指南制訂中得以改進，我國臨床診療指南的質量一定會進一步提高。
宮頸癌（cervical cancer，CC）是女性生殖系統常見的惡性腫瘤，2016 年世界衛生組織癌癥報告顯示，全球每年宮頸癌新發病例約 52.8 萬例，26.6 萬患者因此死亡[1]。盡管我國發病率較東亞地區及世界平均水平低，但由于我國人口基數較大，每年新發病人數占全球的 12%[2]。2015 年，我國最新統計發現宮頸癌已成為女性死因的第八位，位居 15～44 歲女性惡性腫瘤發病率的第二位[3]，嚴重威脅著我國女性的生命健康，給社會帶來潛在不穩定因素，目前仍是我國重大的疾病負擔。
臨床實踐指南為醫護人員提供醫療實踐的推薦和建議，是臨床診治病人的重要依據，對一個國家的醫療衛生體系影響重大。2018 年，JAMA 發文指出，盡管醫學指南制訂有很大進步，但仍存在嚴重問題[4]。近年來，中國宮頸癌臨床實踐指南陸續發表，但其質量如何，尚無評價報道。AGREE Ⅱ是目前國際公認的指南質量評價工具[5, 6]。因此，我們采用 AGREE Ⅱ工具對中國近 4 年發表的宮頸癌篩查及診療指南進行方法學質量評價，以期為我國宮頸癌指南的制訂及更新提供參考。
1 資料和方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
依據 2011 年 IOM（the institution of medicine）發布的指南定義，納入指南、共識與診療規范[7]。
1.1.2 排除標準
重復發表的文獻、指南摘要、國外指南譯文、指南解讀和非診療指南等。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI、WanFang Data、CBM、VIP、醫脈通、美國國立臨床診療指南數據庫、PubMed、The Cochrane Library 和 EMbase，以及中華醫學會、中華預防醫學會、中國醫師協會、中國抗癌協會、中國優生科學協會網站，搜集中國制訂的宮頸癌篩查及診療臨床實踐指南，檢索時限為 2014 年 1 月 1 日至 2018 年 12 月 31 日。中文檢索詞包括：宮頸、指南、共識、規范。
1.3 文獻篩選、資料提取和質量評價
文獻篩選由 4 名評價員獨立完成，如遇分歧，討論解決。提取資料后，采用 AGREE Ⅱ對指南進行質量評價[5]。
1.4 統計分析
使用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析。所有指南各領域的平均得分采用均數表示。為確保不同研究者評價的一致性，只有當組內相關系數（interclass correlation coefficient，ICC）>0.8 時才開始正式評價。
2 結果
2.1 文獻檢索流程及結果
初檢共獲得相關文獻 344 篇，經逐層篩選，最終共納入 9 部指南[8-16]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入指南的基本特征
指南制訂機構方面，中華系列 3 部，中國系列 4 部，省級醫學會 1 部，專家協作制訂 1 部。發表時間：2016 年 1 部，2017 年 5 部，2018 年 3 部。僅 2 部指南為之前指南的更新，但未清楚說明更新的周期和步驟（表 1）。
表1
2014～2018 年發表宮頸癌臨床實踐指南的基本特征
2.3 納入指南的 AGREEⅡ評價結果
見表 2。
表2
2014～2018 年發表宮頸癌臨床實踐指南的質量評價（AGREE Ⅱ）結果
2.3.1 領域 1：范圍和目的
該領域得分較高（75.47%）。所有指南都介紹了指南的總目的、涵蓋的衛生問題。但在指南應用人群方面描述欠清晰，僅《更年期婦女保健指南（2015 年）》和《宮頸癌診斷與治療指南（第四版）》明確提出了指南應用人群。
2.3.2 領域 2：參與人員
大部分指南列出了制訂小組成員姓名及單位，但納入指南均未對制訂小組成員進行職責分工。所有指南都未列出指南應用人群的觀點，使該領域得分較低（35.09%）。
2.3.3 領域 3：制訂的嚴謹性
該領域得分較低（43.7%）。因為所有指南均未列出檢索策略、納入證據的過程及用于制訂、更新的推薦建議方法；未列出證據推薦強弱；未描述推薦建議形成的過程、過程中的爭議及解決爭議的方法；均未報道是否送過外部專家評審；未描述更新周期及具體步驟。僅 1 部指南提及證據結果來源為 1 500 例的臨床研究。
2.3.4 領域 4：清晰性
該領域得分較高（87.74%）。納入的大部分指南均能較明確地描述推薦意見，同時使用圖表、流程圖、加黑字體等方法突出主要推薦意見。在該領域，國家層面牽頭制訂的指南較地方層面牽頭制訂的指南得分更高。
2.3.5 領域 5：應用性
該領域得分較高（80.76%）。納入的大部分指南均提供了圖表總結、診療流程圖等，并提供了主要推薦意見的監控標準，從而有利于指南的應用和推廣。但在指南應用的促進和阻礙因素及潛在的資源投入方面則少有或未加以描述。
2.3.6 領域 6：編輯獨立性
該領域得分最低。所有納入指南在該領域得分全部為 0，均未描述有無贊助單位以及小組成員的利益沖突。
3 討論
以前我國宮頸疾病相關指南參考國外指南較多，但國外指南存在人種、應用環境等差異，勢必影響指南在我國的應用。此外，我國 HPV 流行病學特征與國外也有一定差別[17]。因此，國外指南對我國的指導價值有限。隨著我國醫療衛生水平的提高，在醫學會的組織下，我國婦產科專家陸續制訂了 9 部宮頸癌相關的臨床指南。國家層面牽頭制訂的指南質量較地方層面牽頭制訂的指南質量更高。在總體得分方面，2017 年制訂的《子宮頸癌綜合防控指南》、2018 年制訂的《宮頸癌診斷與治療指南（第四版）》得分較高，這兩部指南均由國家層面牽頭制訂，且發表時間在兩年內。
本研究結果顯示，我國宮頸癌診療指南在各個領域得分有一定差別。在清晰性和應用性方面，整體質量較高，范圍和目的方面也做得較好。但在制訂的嚴謹性、參與人員分工以及編輯獨立性方面還有待進一步提高。此外，所有指南均未明確說明利益沖突，未邀請患者參與指南制訂，未征詢患者意見。
納入指南僅 2 部為循證指南，也均由國家層面組織制訂。地方組織制訂的多為專家共識，主要依靠制訂小組專家的經驗達成共識，缺少循證醫學證據，導致制訂嚴謹性不足。此外，僅有《更年期婦女保健指南（2015 年）》和《宮頸癌診斷與治療指南（第四版）》2 部指南為更新指南，且更新間隔時間較長，也未提及下次更新的計劃。
國內已發表指南評價相關文獻顯示，胃癌相關指南參與人員領域得分 23.6%～52.8%，獨立性領域得分均為 0%[18]；肝癌相關指南參與人員領域得分 25.0%～51.4%，獨立性領域得分大多為 0%[19]。可見制訂的嚴謹性、參與人員分工及編輯獨立性方面的不足，是我國指南制訂過程中普遍存在的問題。
2016 年，中華醫學會發布的臨床實踐指南制訂基本流程包括：啟動與規劃、實施計劃的制訂與審核、成立指南制/修訂小組、利益聲明與處理、構建臨床問題、證據檢索和綜合、證據評價、形成推薦意見、指南的形成和意見征詢[20]。JAMA 也明確指出：制訂臨床指南必須要有系統評價結果的支持，必須把證據質量和推薦力度區分對待，必須控制利益沖突[4]。這“三個必須”正是我國指南目前存在的主要問題。
國家衛生健康委員會醫療管理服務指導中心也指出了我國臨床實踐指南的制訂現狀：① 我國指南數量不斷提升，制訂機構較為分散；② 指南質量有所提升，但仍需不斷完善；③ 制訂方法與推薦意見的表達仍需進一步規范[21]。我國指南制訂者雖已開始考慮制訂過程中的關鍵步驟，如證據的檢索和評價、患者偏好和價值觀、外部評審等，但仍有不足，還需要遵從國內外指南制訂標準和流程[20, 22, 23]，進一步提升指南制訂質量。
本研究的局限性：① 僅納入近 5 年指南，指南數量較少，可能存在選擇性偏倚；② 盡管 AGREE Ⅱ是目前公認的指南評價工具，但是其側重于對指南制訂的方法學進行評價，不能全面反映指南質量[24]；③ 由于 AGREE Ⅱ評價指南質量時有主觀性，評價者可能對某些條目理解不透徹，評分時往往會有一定傾向性。
綜上所述，我國宮頸癌臨床實踐指南在清晰性和應用性領域對臨床的指導意義較大，但在制訂的嚴謹性、編輯的獨立性等方面有待進一步提高。我國指南可能更重視指南內容，而忽略了文獻檢索、患者的意見以及是否有利益沖突，導致部分領域得分低，但并不能否定指南對臨床工作的指導作用。指南需建立在科學設計、嚴格制訂和規范報告的基礎上[25]，如果上述問題在今后指南制訂中得以改進，我國臨床診療指南的質量一定會進一步提高。
